Andelen laparoskopisk kolorektal cancerkirurgi bör öka Sverige är på efterkälken – stora regionala skillnader inom landet Peter Matthiessen, docent, överläkare, kolorektalsektionen, kirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset, Örebro; för Arbetsgruppen för laparoskopisk kolorektal kirurgi i Sverige [email protected] Sammanfattat Laparoskopisk kolorektal cancerkirurgi infördes i början på 1990-talet med målsättningen att minska morbiditeten jämfört med traditionell öppen kolorektal kirurgi. Stora internationella randomiserade multicenterstudier har visat fördelar i det korta perspektivet för laparoskopi samt ett likvärdigt onkologiskt långtidsresultat. Utvecklingen av laparoskopisk kolorektal kirurgi i Sverige har gått trögt och uppvisar betydande geografisk variation, men antalet ingrepp ökade mellan 2010 och 2011 med 50 procent. Arbetsgruppen för laparoskopisk kolorektal kirurgi i Sverige verkar för en fortlöpande kvalitetsutveckling och geografisk spridning. Målsättningen är att 30 procent av alla resektioner för koloncancer utförs laparoskopiskt 2014. Laparoskopisk kolorektal kirurgi introducerades i början på 1990-talet. Tanken var att en ny minimalinvasiv operationsmetod skulle kunna minska den postoperativa morbiditeten jämfört med traditionell öppen kolorektal kirurgi. Trots en trevande start för den laparoskopiska kolorektala kirurgin, kunde tre stora multicenterstudier startas under 1990-talet: COLOR (Colon cancer laparoscopic or open resection; 1 248 patienter som genomgått kolonresektion i Europa), COST (Clinical outcomes of surgical therapy; 872 patienter som genomgått kolonresektion i USA och Kanada), och CLASICC (Conventional versus laparoscopicassisted surgery in colorectal cancer; 794 patienter som genomgått kolon- respektive rektumresektion i Storbritannien). Samtliga tre studier kunde slutföras i början av 2000-talet [1-3]. Nämnda studier och ytterligare flera randomiserade singelcenterstudier har visat på fördelar i det korta perspektivet för den laparoskopiska kirurgin, t ex mindre postoperativ smärta och behov av analgetika, snabbare postoperativ mobilisering och kortare vårdtider samt i förekommande fall kortare sjukskrivningstid. Långtidsresultat som visar att det inte finns någon skillnad mellan laparoskopiska och öppna operationer vad gäller onkologiska resultat och långtidsöverlevnad finns nu publicerade för dessa tre multicenterstudier. Studier av laparoskopisk rektalkirurgi Vad gäller laparoskopisk rektalcancerkirurgi finns tre randomiserade multicenterstudier, CLASICC (Storbritannien, 371 patienter), COREAN (Open versus laparoscopic surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy: short-term outcomes of an open-label randomized controlled trial; Sydkorea, 340 patienter) och COLOR II (Colorectal cancer laparoscopic or open resection; Europa, Kanada och Sydkorea, 1 103 patienter). Onkologiska långtidsresultat finns hittills endast från CLASICC-studien och visade ingen skillnad mellan laparoskopisk och öppen operation. För samtliga dessa studier har korttidsresultat presenterats och visar ingen skillnad vad gäller onkologiskt korttidsresultat baserat på PAD från operationsresektatet. Avseende korttidsresultaten sågs en liknande bild som för koloncancer, om än något mindre uttalad, vilket sannolikt till största del får tillskrivas det faktum att en relativt stor andel av patienterna som opererats för rektalcancer fick en tillfällig eller permanent stomi. Spridning i europeiska länder Andra potentiella fördelar med laparoskopi där vetenskaplig evidens nu redovisas är lägre risk för ärrbråck och minskad risk för ileus. I södra Europa har den laparoskopiska kolorektala kirurgin sedan länge uppnått betydande spridning i länder som Belgien, Frankrike och Spanien. På senare år har laparoskopisk kolorektal kirurgi spritts även i norra Europa i länder som Storbritannien och Danmark, där nu närmare hälften av alla kolonresektioner utförs laparoskopiskt. Utvecklingen i Sverige Trots att ett antal svenska sjukhus deltog i COLOR [1] under åren 1997–2003, minskade intresset efter det att studien avslutats, och endast ett fåtal sjukhus fortsatte regelbundet med laparoskopisk kolorektal kirurgi. Av samtliga elektiva kolonresektioner för cancer ökade andelen som utfördes laparoskopiskt under åren 2007–2010 från drygt 4 till 6 procent, medan andelen för rektalcancer låg på 5 procent under samma period. Det kan tyckas förvånande att Sverige ligger så långt efter de flesta andra europeiska länder vad gäller laparoskopisk kolorektal kirurgi, eftersom vi tidigt höll oss väl framme vad gäller andra typer av abdominell laparoskopisk kirurgi, t ex gallkirurgi och obesitaskirurgi. En möjlig förklaring är det faktum att koloncancerkirurgin i Sverige fortfarande är spridd på ett stort antal sjukhus, varav många med låg volym, vilket skulle kunna försvåra inlärningen av en ny kirurgisk metod. Svensk arbetsgrupp bildades 2009 Arbetsgruppen för laparoskopisk kolorektal kirurgi i Sverige bildades 2009 på uppdrag av Svensk förening för kolorektal kirurgi (SFKRK) för att befrämja införandet av laparoskopisk kolorektal kirurgi och bidra till en konstruktiv dialog mellan olika vårdgivare. Arbetsgruppen har tidigare i en översiktsartikel i Svensk Kirurgi beskrivit utvecklingen för laparoskopisk kolorektal cancerkirurgi för åren 2007–2009 [4]. Den låga andelen laparoskopi för både kolon och rektum under denna period föranledde arbetsgruppen att 2009 formulera målsättningen att andelen laparoskopisk kolonresektion för cancer år 2011 skulle utgöra minst 10 procent av samtliga elektiva operationer. Kolorektal cancerkirurgi i Sverige I Sverige opereras årligen ungefär 3 500 patienter med resektionskirurgi för koloncancer, varav cirka en femtedel opereras akut. Antalet elektiva kolonresektioner är således ca 2 800 per år. För rektum är motsvarande siffra ca 1 400 operationer årligen; i princip alla är elektiva. I praktiken råder konsensus om att laparoskopisk kolorektal resektionskirurgi endast bör utföras elektivt. Majoriteten av all laparoskopi som utförs är konventionell multiportlaparoskopi, men de senaste åren har det även utförts laparoskopiska operationer med robot. Arbetsgruppen menar att dessa två metoder i grunden är olika sätt att utföra samma slags laparoskopiska operation, och de redovisas därför utan åtskillnad. Utvecklingen regionalt Alltsedan laparoskopin kom i gång i Sverige har regionala skillnader funnits. Västra Götaland, Stockholm–Gotland och Uppsala–Örebro utför för närvarande den största andelen laparoskopisk kirurgi för koloncancer, och samtliga dessa regioner har en andel på över 10 procent av det totala antalet operationer. Den region som ökade sin andel mest mellan 2010 och 2011 var Sydöstra sjukvårdsregionen som nu ligger på 8 procent, medan södra och norra regionerna endast utför en liten andel laparoskopi. Vad gäller laparoskopisk rektalcancerkirurgi har Västra Götaland länge varit dominerande och utförde 2011 hela 22 procent av all rektalcancerkirurgi laparoskopiskt. Uppsala–Örebro, Stockholm–Gotland och Sydöstra sjukvårdsregionen låg däremot 2011 kring 6–7 procent. Sverige på efterkälken Det aktuella evidensläget för kolonkirurgi baserat på stora internationella multicenterstudier visar tydligt att laparoskopin har fördelar i det korta perspektivet med ett mer komfortabelt postoperativt förlopp, mindre behov av analgetika, tidigare återgång till normalt födointag och kortare vårdtider efter kirurgi [1-3]. Detta avspeglar sig i vårdtiden även i Sverige, där (obeaktat vissa tänkbara selektionsmekanismer) medianvårdtiden för laparoskopisk kolonresektion 2011 var 5 dagar jämfört med 7 dagar för öppen resektion; för rektumresektion var motsvarande siffror 8 respektive 10 dagar. Vad gäller onkologiska långtidsresultat finns inga skillnader mellan laparoskopisk och öppen kirurgi. Det är ett faktum att Sverige, som beträffande annan laparoskopisk abdominell kirurgi ligger väl framme, sedan länge ligger långt efter länder som Frankrike och Belgien vad gäller kolorektal laparoskopisk kirurgi, och på senare år även långt efter Storbritannien och Danmark. Det är svårt att se någon uppenbar förklaring till detta. Koloncancerkirurgin är i Sverige fortfarande fördelad på ett drygt 50-tal sjukhus. De sjukhus som har den största andelen kolorektal laparoskopi har generellt stora upptagningsområden, vilket varit en god förutsättning för att komma i gång med och därefter upprätthålla verksamheten. Dock finns det fortfarande många sjukhus med stora operationsvolymer som utför laparoskopi i liten omfattning eller inte alls. Målet – minst 30 procent Arbetsgruppen för laparoskopisk kolorektal kirurgi i Sverige anser att den laparoskopiska kolorektala kirurgi som nu utförs i Sverige är av god kvalitet och att det finns stor anledning att stödja en fortsatt utveckling av metoden. År 2013 är det hög tid att å patienternas, tillika skattebetalarnas, vägnar kunna kräva att varje landsting kan erbjuda åtminstone ett sjukhus som utför laparoskopisk kolonkirurgi av god kvalitet. Om så inte är fallet, bör patienterna få rätt att välja ett alternativt landsting där laparoskopi kan erbjudas. Vad gäller laparoskopisk rektalcancerkirurgi publicerades nyligen korttidsresultaten från den tredje och hittills största randomiserade multicenterstudien, COLOR II [5], och den visar ingen skillnad i onkologiska korttidsresultat. Arbetsgruppen menar att trots att evidensläget för rektalcancer för närvarande är något mindre tydligt än för koloncancer, bör de kliniker som har den nödvändiga kompetensen utföra rektalcanceroperationer laparoskopiskt. Arbetsgruppens målsättning om andelen 10 procent laparoskopisk kolonkirurgi 2011 uppnåddes således inte för Sverige som helhet, men väl i tre av sex sjukvårdsregioner. Vi siktar nu högre och har satt upp en ny målsättning, nämligen att minst 30 procent av all resektionskirurgi för koloncancer utförs laparoskopiskt år 2014. Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Arbetsgruppen för laparoskopisk kolorektal kirurgi i Sverige: Peter Matthiessen, Örebro (ordförande), Ulf Gustafsson, Stockholm, Eva Angenete, Göteborg, Joakim Folkesson, Uppsala, Marit Tiefenthal, Stockholm, Mattias Prytz, Trollhättan, Olof Hallböök, Linköping, Stefan Skullman, Skövde, och Ulf Kressner, Stockholm. Referenser 1. Veldkamp R, Kuhry E, Hop WC, et al. Laparo-scopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomised trial. Lancet Oncol. 2005;6:477-84. 2. Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med. 2004;350:2050-9. 3. Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, et al. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multi-centre, randomised controlled trial. Lancet. 2005;365:1718-26. 4. Matthiessen P, Machado M, Folkesson J, et al. Laparoskopisk kolorektal kirurgi i Sverige. För patienten? För kirurgen? För hälso- och sjukvården? Svensk Kirurgi. 2011;69(3):126-8. 5. van der Pas MH, Haglind E, Cuesta MA, et al; Colorectal cancer Laparoscopic or Open Resection II (COLOR II) Study Group. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II): short-term outcomes of a randomized, -phase 3 trial. Lancet Oncol. 2013;14(3):210-8.