Sida 1 (3)
ENTREPRENÖRSRAPPORT
Gällande infiltration
Insändes till:
Mora Orsa miljökontor
Box 23
794 21 Orsa
Tillstånd/Beslut
Datum
Paragraf
Diarienummer
Fastighetsuppgifter
Fastighetsbeteckning
(Obligatoriskt fält)
Fastighetsägare
(Obligatoriskt fält)
Utdelningsadress
Postnummer
Postort
E-postadress
Telefon dagtid
Telefon mobil
Entreprenör
Företagets namn
Ansvarig utförare
Utdelningsadress
Postnummer
Postort
E-postadress
Telefon dagtid
Telefon mobil
Kontrollpunkter
Slamavskiljare, fabrikat och modell
Våtvolym, m³
Material
Plast/Glasfiber
Förankring
Ange vad
Betong
Annat
Ange hur
Ja
Pumpanläggning
Nej
Fabrikat
Ja, pumpbrunn
Ja, pump i slamavskiljare
Nej
Ja, inbyggd i slamavskiljare
Nej
Larm finns
Ja
Fördelningsbrunn
Nej
Fabrikat
Ja
Justerbart utlopp
Ja
Nej
Bädd
Schaktbottens avstånd till grundvattennivån vid anläggningstillfället, m
Grundvattenrör vid bädden
Ja, rörets botten
Schaktbottens avstånd till underliggande berg, m
Antal meter under bäddytan
Nej
Sida 2 (3)
Bädd, fortsättning
Spridningsledning, Ø, mm
Längd per ledning, m
Avluftare
Bäddens yta, längd m
Antal
Ja
Bäddens yta, bredd m
Nej
Lager
Återfyllnad (samt eventuell markisolering)
Makadam/singel
Tjocklek (cm)
Spridningslager
Tjocklek (cm)
Övriga upplysningar/avvikelser
Modul, typ
Fraktion
Fraktion
Mer än ett alternativ kan vara aktuellt
Avloppsanordningen
är utförd helt enligt insänd ansökan/anmälan och meddelat beslut
är utförd helt enligt läggningsanvisningar från tillverkaren
avviker från insänd ansökan/anmälan och meddelat beslut på nedanstående punkter
Anläggning färdigställd
Datum
Ovanstående uppgifter kommer att behandlas enligt personuppgiftslagen (Pul). Dina personuppgifter används
för att behandla din ansökan/anmälan. Om du vill ha ytterligare information om hur dina personuppgifter används eller vill att
de skall ändras, är vi tacksamma för skriftligt besked om detta till miljökontoret, Orsa kommun, Box 23, 794 21 Orsa.
Entreprenörens underskrift
Datum
Namnunderskrift
Namnförtydligande