FÖREBYGGA SVÅR FRAKTUR –
EGENBEHANDLA, FALLPROFYLAX eller LÄKEMEDEL?
2013-01-30
Robert Svartholm
Daniel Albertsson
1. ”Brottsplats Boden”
2. Vårdmötet - Person eller Diagnos perspektiv?
3. Osteoporos - Nationella riktlinjer(=NR) SoS 2012
4. Frakturprevention - i praktiken
Frakturprevention - i praktiken
1. RISK för svår fraktur
1. Utreda
• Samtal & undersöka
• Lab
• Riskfaktorer – modeller (FRAMO + FRAX)
2. Röntgen
• Ryggröntgen
• Bentäthet höft och rygg
2. FÖREBYGGA svår fraktur
1.
2.
3.
4.
Levnadsvanor
Fallprevention
Läkemedel
Patientfall
3. Hur förbättra lokal frakturprevention?
Brottsplats Boden
Höftfrakturer i en medelsvensk stad
Robert Svartholm
Distriktsläkare
Boden 7558 invånare över 60 års ålder
- könsfördelning
Könsfördelning Boden
1 200
Kvinna
1 000
Man
Invånare
800
600
400
200
0
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
90-94
95+
Åldersgrupp
Antal höftfrakturer - över 70 års ålder
Antal höftfrakturer över 70 års ålder i Bodens kommun 2007
25
Befolkning = 3947
Höftfrakturer = 73
(Under 70 år = 13 höftfraktur )
20
15
10
5
0
70-74
75-79
80-84
85-89
90-94
95+
Åldersgrupper
Höftfrakturrisk och ålder
Brottsoffer i Boden –
journalstudie efter höftfraktur
för 14 personer mellan 60-79 år
Klicka här för att ändra format på underrubrik i bakgrunden
Hösten 2007 – våren 2008
Robert Svartholm
2013-01-22
3 patienter ålder 60-69 år
• 2 friska kvinnor
• 1 svårt multisjuk man
2013-01-22
11 patienter ålder 70-79 år
•10 multisjuka ( > en organsystemdiagnos)
•1 frisk person - cyklade omkull
5-8 fraktur efter ”lågenergitrauma” (samma plan)
2013-01-22
Frakturrelaterade
Diagnoser + Polyfarmaci
hos multisjuka 70-79 år ( n=10)
2013-01-22
Bisfosfonat årligen 2006-2011
via apotek
Antal individer / 1 000 invånare som minst 1 gång resp. år via apotek
hämtat ut förskrivna Bisfosfonater (ATC-kod M05BA)
Källa: Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen
14,0
12,0
10,0
Västerbottens län
Västernorrlands län
8,0
Riket
6,0
Jämtlands län
Norrbottens län
4,0
2,0
0,0
2006
2007
2008
2009
2010
2011
År
Bisfosfonat för män/kvinnor 2011
via apotek
Antal individer / 1 000 invånare som minst 1 gång år 2011
via apotek hämtat ut förskrivna Bisfosfonater (ATC-kod M05BA)
Källa: Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen
25,0
22,3
20,1
20,0
18,2
16,8
15,0
16,6
12,9
12,2
10,7
9,8
10,0
5,0
4,2
3,2
9,4
3,6
2,8
2,4
0,0
Män
Kvinnor
Riket
Båda
könen
Män
Kvinnor
Båda
könen
Västernorrlands län
Män
Kvinnor
Båda
könen
Jämtlands län
Män
Kvinnor
Båda
könen
Västerbottens län
Män
Kvinnor
Båda
könen
Norrbottens län
Kalcium + vitamin D årligen 2006-2011
via apotek
Antal individer / 1 000 invånare som minst 1 gång resp. år via apotek
hämtat ut förskrivet Kalcium-D-vitamin (ATC-kod A12AX)
Källa: Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen
35,0
30,0
25,0
Riket
Västerbottens län
20,0
Norrbottens län
15,0
Jämtlands län
Västernorrlands län
10,0
5,0
0,0
2006
2007
2008
2009
2010
2011
År
Kalcium + vitamin D årligen 2011
via apotek
Antal individer / 1 000 invånare som minst 1 gång år 2011
via apotek hämtat ut förskrivet Kalcium-D-vitamin (ATC-kod A12AX)
Källa: Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen
60,0
48,4
50,0
48,8
45,6
41,0
38,8
40,0
29,4
29,0
30,0
26,8
25,0
23,1
20,0
10,3
9,4
9,1
7,4
10,0
8,5
0,0
Män
Kvinnor
Riket
Båda
könen
Män
Kvinnor
Båda
könen
Västernorrlands län
Män
Kvinnor
Båda
könen
Jämtlands län
Män
Kvinnor
Båda
könen
Västerbottens län
Daniel Albertsson
Distriktsläkare, Med Dr
Vc Birka och FoU Kronoberg
Män
Kvinnor
Båda
könen
Norrbottens län
Mål för frakturprevention?
”klara sig själv”
”promenera till dotter”
”vill inte ramla igen”
”0-vision” för Fall
Osteoporos
Fraktur
Höftfraktur
Lönsam vårdindustri
Låg vårdkostnad & god kvalité
Person och Diagnos
- kombinera hur?
Samtalstekniker centrerar:
Person
Diagnos
1.Person styr
2.Öppna vida frågor, reflektera 3.Komplex individ + multisjuk -
Diagnosflöde / vård styr
Rikta frågor, avgränsar
Enkla diagnos-/vårdflöden
4.Personupplevd hälsa
Mätbar sjukdom/hälsomått
-
Vård Dialog etableras?
Vårdbehov
Patient livs prioritering
-
Vård erbjudande
Förändra
Friskfaktorer stärks
-
Risker tas bort
Behandlingsaktör
Egenvård (hemtränar,röker) -
Omvårdad (läkemedel)
RÖRA SIG
Naturligt
Nöjdare
Nyttigt
Regelbunden promenad
förebygger
•
•
•
•
•
•
Hjärtinfakt
Diabetes
Övervikt
Depression & Demens
Obstipation
Höftfraktur
Funktion & hälsa kvinnor 70-100 år
•
•
•
•
•
•
•
•
Promenerade regelbundet
Går med hjälpmedel
Reser sig 5 ggr ur stol (benstyrka)
Fall senaste året
Fraktur tidigare
Ensam boende (eget boende)
Servicehus
Subjektiv hälsa ”bra” eller ”sådär”
70%
38%
71%
33%
40%
52%
11%
90%
Vårdimplementering av Nationella riktlinjer(NR)
Rörelseorganens sjukdom 2012
NR evidensbaserad kunskap
•djupa studier
•mätbara delar av vårdutbud som är generaliserbar
•stora nationella praxisskillnader + systematisk kvalitetsutveckling
Vårdprogram utformas inom landsting
•NR integreras i Lokala vårdprogram
•Lokala vårdprogram beskriver bredare vårdutbud, än i NR
•utifrån lokal prioritering / förutsättningar
Patient är unik och vårddialogen avgör behandlingsval
•patient unikt vårdbehov (samsjuklighet + psykosocial situation + egna val)
•beprövad erfarenhet för olika behandlingar
•lokalt vårdutbud
Nationella riktlinjer(NR)
Osteoporos sjukdom 2012
•
Med rätt diagnostik och behandling kan många fler frakturer förebyggas.
•
Förutom läkemedel är fallprevention och levnadsvanor viktiga.
•
Rekommenderar läkemedel till 60-70% som haft fraktur – 23% fick 2009.
Minskar lidande och sparar sjukvårdskostnader.
Lägre kostnader 200 miljoner kronor per år, då färre frakturer.
•
Många kvinnor som haft en benskörhetsrelaterad fraktur felbehandlade.
Både över och underbehandling med läkemedel.
•
Personer med hög frakturrisk som är kombinerad benskörhet bör
behandlas med alendronsyra eller zoledronsyra, att förebygga nya frakturer
(inklusive radiusfraktur).
•
I Kronobergs riktlinjer prioriteras prevention av svårare frakturtyper,
dvs ”höftfraktur” och ”upprepad kotfraktur”
NR 2012 – Riskgrupp för fraktur
•
Frakturrisk underbehandlad då manifest osteoporos
1. Levnadsvanor
2. Fallprevention
3. Läkemedel
•
Frakturrisk värderas primärt med kliniska riskfaktorer (inte bentäthet)
– Ålder starkast riskfaktor för höftfraktur (6 gånger starkare än bentäthet)
– Misstänkt ökad frakturrisk
1. Kliniska riskfaktorer värderas primärt.
Frakturrisk ökar då flera kliniska riskfaktorer,
10-årsprognos för fraktur med FRAX ger bättre riskvärdering.
2. Bentäthetsmätning (med DXA-teknik) görs bara vid ökad risk
1.
2.
Osteoporosfraktur risk kliniskt > 15% med FRAX
Läkemedelsprevention övervägs.
NR 2012 - Läkemedelsprevention
• Hög frakturrisk :
Risk ”benskörhetsfraktur” > 30% med FRAX + bentäthet < -2.0 SD eller
om personen har haft minst en höft/kotfraktur förut, övervägs behandla (prio 2-3):
1.
2.
3.
Alendronat + Kalcium & vitamin D
Zolendronat
(Denusumab i 3:e hand).
Behandlingsindikation stärks med högre frakturrisk.
• Låg frakturrisk :
Risk ”benskörhetsfraktur” < 15% med FRAX bör man avstå från bentäthetsmäta
eller skelettstärkande läkemedel.
• Enbart kalcium+vitamin D bör bara ges till postmenopaus kvinnor - om påvisad brist.
För äldre kvinnor (>80 år) har fall- och viss frakturpreventiv effekt visats, då vitamin D >= 800 E.
NR 2012 - Fallprevention
Fysisk träning – individanpassad - till riskgrupper
•Träning handledd för äldre kvinnor med osteopeni-osteoporos eller kotfraktur.
Fall- och frakturförebyggande effekt (evidens låg-måttlig, prio 5):
– Viktbärande balans- och konditionsträning (promenad, jogging)
– Styrketräning
•Fallprevention individanpassad för äldre i särskilt boende / sjukhusmiljö
(evidens måttlig, prio 4):
– Individens fall(skade)risk värderas
– Fysisk träning
– Kognitiv träning
– Boendemiljö säkrare
– Hjälpmedel
•Höftskydd (prio 8, då annan frakturprevention oftast är effektivare)
Frakturprevention - i praktiken
1. RISK för svår fraktur (höftfraktur + upprepad kotfraktur)
1. Utreda
• Samtal & undersöka
• Lab
• Riskfaktorer – modeller (FRAMO + FRAX)
2. Röntgen
• Ryggröntgen
• Bentäthet höft och rygg
2. FÖREBYGGA svår fraktur
1. Levnadsvanor
2. Fallprevention
3. Läkemedel
3. Hur förbättra lokal frakturprevention?
Frakturtyper
- lågenergiutlösta
Fraktur vanligt, var annan kvinna och var fjärde man
1. Höftfraktur vanlig (4:e kvinna) + svår fraktur
Uppkommer efter fall (90%)
Drabbar äldre runt 80 års, flest kvinnor. Risk dubbleras vart 5:e år.
Orsakar ofta rörelsehinder och ändrad boendeform
Dödlighet hög
2. Kotfraktur debut från 45 år.
Uppkommer spontant eller efter fall. Värkperiod minst 1-2 månader.
Återfallsrisk hög för ny kotfrakturer.
Flera kotfrakturer ger ofta rörelsehinder och sämre hälsa.
3. Underarmsfraktur (radius) vanligaste frakturen. Begränsade men.
4. Övriga: Överarms- (humerus), bäcken-, revben- eller fotledsfraktur.
Ofta efter fall, lågenergi. Läker oftast inom 2-3 månader.
VÄRDERING av FRAKTURRISK
Ålder
Kön
Arv
Kroppsvikt/
viktminskning
Levnadsvanor
- promenera
- solljus
- rökfrihet
- kost
Skelett styrka
Sjukdom
- fraktur
- inaktivitet
- näringsupptag
- hormon (köns-,
tyroidea, paratyr)
- lever-, njure
- reumatism
Läkemedel
- kortison
- stärka skelett
Balans & koordination.
Muskelstyrka
Fall
Ålder
Sjukdom
- syn
- hjärna (CNS,
CVI, parkinson,
depress, sömn)
- blodtryck
- infektion
Läkemedel
- sederar/tröttar
- lågt blodtryck
Fraktur
Fallrisk i omgivning
(matta, skor).
Höftskydd?
Skelettet ombyggnad
(Remodeling Cycle or Trabecula. Seeman. N Engl J Med. 2006.)
Artikel II: Bakgrund – Cumming 1995
16 riskfaktorer & låg bentäthet-var för sig-ökar höftfrakturrisk
• Få kliniska riskfaktorer = låg frakturrisk (oberoende bentäthet)
• Många kliniska riskfaktorer = hög frakturrisk
• Kliniska riskfaktorer + låg bentäthet = uttalat hög höftfrakturrisk
Riskmodell – FRAMO Index – 4 frågor
Höftfrakturrisk bland kvinnor över 70 år - fyra ”Ja/Nej”- frågor
Minst 2 av 4 faktorer ökar höftfrakturer x 7 under två år.
Absolut risk för höftfraktur = 2.7% per år.
Riskfaktor x 4

Ålder ≥80 år

Kroppsvikt < 60 kg

Kan inte resa sig upp från stol 5 gånger, utan att hjälpa till med armar

Tidigare fraktur i arm, höft eller kota (”kota sammantryckt vid röntgen?”)
http://ebm.bmj.com/content/12/4/122.full.pdf?sid=3ba959c7-2550-4ed3-bf1a-d41ceb49a998 )
FRAMO (fracture & mortality) Index
Ny fraktur & dödlighet under 2 år
(Albertsson 2007, ”Incitament 1/2008”)
Höftfrakturrisk med 4 riskfaktorer
samt bentäthet i häl
Fyra riskfaktorer och bentäthet häl
Höftfraktur Risk inom 11% av befolkninge n utifrån hög
FRAMO+tidigare fragilitetsfraktur+BMD <-3.5 (orange).
Res te rande befolkning hade låg ris k (grön).
9%
Absolutrisk Höftfraktur (årlig)
8%
n = 285
p < 0.001
7,8%
7%
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0,4%
0%
Befolkningsandel (niondelar)
Figur 1: Fyra faktorer (risk x 6)
Figur 2: Fyra faktorer + bentäthet (risk x 21)
Riskmodell FRAX
•
Frakturrisk för svensk befolkning 40-90 års ålder
Beräknas på webb : http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=se
Tioårs-risk för:
1. Höftfraktur
2. Osteoporosrelaterad fraktur (i handled, kota, överarm eller höft)
•
Riskfaktorer: Minst 4 riskfaktorer behövs: ålder, kön, vikt och längd
Upp till 12 faktorer kan värderas, inklusive bentäthet
Pålitlighet ökar då fler faktorer.
•
Frakturrisk: Visar absolut frakturrisk 10-årsperiod, för obehandlade.
Höftfrakturrisk på 10% under 10 år motsvarar en årlig risk på minst 1%.
Riskfaktorer x 12
Ålder *
Lågenergifraktur tidigare
Reumatisk sjukdom
Kön *
Höftfraktur hos förälder
Sekundär osteoporos **
Kroppsvikt *
Röker
Alkoholmissbruk (≥ 3 glas/dag)
Kroppslängd*
Kortisonintag (> 5mg i 3 mån)
Bentäthet i höft
* Diabetes(insulin), hyperpara-/hypertyroidism, tidig könshormonbrist (hypogonad), malabsobtion & leversvikt
Riskmodell FRAX
– kvinna 70 år kliniska faktorer
Riskmodell FRAX
– kvinna 80 år kliniska faktorer
Riskmodell FRAX
– kvinna 80 år kliniska faktorer + osteoporos
Klinisk undersökning (I)
• Klinisk kontroll
– Levnadsvanor, funktions- & rörelseförmåga. Fall?
Sjukdomar och läkemedel som påverkar rörlighet
och skelett?
– Uppresningsförmåga testas, ryggform?
– Vikt, aktuell kroppslängd & längd vid 25 år
Klinisk undersökning (II)
• Labprover
1. Bas: Hb, MCV, LPK, SR, jon-calcium, kreatinin,
albumin, GT, ALP och TSH.
2. Komplettera vid behov: TTG-antikropp, elfores,
cystatinC + eGFR
3. Klinisk misstanke: fS-PTH, 25-OH vitaminD3 (>25-75),
CDT eller s-testosteron (då hypogonad man).
Män <65 år med lågenergi-fraktur o/e låg bentäthet
har ofta sekundär osteoporos, vid oklarhet utreder
endokrinolog.
Ryggröntga. Kotfrakturer ?
•
Dolda kotfrakturer vanligt
•
Upprepad kotfraktur ?
–
–
–
–
–
–
•
• Utredas
• Rygg röntgen ev
• Höftfraktur risk värderas
Efter 45 års ålder
Ryggont 2 månadsperioder • Röntgensvar
Längdminskning > 3-5 cm
• Kotfraktur – en/flera?
Krumryggig
• ”Osteopent skelett” på röntgen = ??
Rörelsehinder ev.
(Bukömhet/besvär)
Tidigare röntgad kotfraktur
• Behandling
– Tidigare fraktur?
– Hoptryckt ryggkota?
av kotfraktur
• Kotfrakturrisk ökar med antal kotfrakturer
• Rörelsehinder ökar med antal kotfrakturer
• Skelettstärkande behandling ofta effektiv,
särskilt då upprepad kotfraktur
Bentäthetsmäta vem?
(Lokala riktlinjer Landstinget Kronoberg 2013)
• Vem utreds?
– Högrisk för höftfraktur / upprepad kotfraktur
– Kortisonbehandling
– Skelettstärkande läkemedelsbehandling övervägs
Högriskgrupp – farmakabehandling övervägs utifrån kliniska faktorer + låg bentäthet
Kliniska riskfaktorer
Bentäthet i höft / ländrygg *
(T-score)
Höftfrakturrisk > 15-20% under 10 år (FRAX-beräknat)
+
BMD < -2.0 SD
Tidigare (1-)2 kotfrakturer eller Kortisonbehandling pågår
+
BMD < -1.0 SD
*Bentäthet (BMD) i höft och ländrygg mätt med väl validerad godkänd DXA-teknik, besvaras som ”T-score” (dvs antal standarddeviationers (SD)
avvikelse av bentäthet gentemot friska 25-åriga kvinnor). Låg bentäthet i höft och länd är utvärderad mot frakturrisk, med godkända gränsvärden inför
skelettstärkande läkemedelsbehandling. Bentäthet i häl är vare sig prövad eller godkänd för effekter av läkemedelsbehandling.
Bentäthetsmätning
• Mäta var och vilken teknik?
– Bentäthet i höfter och länd, med DXA teknik godkänd
• Utvärdera bentäthet hur?
– Höftfrakturrisk värderas : FRAX = kliniska riskfaktorer + bentäthet
– Hög frakturrisk ökar behandlingsvinst
– Skelettstärkande läkemedel förutsätter vanligen osteoporos
– Då kotkompressioner kan läkemedel ges även vid osteopeni
– Vid upprepade svåra frakturer hos äldre äldre kan skelettstärkande
behandling insättas utan bentäthetsmätning
(efter multipla kotfrakturer alternativt kombinerad höft- + kotfraktur)
PREVENTION
(Ur Lokala riktlinjer Landstinget Kronoberg 2013)
I: Levnadsvanor – basbehandling
1. Fysisk aktivitet
– Daglig promenad 30-60 minuter minskar höftfrakturrisk (FaR)
– Motion ”färskvara”
2. Utevistelse - 30 minuter/dag (särskilt sommarhalvår kl 10-15)
3. Rökfri – minskar höftfrakturrisk. Rökstopp viss effekt
4. Kost – allsidig. Energiinnehåll tillräckligt.
Minst 0.5 g kalcium/dag (glas mjölk 250mg, ostskiva 80mg).
Fallprevention + råd
vid ökad frakturrisk
Fallprevention
1.
2.
3.
4.
5.
Fysisk träning i hem, grupp - sjukgymn.handled
Boendemiljö inne och ute (efter fall)
Hjälpmedel för att undvika nya fall
Hälso- & Läkemedelskontroll (efter fall)
Höftskydd ev
Fallprevention
(Campbell 1999)
Kvinnor över 80 år i eget boende.
Eget hemprogram av sjukgymnast
träna muskelstyrka & balans
under 30 minuter 3 ggr/vecka
+
promenad 3 ggr/vecka
Resultat: Fall minskade med 40%
under 2 år.
Effect of Exercise on extraskeletall risk factors for
Hip Fractures in elderly women with Low BMD +
long-time outcome (7 years)
(RCT-studie) Korpelainen 2006-2010
160 kvinnor 70-73 år med osteoporos (< - 2 SD)
Träning:
•Viktbärande träning i grupp 24 tillfälle per år + hemträning under 2.5 år.
•Därefter fortsatt hemträning 20 minuter dag, under ytterligare 4.5 år.
Resultat:
•Bättre gånghastighet, benstyrka och balans
•Inga (0) höftfrakturer i träningsgrupp - 5 höftfrakturer kontrollgrupp
•En (1) dog i träningsgrupp – 8 i kontrollgrupp (IRR=0,11(0.01-0.85))
•Bentäthet minskade för alla (både de som tränade och kontroller )
Fallprevention
individualisera för riskgrupper
Arbetsterapeut
• ADL-träning
• Information om säkerhet
hemmiljö (skrift ”Gå Bra”)
• Träna använda hjälpmedel
• Lämplig åtgärd vid kognitiv
svikt
•
•
•
•
•
Sjukgymnast
Balansträning
Styrketräning
Hemprogram
Förflyttningsträna
Info om träning
(skrift ”Gå bra”)
VÄRDERING av FRAKTURRISK
Ålder
Kön
Arv
Kroppsvikt/
viktminskning
Levnadsvanor
- promenera
- solljus
- rökfrihet
- kost
Skelett styrka
Sjukdom
- fraktur
- inaktivitet
- näringsupptag
- hormon (köns-,
tyroidea, paratyr)
- lever-, njure
- reumatism
Läkemedel
- kortison
- stärka skelett
Balans & koordination.
Muskelstyrka
Fall
Ålder
Sjukdom
- syn
- hjärna (CNS,
CVI, parkinson,
depress, sömn)
- blodtryck
- infektion
Läkemedel
- sederar/tröttar
- lågt blodtryck
Fraktur
Fallrisk i omgivning
(matta, skor).
Höftskydd?
Fall varför?
• Faller - då förmåga understiger risktagande
• Risknivå? Risk medveten?
• Attityd efter ett Fall? Lärdom?
– Rädd och passiv
– Otur och bortförklarar
– Aktiv efter fall och förändrar risk
• Fallutred !
– Vad föregick / gjorde samtidigt / utlöste själva fallet ?
– Fallit förut?
Lösa mattor
Belysning
Skor inomhus
Höftskydd
- Då hög frakturrisk + falltendens
- Hjälp använda skydd (institution)
- Skydd bekvämare
- Rabatt kostnad för skydd, kommun
provar ut, sjukgymnast (sjuksköt)
Höftskydd
Indikation:
• Institutionsboende kvinnor
• Hög höftfrakturrisk + falltendens
Medverkan bära skydd:
Följsamhet bära höftskydd i studier varierat mellan 15-65%.
Patientmotivation och personal utbildning/stöd påverkar.
Komfort? Ta av och på skydd? Bekvämlighet, modeller? Pris?
Resultat:
Enligt NR 2012 ges insats prio 8, primärt rekommenderas andra
effektivare frakturpreventiva insatser.
Följsamhet att bära skydd påverkar frakturrisk.
Höftfrakturer minskar troligen, då skydd bärs på institution.
III: Läkemedelsval för patient med
hög risk för benskörhetsfraktur
Läkemedelsval vid behandling av patienter med hög risk för benskörhetsfraktur
Förstahandsval
Andrahandsval **
Alendronat + Kalcium + Vitamin D
Zoledronat (Aclasta)**
Kalcium + Vitamin D*
Sällan-/specialistförskrivning
Denusumab (Prolia)
SERM (Evista)***
Strontium (Protelos)***
Östrogen/Testosteron***
Teriparatide/Pth 1-84
* Isolerad kalcium + vitamin D kan ges vid påvisad brist, då främst till äldre kvinnor.
** Zoledronat-injektion ges (inneliggande), ordineras av specialist .
*** SERM eller strontium förskrivs sällan. SERM eller östrogen enbart till kvinnor.
Bisfosfonat (Alendronat)
• Relativ frakturrisk halverad - hos kvinnor med tidigare
kotfraktur och osteoporos.
• Frakturpreventiv effekt ökar då hög risk.
Full effekt uppnås inom 1-3 års behandling.
• (Sällan femurdiafysfraktur efter 3 års behandling)
• Utvärdera om kan avsluta behandling efter 5 år
• Efter utsatt läkemedel kvardröjande frakturpreventiv effekt
mot rörbensfraktur under 5 år (kotfrakturrisk återkommer)
• Biverkan: Esofagusskaderisk! Ges ej vid svälgningsbesvär!
Tablett intas i sittande och nedsköjes noga.
• Zoledronat (Aclasta) injektion behandlingsalt. Tandläkar u-s
genomföres före behandling, pga risk för käkosteonekros.
Nytta – biverkan av långvarig bisfosfonatbehandling
(Therapeutic letter 2011)
Nytta – biverkan av långvarig bisfosfonatbehandling
(Therapeutic letter 2011)
Höftfraktur(HF) prevention med läkemedel NNT och kostnad
• Höftfrakturrisk 10% under 10 år motsvarar ≥ 1% risk per år
• Läkemedel som förebygger 50% av frakturer = 200 behandlingsår / förebyggd HF
• Biverkan av läkemedel under 200 behandlingsår < skadan av 1 HF?
• Kostnad läkemedel för 200 behandlingsår = 200 000-1 000 000 kr / förebyggd HF
Med ökad frakturrisk hos individen så minskas:
1. NNT
2. Biverkningar från läkemedel
3. Läkemedelskostnader
Effektiv frakturprevention med läkemedel förutsätter rimligt hög risk för HF
(eller annan svår fraktur).
Calcium + Vitamin D - Monoterapi
Indikation
• Fall förebyggs (20%) av vitamin D (dos minst 800 E).
• Fraktur rörben, ssk höftfraktur, förebyggs med Ca + vit D
– Kvinnor > 80 år med hög risk, särskilt på institution
– Brist på calcium/vitamin D bör påvisas
• Skelettstärkande vid samtidig kortisonterapi
• Tillägg då samtidig skelettstärkande läkemedel
Uppfölj: s-calcium och kreatinin (e-GFR) följs.
Biverkan: Tarmfunktion. Undvik calcium om njursten.
Risk kardiovaskulär arytmi vid ökat S-kalcium.
Insatser att förebygga 1 höftfraktur
Frakturprevention förändras
Landstinget Kronoberg 2013
• Primärvård
– Individualisera vård, helhetssyn.
– Riktad läkaruppföljning vid årskontroll eller postfraktur till
högriskgrupp (för framtida höftfraktur / upprepad kotfraktur).
– Levnadsvaneråd, ev fallprevention, ev läkemedel.
– Personal- och läkemedelskostnad ökar på Vc
• Slutenvård (ortoped och rehab)
– Förväntade färre / senare höftfraktur
– Utökad postfrakturrehabilitering och frakturprevention
till riskgrupper
– Frakturuppföljning från ortoped till Vc förbättras
(remiss, IT-stöd diagnosnummer)
Falldiskussion
1. Kvinna 50 år & radiusfraktur
( och om 1 kotfraktur dessutom) …..
( http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=se )
2. Kvinna 65 år & minskat 5 cm längd
….
3. Kvinna 80 år & bäckenfraktur ….
4. Man 85 år & höftfraktur
(& stroke) …..
5. Kvinna 90 år + vikt 55 kg.
FRAX med HF risk 10% …….
Diskussion och Frågor
Frakturrisk & prevention
1.Screena äldre på Vc?
Ålder, FRAMO, FRAX? Kroppslängd?
2.Frakturuppföljning från ortopedklinik? Hur då?
3.Levnadsvanor – råd ges? Viktigt?
4.Fallprevention –
a) Fallit - hur? Hem-miljö säker?
b) Hälsa/medicin? Hjälpmedel?
c) Träna hemma? Träna grupp? Sjukgymnast?
5. Läkemedelsbehov ?
1. När börja med bisfosfonat?
a) Ålder?
b) Frakturrisk nog att behandla ?
c) Behov mäta bentäthet innan terapi LM?
Klinisk skatta först !!!
När räcker klinisk skattning (FRAX+Fraktur )?
2. Behandlingstid skelettstärkande?
Referenser:
•
•
•
•
•
•
•
•
Nationella riktlinjer för Rörelseorganens Sjukdomar (2012)
(www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforrorelseorganenssjukdomar)
Läkemedelsboken 2011-2012 (se endokrinologi / rubbningar i kalciumomsättningen – osteoporos
& frakturprevention) (http://www.lakemedelsboken.se/)
FYSS (Fysisk aktivitet i Sjukdomsprevention & Sjukdomsbehandling) 2012
(http://www.fyss.se/2012/01/)
FRAX beräkningl (http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=se)
FRAMO Index formulär. (ur Incitament 2008).
The 4-item Fracture and Mortality (FRAMO) Index predicted hip fracture.. Evidense-Based
Medicine. 2007.
Patientråd fallsäkra närmiljö,egenträna hemma, ”Gå Bra”. Beställs intern webb:”Beställa och
boka”
Frakturprevention och osteoporos – Lokala riktlinjer Kronoberg 2013