1. No category

Utredningsrapport
2013-09-18
Ärendenr: TRV 2013/65118
Synerginr: 57529
Trafikverket
Telefon: 0771-921 921
www.trafikverket.se
[email protected]
Olycka – Urspårning tåg 4371 Storsund - Koler 2013-05-11
Kerstin Tell, Trafikverket Samhälle Samhällsbehov Trafiksäkerhet Olycksutredning
1
2013-09-18
Ärendenummer: TRV 2013/65118
Innehåll
1.
Sammanfattning
3
1.1
HÄNDELSE, PLATS, DATUM OCH KLOCKSLAG .................................................................. 3
1.2
SKADOR OCH SKADEKOSTNADER (PERSONER, MATERIAL, OMGIVNING, MILJÖ, UTREDNING)3
1.3
ORSAKEN TILL HÄNDELSEN (DIREKTA, BIDRAGANDE OCH BAKOMLIGGANDE) ..................... 3
1.4
ÅTGÄRDER (FÖRSLAG, VIDTAGNA, BESLUTADE) .............................................................. 3
1.5
ÖVRIGA IAKTTAGELSER ................................................................................................. 4
2.
Beslut om utredning, genomförande och syfte
2.1
BESLUT OM UTREDNING OCH GENOMFÖRANDE ............................................................... 4
2.2
SYFTE MED UTREDNINGEN ............................................................................................ 4
3.
Faktabeskrivning
4.
MTOY-utredning i rapportform
20
5.
MTOY-utredning i grafisk form
22
4
5
2
2013-09-18
Ärendenummer: TRV 2013/65118
1. Sammanfattning
1.1
Händelse, plats, datum och klockslag
Tåg 4371 spårar ur mellan Storsund – Koler den 11 april 2013 kl 02.23.
1.2
Skador och skadekostnader
(personer, material, omgivning, miljö, utredning)
Inga personskador.
Stora skador på infrastrukturen. Beräknad kostnad ca 4,8 miljoner kronor
Stora skador på vagnarna. Beräknad kostnad ca 14 miljoner kronor
Stora skador på lasten. Beräknad kostnad ca 1,2 miljoner kronor
Miljöpåverkan i form av utsläpp av kopparslig i stora mängder.
Kostnad för förseningar, stillestånd och ersättningstrafik okänd.
Kostnad för Trafikverkets utredning, 160 timmar x 500 kronor = 80 000 kronor
1.3
Orsaken till händelsen
(direkta, bidragande och bakomliggande)
Direkt orsak:
Den direkta orsaken till urspårningen går inte helt säkert att fastställa.
Bidragande orsak:
Den fastställda bidragande orsaken är sprickbildning i rälen.
Bakomliggande orsak:
Bakomliggande orsak till sprickbildningen är att spåret är i dåligt skick och borde ha bytts ut för
länge sedan eftersom just denna typ av räl är extra benägen att få s.k. vertikalsprickor. Dessutom
trafikeras spåret av mycket tunga tåg samt att en del tåg gått på sträckan tidigare med hjulplattor
(s.k. slag i hjul), vilket ökar risken för sprickbildning i rälen.
1.4
Åtgärder (förslag, vidtagna, beslutade)
Förslag:
Utredaren föreslår att tiden mellan konstaterat spårfel och verifiering av dessa bör förkortas avsevärt
på bandel 124 då s.k. VSP (vertikalspricka) har en tendens att öka mycket snabbt i omfattning. Ett
ytterligare förslag är att tidigarelägga spårbytet på bandel 124 då livstiden för denna typ av räl för
länge sedan har gått ut.
Om tidigareläggning av spårbytet inte går att genomföra, bör man tillsätta extra medel för att kunna
arbeta förebyggande med t.ex. extra besiktningar, byta dåliga räler, kontrollera och byta ut
befästningar som är dåliga, åtgärda avvattningsproblem m.m. för att förhindra ytterligare
urspårningar på bandel 124.
3
2013-09-18
Ärendenummer: TRV 2013/65118
Vidtagna:
Utredarens förslag till att utöka antalet säkerhetsbesiktningar av typen OFP - oförstörande provning
till 2 ggr/år på bandel 124 fram till dess spårbyte sker har redan beslutats att införas av
Underhållsområde Nord (UHonv).
UHonv arbetar i nuläget förebyggande med att byta ut räl som är skadad eller ser misstänkt ut samt
byter alla OFP 2:or fast de enligt regelverket inte behöver göra detta.
1.5
Övriga iakttagelser
En övrig iakttagelse som utredaren gjort är att den anmärkning som gjordes av ultraljudståget på km
1066+520 var på höger räl och vertikalsprickan hittades på vänster räl på ganska exakt km
1066+520. Kontakt har tagits med SperryRail samt verifierarna som bedömt avvikelsen för att få en
förklaring och de kan inte se att något fel har inträffat. Ev. kan den VSP som hittades på vänster räl
efter urspårningen vara den anmärkning prio 2 som hittades av ultraljudståget på km 1066+531 (se
markerat med blått på bild nedan sidan 12)och som sedan har ökat i längd, vilket inte är helt omöjligt
och kan ske på ganska kort tid.
2. Beslut om utredning, genomförande och syfte
2.1
Beslut om utredning och genomförande
I Trafikverkets föreskrift BVF 1906 föreskrivs att undersökningsansvarig ska se till att alla
järnvägsolyckor, elolyckor, tillbud och avvikelser som medfört säkerhets- eller miljörisker undersöks.
Den, enligt arbetsordningen, undersökningsansvarige har givit i uppdrag åt sektionen
Olyckshantering att genomföra en utredning. Till utredare utsågs Kerstin Tell, Trafikverket,
Samhälle, Samhällsbehov, Trafiksäkerhet, Olyckshantering.
Fakta kommer bl.a. från Trafikverkets olycksberedskap, Järnvägsföretaget Green Cargo. Fakta
kommer även bl.a. från dialoger muntligt som dokumenterats med expertis från Trafikverket UHonv,
Sperry Rail, banförvaltare, underhåll/besiktningspersonal och historik. Dokumentation har noga
granskats vad gäller säkerhets/ underhållsbesiktning, kalibrering av UT-tåget för automatiserad
oförstörande provning (OFP) av räler, besiktningsanmärkningar, STRIX- mätvärden och
besiktningsplan.
2.2
Syfte med utredningen
I Trafikverkets handbok BVH 1906 beskrivs syftet med utredningsverksamheten.
Undersökning av olyckor och tillbud till olyckor är en viktig del av verksamhetsuppföljningen och
syftar till att:
-
uppfylla gällande lagkrav
-
klargöra orsakerna till händelsen
-
klarlägga om åtgärder behövs för att undvika eller begränsa följderna av liknande händelser
-
utgöra beslutsunderlag för justering av organisationen, investeringsbeslut, drift- och
underhållsrutiner etc.
-
vara underlag för forskning och utveckling
-
vara underlag för skadereglering.
4
2013-09-18
Ärendenummer: TRV 2013/65118
3. Faktabeskrivning
Händelsen och tåget
Södergående godståg 4371 lastat med kopparslig från Aitik till Skelleftehamns Övre var på väg på
delsträckan Storsund – Koler, bandel 124.
Tåget bestod av två dragfordon samt 13 godsvagnar av typen ”Taimn 091” lastade med kopparslig.
Tågets vikt: 1 388,5 ton Tågets längd: 194.5 meter
Tågsammansättning
Dragfordon RC4R 1282
Dragfordon RC4 R 1284
Vagn 1
337406860136
Vagn 2
337406860060
Vagn 3
337406860201
Vagn 4
337406860128
Vagn 5
337406860029
Vagn 6
337406860219
Vagn 7
337406860011
Vagn 8
337406860144
Vagn 9
337406860151
Vagn 10
337406860243
Vagn 11
337406860227
Vagn 12
337406860169
Vagn 13
337406860102
Ellok
Ellok
Sligvagn
Sligvagn
Sligvagn
Sligvagn
Sligvagn
Sligvagn
Sligvagn
Sligvagn
Sligvagn
Sligvagn
Sligvagn
Sligvagn
Sligvagn
När tåget befinner sig vid kontaktledningsstolpe 83 vid ca km 1066+520 spårar det ur med våldsam
kraft med 9 vagnar. Ungefär samtidigt kommer ett varmgångslarm högnivå på axel 18 vänster sida i
tåget till Produktionsplats Boden från varmgångs/tjuvbromsdetektorn på km 1066+270 (se bild
nästa sida).
5
2013-09-18
Ärendenummer: TRV 2013/65118
Fjärrtågklareraren hann aldrig ringa upp föraren på tåg 5371 om larmet innan föraren själv ringde in
och meddelade att tåget spårat ur. Urspårningen började ungefär vid km 1066+520 och andra
och/eller ev. tredje vagn gick urspårad ca 300 meter. Hastigheten på loken och de tre första vagnarna
bromsades ned, så hastigheten vid passerandet av detektorn (som skadades) var ca 25 km/h. Därefter
brast tågets huvudledning och tömdes på luft för att tåget slets av och därefter stannade loken och de
tre första vagnarna.
Loken och första vagnen stod kvar på spåret, andra vagn gick ur med första axeln åt höger i
rörelseriktningen och tredje vagnen med sista axeln åt samma håll (bild 1 a+b).
Bild 1a
6
2013-09-18
Ärendenummer: TRV 2013/65118
Bild 1b tredje vagn
Därefter har tåget slitits av och fjärde vagnen stod ca 250 meter bakom med samtliga axlar
urspårade, men kvar på banvallen (bild 2).
Bild 2
7
2013-09-18
Ärendenummer: TRV 2013/65118
Följande åtta vagnar har spårat ur och vält åt sidan med stora skador på räl och banvall som följd
(bild 3)
Bild 3
Sista vagnen stod kvar med alla axlar på spåret (bild 4).
Sista vagn
Bild 4
8
2013-09-18
Ärendenummer: TRV 2013/65118
Förmodade scenarier
I de två bilderna nedan finns bl.a. en rälsdel med intressant utseende. I den första bilden ligger delen
under vagnen och nästa bild visar brottytan i närbild. Det ser ut som, trots bildkvaliteten, att
rälshuvudet utsatts för ”bearbetning” av vagnshjul. Det uppstår ett bortfall av rälshuvudet på ett par
decimeter, det finns rälsbit där detta saknas. Eventuellt sker detta när första loket passerar,
kommande lok klarar sig, första vagnen spårar ur med en axel, kommande 7 axlar klarar sig etc. till
dess påfrestningen på rälsfoten blir för stor (i mitten av tåget), spåret brister och vagnar sprids i
terrängen.
En ev. snedlast kan också ha påverkat axeltrycket så att detta ökats och i kombination med försvagad
räl har det orsakat urspårningen. Detta har inte kunnat påvisas utan är endast en spekulation och
beror i så fall på brister vid avsyning av vagnarna innan avgång.
Ett andra scenario är att någon av vagnarna i mitten spårat ur först och sedan dragit med sig framföroch bakomvarande vagnar eftersom vagnarna låg urspårade i en båge framifrån och bak med de
mittersta vagnarna längst ut.
Rälsbit
9
2013-09-18
Ärendenummer: TRV 2013/65118
Spåranläggningen
På bandel 124 råder enkelspårsdrift. Rälsen på bandel 124 är av fabrikat Domnarvet, typ 50 kg,
årsmodell 1978. Rälsen var befäst med hambo på betongslipers.
Besiktning av järnvägsanläggning
Järnvägsanläggningen säkerhetsbesiktigas i enlighet med föreskriften BVF 807.2
”Säkerhetsbesiktning av fasta anläggningar”. Föreskriften reglerar den besiktningsklass och antal
besiktningstillfällen som gäller för aktuell spåranläggning. Bandel 124 har besiktningsklass B4 och
besiktas 4 ggr/år. Vid de senaste besiktningarna har inget onormalt rörande spåret påvisats.
Periodisk spårlägeskontroll med mätvagn (STRIX)
Utöver de två olika typerna av säkerhetsbesiktningar utförs spårlägeskontroll, så kallad STRIXmätning. Syftet med spårlägeskontrollen är i huvudsak att kontrollera spårvidd, skevning, höjd– och
sidoläge. Strix-mätning utförs 6 ggr/år på spåranläggning med besiktningsklass B4
STRIX-mätningar utfördes 2013-02-05 och 2012-03-20. Ingenting onormalt rörande spåret hittades
på platsen för urspårningen då.
Oförstörande provning - OFP
Säkerhetsbesiktning av typen OFP - oförstörande provning - utförs 1 ggr/år på aktuell anläggning.
OFP är en ultraljudsprovning (UT) som utförs i enlighet med BVS 524.31 ”Oförstörande provning
(OFP) av räler och rälskomponenter”. Syftet med OFP är att upptäcka defekter och skador i räler och
rälskomponenter i ett tidigt stadium och på så sätt undvika brott.
10
2013-09-18
Ärendenummer: TRV 2013/65118
En OFP-kontroll innebär att ett särskilt utrustat fordon kör sträckan och får indikationer på defekter
och skador - sprickor i rälen. Skadorna registreras i en rapport och benämns tills vidare som
overifierade. Rapporten med de overifierade skadorna överlämnas till speciellt utbildad OFPbesiktningpersonal. De undersöker alla overifierade skador på plats. Undersökning sker med så
kallad Walking stick och handinstrument.
Efter undersökning verifieras resultaten. Eventuella skador storleksbestäms, och hanteras olika
beroende på fastställda gränsvärden. Om gränsvärdena överskrids registreras de i en ny rapport och
benämns som verifierade. De överförs till besiktningssystemet - Bessy för åtgärd. De klassificeras och
prioriteras som A, V, M, B beroende på skadans storlek och omfattning. Se figur 2 nedan ”Utdrag ur
BVF 807.2 kap. 5.5 besiktningens genomförande”.
Sprickor/defekter som detekteras vid OFP-kontroller delas in i grupp 1- och grupp 2-fel.
Grupp 1-fel Allvarliga sprickor/defekter som ska åtgärdas inom maximalt 3 (tre) månader från
inrapporteringsdatum i BESSY. Tidsperioder för åtgärd av fel detekterade vid OFP-kontroller finns i
tabellen i figur 2.
Grupp 2-fel Sprickor/defekter som tillåts ligga kvar i anläggningen. Grupp 2-fel ska besiktas okulärt
vid alla säkerhetsbesiktningar som görs i den aktuella anläggningen. Grupp 2-fel undersöks alltid
med ultraljud vid vardera efterföljande periodiska OFP-kontroll i den aktuella anläggningen, ända
tills felet tas ur spår.
Prioritet
A – akut
(Tågstopp)
Tidsperiod inom vilken felet ska åtgärdas
Omedelbart efter att felet påträffats vid:
- verifiering av fel indikerade vid
automatiserade kontroller med UT-tåg/vagn
- manuella UT-kontroller
- automatiserade kontroller med UT-tåg/vagn
V – vecka
Senast 2 (två) veckor efter att felet påträffats
vid:
- verifiering av fel indikerade vid
automatiserade kontroller med UT-tåg/vagn
- manuella UT-kontroller
M – månad
Senast 3 (tre) månader från
inrapporteringsdatum i BESSY
Figur 2. Tidsperioder för åtgärd av grupp 1-fel med A-, V- och M-prioritet i BESSY.
Grupp 1-fel kodas i BESSY/Säkerhetsbesiktning/OFP som anmärkningar med åtgärdsprioritet A –
akut, V – vecka eller M – månad. Grupp 2-fel kodas i BESSY/Säkerhetsbesiktning/OFP som
anmärkningar med prioritet B – besiktning.
När fel med prioritet A – akut konstaterats vid OFP-kontroller ska fjärrtågklarerare/tågklarerare
kontaktas direkt. När fel med prioritet V – vecka konstaterats vid OFP-kontroller ska banförvaltare
och underhållsentreprenör inom berört område kontaktas samma dag. Fel med A- och V-prioritet
rapporteras i BESSY så snart som möjligt efter att felen konstaterats. Fel med prioritet M – månad
och B – besiktning rapporteras i BESSY så snart som möjligt, dock senast inom 5 (fem) dagar efter
avklarad kontroll.
Med åtgärd menas att hela eller delar av räler/rälskomponenter med felet byts ut eller säkras
temporärt med t.ex. skarvjärn. I vissa fall kan åtgärden bestå av reparationer genom svetsning.
Vilken åtgärdsprioritet som väljs beror på felets allvarlighet. Riktlinjer för bedömning finns i kapitel
8.2, 8.3 och 8.4 i den här standarden. En allmän beskrivning av åtgärdsprioritet finns nedan.
11
2013-09-18
Ärendenummer: TRV 2013/65118
Grupp 1-fel med prioritet A – akut Rälsbrott och mycket allvarligt spruckna räler ska alltid
bedömas som grupp 1-fel med prioritet A – akut.
Grupp 1-fel med prioritet V – vecka Grupp 1-fel med prioritet V – vecka är allvarliga men inte
akuta fel och ska åtgärdas inom 2 (två) veckor.
Grupp 1-fel med prioritet M – månad Fel som kan växa till allvarliga sprickor inom snar framtid
bedöms som grupp-1 fel med prioritet M – månad och ska åtgärdas inom 3 (tre) månader.
Grupp 2-fel med prioritet B – besiktning Grupp 2-fel kan växa till på längre sikt och ska därför
besiktas okulärt vid varje säkerhetsbesiktning som görs i det aktuella spåret. Grupp 2- fel undersöks
dessutom alltid med ultraljud vid vardera efterföljande periodiska OFP-kontroll i den aktuella
anläggningen, ända tills felet tas ur spår.
OBS! Grupp 1-fel med prioritet A och V är större/allvarligare än grupp 1-fel med prioritet M.
OBS! OFP-tekniker som utför kontrollen gör bedömning om åtgärdsprioritet av grupp 1-fel.
Faktorer som är avgörande för bedömningen av grupp 1-fel med prioritet A och V är bland annat
storlek och typ av fel, läget i spåret och förekomst av andra fel i närheten.
Ansökan om dispens för förlängd åtgärdstid för fel med prioritet M – månad ska alltid skickas in
enligt BVH 1524.001 Oförstörande provning (OFP). Dispensansökan och BVC 1524.001
Oförstörande provning (OFP). Dispensansökan om fel inte kan åtgärdas inom föreskriven tid.
Underhållsområden kan välja att i förtid byta ut räler eller rälskomponenter med grupp 2-fel.
VSP
Vid senaste Ultraljudskörningen på bandelen 2013-04-26 hittades en anmärkning på km 1066+520
(se ovanstående tabell). Denna klassades som en prio 1 och var en s.k. ”månadsanmärkning” (M).
Den hann aldrig verifieras innan urspårningen var ett faktum och finns därför inte att finna i ”Bessy”
systemet. Även en anmärkning prio 2 hittades på km 1066+531, men det är norr om VSP där inget
rälsbrott uppstått. Däremot kan det vara fullt möjligt att VSP börjat där och sedan hastigt ökat i
storlek.
12
2013-09-18
Ärendenummer: TRV 2013/65118
Efter urspårningen upptäcktes en vertikalspricka (VSP) på ca km 1066+520 på vänster räl (sida
återges efter längdmätningen för UT tåget) strax framför bakre boggien på näst sista vagnen (se
bilder nedan).
Bilden visar skador på räl under näst sista vagn.
Bilden visar vertikalspricka i räl från aktuell plats.
13
2013-09-18
Ärendenummer: TRV 2013/65118
Vertikalsprickor (UIC 113, 213) är längsgående vertikala sprickor i rälshuvudet. Vertikalsprickor har
förekommit relativt ofta i räler valsade av Domnarvets Jernverk mellan 1976 och 1982.
Metallurgisk undersökning av räl efter urspårning.
Trafikverket gav i uppdrag till en metallurgiskt expert att undersöka en serie rälsbrott som uppstod
med början där VSP upptäckts. Denne konstaterade att det var helt klart fråga om s.k.
vertikalsprickor (VSP), felkod 213 enligt UIC:s rälsfelskatalog. Svårigheten med denna typ av spricka
är att den kan vara av liten storlek och ligga latent i flera år för att sedan öka i snabb takt.
Att undersöka dessa närmare på ett metallografiskt laboratorium tjänar inget till ansåg denne, då
detta med VSP dess värre är ett gammalt och känt problem, i första hand knutet till räler tillverkade i
Domnarvet åren 1976-1982. Dessa räler beräknas ha en levnadstid på 25-30 år. Hänvisning till
tidigare gjord rapport 2005-01-24 om vertikalsprickor Diarienr B04-1668/BA40.
Fordonen
Samtliga hjul och axlar och relaterade komponenter på de fordon som spårade ur i samband med
olyckan har kontrollerats. I första hand har kontrollerna utförts för att se om fordonen haft någon
form av skada som kunnat orsaka eller bidra till urspårningen.
Kontrollerna har gjorts i fält på olycksplatsen och på olika underhållsverkstäder beroende på vilka
komponenter som kontrollerats. På de urspårade fordonen återfanns omfattande skador, men de har
uppstått i samband med eller snarare på grund av urspårningen. Något fel på fordonskomponenter
som kunnat bidra till eller orsaka urspårningen har inte återfunnits.
Fordonen genomgår regelbundna kontroller och periodiskt underhåll. Inget av fordonen hade någon
tidigare anmärkning eller uppdagad brist på hjul, axlar eller övriga relaterade komponenter.
Däremot har det inte kunnat varken avvisas eller påvisas att någon vagn var snedlastad eller
överlastad och därför kan ha bidragit till urspårningen (utredarens anmärkning)
Sammanfattning av den vagntekniska besiktningen efter urspårningen i Koler
Den 11 maj 2013 spårade Bolidens lastade kopparsligtåg mellan Aitik och Rönnskär ur mellan
Storsund och Koler. Vagn nummer 1 efter lok stod kvar på spåret, vagn nummer 2 och 3 spårade ur
med en axel var och vagn nummer 4-12 spårade helt ur och hamnade bredvid spåret. Sista vagnen i
tåget blev stående kvar på spåret. För att utreda om vagnarna kan ha varit helt eller delvis orsaken
till denna urspårning, utfördes en vagnteknisk besiktning den 3-4/6 2013.
Sju hjulpar hade transporterats från platsen till Durocs hjulverkstad i Luleå för upparbetning. Kiruna
Wagon och Boliden behövde hjulparen snarast för att klara malmtrafiken, därav denna transport.
Dessa hjulpar besiktades av Green Cargos vagntekniska specialister på kvällen den 3/6 innan
upparbetning. Lagren hade redan demonterats från axlarna. Nedanstående tabell visar hjulparens
ID-nummer och position på de vagnar (vagn 4-12 i nummerordning) som helt spårade ur.
14
2013-09-18
Ärendenummer: TRV 2013/65118
Axel:
Vagn:
1
2
3
4
001-1
SA36080
SA36084
SA36071
25977
002-9
SA36108
25973
SA36058
SA36043
012-8
SA36103
SA36112
26204
27518
014-4
26196
SA36053
SA36120
SA36034
015-1
SA36054
26203
SA36070
SA36085
016-9
SA36052
SA36088
SA36079
SA36105
021-9
SA36048
SA36090
SA36047
SA36032
022-7
SA36010
SA36104
SA36017
SA36078
024-3
SA36062
SA36039
39155
25978
Vagn nummer 2 och 3 i tåget spårade ur med en axel vardera. Dock byttes ytterligare en axel på en av
vagnarna. Nedan visas vagnsnumren och bytta hjulpar på dessa två vagnar:
-
Vagn 020-1, hjulaxel 1 med id-nr SA36-030.
-
Vagn 006-0, hjulaxel 3 och 4 med id-nr. 27507 och SA36-055.
Vagn 012-8 gick som nummer fyra i tåget, och var alltså den första vagn som helt hamnade vid sidan
av spåret.
Hjulparen som fanns hos Duroc kom uteslutande från vagn nummer 2, 3 och 4 i tåget. Alla hjulpar
som spårade ur på dessa tre vagnar (plus det ej urspårade från vagn 006-0) blev undersökta.
Nedanstående tre bilder visar exempel på uppmätningarna på hjulpar 27507:
15
2013-09-18
Ärendenummer: TRV 2013/65118
16
2013-09-18
Ärendenummer: TRV 2013/65118
Undersökningen gav följande resultat:
Hjulpars-ID
Monterad på
vagnsindivid
Gropförslitning
Qr-mått
Flänsslitage
26204
012-8
≤ 1 mm
OK
OK
27507
006-0
OK
OK
OK
27518
012-8
≤ 1 mm
OK
OK
SA36-030
020-1
OK
OK
OK
SA36-055
006-0
OK
OK
OK
SA36-103
012-8
OK
OK
OK
SA36-112
012-8
OK
OK
OK
Flänshöjd (Sh), Flänstjocklek (Sd), qR (avnötning av styrande yta), utvalsning och gropförslitning
undersöktes, och inga avvikelser som kan ha orsakat urspårningen hittades. Dessutom syntes
svarvränderna fortfarande på många av löpbanorna, vilket indikerar att löpbaneytan inte är sliten i
någon högre grad.
Axeltapparna på dessa hjulpar uppvisade inga skador, och lagren var helt utan anmärkningar
(följande två bilder, bild nummer två visar sex av hjulparen).
17
2013-09-18
Ärendenummer: TRV 2013/65118
Ingen av de sju hjulaxlarna hade tecken på axelbrott.
Efter urspårningen drogs vagnarna 006-0 och 020-1 till Kiruna Wagon för undersökning och
återinsättande i trafik. Boggierna på de två vagnarna undersöktes och mättes upp enligt
tillverkningsritning. Inga avvikelser hittades av Kiruna Wagon. Även vagnsramarna och buffertarna
undersöktes, utan att hitta några avvikelser.
18
2013-09-18
Ärendenummer: TRV 2013/65118
Vid urspårningsplatsen gjordes kompletterande mätningar och visuella undersökningar. Ett antal
hjul med eller utan ID-band undersöktes. Följande hjulpar kunde identifieras:
SA36-025
SA36-134
SA36-006
SA36-047
Gropförslitningen uppmättes, och SA36-047 hade en förslitning på 3 mm. De övriga hade en
förslitning på upp till 1,5 mm. Dessa fyra hjulpar satt från vagn nummer 5 och bakåt, och därmed kan
de inte ha inverkat på förloppet. Några hjulpar utan ID-band dokumenterades, och dessa hade en
gropförslitning på upp till 1,5 mm. Dessa hjulpar var också monterade på vagnar bakom vagn
nummer fyra tåget, och kan inte ha påverkat förloppet.
Även ramverken, sidostöd och centrumpannor undersöktes på de vagnar som gick att komma åt. Inga
avvikelser hittades. Skadorna orsakades utan tvivel av urspårningen.
Tre lösa bufferthylsor på två av de vagnar som kunde undersökas hittades (se följande två bilder).
19
2013-09-18
Ärendenummer: TRV 2013/65118
Som bilderna visar sitter innanmätet och skruvförbanden kvar i buffertbalkarna. Därmed kan inte
bufferthylsorna ramla av när vagnarna går kopplade med varandra. Den andra vagnens buffertar tar
emot, och ser till att hylsan inte kan ramla av. De enda ställena där bufferthylsor kan ramla av i ett
tåg är först på loket eller från sista vagnens bakre del. Skulle en bufferthylsa från loket (eller från ett
tidigare passerat tåg) ha orsakat urspårningen, skulle loket på Bolidentåget ha spårat ur. Men loket
var inte urspårat. Därmed är skadorna på buffertarna orsakade av urspårningen.
En notering, som inte har med urspårningsorsaken att göra, är att den återkommande uppdaterade
listan över vilka hjulpar som sitter under vilka Bolidenvagnar bör säkerställas på ett bättre sätt.
Under denna utredning har ett hjulpar, som bevisligen kom från olycksplatsen, hittats hos Duroc som
enligt den initiala listan från Kiruna Wagon inte skulle ha suttit på vagnarna. Listan är nu
uppdaterad.
Slutsatsen av den vagntekniska undersökningen är att inga fel som helt eller delvis kan ha orsakat
urspårningen har hittats. Undersökta hjulpar, ramar och buffertar påvisar enbart skador som utan
tvivel har uppkommit på grund av urspårningen.
4. MTOY-utredning i rapportform
Normalläge
STRIX mätning genomförs på bandel 124.
Syftet med spårlägeskontrollen är i huvudsak att kontrollera spårvidd, skevning, höjd– och sidoläge.
Strix-mätning utförs 6 ggr/år på spåranläggning med besiktningsklass B4.
Händelse 1
Underhållsbesiktning sker på bandel 124.
Detta utgör ett underlag av åtgärder på medellång sikt.
20
2013-09-18
Ärendenummer: TRV 2013/65118
Händelse 2
Ultraljudståget undersöker bandel 124 mellan Boden södra och Bastuträsk.
Görs för att detektera vertikalsprickor (VSP) i räl. Vid upptäckt av VSP grupp 1 noteras detta för
åtgärd med föreslaget åtgärdsdatum.
Händelse 3
OFP med specialinstrument planeras att göras på sträckan inom en månad.
OFP (oförstörande provning) ska göras för att man har upptäckt symptom på rälsfel på ett antal
ställen på bandel 124. Rälen på bandelen har sedan länge passerat ”bäst före datum”. Övergripande
orsak till händelse 2 och 3 är att stora problem började under 80-talet och hörde ihop med räler
tillverkade av Domnarvets Jernverk mellan åren 1976-1978. Riktlinjer för framtida kontroller
genomfördes och entreprenör Sperry Rail kontrakterades efter 2003 för att de har ett slag RSU-hjul
för detektering av VSP.
Händelse 4
Tåg 4371 avgår från Degerbäckens driftplats.
Händelse 5
Tåg 4371 avgår från Storsunds driftplats.
Innan tåg 4371 anländer till Storsund har tåget passerat en fungerande barriär i form av en
varmgång/tjuvbroms detektor som ligger mellan driftplatserna Degerbäcken - Brännberg, utan
anmärkning.
Händelse 6
Ungefär vid km 1066+520 spårar tåg 4371 ur med våldsam kraft.
Den direkta orsaken går inte att fastställa.
Att en VSP fanns vid urspårningsstället verkar vara en bidragande orsak.
En brusten barriär innan händelsen är att tendenser till VSP som upptäckts, inte hunnit varken
verifieras eller åtgärdas ännu.
Händelse 7
Ungefär samtidigt larmar VG/TJ detektorn mellan Storsund-Koler varmgångslarm högnivå på
axel 18 vänster sida på tåg 4371.
Larmet förklaras av att axel 18 på tåg 4371 passerar detektorn i urspårat läge.
Händelse 8
Främre delen av tåget med två lok + en vagn kvar på spåret samt två vagnar delvis urspårade
stannar.
Tågets huvudledning har tömts på luft på grund av att tåget har slitits av efter tredje vagnen.
21
2013-09-18
Ärendenummer: TRV 2013/65118
De efterföljande nio vagnarna har spårat ur och åtta av dessa ligger vid sidan om banvallen, sista
vagnen står kvar på spåret.
Händelse 9
Föraren ringer Produktionsplats Boden och meddelar att denne spårat ur.
Sluthändelse och konsekvensanalys
Larmkedjan startar
Stora skador på infrastruktur, vagnar och last blev konsekvensen av urspårningen.
Även miljöpåverkan i form av utsläpp av kopparslig.
Om spårbytet på bandel 124 gjorts inom utsatt tid för rälens livstid (25-30 år)samt om verifieringen
av de tendenser till VSP som upptäcktes vid OFP 2013-04-26 gjorts tidigare kunde eventuellt
urspårningen ha förhindrats. Nu går det inte helt säkert att fastställa att VSP förekomsten är den
direkta orsaken till urspårningen, men den är högst sannolikt en bidragande orsak till urspårningens
omfattning.
5. MTOY-utredning i grafisk form
Se nästa sida.
22
2013-02-05
1
Tid/datum: 2013-04-10
Underhållsbesiktning sker på
bandel 124.
H:
Utgör ett underlag för
planering av åtgärder på
medellång sikt.
Förkortningar:
OFP=Oförstörande provning, RSU-hjul=Vertikalsprickhjul, VG/TJ= Varmgång/Tjuvbroms, VSP=Vertikalspricka
Barriärer
Tid
Datum
STRIX mätning genomförs
på bandel 124.
Normalläge
Kontrollerar spårläget.
Syftet med
spårlägeskontrollen är i
huvudsak att kontrollera
spårvidd, skevning, höjd- och
sidoläge.
Tid/datum: 2013-04-26
Ultraljudståget undersöker bandel
124 mellan Boden Södra och
Bastuträsk.
Tid/datum: 2013-04-26
OFP med specialinstrument
planeras att göras på sträckan
inom en månad.
3
H:
H:
2
Symptom på rälsfel har
upptäckts av UT-tåget på ett
antal ställen på bandel 124.
Rälen på bandel 124 har
sedan länge passerat ”bäst
före datum”.
För att detektera
vertikalsprickor (VSP) i räl.
Vid upptäckt av en VSP GR1
noteras det för åtgärd med
föreslaget åtgärdsdatum.
Stora problem med VSP började under 80-talet och hörde ihop med räler
tillverkade av Domnarvets jernverk mellan 1976-1978. Riktlinjer för framtida
kontroller genomfördes och entreprenör Sperry Rail kontrakterades efter
2003 för att de har ett slags RSU-hjul för detektering av VSP.
Tåg 4371 avgår från
Degerbäckens driftplats.
4
Tid/datum: Kl 01:46 2013-05-11
H:
VG/TJ
detektor
passeras
u.a.
Mellan DegerbäckenBrännberg finns en VG/TJ
detektor vid km 1121+70.
För att larma om varmgång
eller tjuvbroms förekommer i
tåget.
5
Tid/datum: Kl 02:16 2013-05-11
Tåg 4371 avgår från Storsunds
driftplats.
H:
Så här läser du av MTOY-utredningen
Börja med att läsa av Normalläget och fortsätt
sedan med H1, H2 osv. Avsluta med Sluthändelse.
Läs sedan orsakerna ovanför varje händelse för
ytterligare bakomliggande fakta. Avsluta med att se
över vilka barriärer som har fungerat, brustit eller
saknats. Högst upp finns utredarens åtgärdsförslag
angivet.
En fungerande barriär är en enhet och grön.
En brusten barriär är två enheter och röd.
En saknad barriär är svartstreckad i ytterkanterna
och vit.
Kontrollfunktion
Händelseriktning
Ärendenummer: TRV 2013/65118
Händelser
Vad hände?
Orsaker
Varför?
Avvikelser
Varför?
Övergripande nivå
Varför?
Åtgärdsförslag
2013-09-18
23
Verifiering av
OFP har inte
hunnit
genomföras
på bandel
124.
6
Tid/dat
Ungef
tåg 4
H:
Den
hel
A
urspår
e
Rälen på platsen ä
VSP som inte är
Utredarens förslag till
oförstörande provnin
redan beslutats att inf
konstaterat spårfel oc
s.k. VSP har en tende
att tidigarelägga spår
sedan har gått ut.
m: Kl 02:16 2013-05-11
371 avgår från Storsunds
driftplats.
här läser du av MTOY-utredningen
rja med att läsa av Normalläget och fortsätt
dan med H1, H2 osv. Avsluta med Sluthändelse.
s sedan orsakerna ovanför varje händelse för
erligare bakomliggande fakta. Avsluta med att se
er vilka barriärer som har fungerat, brustit eller
knats. Högst upp finns utredarens åtgärdsförslag
givet.
fungerande barriär är en enhet och grön.
brusten barriär är två enheter och röd.
saknad barriär är svartstreckad i ytterkanterna
h vit.
Kontrollfunktion
Händelseriktning
Verifiering av
OFP har inte
hunnit
genomföras
på bandel
124.
Tid/datum: Kl 02:23 2013-05-11
7
Tid/datum: Kl 02:23 2013-05-11
H:
Ungefär samtidigt larmar VG/TJ
detektorn mellan Storsund-Koler
varmgångslarm högnivå på axel 18
vänster sida på tåg 4371.
6
Ungefär vid km 1066+520 spårar
tåg 4371 ur med våldsam kraft.
H:
Axel 18 passerar detektorn i
urspårat läge.
8
Tid/datum: 2013-05-11
Främre delen av tåget med två
lok+en vagn kvar på spåret samt
två vagnar delvis urspårade
stannar.
H:
Tågets huvudledning har
tömts på luft.
9
Tid/datum: Kl 02:25 2013-05-11
Föraren ringer till Produktionsplats
Boden och meddelar att denne
spårat ur.
H:
Tåget har slitits av efter tredje
vagnen.
Att en VSP fanns vid
urspårningsstället verkar vara
en bidragande orsak.
Den direkta orsaken går inte
helt säkert att fastställa.
De efterföljande nio vagnarna har spårat ur och åtta
av dessa ligger vid sidan av banvallen, sista vagnen
står kvar på spåret.
Tid
Datum
Kl 02:25 2013-05-11
Larmkedjan startar.
Sluthändelse
medel för att kunna arbeta förebyggande med t.ex. extra besiktningar, byta dåliga
räler, kontrollera och byta ut befästningar som är dåliga , åtgärda
avvattningsproblem m.m. för att förhindra ytterligare urspårningar på bandel 124.
Om tidigareläggning av spårbytet inte går att genomföra, bör man tillsätta extra
Rälen på platsen är behäftad med flera tendenser till
VSP som inte är verifierade eller åtgärdade ännu.
Utredarens förslag till att utöka antalet säkerhetsbesiktningar av typen OFP oförstörande provning till 2 ggr/år på bandel 124 fram till dess spårbyte sker har
redan beslutats att införas av UHonv. Dessutom föreslår utredaren att tiden mellan
konstaterat spårfel och verifiering av dessa bör förkortas avsevärt på bandel 124 då
s.k. VSP har en tendens att öka mycket snabbt i omfattning. Ett ytterligare förslag är
att tidigarelägga spårbytet på bandel 124 då livstiden för denna typ av räl för länge
sedan har gått ut.
2013-09-18
Ärendenummer: TRV 2013/65118
24