Osteoporos ur e* ortopediskt perspek.v Andreas O*o, ST-‐läkare, Ortopediska kliniken i Karlstad Disposi.on Osteoporosfrakturer och frakturkarriär Hö@frakturer Hö@frakturer i Värmland 2014 Sekundär frakturpreven.on i Värmland – nu.d och fram.d Ortopedkirurgens vardag Typiska osteoporosfrakturer • 
• 
• 
• 
• 
Distal radiusfraktur Proximal humerusfraktur Hö@fraktur Kotkompression Ramusfraktur i bäckenet De vanligaste frakturerna Distala radius Proximala humerus Cervikal hö@ Trokantär hö@ Frakturregistret, Göteborg/Mölndal SU De vanligaste frakturerna 30-‐64 år Distala radius Proximala humerus Frakturregistret, Göteborg/Mölndal SU De vanligaste frakturerna 65-‐80 år Distala radius Proximala humerus Cervikal hö@ Trokantär hö@ Frakturregistret, Göteborg/Mölndal SU De vanligaste frakturerna >80 år Cervikal hö@ Trokantär hö@ Distala radius Proximala humerus Subtrokantär hö@ Bäckenfraktur Frakturregistret, Göteborg/Mölndal SU Distal radiusfraktur Proximal humerusfraktur Ramusfraktur i bäckenet Kotkompression Hö@fraktur Frakturkarriär Två eller ﬂer typiska osteoporosfrakturer som uppstå4 vid skilda 6llfällen hos samma individ i samband med lågenergivåld eller spontant Varje osteoporosfraktur är e2 utmärkt 4llfälle a2 stoppa en poten4ell eller pågående frakturkarriär! Tidigare osteoporosfraktur hos pa.enter med hö=fraktur i LiV 2014 Variabel Alla Kvinnor Män Osteoporosfraktur 42 % 51 % 27 % Tidigare annan hö@fraktur 15 % 17 % 12 % Tidigare annan hö@fraktur de senaste 5 åren 10 % 11 % 9 % Tidigare kotkompression 18 % 20 % 14 % Tidigare kotkompression de senaste 5 åren 12 % 13 % 11 % Annan Hö@fraktur och/eller kotkompression de senaste 5 åren 21 % 23 % 17 % Annan hö@fraktur och/eller kotkompression de senaste 5 åren indikerar a* pa.enten vid .dpunkten för aktuell hö@fraktur borde ha en pågående benspeciﬁk läkemedelsbehandling! Hö@fraktur = fraktur i proximala femur Hö@fraktur 19 000 per år i Sverige (Skandinavien har världens högsta incidens) Var cärde svensk kvinna ådrar sig minst en hö@fraktur under sin livs.d Ökad dödlighet, 10-‐15 % absolut mortalitetsökning första året Dyraste kirurgiska pa.entgruppen se* över hela vårdkedjan I sni* 9 vårddygn på sjukhus Upptar var 4:e vårdplats på ortopedkliniken >120 000 kr per hö@fraktur i direkta vårdkostnader >250 000 kr i totala samhällskostnader Minskad självständighet Pa.enten tvingas o@a byta bostad .ll följd av bestående funk.onsnedsä*ning Pa.enten har som regel både läkemedel och sjukdomar som ökar risken för såväl fall som osteoporos •  Dementa pa.enter kra@igt överrepresenterade och har högre dödlighet • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Hö@frakturer i LiV 2014 Variabel Alla Kvinnor Män Antal 478 309 169 Andel 100 % 65 % 35 % Medianålder 84 85 82 Medelålder 82 83 80 Åldersspridning 50 -‐ 101 50 -‐ 98 54 -‐ 101 Demens 30 % 32 % 28 % Cervikal femurfraktur Odislocerad (Garden 1-‐2) Dislocerad (Garden 3-‐4) Basocervikal Vid odislocerad cervikal femurfraktur (”inkilad collumfraktur”) och basocervikal femurfraktur är den arteriella blodförsörjningen .ll caput femoris för det mesta intakt. De*a innebär goda läkningsförutsä*ningar varför kirurgisk åtgärd blir osteosyntes. Odislocerade cervikala femurfrakturer ﬁxeras med två st parallella Olmedskruvar eller LIH-‐spikar. Basocervikala femurfrakturer opereras vanligen med extramedullär ﬁxa.on i form av pla*a och glidskruv, pla*a och TwinHook-‐glidspik eller LE-‐pla*a. Vid dislocerad cervikal femurfraktur, det vill säga bruten kon.nuitet mellan frakturfragmenten, är den arteriella blodförsörjningen .ll caput femoris för det mesta skadad. De*a innebär sämre läkningsförutsä*ningar och stor risk för avaskulär caputnekros, varför man i regel ersä*er ledytan med en protes. Hos de äldsta och kogni.vt nedsa*a pa.enterna ersä*s endast femurdelen av ledytan med en hemiprotes (stam+huvud). Hos yngre, rörliga och kogni.vt intakta pa.enter ersä*s vanligen även acetabulumdelen av ledytan med en cup – totalprotes (stam+huvud+ledpanna). Hos de yngsta pa.enterna (<65 år) opereras även de dislocerade cervikala femufrakturerna primärt med osteosyntes, en betydande andel får dock i e* senare skede reopereras med totalprotes p.g.a. avaskulär caputnekros eller pseudartros. Olmedskruvning Hemiprotes Totalprotes Trokantär och Subtrokantär femurfraktur Tvåfragment (stabil) Flerfragment (instabil) Intertrokantär (instabil) Subtrokantär (instabil) Trokantära och subtrokantära femurfrakturer är belägna extrakapsulärt varför den arteriella blodförsörjningen .ll caput femoris är intakt och därmed läknings-‐
förutsä*ningarna goda. De kan därför åtgärdas kirurgiskt med osteosyntes. Två huvudprinciper för ﬁxa.on existerar för dessa frakturtyper -‐ extramedullär och intramedullär osteosyntes. Extramedullär osteosyntes innebär pla*a på utsidan av femur genom vilken en glidskruv alterna.vt TwinHook-‐glidspik löper och som komprimerar frakturen i belastning. Intramedullär osteosyntes innebär ﬁxa.on med en proximal kort eller lång märgspik. Intramedullär osteosyntes används o@are vid de mer instabila frakturtyperna. Subtrokantär femurfraktur Extramedullär ﬁxa.on Glidskruv och Pla*a TwinHook-‐glidspik och pla*a Intramedullär ﬁxa.on Kort proximal märgspik (gammaspik) Lång proximal märgspik Hö=frakturer i LiV 2014 9 % (42) 14 % (68) Odislocerad cervikal Dislocerad cervikal Basocervikal Trokantär Subtrokantär 39 % (187) 36 % (170) 2 % (11) Sekundär frakturpreven.on i Värmland Huvudmål Minska incidensen av osteoporosfrakturer -‐ i synnerhet hö@frakturer -‐ i Värmland Hur? Alla pa.enter* 50 år eller äldre som belastar si* skele* och som ha@ en typisk osteoporosfraktur… 1.  Utreds avseende frakturrisk med FRAX 2.  Utreds och behandlas avseende fallrisk 3.  Behandlas med benspeciﬁkt läkemedel om FRAX ≥15% och t-‐score -‐2,0 eller sämre 4.  Behandlas per automa4k med benspeciﬁkt läkemedel om de ha= en hö=fraktur eller kotkompression oavse2 värde i FRAX eller DXA. *även mycket gamla, dementa och mul.sjuka pa.enter Verksamma åtgärder med evidensstöd 1. 
Läkemedelsbehandling 2. 
Fallpreven.on 3. 
Koordinatorbaserad frakturkedja Vad avgör om behandlingsindika.on föreligger? Den beräknade frakturrisken med FRAX INTE enbart DXA-‐värdet (t-‐score) Läkemedelsbehandling vid förhöjd frakturrisk och/eller osteoporos Benspeciﬁkt läkemedel + Kalcium och D-‐vitamin OBS! Monoterapi med kalcium och D-‐vitamin är inte en adekvat behandling vid förhöjd frakturrisk och/eller osteoporos! Benspeciﬁk läkemedelsbehandling 1. 
Table* Alendronat 10 mg 1x1 eller 70 mg veckotable* 2. 
Intravenös infusion Zolendronat (Aclasta®) 5 mg en gång per år 3. 
Subkutan injek.on Denosumab (Prolia®) 60 mg en gång var 6:e månad Tidigare osteoporosfraktur hos pa.enter med hö=fraktur i LiV 2014 Variabel Alla Kvinnor Män Osteoporosfraktur 42 % 51 % 27 % Tidigare annan hö@fraktur 15 % 17 % 12 % Tidigare annan hö@fraktur de senaste 5 åren 10 % 11 % 9 % Tidigare kotkompression 18 % 20 % 14 % Tidigare kotkompression de senaste 5 åren 12 % 13 % 11 % Hö@fraktur och/eller kotkompression de senaste 5 åren 21 % 23 % 17 % Annan hö@fraktur och/eller kotkompression de senaste 5 åren indikerar a* pa.enten vid .dpunkten för aktuell hö@fraktur borde ha en pågående benspeciﬁk läkemedelsbehandling! Osteoporosläkemedel vid inskrivning hos pa.enter med hö@fraktur i LiV 2014 Variabel Alla Kvinnor Män Ingen behandling 85 % 80 % 95 % Monoterapi med kalcium/D-‐vitamin 11 % 14 % 4 % Benspeciﬁk behandling 4 % 6 % 1 % Benspeciﬁk läkemedelsbehandling vid inskrivning hos pa.enter med hö@fraktur som .digare ha@ en annan hö@fraktur och/eller kotkompression de senaste 5 åren Variabel Alla Kvinnor Män Benspeciﬁk behandling 9 % 11 % 4 % Annan hö@fraktur och/eller kotkompression de senaste 5 åren indikerar a* pa.enten vid .dpunkten för aktuell hö@fraktur borde ha en pågående benspeciﬁk läkemedelsbehandling. Knappt en av .o hade de*a! Vad planerades då hö@frakturpa.enterna skrevs ut? Variabel Alla Ingen remiss 74 % Remiss .ll distriktsläkare för osteoporosbehandling 26 % Enligt lokal vårdru.n skall alla pa.enter med hö@fraktur vid utskrivning erhålla remiss .ll distriktsläkare för insä*ning av osteoporosbehandling. Endast en av fyra pa.enter erhöll de*a under 2014. Distriktsläkarens kännedom om hö@frakturen 6-‐12 månader då osteoporosremiss ej skickas vid utskrivning* Variabel Ja Epikriskopia sänd Okänt Distriktsläkarens kännedom om hö@frakturen 77 % 10 % 13 % Om man förutsä*er a* epikriskopior för kännedom läses av mo*agande doktor hade nära 9 av 10 distriktsläkare kännedom om aktuell hö@fraktur inom 6-‐12 månader trots a* ingen remiss skickats i samband med utskrivning. *Hö@frakturen ﬁnns noterad i allmänmedicinsk journalanteckning vid uppföljnings.dpunkt Läkemedelsbehandling 6-‐12 månader e@er utskrivning hos pa.enter med hö@fraktur utan osteoporosremiss • 
• 
• 
• 
Ingen osteoporosremiss skickad .ll distriktsläkare vid utskrivning Ingen pågående benspeciﬁk behandling vid utskrivning Hö@frakturen ﬁnns noterad i allmänmedicinsk journal vid uppföljnings.dpunkt Pa.enten vid liv och uppegående i någon mån vid uppföljnings.dpunkt Variabel Alla Ingen behandling 82 % Monoterapi med kalcium/D-‐vitamin 8 % Benspeciﬁk behandling 10 % Trots distriktsläkarens kännedom om aktuell hö@fraktur hade endast 1 av 10 pa.enter erhållit benspeciﬁk läkemedelsbehandling inom 6-‐12 månader om ingen speciﬁk remiss skickats i samband med utskrivning. Läkemedelsbehandling 6-‐12 månader e@er utskrivning hos pa.enter med hö@fraktur med osteoporosremiss • 
• 
• 
Osteoporosremiss skickad .ll distriktsläkare vid utskrivning Ingen pågående benspeciﬁk behandling vid utskrivning Pa.enten vid liv och uppegående i någon mån vid uppföljnings.dpunkt Variabel Alla Ingen behandling 39 % Monoterapi med kalcium/D-‐vitamin 17 % Benspeciﬁk behandling 44 % I de fall (26 %) då speciﬁk remiss .ll distriktsläkare skickats vid utskrivning hade nästan häl@en av pa.enterna erhållit benspeciﬁk läkemedelsbehandling inom 6-‐12 månader. Nuvarande frakturkedja • 
Remissru.n på ortopediska klinikerna i Karlstad och Arvika är uppdaterad 2015-‐02-‐09. • 
Standardremiss + journalkopia skickas per automa.k av vårdadministratör .ll distriktsläkare då pa.ent ≥50 års ålder skrivs hem med en eller ﬂera av de 5 typiska osteoporosfrakturerna. De*a sker utan ak.vt val av dikterande doktor. Om remiss INTE skall skickas (exempelvis i terminalt skede av cancersjukdom) dikterar doktor de*a speciﬁkt. • 
Standardremisserna innehåller, förutom aktuell frakturtyp, mycket korxa*ad informa.on om rekommenderad utredning och behandling baserat på Na6onella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar från 2012 och Läkemedelskommi4éns Terapirekommenda6on Osteoporos, LiV 2014. Utrednings-‐ och behandlingsinforma.onen är främst tänkt som hjälp för kollegor som inte känner sig helt uppdaterade i ämnesområdet. Informa.onen är alltså inte tänkt som pekpinne! • 
• 
Distriktsläkare tar vid mo*agande av standardremiss ställning .ll insä4ning av lämpligt benspeciﬁkt läkemedel e@er genomgången hö@fraktur eller kotkompression. Distriktsläkare tar vid mo*agande av standardremiss ställning .ll utredning avseende frakturrisk och osteoporos e@er genomgången fraktur i distala radius, proximala humerus eller ramus inferior/
superior ossis pubis. Fram.da sekundär frakturpreven.on i LiV Nuvarande utmaningar 1. 
Få pa.enter med osteoporosfraktur har fram .lls nu remi*erats e@er ortopedisk frakturbehandling .ll distriktsläkare för bedömning avseende frakturrisk och indika.on för läkemedelsbehandling 2. 
Trots vetskap hos ortopedkirurger och distriktsläkare om genomgången osteoporosfraktur utreds pa.enterna för sällan avseende frakturrisk 3. 
Trots hög eller mycket hög frakturrisk konstaterad e@er utredning eller på grund av frakturtypen (hö@fraktur eller kotkompression) erbjuds pa.enterna för sällan benspeciﬁk läkemedelsbehandling Lösning? Koordinatorbaserad frakturkedja! Varför koordinatormodell? •  Ansvaret på få händer •  Finmaskigt nät •  Fyller gapet mellan ortopedi och allmänmedicin i vilket de ﬂesta pa.enterna faller •  God kon.nuitet •  Standardiserad komple* utredning •  Avlastar distriktsläkarna i iden.ﬁerings-‐ och utredningsarbetet •  Evidensbaserat – med koordinatorbaserade frakturkedjor har man i en given popula.on kunnat reducera hö@frakturincidensen med upp .ll 37 %! Vår nuvarande frakturkedjevision • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Frakturkoordinator baserad på CSK i Ortopediska klinikens regi Frakturkoordinatorn iden.ﬁerar osteoporosfrakturer på samtliga Värmlänningar ≥50 år genom a* scanna sammanhållen journal för aktuella ICD-‐koder Frakturkoordinatorn utreder inneliggande pa.enter med osteoporosfrakturer på CSK på plats avseende frakturrisk (FRAX) och eventuellt bentäthet (helkropps-‐DXA) Frakturkoordinatorn kontaktar övriga pa.enter polikliniskt för utredning avseende FRAX, DXA och övriga parametrar För dementa eller svårﬂy*ade pa.enter kan vid behov helkropps-‐DXA utelämnas i utredningen, alterna.vt häl-‐DXA genomföras nära boendet. FRAX kräver inte DXA-‐värde för a* beräkna frakturrisk! Resultat av utredningen sammanställs av frakturkoordinatorn i en standardiserad journalmall E@er sammanställning av utredning skickas av frakturkoordinatorn en remiss .ll kommunsjukgymnast för utredning och preven.va åtgärder avseende fallrisk inkluderande ”fallrond” i hemmet E@er sammanställning av utredning skickas av frakturkoordinatorn, beroende på uxall, en standardiserad remiss för helkropps-‐
DXA med all nödvändig utredningsdata för a* endokrinolog sedan skall kunna uxorma en behandlingsrekommenda.on E@er genomgången helkropps-‐DXA och bedömning av utredningsdata uxormas av endokrinolog en tydlig individuell behandlingsrekommenda.on vilken skickas som remiss .ll vederbörande distriktsläkare • 
Distriktsläkare tar ställning .ll, sä*er in och följer upp lämplig benspeciﬁk läkemedelsbehandling enligt rekommenda.on från endokrinolog • 
Markant incidensreduk.on i hö@fraktur och andra osteoporosfrakturtyper då man stoppar pa.enternas frakturkarriärer i .d! Vad kan ingå i koordinatorns utredning? • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
FRAX Helkropps-‐DXA (om FRAX≥15%) -‐> Sedan ny FRAX inkl t-‐score Helkropps-‐DXA utan föregående FRAX om hö@fraktur eller kotkompression för a* erhålla utgångsvärde innan benspeciﬁk läkemedelsbehandling påbörjas BMI Längdminskning Komorbiditet Kogni.v funk.on Tidigare osteoporosfrakturer, typ och år Nuvarande läkemedel Blodprover Social situa.on Fallrisk Gångförmåga Hjälpmedel Take home • 
Förhöjd frakturrisk och osteoporos är mycket vanligt och underbehandlat. Det leder hos varannan kvinna och var cärde man .ll en minst en typisk osteoporosfraktur. • 
De typiska osteoporosfrakturerna är hö@fraktur, kotkompression, distal radiusfraktur, proximal humerusfraktur och ramusfraktur i bäckenet. • 
Var cärde svensk kvinna ådrar sig en hö@fraktur under sin livs.d. Hö@fraktur är den allvarligaste osteoporosfrakturen. • 
• 
Varje osteoporosfraktur är e* utmärkt .llfälle a* stoppa en poten.ell eller pågående frakturkarriär! Den beräknade frakturrisken med FRAX avgör behandlingsindika.on. En av de variabler som ingår i frakturriskbedömningen är bentäthet mä* med DXA (t-‐score). • 
FRAX ≥15 % + t-‐score -‐2.0 eller sämre = indika.on för benspeciﬁk läkemedelsbehandling! • 
Hö@fraktur eller kotkompression = mycket hög frakturrisk oavse* FRAX och DXA = indika.on för benspeciﬁk läkemedelsbehandling! • 
• 
De äldsta pa.enterna med kända osteoporosfrakturer har högst risk och därmed mest ny*a av läkemedelsbehandling! Långvarig kor.sonbehandling (Prednisolon ≥5 mg/dag i 3 månader eller mer) = förhöjd frakturrisk = indika.on för benspeciﬁk läkemedelsbehandling! • 
• 
• 
Adekvat läkemedelsbehandling vid förhöjd frakturrisk eller osteoporos är benspeciﬁkt läkemedel + kalcium/D-‐vitamin. Förstahandsval avseende benspeciﬁk läkemedelsbehandling är Alendronat veckotable* eller Zolendronat (Aclasta) i.v. en gång per år. Andrahandsval avseende benspeciﬁk läkemedelsbehandling är denosumab (Prolia) subkutant en gång var 6:e månad, kan .ll skillnad från bisfosfonater ges även .ll pa.enter med kra@igt nedsa* njurfunk.on (eGFR <35). • 
• 
Bisfosfonatbehandling minskar den rela.va risken för hö@fraktur med upp .ll 40 % och för kotkompression med upp .ll 70 %. Behandling med benspeciﬁkt läkemedel bör i allmänhet pågå i minst 5 år och kan sedan omvärderas. Hos många pa.enter med mycket hög frakturrisk kan en förlängd behandlings.d (mer än 5 år) vara av stort värde. Allvarliga biverkningar av benspeciﬁka läkemedel (käkbensnekros och atypisk femurfraktur) är extremt ovanliga och är ej skäl .ll a* försena eller avstå behandling om inte pa.entspeciﬁka starka riskfaktorer för poten.ella biverkningar föreligger. Inget konsensus ﬁnns avseende op.mal uppföljning av benspeciﬁk läkemedelsbehandlingseﬀekt, men kan vid behov förslagsvis vara ny DXA två år e@er insa* behandling, i samband med utsä*ning och sedan vartannat år e@er utsä*ning. De äldsta pa.enterna behöver i regel ej följas upp avseende behandlingseﬀekt. • 
• 
Tack för uppmärksamheten!