1. No category

ADHD och beroendetillstånd
Diagnos och behandling
Anders Hammarberg, Med dr, Leg Psykoterapeut
Riddargatan 1 (Beroendecentrum Stockholm)
Centrum för Psykiatriforskning och Utbildning (CPFU)
Karolinska Institutet
Innehåll





Beroendeframkallande medel
Begrepp – definitioner
Behandling
Samsjuklighet
ADHD och beroende
Hammarberg
2014-03-11
Beroendeframkallande droger –
Indelning i familjer baserat på effekt i CNS
Sedativa
 Alkohol
 THC (Cannabis, Spice)
 Opiater (Heroin, morfin)
 Barbiturater
 Bensodiazepiner
 GHB (-hydroxybutyrat)
 Sniffningspreparat
Centralstimulantia
 Kokain
 Amfetamin
 Metamfetamin
 Fenmetrazin (preludin)
 Khat
 Tobak
 Koffein
Hammarberg
Hallucinogener
 LSD
 PCP (fencyclidin)
 Meskalin (Peyote
caktus)
 Psilocybin (svamp)
Designer-droger
 Fentanyl-analoger
(smärtstillande -China
White, Drop dead)
 Ecstasy
 MDA (3,4methylenedioxyampheta
mine – “lovedrug”)
 Metkatinon
(amfetaminlik effekt)
 4-Metylmetkatinon
(mefedron)
 Metylendioxipyrovaleron
(MDPV)
Anabola/androgena
Steroider
• nandrolon
Beroendeframkallande
beteenden?
 Ätstörningar
 Spelmissbruk
 Sexmissbruk
2014-03-11
1
Centralstimulantia
Kokain
Amfetamin
Metamfetamin (Ice)
Ecstacy (MDMA)
KHAT
2009-04-16
Centralstimulantia - verkningsmekanism
 Ökar utsöndringen av dopamin
 Blockerar återupptaget och
borttransporten av dopamin
(amfetamin)
= ökad aktivitet i dopaminsystemet
Hammarberg
2014-03-11
Amfetamin - verkningsmekanism
3)
1)
2)
Hammarberg 2011-05-06
2
Centralstimulantia –
kort- och långtidseffekter




Amfetamin, kokain, MDMA
Höjer puls och blodtryck
Försämrar aptit
Ökad risk för stroke och
hjärtsjukdomar
 Hypertermi
 ”Tjacknoja” –
amfetaminpsykos
Kokaininducerad stroke hos 18-åring
(från Lagos et al. W V Med J. 2010)
 Abstinens ger trötthet och
nedstämdhet
Hammarberg
2014-03-11
Alkohol (etanol el. Etylalkohol)
- Det mest använda rusmedlet.
- Framställs genom destillering eller jäsning av frukter,
grönsaker eller säd.
- De omedelbara effekterna är etanolens påverkan på
nervsystemet.
2009-04-16
Alkohol - en ”dirty drug”
 Glutamat
 Allmän accelerator,
gaspedal
 Inhiberas av alkohol
 GABA
 Allmän bromseffekt
 Stimuleras av
alkohol
 Dopamin
 Rörelser, belöning
 Frisätts av alkohol
 Opioider
 Kroppens egna
morfin, smärtlindring,
lugnande
 Frisätts av alkohol
2009-04-16
3
Alkohol
Korttidseffekter
- Välbefinnande
- ”Kick”
- ”Eufori”
- ”Lugnande”
- Ångestreducerande
- Socialt smörjmedel
- Smärtstillande
Långtidseffekter
- beroende
- Fysiska och psykiska skador
2009-04-16
Opiater
Naturliga från Opievallmon
• Opium
• Morfin
• Kodein
Syntetiska
• Heroin
• Metadon
2009-04-16
Kännetecken vid opiatpåverkan
• Djup känsla av välbefinnande (eufori) (15-30min)
• Orgasmliknande känsla vid intravenös injektion
• Känsla av inkapsling, oberörbarhet
• Försämrad tids och avståndsbedömning
• Försämrat tal och motorik
• Långsam andning
• Nedsatt smärtkänslighet
• Sammandragna pupiller
Hammarberg
2014-03-11
4
Cannabis
- hasch (”afghan”,
”libanes”)
- Marijuana (”gräs”,
”pot” ,”weed”)
- Aktiva substansen = delta-9-tetrahydrocannabinol (THC)
- Högst koncentration i honblomställningar, toppskott och
blad.
2009-04-16
Cannabis






Vanligast är rökning.
Té (”bhang”)
Vid nedsväljning eller tuggning - ½ - 1 timme för effekt
Vid rökning – några minuter
Ruset varar mellan 3-5h.
THC är fettlösligt - nedbrytning och omsättning långsammare
än för t.ex. alkohol.
 THC lagras i fettvävnaderna (kan spåras i kroppen ca 30
dagar efter ett enda rus, efter lång tids missbruk upp till 2
månader).
2009-04-16
Cannabis
Korttidseffekter
- välbefinnande (lyckokänslor,
skrattanfall, pratsamhet, livlighet,
förändrad uppfattning av tid, rymd
och avstånd, förhöjd självkänsla,
minskad självkritik
Långtidseffekter
- beroende
- försämrad kognitiv funktion
- skador på lungorna
- störd perception
- försämrad kognitiv funktion
t.e.x. korttidsminne, inlärning,
problemlösning
- ångest, paranoida tankar
2009-04-16
5
Alkoholproblem
i Sverige
Beroende med sociala problem
50 000
Svårt beroende
250 000
Lätt – medelsvårt beroende
300 000
Riskbruk
450 000
Inga alkoholproblem
6,5 miljoner svenskar > 15 års ålder
(Andréasson et al., 2011
Berglund et al. 2010,
Thakker et al. 2004)
Riskbruksdefinition
Med standardglas
menas:
50 cl
folköl
33 cl
starköl
25 cl
stark-starköl
12-15 cl
vin
8 cl
starkvin
4 cl sprit
Högkonsumtion
Kvinnor: > 9 standardglas/vecka
Män:
> 14 standardglas/vecka
Intensivkonsumtion
Kvinnor: > 3 standardglas vid samma tillfälle
Män:
> 4 standardglas vid samma tillfälle
Vid vissa tillstånd är all alkoholkonsumtion riskabel;
bl.a. vid leversjukdom, depression, graviditet
Beroende enligt DSM-IV
- minst 3/7 kriterier senaste året
1. Abstinens
2. Tolerans
= ”Fysiologiskt beroende”
3. Kontrollförlust
4. Försökt sluta
= Kontrollförlust
5. Tar tid
6. Går ut över annat
= Tar över livet
7. Skadar hälsa
18
6
Missbruk enligt DSM-IV
1.
2.
3.
4.
Misskött arbete, hem, skola
Risk för fysisk skada
Juridiska konsekvenser (rattonykterhet/LOB)
Fortsatt konsumtion trots återkommande problem
Hammarberg
2014-03-11
Missbruk enligt DSM-IV
1.
2.
3.
4.
5.
Misskött arbete, hem, skola
Risk för fysisk skada
Juridiska konsekvenser (rattonykterhet/LOB)
Fortsatt konsumtion trots återkommande problem
ett begär (sug) efter att använda drogen
Hammarberg
2014-03-11
Substansberoende (DSM 5)
En individ kan beskriva:
(1) en oförmåga att begränsa hur mycket man använder drogen
(kontrollförlust)
(2) ett begär (sug) efter att använda drogen
(3) tolerans där man behöver större mängder av drogen för att uppnå
den avsedda effekten
(4) abstinenssymtom som innebär mer eller mindre kraftigt obehag då
man slutar använda drogen
(5) misslyckade försök att på egen hand minska/avsluta konsumtionen
(6) att mycket tid används för att skaffa, använda eller hämta sig från
droganvändning
(7) att arbete, hem eller utbildning missköts pga. droganvändning
(8) att drogen orsakar att man ger upp sådant som var viktigt tidigare,
exempelvis karriär, socialt umgänge eller fritidsintressen
(9) upprepad droganvändning trots risk för fysisk skada
(10) medvetenhet om att drogen orsakar medicinska och/eller psykiska
problem, men förmår ändå inte att sluta.
(11) droganvändning trots negativa effekter på viktiga relationer
Hammarberg
2014-03-11
7
DSM 5: Beroende är INTE antingen/eller
Inte beroende
1 - 3 kriterier
Lätt beroende
Beroende
4-5 kriterier
Medelsvårt beroende
6-11 kriterier
Svårt beroende
Beroendeutveckling är en glidande skala
Hammarberg
2014-03-11
Narkotikavanor bland vuxna 2011







Ca 15% har prövat narkotika någon gång
1-2 % har använt narkotika den senaste månaden
Strax under 1% - skadligt bruk/beroende
Ca 30.000 tunga narkotikamissbrukare
Hasch/cannabis > amfetamin > kokain > opiater
Vanligast i åldrarna 16-24
Mycket ovanligt i åldrarna 50-75
Källor: CAN, FHI
Hammarberg
2014-03-11
Ett felfungerande belöningssystem +
ett minne för droger +
Limbiska systemet:
nedsatt impulskontroll =
- Inlärning
Frontal-loben:
 Beslutsfattande
 Riskvärdering
 Personlighet
 Kontroll, motivation
- Känslomässigt starka reaktioner
- ”reptilhjärnan”
Mesokortikolimbiska dopaminsystemet
= En kidnappad hjärna
Hammarberg
2014-03-11
8
Beroendeutveckling
”Addiction represents a series of stepwise (neuro)adaptations in
which an initial impulsive action (drug consumption) turns into a
compulsive habit” (Koob & Volkow, 2010)
Hammarberg
2014-03-11
Initialt drogtagande
Tvångsmässigt drogtagande
Tillgång på
droger
Genetiska
faktorer
Beroende
Återfall
Miljöfaktorer
Stress
Betingningseffekter
Akut abstinens
Långvarig abstinens
Tillfrisknande?
Evidensbaserade behandlingsmetoder
vid beroendetillstånd
Hammarberg
2014-03-11
9
Kognitiv Beteendeterapi (KBT)
 Utgångspunkt: Beroendetillståndet utgörs av ett inlärt
tanke-/beteende-/känslomönster där
droganvändningen fyller en viktig funktion
 I behandlingen: Förändra inlärda mönster och ersätta
dessa med nya icke-drogrelaterade mönster
2014-03-11
Återfallsprevention (”Väckarklockan”)
1) Introduktion till KBT färdighetsträning
2) Risksituationer
3) Hantera sug - hantera tankar på alkohol och drickande
3) Problemlösning
4) ”Att tacka nej”
5) Planera nödsituationer
6) Hantera begynnande återfall
7) Till synes betydelselösa beslut
8) Valfritt tema
Agneta Österling (översättning och bearbetning). Manualbaserad återfallsprevention
2014-03-11
vid beroende. Meda AB Solna, 2001.
Metoder för kontrollerat drickande (Behavioral
self-control training (BSCT))






Målsättning
Funktionsanalys (risksituationer)
Kontroll av blod-alkoholnivå
”Dricka långsamt tekniker”
Monitorering (Alkoholdagbok mm)
Contingency management.
Walters, 2000; Heather et al., 2000; Sobell & Sobell, 1973; 1976
2014-03-11
10
Motivationshöjande behandling
Motivationshöjande behandling (MET)





Motivation är föränderligt och påverkbart
Terapeuten kan påverka motivationen
Hur hanterar terapeuten patientens motivation?
Anpassa insatsen - inte gå för fort fram
Patienten kan ”prata sig in i” en motivation/förändring
Miller & Rollnick, 1993
2014-03-11
Motivational Enhancement
Therapy (MET)
Frågeformulär +
biomarkörer +
återkoppling
2-4 Motivationshöjande samtal
11
CRA (Community Reinforcement Approach)
 En kombination av KBT, MET, familje- och
nätverksarbete, sociala interventioner,
nykterhetsprövning, mm.
 Utgångspunkt: Vad är det som vidmakthåller
individens missbruk?
 Syfte: Att förstärka beteenden som gynnar drogfrihet
genom faktorer i individens omgivning
2014-03-11
Minnesotamodellen (12-stegsmetoden)












Vi erkände att vi var maktlösa inför alkoholen - att våra liv hade blivit
ohanterliga.
Vi kom till tro att en kraft, större än vi själva, kunde hjälpa oss att återfå vårt
förstånd.
Vi beslöt att lägga vår vilja och vårt liv i händerna på Gud, sådan vi själva
uppfattade Honom.
Vi företog en genomgripande och oförskräckt moralisk självrannsakan.
Vi erkände inför Gud, oss själva och en medmänniska alla våra fel och brister
och innebörden av dem.
Vi var helt och hållet beredda att låta Gud avlägsna alla dessa karaktärsfel.
Vi bad ödmjukt Honom att avlägsna våra brister.
Vi gjorde upp en förteckning över alla de personer vi hade gjort illa och var
beredda att gottgöra dem alla.
Vi gottgjorde alla dessa människor, så långt det var oss möjligt, utan att skada
dem eller andra.
Vi fortsatte vår självrannsakan och erkände genast om vi hade fel.
Vi sökte genom bön och meditation fördjupa vår medvetna kontakt med Gud sådan vi uppfattade Honom - varvid vi endast bad om insikt om Hans vilja med
oss och styrka att utföra den.
När vi, som en resultatet dessa steg, själva hade haft ett inre uppvaknande
försökte vi föra detta budskap vidare till andra alkoholister och tillämpa dessa
principer i alla våra angelägenheter.
2014-03-11
Minnesotamodellen - Utgångspunkter
 Progressiv sjukdom
 Skapa insikt om beroendet och dess konsekvenser
för sig själv och för andra.
 Mål: Helnykterhet
 ”Teorilös”
2014-03-11
12
Familje/par - och nätverksarbete
 Förbättringar i det sociala nätverket (familj, arbete
etc.)
 Familje-/nätverksinterventioner som främjar positiva
former av sammanhållning och engagemang
 Kommunikationsträning, problemlösning,
konflikthantering
 Effektivt som ”add on” till andra behandlingar
Källa: Nationella riktlinjerna, 2007
Evidensbaserade läkemedel vid
alkoholberoende
 akamprosat (Campral/Aotal) - 1996
 naltrexon (Naltrexone) – 2000
 nalmefen (Selincro) – 2013
 disulfiram (Antabus) - 1950-talet
 Läkemedelsverket 1:2007: De har alla
”rekommendationsgrad A”
Psykologiska metoder vid beroende av
centralstimulantia
 Kognitiv beteendeterapi (KBT) i form av Återfallsprevention
- Att förändra inlärda drogrelaterade tanke-/beteende/känslomönster och ersätta dessa med nya icke-drogrelaterade
mönster
 Contingency Management (CM) – Belöning vid önskvärt
beteende (negativa urinprov för droger)
2014-03-11
13
Behandling vid opiatberoende
Hammarberg
2014-03-11
Metadon som underhållsbehandling







Syntetiskt opiat
Full agonist på det kroppsegna endorfinsystemet
Normal dygnsdos 100mg
Högsta plasmavärde efter ca 4 timmar
Halveringstid 24 timmar
Ingen toleransutveckling
Medicinskt säker
Hammarberg
2014-03-11
Buprenorfin som underhållsbehandling




Partiell opiatreceptor agonist (+ funktionell antagonist)
Minskar subjektiva effekten vid intag av heroin
Dämpar abstinenssymtom.
Normaldos – 16-24mg/dygn
Hammarberg
2014-03-11
14
Varför underhållsbehandling?
-
”Kompetitiv” effekt
Långsammare ”tillslag” och mindre (ingen) eufori
Minska heroinbegär
Minskad abstinensproblematik = Mer tillgänglig för
återfallsprevention
Fokusera på friska beteenden
Injektionsmissbruket minskar vilket leder till minskad
infektionsspridning
Normalt liv!?
Hammarberg
2014-03-11
Psykosocial behandling vid opiatberoende
 Svag effekt
 Som komplement
 Bör ej ses som förstaval
Hammarberg
Preparat
2014-03-11
Psykosocial behandling
(parentes = preliminärt stöd)
Farmakologisk
behandling (parentes =
preliminärt stöd)
Alkohol
Kort intervention, återfallsprevention
(ÅP), kognitiv beteendeterapi (KBT),
motivationshöjande behandling (MET),
12-stegsbehandling, community
reinforcement approach (CRA),
familje/par-nätverksarbete
akamprosat, naltrexon,
nalmefen, disulfiram
(vareniklin, topiramat,
baklofen, ondansetron,
modafinil)
Cannabis
Haschavvänjningsprogrammet (HAP),
ÅP, MET, familje- nätverksarbete,
biofeedback
-
Amfetamin
KBT, ÅP, Contingency Management
(CM)
naltrexon (bupropion,
modafinil)
Kokain
KBT, ÅP, CM
(naltrexon, baklofen)
Opiater
(KBT, ÅP, MET)
metadon, buprenorfin
(naltrexon)
Nikotin
Rådgivning, ÅP
bupropion, vareniklin,
nikotinersättning
Övriga (extacy, GHB, Hammarberg
hallucinogener)
-
2014-03-11
2014-03-11
45
15
Några tumregler för behandling








Fokus på drogrelaterade tankar/känslor/beteenden
Specifika behandlingsmetoder (ej stödsamtal!)
Välstrukturerad
Lättillgänglig
Ju mer patienterna deltar i behandlingen, desto bättre…
Olika personer har olika behov – en metod fungerar inte för alla
Den egna målsättningen är den viktigaste ”prediktorn”
Kombination farmakologiska och psykosociala
behandlingsmetoder
 För samsjuklighet: samordna behandling
 Slutenvård ≠ bättre än öppenvård
 ”Mer” ≠ ”Bättre”
Hammarberg
2014-03-11
”Samsjuklighet” är en stor utmaning i
behandlingen av beroendetillstånd
Definition: Skadligt bruk eller beroende av en
psykoaktiv substans förekommer samtidigt med en
annan oberoende psykisk sjukdom, det vill säga
sjukdomen skall kvarstå även sedan missbruket har
upphört (WHO, 2008).
Hammarberg
2014-03-11
47
Beroende + psykisk sjukdom = Hur vanligt?
Riskbruk/Lätt till svårt beroende
 Normalpopulationen – 15%
 Depression – 30%
 Ångestsjukdomar – 30%
 Neuropsykiatriska spektrat – 35-40%
 Psykossjukdomar – 45%
 Bipolärt syndrom – 60%
Öjehagen, 2008; Grant et al., 2004
Hammarberg
2014-03-11
48
16
Samsjuklighet – konsekvenser
•
•
•
•
•
•
•
Den psykiska sjukdomen liksom beroendetillståndet försämras
Ökade suicidförsök och suicid
Fysisk ohälsa samt för tidig död
Oftare vårdsökande, fler akutbesök, fler avbrott i behandling
Psykisk sjukdom identifieras inte alltid vid missbruk och vice
versa
Stora problem med samverkan mellan huvudmän
Höga kostnader
Hammarberg
2014-03-11
49
ADHD och beroende
 Ungdomar med ADHD har dubblerad risk för att utveckla
skadligt substansbruk (Charach et al., 2011; Lee et. al, 2011; Brook et al.,
2010)
 Både hyperaktivitet och uppmärksamhetsstörning predicerar
substansbruk bland unga (Sihvola et al., 2011)
 Dubblerad risk för beroendetillstånd för vuxna med ADHD
jämfört med normalpopulationen (Biederman et al., 1998).
 Tidigare missbruksdebut och allvarligare förlopp (Carroll et al.,
1993, Levin et al., 2004, Wilens et al., 1997, Wise et al., 2001).
 ADHD symtomen kan försvåra avhållsamhet och olika
behandlingsinsatser, t.ex. återfallsprevention (Carroll et al., 1993,
Levin et al., 2004, Wilens et al., 1997, Wise et al., 2001).
Hammarberg
2014-03-11
Teorier kring förhöjd risk för samsjuklighet
mellan ADHD och beroendetillstånd
 Förändringar i frontallobsfunktion – impulskontrollstörningar
predicerar tidig beroendeutveckling (Castellanos and Proal, 2012).
 Förändring i neurotransmission av dopamin och
noradrenalinsystemen i hjärnan – beroendeframkallande
substanser ökar aktiviteten i dessa system
Hammarberg
2014-03-11
17
Hur vanligt är det med ADHD bland personer
med beroendetillstånd?
 Varierar i studier mellan 15-50% (Konstenius, 2013)
 Svagt stöd för att ADHD är vanligare bland vissa
beroendetillstånd än andra (Clure et al.,1999; Biederman et al., 1997)
 Risken för att drabbbas av annan psykiatrisk samsjuklighet ökar
vid samtidig ADHD och substansberoende (Carpentier et al., 2011;
Levin et al., 2004)
Hammarberg
2014-03-11
Psykosocial behandling vid ADHD (ADD)
 Behandling av ADHD:
KBT (Skokauskas et al 2011; Emilsson et al., 2011, Safren et al., 2005)
 Dialektisk beteendeterapi (DBT) (Hirvikoski et al., 2011)
 Metakognitiv behandling (Solanto et al., 2010).
Inga evidensbaserade behandlingar för ADHD tillsammans med
beroendetillstånd
Hammarberg
2014-03-11
Läkemedelsbehandling vid ADHD (ADD)
•
Läkemedelsbehandling av ADHD ska ses som en del i ett
behandlingsprogram, då stödåtgärder visat sig vara otillräckliga
•
Individuellt anpassade behandlingsmål ska beskrivas innan
läkemedelsbehandlingen påbörjas
(Läkemedelsverkets rekommendationer)
2009-04-15
18
Läkemedelsbehandling vid ADHD (ADD)
Innan läkemedelsbehandling inleds bör
• Förutsättningarna för god följsamhet till behandlingen och
behovet av stöd eller hjälpmedel beaktas
•
Patient, och i förekommande fall, anhöriga och andra viktiga
närstående, utbildas och informeras om
läkemedelsbehandlingen
•
Skattning avseende tillståndets svårighetsgrad genomföras
Hammarberg
2014-03-11
Läkemedelsbehandling vid ADHD (ADD)
•
För behandling av okomplicerad ADHD är metylfenidat
förstahandspreparat
•
Atomoxetin kan övervägas som förstahandspreparat under
vissa omständigheter, såsom vid missbruk/risk för missbruk eller
annan felaktig användning i familjen alternativt i närmiljön, svåra
tics eller allvarlig sömnstörning
(Läkemedelsverkets rekommendationer)
Hammarberg
2014-03-11
Läkemedelsbehandling vid ADHD (ADD)
- Metylfenidat (Ritalin, Concerta)
 Blockerar dopamintransportörerna = Minskar bortförseln av
dopamin från synapsen
 Ökar extracellulära nivåer av dopamin (Ramos-Quiroga et al., 2009)
 Minskar obalansen i dopaminsystemet (vilket är den troliga
bakgrunden till ADHD-symtomen)
 Minskar hyperaktivitet, affektlabilitet,
uppmärksamhetsproblematik, impulsivitet (Konstenius, 2013;
Ginsberg, 2012)
 Har visat sig minska amfetaminmissbruk jämfört med
placebobehandling (Tiihonen, 2007).
2009-04-15
19
Samarbetsprojekt – Kriminalvård/Beroendevård
 Norrtäljeprojektet – ADHD + amfetamin (Ginsberg, 2012)
 Hågaprojektet – ADHD + amfetamin
(Konstenius, 2013)
 ADHD + missbruk hos
fängelsedömda kvinnor
(Konstenius, 2013)
Metylfenidat minskar risken för återfall i
amfetaminbruk för nyutskrivna interner med
ADHD + amfetaminberoende
Konstenius et al., 2013
Hammarberg
2014-03-11
Kriminaliteten minskar om man får effektiv
behandling för ADHD
Lichtenstein et al., 2012
Hammarberg
2014-03-11
60
20
Hammarberg
2014-03-11
61
21