Svensk barnsmär.örenings vårmöte 14-‐15/4 2011 Tema: smärta hos barn på sjukhus Akademiska sjukhuset, Grönwallsalen 14 april 2011, kl 9.10 -‐10.10 I en sal på lasareWet där de vita sängar står låg en liten bröstsjuk ﬂicka blek och tärd med lockigt hår. Barns psykologiska utveckling kopplat 3ll smärtupplevelser – tonårshjärnans sårbarhet i e; utvecklingsperspek3v. Allas hjärtan vann den lilla där hon låg så mild och god. Bar sin smärta utan klagan med eW barnsligt tålamod. Smärtpunkter, Neglekt, misshandel Störd anknytningsprocess, Neurokorrelat Stress, HPA-‐ funkOon Tonårsperioden, Omogen hjärna, Riskbeteenden Ökad risk för psykisk och fysisk skada/smärta Så en dag hon frågar läkarn, som vid hennes sida stod: Får jag komma hem Oll påsken Oll min egen lilla mor? Åke Pålshammar, universitetslektor ﬁl dr, InsOtuOonen för psykologi Uppsala universitet Smärta brukar beskrivas som ”en obehaglig känsla och en känslomässig upplevelse förknippad med en skada, eller risk för skada, av kroppens vävnader eller beskriven i sådana termer” (IASP) Smärta är inOmt förknippad med vårt känsloliv. Redan Sigmund Freud beskrev hur smärta kan förstärkas och förskjutas av psykologiska skäl. En norsk visa skriven av överläkaren Nicolay
Bath om den tuberkulos-sjuke flickan på
Namdal Sykehus, som han sakta men säkert
fick se tyna bort. Flickan som var från
Namsos, en stad vid kusten i NordTrøndelag, dog 1896!
Läkarn svarar då den lilla: Nej miW barn, det får du ej, men Oll pingsten kan det hända du får komma hem Oll mor. -‐-‐-‐-‐ Psykogen smärta? I slutet av 1950-‐talet introducerades begreppet psykogen smärta liksom begreppet ”pain-‐prone” Egentligen kan man hävda aW föreställningen om aW själens lidande kan kan ta sig kroppsliga uWryck funnits alltsedan AnOken även om den inte kläWs i medicinska termer. Engel G L. ”Psychogenic” pain and the pain-‐prone paOent. Am J Med 1959; 26:899-‐918 Währborg P. Smärta – livets fruktade följeslagare. Algologins kulturhistoria och de vikOgaste landvinningarna. Läkar-dningen 2001; 14:1642-‐1646. Psykogen smärta ses vid ﬂera psykiska sjukdomar. Ca två tredjedelar av paOenter med svåra depressioner lider också av kroppslig smärta. Smärta som beskrivs som psykogen eller psykologiskt beOngad, förekommer ogare hos personer med kroniskt stressyndrom och posWraumaOskt stressyndrom. Dit hör oga ﬂykOngar och tortyroﬀer, men också människor med långvariga psykosociala påfrestningar. Man räknar med aW 50–75 procent av skolbarn någon gång besväras av ”icke-‐organisk smärta”. Långvarig, nega3v stress spelar stor roll för uppkomst och utveckling av långvarig smärta ”Psykiatrisk komorbiditet är vanlig, dessutom förekommer oga komplicerande sociala bakgrundsfaktorer, t ex mobbning. Även inlärningsproblem som dyslexi och ADHD förekommer.” Alfvén G, Olsson G L. Långvarig smärta hos barn och ungdomar bör och kan behandlas. Läkar-dningen nr 10, 2008 volym 105, sid 720-‐722. Alfvén G. One hundred cases of recurrent abdominal pain in children: diagnosOc procedures and criteria for a psychosomaOc diagnosis. Acta Paediatr. 2003;92(1):43-‐9. Alfvén G. Barn och psykosoma-k i teori och klinik. Stockholm: Norstedts Akademiska Förlag; 2006. 1 En neurobiologisk och psykosocial helhetssyn är vikOg vid handläggning av smärtsyndrom. Ulrika Kahl, Inst f medicinsk epidemiologi och biostaOsOk, Karolinska insOtutet, 2004, LäkarOdningen nr 7. Långvarig stress förklarar ungefär hälCen av fallen med långvarig smärta. PsykosomaOsk förståelse och en pyskosomaOsk behandlingsstrategi är då av stor betydelse. Grundstenen för behandling av smärtsyndrom är fysisk träning, akOvering och förbäWring av den psykosociala miljön. Försök gjorda på 1980-‐talet visar aW substanser som reglerar fysisk smärta, t ex vissa opiater och endorﬁner, också kan mildra separa-onsångest hos djur. Omvänt har andra studier visat aW vissa typer av an-depressiva läkemedel är eﬀek-va mot exempelvis ryggsmärtor. Samma substanser som används för aW behandla fysisk smärta borde därför kunna vara användbara vid lindring av emoOonell smärta. ”Stressrelaterade sjukdomar som konisk tröWhet, utbrändhet, långvariga smärtsyndrom, ﬁbromyalgi och depression tangerar varandra och har oga likartade orsaksmekanismer. Samband ﬁnns oga med hög psykosocial påfrestning och en personlig sårbarhet/känslighet. MD Ulla Maria Anderberg Y;re faktorer som hem-‐ och arbetsmiljö, störningar i relaOoner, olösta konﬂikter i vardagen och större livshändelser samt Odsbrist har betydelse. Inre faktorer som höga krav, lojalitet, självkänsla, aW vara del i eW större och meningsfullt sammanhang samt personlighetsfaktorer har också betydelse för hur vi kan hantera stress. Även gene3ska och kulturella faktorer har betydelse.” I Ekman & Arnetz (red), Stress, kap 18: Stress och smärta samt könshormonella aspekter på stress. Anterior cingulate cortex AkOveras när vi, eller de vi älskar, upplever fysisk smärta eller social stress. (Petrovic et al, 2002) Teratogena faktorer T ex alkohol. FAS: Fetal Alcohol Syndrome FAE: Fetal Alcohol Eﬀects FASD: Fetal Alcohol Spectrum Disorder Neurotoxiska eﬀekter Speciellt känsliga delar i hjärnan är hjärnbarken, hippocampus och cerebellum Guerrini, Irene m fl (London Medical School)”The importance of alcohol misuse,
malnutrition and genetic susceptibility on brain growth and plasticity”.
Neurroscience and Behavioral Review, 2006
2 En teratogen, t ex alkohol, som skadar fostrets hjärna kan ses som en sårbarhetsfaktor, som sä;er ner barnets förmåga a; stå emot påfrestningar under livet. Bra omvårdnad motverkar smärta: Oxcytocin höjer smär;röskeln E; sådant barn far mer illa av en trauma3sk upplevelse än e; inte skadat (”sårat”) barn. Longitudinella studier visar aW såväl den psykiska som den fysiska hälsan kan påverkas menligt på längre sikt av otrygga uppväx.örhållanden. Misshandel, vanvård och negligering under Odiga år kan påverka HPA-‐axelns normala funkOon på så säW aW dygnsrytmen förändras, basala korOsolnivåer förhöjs och hjärnans volym minskar. Trygg anknytning •  PosiOv och balanserad självbild •  PosiOva föräldra-‐ och kamratrelaOoner (social kompetens, popularitet, social kogniOon) •  EﬀekOv emoOonsreglering och förståelse för emoOoner •  God anpassning Oll skolan, men IQ orelaterat Eﬀekterna kan bli långvariga, leda Oll överdrivet HPA-‐
svar vid utmaningar, hippokampusatroﬁ och kogniOva nedsäWningar i vuxen ålder.” (Romeo & McEwen, 2005, s 100). Dessutom ﬁnns belägg för ”aW konsekvenserna av barnmisshandel och dysfunkOonella familjeförhållanden innebär ökade risker för missbruk, depression och självmord, liksom sexuellt promiskuöst beteende och ökad frekvens av hjärt-‐kärlsjukdom, cancer, kronisk lungsjukdom, extrem övervikt, skelesraktur och leversjukdom.” (Romeo & McEwen, ibid). Undvikande (A) och ambivalent (C) anknytning •  Högre grad av internaliserande problem (ångest, depression, social Ollbakadragenhet, psykosoma-sering). •  Högre grad av externaliserande beteendeproblem (hosOlitet och aggressivitet mot andra, olydnad, hög akOvitetsnivå, bristande impulskontroll). 3 Desorganiserad anknytning •  Högre grad av internaliserande och externaliserande problem. Ex på beteenden vid s k D-anknytning:
Barnet uppträder förvirrat, skrämt, vilsen
Barnet stoppar händerna i munnen och visar förvirring när föräldern
kommer in i rummet
•  Predicerar dissociaOon och psykopatologi upp i sena tonår (Carlson, 1998). Barnet ”hänger kvar” och relaterar till den dörr genom vilken
föräldern gått ut från rummet som om dörren var föräldern (t ex barnet
ler mot dörren).
•  D-‐anknytning är en allvarlig riskfaktor för maladapOv socioemoOonell utveckling och psykopatologi (van IJzendoorn m.ﬂ., 1999). När anknytningssystemet är aktiverat, börjar barnet söka efter
förälderns skydd, men beteendet följer inte sin förprogrammerade
bana mot närhet utan avbryts plötsligt och ersätts av motsatsen avstånd.
Det förvirrade ansiktsuttrycket som ofta följer på sådan motsägelsefull
beteendesekvens förstärker ytterligare intrycket av desorientering.
D-anknytning
Salivprov visar att barn med otrygg eller desorganiserad
anknytning har hög stress.
Det finns ett samband mellan hög nivå av
stresshormonet kortisol och desorganiserat beteende.
De höga nivåerna av stresshormon påverkar
hjärnans organisation och det limbiska systemets
förmåga att hantera och reglera känslor - allt på
ett negativ sätt.
Det kan ses som en kollaps i beteendeorganisationen
som sker när barnet utsätts för stress.
Barn som vid upprepade tillfällen utsätts för traumatisk
stress som de inte får hjälp med eller som lever med
kronisk stress löper risk att få biokemiska förändringar i
den s k HPA-axeln, som bl a reglerar
kortisolutsöndringen.
Denna för med sig att utvecklingen av hjärnans
återhämtande funktion hindras och att barnet tenderar att
utveckla beteendemönster som präglas av hög beredskap
för kamp- och flyktreaktioner i kombination med lättväckt
aggressivitet.
Individer som växer upp under stark belastning utvecklar en anpassning som tjänar dem på kort sikt, men som kan vara långsik(gt förödande: ex individen utvecklar social isolering, ﬁentlighet, depression, missbruk, extrem övervikt och hjärt-‐kärlsjukdom. 4 Riskfaktormodell (Greenberg, et al., 2001) Erik H Eriksons teori Tillit -‐ Misstro
Autonomi -‐ Skam/Tvivel Familjestress och trauma, familje3llgångar, bristande stöd. IniOaOv -‐ Skuld Otrygg anknytning Svårigheter/
IneﬀekOva Hård och ineﬀek3v disciplin, brist på motgångar för föräldra-‐
värme familjen beteenden Atypiska egenskaper hos barnet Temperament, biologisk sårbarhet, neurokogni3va funk3oner. Verksamhet -‐ Underlägsenhet
IdenOtet -‐ IdenOtetsförvirring InOmitet -‐ Isolering GeneraOvitet -‐ StagnaOon Integritet -‐ Förtvivlan/Avsmak
Anknytning -‐ en av ﬂera riskfaktorer. Otrygg anknytning är ej detsamma som psykopatologi! Eﬀekterna på barns hjärna av vanvård och försummelser i Odig ålder liknar andra former av stress; sådana erfarenheter gör stressresponsen känsligare och genererar höga halter av CRF (corOcotropin releasing factor) och korOsol. Det kan också rubba balansen mellan serotonin och dopamin i den orbitofrontala hjärnbarken och främre cingulum (Poeggel et al., 2003). Det förefaller i själva verket som om det påverkar storleken på hjärnan i största allmänhet, och särskilt storleken på den prefrontala hjärnbarken. Ju Odigare eW barn får uppleva övergrepp eller vanvård, desto mindre blir hjärnvolymen, i synnerhet den prefrontala hjärnbarken som är så vikOg för aW kontrollera och lugna de starkare ångestreakOonerna i amygdala (De Bellis et al., 2002) Tidiga traumaOska upplevelser kan också påverka de känslomässiga förloppen i hjärnan och rensa bort de snabbt Ollväxande banorna mellan orbitofrontala hjärnbarken, främre cingulum och amygdala via hypotalamus. Alltså själva det system som har förmågan aW dämpa impulsiviteten hos amygdala (Schore, 2003). Hjärnans utveckling vid Barnmisshandel/Neglekt Onormal hjärnbarksutveckling Perry, B.D., & Pollard, D. (1997). Altered brain development following global neglect in childhood. Paper presented at the annual meeOng of the Society for Neuroscience, New Orleans, LA Ökad mängd EEG abnormiteter Ito, Y., Teicher, M. H., Glod, C. A., Harper, D., Magnus, E., & Gelbard, H. A. (1993). Increased prevalence of electrophysiological abnormaliOes in children with psychological, physical, and sexual abuse. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neuroscience, 5, 401-‐408. 5 Minskad Corpus callosum De Bellis, M. D., Keshavan, M. S., Clark, D. B., Casey, B. J., Giedd, J. N., Boring, A. M., et al. (1999). Developmental traumatology: Part II. Brain development. Biological Psychiatry, 45, 1271-‐1284. Teicher, M. H., Dumont, N. L., Ito, Y., Vaituzis, C., Giedd, J. N. & Andersen, S. L. 2004). Childhood neglect is associated with reduced corpus callosum area. Biological Psychiatry, 56, 80-‐85. Minskad hippocampusvolym (vänster) och utveckling Bremner, J. D., Randall, P., VermeWen, E., Staib, L., Bronen, R. A. Mazure, C. et al. (1997). MagneOc resonance imaging-‐based measurement of hippocampal volume in posWraumaOc stress disorder related to childhood physical and sexual abuse: A preliminary report. Biological Psychiatry, 41, 23-‐32. Minskad höger-‐vänster kor3kal integra3on Teicher, M.H. (2002). Scars that won´t heal: the neurobiology of child abuse. Scien-ﬁc American, 286, 68-‐75. Minskad vänster hemisfärutveckling Ito, Y., Teicher, M. H., Glod, C. A., & Ackerman, E. (1998). Preliminary evidence for aberrant corOcal development in abused children: A quanOtaOve EEG study. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neuroscience, 10, 298-‐307. Om man ser på det sammantagna eﬀekterna av Odig stress, förefaller upplevelsen innebära stor risk aW bli handikappande för individens förmåga aW hantera stress i framOden. Vi vet även aW kroniskt höga halter av korOsol underminerar immunförsvaret. Forskning visar, aW Odiga separaOoner kan få omfaWande konsekvenser för immunförsvar, och sänka produkOonen av lymfocyter och öka snabbheten med vilken en människa faller oﬀer för sjukdomar (Capitanio et al.,1998). På den posiOva sidan kan vårt immunförsvar påverkas av den mängd beröring vi får -‐ ju mer beröring, desto ﬂer anOkroppar utvecklas. Amning hjälper också Oll, genom aW överföra moderns anOkroppar Oll barnet (Schore, 1994). Barn med långvarig sjukdom är mer utsatta för kroppslig bestraffning
än andra barn.
Särskilt utsatta tycks barn vara som vet att de har någon av
diagnoserna ADHD, psykiska problem-, eller åkommor som
rörelsehinder eller övervikt.
Det synes alltmer
nödvändigt att
intressera sig för både riskoch skyddsmekanismer
för att förstå den
utvecklingsfunktion som leder
till
motståndskraft/
återhämtningsförmåga
(resilience) i motigheter och
svårigheter.
6 Stressorer och stressreaktioner
Stressorer
Tidsbrist
Resursbrist
Överstimulering
Organism
Risk- och skyddsfaktorer vid stress
Stressreaktioner
Somatiska
Psykiska:
Riskfaktorer
Skyddsfaktorer
•  ”sårbarhet”
•  ”robusthet”
kognitiva
emotionella
•  dålig självkänsla
•  bra självkänsla
•  dåliga copingresurser
•  bra copingresurser
Beteende
•  dåliga kognitiva,
sociala och
ekonomiska resurser
•  bra kognitiva,
sociala och
ekonomiska resurser
Stressorer för skolelever
Känslomässigt betydelsefulla separationer, t ex vid
skilsmässor och lärarbyten
Vantrivsel i skolan, t ex pga upplevd otillräcklighet
Relationsstörningar, t ex mobbning eller då skolklassen
är för stor
Traumatiska upplevelser, t ex efter övergrepp eller
olyckor
Hippocampus kan repareras och nybildningen av stamceller kan återupptas mer eller mindre väl, liksom återställande av andra smärre skador i den stressade hjärnan – även om det kan ta Od. Vad som erfordras är: Lugn och ro S3mulans för själen (Natur och Kultur) Fysisk ak3vitet (MoOon) Tids- och beslutskonflikter, t ex att hinna med läxläsning
och fritidsaktivitet
Peter Eriksson Brister i trygghet och social stabilitet, t ex
familjeproblem och sjukdom
Kognitiva funktioner
Exekutiva funktioner
Initiera
kreera
planera
programmera
övervaka
korrigera
utvärdera
”empati”
”omdöme”
ta emot information
koda,
analysera
lagra
plocka fram
känna igen
Tonårshjärnan och riskbeteende Fundamentala funktioner
uppmärksamhet
aktivering/hämning av
högre processer
drivkrafter,
affekt/emotion
7 Förändringar och utmaningar i
ungdomsåren
* Puberteten, fysisk-hormonella förändringar:
- t ex motoriken i obalans p g a snabb utveckling: slängig, slarvig, klumpig
- yrvaket och kraftfullt driftliv med åtföljande känslosvall
* Nytt tänkande – mot mer abstrakt förmåga:
Enligt kognitiv utvecklingsteori (Piaget) börjar barnet i 11-12-årsålder på
allvar kunna tänka abstrakt och fritt
* Bilda ”kärleksförhållanden”
* Ökat ansvar (ex. utbildning, hushåll), men också ökade rättigheter!
* Ökat oberoende från föräldrar
* Identitetsutveckling
Nyﬁkenhet, Osårbarhet, Osäkerhet, Testa gränser Tonårstidens kaos:
Högstadiet är hårt. Ett jävla kaos, skiftande sociala
kontexter, personliga kriser, osäkra identiteter,
förhoppningar och förväntningar - externa såväl som
interna - ett överhängande hot om våld, utestängning,
misslyckande.
Och till råka på allt, sexuellt uppvaknande: alla låter
erfarna, snackar om det…. Kärlek, impulser, oro….
Martin Jern: Så värt
Neurosci Lett. 2010 Feb 1.
Developmental and genetic influences on prefrontal function
in adolescents: a longitudinal twin study of WCST
performance.
Anokhin AP, Golosheykin S, Grant J, Heath AC.
Washington University School of Medicine, St.Louis MO, U.S.A.
”Ungdomsåren utmärks av en relativ
omogenhet i prefrontala hjärnbarken
och dithörande kontrollfunktioner, något
som vi tror vara en viktigt bidrag till
tonåringens benägenhet att ta stora
risker.”
Jay Giedd
Nätverk i hjärnan spelar en nyckelroll vid vid
känsloreglering och kognitivt fungerande. De
genomgår tydliga mognadsförändringar under
tonårsperioden.
Det är klart belagt att tonåringar tänker och beter sig
annorlunda än vuxna. Men vi vet relativt lite om exakt
vilka mekanismer som ligger bakom dessa förändringar i
hjärna och beteende.
Stor förhoppning knyts f n till forskningen om
prefrontala och kortikolimbiska nätverk och bansystem.
Ref. LäkarOdningen, nr 6, 2010 8 Ann N Y Acad Sci. 2004 Jun;1021:27-32.
Risk taking and novelty seeking in adolescence
Kelley AE, Schochet T, Landry CF.
Department of Psychiatry, University of Wisconsin-Madison Medical School, 6001
Research Park Boulevard, Madison, WI 53719, USA. [email protected]
Tonåringen beter sig ofta på ett riskabelt sätt utan att fundera över
vad det kan medföra framöver.
Beteendena kan vara ett steg mot oberoende och att kunna klara
sig utan föräldrarnas skydd, men de kan även medföra negativa
konsekvenser.
Ra3onellt tänkande tycks nå vuxenmognad vid ca 16 års ålder medan psykosocial mognad såsom impulskontroll, framOdsorientering, förmågan aW vara oberoende, typ stå emot kamraters inﬂytande då inte nåW samma nivå. Kanske uppnås den nivån inte förrän vid 25 års ålder. Risken för allvarlig skada eller död är högre under både barndom
och vuxen ålder, och mängden depression, ångest,
droganvändning, oskyddade samlag, ätstörningar m m ökar.
Så….Under tonårsperioden ökar
Om pannloben ännu inte är fullt utmognad
förklarar det en hel del av varför
ungdomar gör ”dumma saker” *)
sjukliga tillstånds- och dödlighetstal med 200%… inte pga cancer, hjärtsjukdom eller underliga
infektioner. Nej, det har att göra med svårigheter
att kontrollera beteende och känslor.
Risktagning, sensationssökeri och vårdslöshet,
obetänksamhet, lättsinnighet…
*) Ref: Hjärnan, kap 10: Fostrets och barnets hjärna. Hugo Lagercrantz
och Lars Olson. (28 kap)
Hjärnfondens styrelse i samarbete med Karolinska Institutet University Press En hjärnas födelse och död kan ses på: www.hjarnfonden.se under: Se ﬂer ﬁlmer Kontaktuppgiger: Åke Pålshammar, InsOtuOonen för psykologi, Box 15002, 750 15 Uppsala Tel 070-‐246 72 68 Mail: [email protected] 9