KVALITETSREDOVISNING 2014 Resultat Ortopedkliniken 15-03-18-15:22 115 Nedre sektionen 2014 Vår nuvarande andel patienter med höftfraktur opererade inom 24 timmar ligger nu på en icke tillfredställande nivå. Arbete pågår för att åter nå över 80 %. Bland åtgärderna finns en ännu bättre säsongsanpassad resursfördelning, och möjligheter till en kontinuerlig resursförstärkning till akut ortopedisk verksamhet, inte minst helgtid. rikshöft Höftfraktur Datakälla: Rikshöft Täckningsgrad: 100 % CStG 2014 CStG 2013 CStG 2012 Andelen patienter med cervikal höftfraktur 65 år eller äldre som opererades med primär höftplastik 69 % 70 % 67 % Andelen patienter med höftfraktur som opererats inom 24 timmar efter ankomst 66 % 72 % 83 % Analys: Andelen patienter äldre än 65 år med cervikal höftfraktur som opererades med en primär höftplastik, halvplastik eller totalplastik, var under året 69 %. Detta är inom intervallet 63-70 % som rekommenderas vid modern höftfrakturbehandling och över genomsnittet för landet. Den stora majoriteten av dessa patienter är över 80 år och opereras med en primär halvplastik. Det är ingen större skillnad i könsfördelning avseende andel cervikala höftfrakturer som erhållit plastik. Total andel cervikala höftfrakturer som erhållit plastik ligger i övre delen av det rekommenderade intervallet och vi tror att det är här man ska ligga med god följsamhet till program för modern höftfrakturbehandling. De flesta höftfrakturoperationer planeras i samråd med mycket erfaren frakturkirurg och följsamheten till vårdprogram anser vi vara hög. Planerade förbättringsåtgärder: • Fortsatt implementering av nytt arbetssätt runt de akuta ortopediska patienterna. • Översyn resursfördelning svenska knäprotesregistret Knäledsplastik Datakälla: Svenska knäprotesregistret, årsrapport 2014 Täckningsgrad: 98 % år 2012. Registeransvarig: Tom von Oelreich CStG 2014 CStG 2013 CStG 2012 Antal patienter som opererats för total knäledsplastik vid artros 400 347 349 Antal patienter av dessa som genomgått en revision av knäledsplastiken inom en 10 årsperiod 69 71 74 0,83 0,83 0,89 36 37 43 Relativ revisionsrisk, inom 10 år Vi ligger helt kongruenta med AAOS evidensbaserade riktlinjer, från september 2014, för behandling av höftfrakturer. Samtliga patienter är rapporterade till Rikshöft och data kvaliteten är mycket hög då Rikshöftdata även har validerats mot data från operationsplaneringsprogram. Samtliga rikshöftdata valideras av erfaren frakturkirurg som också själv ser alla röntgenbilder och klassificerar frakturerna. Den sammanfattande analysen är att kliniken följer moderna indikationer för primär höftplastikoperation vid cervikal höftfraktur. Det totala antalet patienter med höftfraktur var 601 vilket ligger i nivå med föregående år. Andelen patienter opererade inom 24 timmar var under år 2014 i genomsnitt 66 % vilket är en minskning jämfört med år 2013. En förklaring är minskade resurser för akut verksamhet. Andelen opererade inom 36 timmar var 85 %, vilket innebär en liten försämring jämfört med föregående år (90%). KVALITETSREDOVISNING 2014 Ortopedkliniken 116 Rang Analys: Resultat i Svenska knäprotesregistrets årsrapport 2014 avser data för 2012, d.v.s. två års eftersläpning. Vi räknar med att 100 % inrapporteras till knäprotesregistret 2014. Det saknas idag on-line-funktion varför registeruppgifter har inhämtats manuellt från registret. Sedan 1975 har S:t Görans sjukhus utfört 5 912 primärprotesoperationer vilket utgör 3,6 % av den samlade produktionen och flest i Sverige sammanlagt. Den relativa revisionsrisken inom 10 år ligger kvar på 0.83. Under en analyserad 10-årsperiod har 69 av 3 387 totala knäledproteser reviderats. I Svenska knäprotesregistret ger det ranking 36 i riket (15-51 med 95 % konfidensintervall). En successiv förskjutning av lättare fall från akutsjukhus till mindre elektiva enheter pågår i Stockholm efter införandet av vårdval höft- och knäproteser. Det ger en tyngre case-mix på Capio S:t Göran. Antalet knäkirurger är endast 4 och revisionsoperationerna utförs av utvalda operatörer som opererar tillsammans för att successivt öka vanan och förbättra operationsresultaten. Vi använder ett väl beprövat proteskoncept för primäroperationer och revisioner som tillhör de absolut mest använda i Sverige. Nedre sektionen 2014 Planerade förbättringsåtgärder: Under 2015 kommer en fördjupad analys av Svenska knäprotesregistrets data att genomföras i en benchmark med andra Capio-enheter. Ett pilotprojekt där operationer utförs i generell anestesi och utan urinkateter har initierats och operation utan blodtomt fält kommer även att utvärderas. Generellt pågår en översyn av både peroperativ medicinering och fokus på de riskfaktorer som ökar risken för reoperation och infektionsproblematik. Minskandet av kateteranvändande torde minska infektions risken. Ortopedkliniken har även ett väl fungerande samarbete med enskild infektionsavdelning för omhändertagande av protesinfektioner, med hjälp av infektionskonsulter. Vi har även under det senaste året sett en ökad andel halvplastiker samt isolerade knäskålsplastiker. Detta förklaras av den ökade andelen yngre patienter, med dess ökade krav på normal rörlighet i knäleden. Även detta borde minska på infektionsbördan då det är väl känt att dessa typer av operationer har minskad infektionsrisk. Vårt sjukhus anlitas i allt högre utsträckning för utbildning, med dels årlig knäkonferens med internationellt inslag av såväl deltagare som föreläsare, dels besök av andra sektionschefer ute i landet på operationsavdelningen i utbildningssyfte. svenska höftprotesregistret Höftledsplastik Datakälla: Svenska höftprotesregistret Täckningsgrad: 99,2 %, riksgenomsnittet: 96,3 % Registeransvarig: CStG Riket 2014 2013 2012 2013 419 465 406 - EQ-5D efter 1 år - 0,74 0,74 0,78 90-dagars mortalitet, - 4,69 ‰ 4,7 ‰ 7,1 ‰ Reoperation inom 2 år, - 3,1 % 2% 1,9 % Reoperation ”vanliga patienten” inom 2 år - 1,7% 1,7 % 1,2 % 10-års protesöverlevnad - 96 % 94,4 % 95 % PROM - 19 19 16 Antal patienter registrerade i Svenska höftprotesregistret Analys: Beskrivning, kommentarer avser mätetal ur SHPR, Svenska Höftprotesregistret. Data avser patienter opererade t.o.m. 2013, nätpublicerad juni 2014. Produktionstal finns för år 2014. SHPR presenterar sin årsrapport som omfattar i sin helhet drygt 190 sidor text, data, statistik samt kommentarer och analyser. För den intresserade hänvisas till denna källa, shpr.se. Produktion. Se tabell ovan. Antal reoperationer varierar över åren med viss tendens till ökning. Denna grupp adderar 95 ingrepp (136 år 2013), som i regel behöver mer resurskrävande åtgärder både peri– och peroperativt. Prevalensen av höftplastiker ökar i befolkningen, detta i kombination med ökad livslängd torde medföra ett ökat behov av revisioner och dessa styrs till enheter med erforderliga resurser. Vi handlägger alla former av revision, den stora volymen utgörs av äldre proteser med lossning. Revisionskirurgi kan värderas dels som s.k. 10-års (protes-) överlevnad d.v.s långtidsresultat (lossning, slitage) dels värderas reoperation inom 2 år som kan sägas spegla tidiga komplikationer ( f.f.a. infektion och luxation) Vår täckningsgrad i registren(SHPR och PAR) är god, 100 resp. 97,8 % vilket är över rikssnitt och innebär att analyser kan anses tillförlitliga. A. Klinikens 10-årsöverlevnad av primär höftplastik är 96 %, strax över rikssnitt (95%) och har över de sista 10 åren successivt förbättrats. Med våra volymer (näst största producent 1979-2013, totalt drygt 12.000 höftplastiker) bidrar vi ofrånkomligt till att skapa detta medelvärde och stor avvikelse vore anmärkningsvärd. En klar förbättringstrend ger belägg för allt fler långvarigt välfungerande höftplastiker. Vi bedömer att detta förklaras av ökad specialisering avseende den kirurgiska handläggningen i kombination med användning av väl beprövade höftplastikimplantat (” höftproteser”) B. Patienter som reopereras inom 2 år efter primäroperation registreras i grupper om 4 års produktion, d.v.s. senast analyseras denna numerär för våra höfter som erhöll primärplastik 2010 t.o.m. 2013, totalt 1753 höfter. I denna grupp har totalt 54 höfter reopererats vilket motsvara 3,1 %. Över tid ser vi en viss ökning vilket motiverat oss till detaljanalys på individnivå av denna grupp. 1. 93,7% är opererade p.g.a artros med 2,5 % reoperation inom 2år. 6,3 % är plastikförsörjda p.g.a akut eller icke läkt höftfraktur med 10,9% reoperation. Sex procent av patienterna (frakturfall) medför 20 % av reoperationer. Dessa är äldre, sjukare och de flesta med fraktursequele. Denna patientgrupp handläggs inte på övriga ”privatsjukhus” dit Capio St Göran klassas i SHPR, vi bör rimligen kategoriseras/ jämföras med likvärdiga akutsjukhus (oberoende av ägarform). Ortopedkliniken KVALITETSREDOVISNING 2014 117 Nedre sektionen Knappt hälften av reoperationer är infektionsrelaterade, en eller upprepade ”spolningar” och vi konstaterar att av totalt 22 dylika reoperationer botas 2/ 3 med spolning/-ar utan protesbyte. Denna åtgärd (reoperation inom 2 år) försämrar denna statistik men belönas rimligen vad avser 10-årsöverlevnad. En över tid ökad beredskap för dylika sårspolningar ger stigande värde för reoperation inom 2år. 2. Patienturval/ s.k. casemix påverkar resultat. SHPR har här valt att normera till en s.k. ”vanlig patient”, normalvikt, 55-85 år, ASA1 och 2 (=väsentligen frisk) Av totalt 1753 höfter utgör denna grupp endast 41 % (709 höfter) och vår omoperationsfrekvens är för denna grupp 1,7 % (riket 1,3 %), 5 individer med infektion, 1 luxation, 1 lossning, 7 tidiga frakturer vid cementfri stam, 12 totalt. En patient totalt är omopererad p.g.a. luxation- här saknas förbättringspotential. Av reoperation inom 2 år under 2014 är endast ett fall av ”den vanlige patienten” Vår andel ”sjuka” d.v.s. ASA3/ med komorbiditet/ ökar i enlighet med beställarens intention. Vid jämförelse utifrån ASA gradering förefaller Capio St. Göran ha högst andel ”tyngre, sjukare” höftplastikpatienter bland de större ortopedklinikerna i Stockholm, c:a 60%. Det torde öka risken för komplikationer. Att prestera en sänkt frekvens komplikationer parallellt med ökad sjuklighet hos våra patienter är en utmaning. PROM (patient related outcome measures) presenteras utifrån enkätsvar före och ett år efter operation (enkät efter 6 år tillkommer successivt). Dessa värden presenteras dels som s.k. värdekompasser, numeriskt i form av flertalet index, förbättringsindex m.m. Relativ komplex statistik (se t.ex. ekvationer sid 115 SHPR) beskrivs där man huvudsakligen kan värdera trend-/er, mindre substantiellt dra slutsatser vad avser skillnad i 10-delsdecimal olika kliniker emellan. ”Smärta, tillfredsställelse” i VAS med numeriska värden är lockande i sin sifferskrud men analys bör ske med viss försiktighet. Vi uppfattar dessa verktyg som en hjälp att dels se vilken patientgrupp som hanteras på respektive sjukhus, dels för att observera ev. trender som är ogynnsamma/ el av andra skäl bör belysas. Våra värden på ”tillfredsställelse”, ”smärta”, EQ5 D faller inom de ramar som kan anses normala och har hittills inte motiverat för riktade insatser utöver vår generella ambition till kontinuerlig översyn och förhoppningsvis förbättring av våra rutiner. Kommentarer, reoperation inom 2år, uppföljning/ åtaganden Mål: 0,8 %. Utfall 3,1 % Vårt mål är önskvärt men optimistiskt. Med hänvisning vad som ovan beskrivits har vi över tid en högre andel multisjuka KVALITETSREDOVISNING 2014 Ortopedkliniken 118 2014 patienter som likväl kan vara motiverade för proteskirurgi. Vårt stigande utfall under 2013 till 3,1 % kan förklaras av: a.Registrering. En mer fullständig registrering av alla operationer där höftplastik föreligger och då f.f.a. s.k. spolningar vid misstänkt infektion. Detta är högst sannolikt en lämplig åtgärd som bör utföras på rel. vida indikationer, d.v.s. även där manifest infektion inte är uppenbar- en relativt enkel åtgärd kan potentiellt göra stor nytta på sikt. b.Patienturval. Det torde vara en ofrånkomlig följd med fler komplikationer ju äldre/ sjukare vår patientgrupp blir. De rel. unga/ friska handläggs i enlighet med landstingets intentioner på kliniker med relativt mindre resurser. c. Utbildning. Vi har åtagit oss ett utbildningsansvar, erfarenhet kan inte nås utan praktik. En synnerligen mångårigt verksam ortopedkollega har 2014 ersatts av yngre, mindre erfarna kollegor. Resultat viktat mot ” den vanliga patienten”. Utfall 1,7 %. Riket 1,3 %. Totalt 12 patienter, d.v.s. 2 patienter mindre och vi ligger rikslikt. Detta ger en bild av de små marginaler som ger utslag i statistik. Vår kvalitetsövervakning och kontinuerliga förbättringsarbete/ översyn av höftplastikflödet torde medföra fortsatt goda och jämna resultat. En mångårig trend av allt högre 10-års-överlevnad styrker detta. Under 2014 har vi diskuterat och delvis genomfört: 4.Sårförslutning mer standardiserat. 5.Försiktigare återinsättning av blodförtunnande medicin, (Waran). 6.Skärpt kontroll av antibiotikaadministrering/ dosering i enlighet med rekommendation PRISS. 7.Likriktad perioperativ medicinering/ smärtlindring. 8.Grupp-motagning av höftartrospatienter, c:a 20 patienter erhåller 1 timmes presentation av diagnos/ åtgärd/ operation/ uppföljning m.m. Detta ger bättre informerade patienter, en grund för önskvärda resultat. 2014 Nedre sektionen Ortopedkliniken KVALITETSREDOVISNING 2014 119 Övre sektionen 2014 svenska ryggregistret Ryggregistret Datakälla: Svenska ryggregistret. Täckningsgrad: Nära 100 % av operationerna registreras i registret. Patienten väljer själv huruvida de önskar delta med egenrapporterande data. Detta innebär bl.a. att uppföljningsgraden för pre- och postoperativa bara uppnår ca 75 %. CStG 2013 Antal op 89 Riket 2013 Antal op 5 567 Preop EQ5D 0,28 (n=71)) 0,35 (n=4 551) 1 års resultat EQ5D diskbråck 0,53 (n=73) 0,6 (n=38 55) Förändring 1 år postop. 0,25 0,28 Andel patienter som anser sig nöjda med sin operation 1år postop 52 % 64 % Andel patienter som anser sig miss nöjda med sin operation 1 år postop 19 % 13 % Analys ryggregistret och öppna jämförelser: I öppna jämförelser ligger vi väl till avseende bensmärta 1 år postoperativt främst på diskbråcken, men även avseende spinal stenos har vi rimligt bra resultat. Vi har ganska små volymer och uppföljningsfrekvensen är ca 75 %. Därför har vi bara gjort en analys av hela gruppen ländryggsopererade och jämfört med riket. Se ovan. Man kan se att våra patienter har betydligt sämre livskvalitet före och efter operation än riket i övrigt. Förbättringen i livskvalitet är dock slående lika. Det kan finnas flera tänkbara orsaker till det. Dels att vi har ett upptagningsområde med högre socioekonomisk belastning vilket självklart leder till sämre livskvalitet oavsett ryggkirurgi. Vi har också en medveten hållning där vi erbjuder kirurgi om vi anser att indikation finns även om vi ser att det finns mycket komplicerande faktorer, och påtagligt dålig funktion. Relativt ofta opereras patienter hos oss efter bedömningar på andra håll där man har avstått från att operera. Den invändning man skulle kunna ha mot vårt förhållningssätt är att vi opererar för dåliga patienter och därför får dåliga resultat. Vi avser därför att under året göra specialgranskningar av detta. I ett resultatbaserat ersättningssystem skulle vårt förhållningssätt dock kunna komma att missgynnas, vilket skulle kunna leda till att vi inte kan erbjuda kirurgi till de svårast drabbade patienterna. Detta är dock ännu så länge bara en farhåga. Under 2014 har uppföljningen i Swespine helt centraliserats och samtidigt har uppföljningsfrekvensen sjunkit från tidigare runt 80 % till nuvarande 75 %. Även preoperativt har vi dock sjunkit till 75 %. KVALITETSREDOVISNING 2014 Ortopedkliniken 120 SI-leds fusioner: SI-leden är sannolikt orsak till smärta hos upp till 25 % av de patienter som lider svårt av nedre ryggbesvär. Det har gjorts försök att steloperera SI-leder sedan 1920-talet men med begränsad framgång, det har genomgående varit stor kirurgi, med mycket komplikationer och framför allt pseud artroser. Under senare år har det på marknaden kommit flera nya metoder för att fusionera SI-lederna. Vi har därför sedan 2011 inlett ett arbete för att behandla SI-leds-utlöst smärta kirurgiskt. Vi har försökt använda ryggregistrets uppföljningsverktyg i vårt interna uppföljningsarbete av SI-leds-patienter, men det har på grund av bortfallet visat sig vara oanvändbart. Vidare uppföljningsarbete drivs därför internt. Vi ligger nu i slutfasen av uppföljningen av våra 37 patienter som opererats med ”DIANA”-metoden. Även i vår grupp med patienter opererade med den metoden har vi tyvärr har ett stort antal pseudartroser, och därav dåliga kliniska resultat. Detta stod allt mer klart under slutet av 2013. Vi har därför under 2014 i samarbete med Bengt Sturesson Ängelholm introducerat en ny metod ”I-FUSE”, som har stora teoretiska fördelar, men kanske större peroperativa risker. Vi ligger nu i startgroparna för att utvärdera våra första 30-40 ”I-FUSE” patienter, men vårt kliniska intryck är att denna metod har fungerat betydligt bättre. För övrigt har tyngdpunkten för vår verksamhet förskjutits mot allt tyngre kirurgi. Vi gör i dagsläget rutinmässigt stora ländryggsfusioner inklusive reoperationer och partiella kotresektioner. Vi planerar även att göra ett kliniskt uppföljningsarbete för att utvärdera effekten av denna mycket stora och komplicerade kirurgi. Swespine har nyligen infört PPROM mätningar och vi ser fram emot att närmare granska och värdera dessa uppgifter. 2014 Klinikgemensamma resultat Patientenkät Datakälla: Enkäten genomförs i samarbete med Institutet för kvalitetsindikatorer, Indikator. Drygt 1500 enkäter skickades ut. Undersökningen genomfördes som en postal enkät, men med möjlighet att svara även via ett webbgränssnitt. Resultaten redovisas som PUK (patientupplevd kvalitet), i intervallen 0-100 där så höga siffror som möjligt är eftersträvansvärda. Täckningsgrad: Svarsfrekvensen var 53 %. Analys: Den nationella enkäten visar ett mycket bra resultat och visar att våra patienter är nöjda med den vård vi erbjuder, främst inom slutenvården. Inom slutenvården ligger våra resultat över riket i alla områden förutom tillgänglighet. Vi har dock förbättrat denna siffra under året från 71 till 79, främst genom utökad skriftlig information om väntetid och även arbete med fortlöpande information till våra patienter kring anledningen till väntan på operation. Våra bemötandesiffror har alltid legat högt, så även i år vilket är glädjande. Vi arbetar kontinuerligt kring dessa områden vilket avspeglar sig i resultatet. Vi kan se att resultatet i öppenvården förbättrat sig inom de flesta områdena utom tillgänglighet och upplevd nytta. Nu kan patienten själv boka tid via Mina vårdkontakter och därmed påverka sin tid. Vi hoppas att detta ger ett förbättrat resultat. Generellt har våra siffror blivit bättre under 2014 men vi ligger något under riket inom vissa områden. År 2013 var fokusområdet delaktighet och helhetsintryck vilket avspeglar sig i årets resultat. Vi kommer att anordna en konferens under 2015 kring bl.a. värderingar och patientinvolvering. Genom att diskutera patientsynpunktskortet på arbetsplatsträffar varje vecka och därmed lyfta de kommentarer och tankar gällande vården som patienterna lämnar, hoppas vi öka medvetandet hos medarbetarna om hur patienten upplever vården hos oss. Eftersom medarbetarna kontinuerligt blir uppdaterade med resultat och förbättringsförslag och kan se den förbättring som sker över tid, har detta haft en positiv inverkan på arbetsglädje och förbättringslust. På varje patientrum och i dagrummet finns informationspärmar kring bl.a. delaktighet, bemötande och hur teamarbetet på kliniken fungerar. Patientenkät Indikator Slutenvård - Ortopedkliniken 100 PUK Ortopedklin. 2013 90 Ortopedklin. 2014 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Bemötande Delaktighet Information Tillgänglighet Förtroende Upplevd nytta Helhets- Rekommendera intryck Patientenkät Indikator Öppenvård - Ortopedkliniken 100 PUK Ortopedklin. 2013 90 Ortopedklin. 2014 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Bemötande Delaktighet Information Tillgänglighet Förtroende Upplevd nytta Helhets- Rekommendera intryck Ortopedkliniken KVALITETSREDOVISNING 2014 121 Klinikgemensamma resultat Telefontillgänglighet Datakälla: Tele-Q, ett datorbaserat telefonsystem Täckningsgrad: 100 % under öppettiden 2014 2013 Antal uppringda samtal 25 804 28 524 Antal samtal uppringda inom 10 minuter 22 493 26 256 Analys: På Ortopedkliniken har vi två ”Tele-Q”, ett som berör tidsbokningen med 21 510 uppringda samtal och ett andra som berör operations-planering med 4 294 uppringda samtal under 2014. Vi såg att många av våra samtal handlade om läkemedelsfrågor och har därför skapat en skriftlig information kring de vanligaste läkemedlen som patienterna får vid utskrivning. Sammanlagt är antalet samtal på kliniken på 25 804 samtal under året. Sjukhusets mål är att patienten ska bli uppringda inom 10 minuter. 87 % av våra patienter blev uppringda inom det intervallet. Om vi tittar på andelen patienter som blir uppringda innan 10 minuter eller inom tidsramen så är siffran 95 %. KVALITETSREDOVISNING 2014 Ortopedkliniken 122 2014