Contingency Management (CM)

Psykosocial behandling av
(met)amfetaminberoende
(avhengighet)
Anders Hammarberg, Med dr, Leg Psykoterapeut
Karolinska Institutet
Sektionen för beroendeforskning
Beroendecentrum Stockholm
Centrum för Psykiatriforskning och Utbildning
(CPFU)
Johan Francks Grupp
Institutionen för Klinisk Neurovetenskap
Centrum för Psykiatriforskning
Utveckling av farmakologisk
behandling av beroendesjukdomar
© PASIEKA/SPL/Photo Researchers, Inc.
Utvärdering av psykosocial behandling
av beroendesjukdomar
Namn
Hammarberg
Efternamn
10 december
2010-12-10
2010
3
Populationer
Amfetaminberoende patienter (med och utan ADHD)
Beroendecentrum, Stockholm
Annonsering
Kriminalvården
Alkoholberoende patienter
Beroendecentrum, Stockholm
Annonsering
Opiatberoende patienter med borderline (under substitutionsbehandling)
Metadonkliniken, Stockholm
Beroendecentrum, Stockholm
Friska frivilliga
Annonsering
Namn
Hammarberg
Efternamn
10 december
2010-12-10
2010
4
Socialstyrelsens Nationella riktlinjer (2007)
ƒ Inga evidensbaserade behandlingsmetoder för
amfetaminberoende
ƒ Slutsatser från studier kring kokain
ƒ Vanliga: Stödjande samtal, Minnesotabehandling (12steg), behandlingshem.
Hammarberg
2010-12-10
Preparat
Psykosocial behandling
Farmakologisk
behandling
Alkohol
Kort intervention, ÅFP, KBT, MET, akamprosat, naltrexon,
12-stegsbehandling, CRA, Familje- (disulfiram)
nätverksarbete
Cannabis
Haschprogrammet, ÅFP,
familjearbete, biofeedback
Rimonabant
Amfetamin
(KBT, ÅFP)
(Naltrexon, bupropion,
modafinil, metylfenidat, damfetamin)
Kokain
KBT, ÅFP
disulfiram, (naltrexon,
baklofen, dexamfetamin)
Opiater
KBT, ÅFP, MET, psykoterapi
metadon, buprenorfin
(naltrexon)
Hallucinogener
(inkl. extacy och
liknande)
Hammarberg
-
2010-12-10
Behandlingsformer inom psykiatri och
beroendevård
ƒ Kognitiv terapi (KT)
- Mindfulness
- Acceptance and Commitment Therapy (ACT)
- Schema-fokuserad terapi
- Motivational Interviewing (MI)
ƒ Kognitiv beteendeterapi (KBT)
- Återfallsprevention (ÅFP)
- Coping skills
- Dialektiskt beteendeterapi
ƒ Contingency management (CM)
Hammarberg
2010-12-10
Behandlingsformer inom psykiatri och
beroendevård (forts)
ƒ Sociala interventioner
- Assertive Community Treatment (ACT)
- Case manager
ƒ Miljöterapi
ƒ Fysisk aktivitet
ƒ Harm reduction
Hammarberg
2010-12-10
Evidensbaserade metoder för
amfetaminberoende
ƒ Kognitiv beteendeterapi (KBT) i form av Återfallsprevention
- Att förändra inlärda drogrelaterade tanke-/beteende/känslomönster och ersätta dessa med nya icke-drogrelaterade
mönster
ƒ Contingency Management (CM) – Belöning vid önskvärt
beteende (negativa urinprov för droger)
ƒ Integrativ metod vid dubbeldiagnos (t.ex. ACT)
Hammarberg
2010-12-10
KBT – exemplet MATRIX-modellen
ƒ Metod och Design:
ƒ 987 patienter randomiseras till ”Sedvanlig behandling” eller
KBT-behandling (12 - 16 veckor)
ƒ 1 träff/vecka för Återfallsprevention
ƒ 1 träff/vecka för familjestöd
ƒ Uppmuntrar deltagande i 12-stegsprogram
ƒ 4 individuella träffar
ƒ Urinprov, alkometer
Rawson et al., 2004
Hammarberg
2010-12-10
Återfallsprevention
1) Introduktion till KBT färdighetsträning
2) Hantera sug - hantera tankar på amfetamin
3) Problemlösning
4) ”Att tacka nej”
Sessionerna innehåller bakgrund till
temat, färdighetsguide, beteendeträning
som rollspel och övningsuppgifter.
5) Planera nödsituationer
6) Hantera begynnande återfall
7) Till synes irrelevanta beslut.
8) Valfri meny
Hammarberg
2010-12-10
KBT – exemplet MATRIX-modellen
ƒ Metod och Design:
ƒ 987 patienter randomiseras till ”Sedvanlig behandling” eller
KBT-behandling (12 - 16 veckor)
ƒ 1 träff/vecka för Återfallsprevention
ƒ 1 träff/vecka för familjestöd
ƒ Uppmuntrar deltagande i 12-stegsprogram
ƒ 4 individuella träffar
ƒ Urinprov, alkometer
Rawson et al., 2004
Hammarberg
2010-12-10
KBT – exemplet MATRIX-modellen (forts)
ƒ Resultat:
ƒ Matrix - deltagarna hade fler ”rena” urinprover för metamfetamin
(31%)
ƒ Matrix – deltagarna kvar i behandling i högre utsträckning
ƒ Matrix – deltagarna bättre psykisk o fysisk hälsa
Rawson et al., 2004
Hammarberg
2010-12-10
Contingency Management (CM)
=
Hammarberg
+
?
2010-12-10
Contingency Management (CM) - Exempel
ƒ Metod och Design:
ƒ 113 metamfetaminberoende patienter
ƒ ”Sedvanlig behandling*” vs ”Sedvanlig behandling + CM” i 12
veckor
ƒ Besök 2ggr/vecka på mottagningen för u - prov
ƒ Varje negativt u - prov = plastkort med värde motsvarande 1$ –
100$
* = Matrix – modellen
Hammarberg
Roll et al., 2006
2010-12-10
Contingency Management (CM) - Exempel
Roll et al., 2006
Hammarberg
2010-12-10
Behandling vid dubbeldiagnos - Assertive
Community Treatment (ACT)
ƒ Aktivt uppsökande
ƒ Multidisciplinära team
ƒ Case managers - ansvarar var och en för ca 10
klienter
ƒ Insatserna är inte tidsbegränsade
ƒ I teamet koordineras alla interventioner
ƒ Merparten av interventionerna klaras av inom
teamet
ƒ Interventionen äger rum i klientens hemmiljö
ƒ Mobilt krisstöd dygnet runt
ƒ Tillgänglighet
Burns & Firn, 2005
Hammarberg
2010-12-10
ACT vs ”Sedvanlig behandling” för schizofrena
patienter med missbruk (n=217)
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Odds Ratio (OR)
Färre som avviker från kontakten
0.51
Färre antal dagar inom psykiatrin
0,59
Färre antal dagar på sjukhus
Fler i självständigt boende
0,46
Färre hemlösa
0,24
Färre arbetslösa
0,31
Bättre tillfredsställelse med vård
-
Hammarberg
(Marshall &Lockwood, Cochrane analys 2004)
2010-12-10
Forska mer!
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Systematisk forskning saknas om:
12 – steg
Acceptance and Commitment Therapy (ACT)
Community Reinforcement Approach (CRA)
Motivational Interviewing (MI)
Cue-exposure
Miljöterapi
Intreatment vs Outtreatment
DBT
Mindfulness
Dubbeldiagnos
Hammarberg
2010-12-10
Gemensamma faktorer för framgångsrika
behandlingsmetoder för (met)amfetamin
ƒ Fokus på att förändra tankar och beteenden i relation till drogen
(ej på tänkta bakomliggande faktorer)
ƒ Stöd av manual/riktlinjer för att öka följsamheten till metoden
ƒ Lättillgänglig
ƒ Icke-konfrontativ
ƒ Att patienten kvarstannar i behandling
ƒ God samarbetsallians
ƒ Integrativt synsätt vid dubbeldiagnos
ƒ Tillräckligt lång tid för att behandlingen skall hinna få effekt
(Berglund, Thelander et al. 2003)
Hammarberg
2010-12-10