1. No category

ADHD och beroendetillstånd
Diagnos och behandling
Anders Hammarberg, Med dr, Leg Psykoterapeut
Riddargatan 1 (Beroendecentrum Stockholm)
Centrum för Psykiatriforskning och Utbildning (CPFU)
Karolinska Institutet
Innehåll
ADHD – Diagnos, orsaker
Beroendetillstånd – Diagnos och behandling
Samsjuklighet
ADHD och beroende
Hammarberg
2015-03-17
Ett exempel – Johan, 39 år
Gift trebarnsfar
Kvalificerat arbete som chef på logistikföretag
Söker hjälp för alkoholproblem
Har höga värden på ASRS (ADHD Self-report Scale)
Alltid gillat alkoholeffekten
Alltid varit den som druckit mycket (mest)
Kontrollförlust med minnesluckor har blivit allt vanligare
Dricker några folköl varje kväll + mer till helgen
Beskriver ständig rastlöshet som ”byggs upp”
Behöver ibland komma ”ner”, rensa skallen
Hammarberg
2015-03-17
1
Vad hände med Johan?
Genomgick behandling för att försöka uppnå kontrollerat
drickande
Inledde med att inte dricka något alls under 3 månader
Därefter ingen alkohol i veckan, och enbart i ”sociala
sammanhang”
Remiss till neuropsykiatrisk utredning
ADHD-diagnos + behandling (concerta)
Mycket mindre rastlöshetskänslor
Lättare att låta bli dagligt drickande + inget behov av att ”komma
ner”
Hammarberg
2015-03-17
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar diagnoser
ADHD/ADD
Autismspektrumtillstånd (Autism, Asperger etc)
Tourettes syndrom
Tvångssyndrom OCD
Hammarberg
2015-03-17
ADHD (prevalens 3-7%)
Attention Deficit Hyperactivity Disorder
Tre typer:
1. Uppmärksamhetsproblem (ADD)
2. Hyperaktivitet och impulsivitet
3. Både uppmärksamhetsproblem, hyperaktivitet och
impulsivitet
Hammarberg
2015-03-17
2
ADHD enligt DSM-IV-R
Kriterier för ADHD Uppmärksamhetsstörning/Hyperaktivitet).
A. Antingen (1) eller (2):
1. Minst sex av följande symtom på ouppmärksamhet har förelegat i minst
sex månader till en grad som är maladaptiv och oförenlig med
utvecklingsnivån:
a) är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbetet, yrkeslivet
eller andra aktiviteter.
b) har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten inför uppgifter eller lekar
c) verkar ofta inte lyssna på direkt tilltal
d) följer ofta inte givna instruktioner och misslyckas med att genomföra
skolarbete, hemsysslor eller arbetsuppgifter (beror inte på trots eller på att
personen inte förstår instruktionerna)
Hammarberg
2015-03-17
ADHD (forts.)
e) har ofta svårt att organisera sina uppgifter och aktiviteter
f) undviker ofta, ogillar eller är ovillig att utföra uppgifter som kräver mental
uthållighet (t.ex. skolarbete eller läxor)
g) tappar ofta bort saker som är nödvändiga för olika aktiviteter (t.ex.
leksaker, läxmaterial, pennor, böcker eller verktyg)
h) är ofta lättdistraherad av yttre stimuli
i) är ofta glömsk i det dagliga livet
Hammarberg
2015-03-17
ADHD (forts.)
2. Minst sex av följande symtom på hyperaktivitet/impulsivitet har
förelegat i minst sex månader till en grad som är maladaptiv och
oförenlig med utvecklingsnivån:
Hyperaktivitet
a) har ofta svårt att vara stilla med händer eller fötter eller kan inte sitta
still
b) lämnar ofta sin plats i klassrummet eller i andra situationer där
personen förväntas sitta kvar på sin plats en längre stund
c) springer ofta omkring, klänger eller klättrar mer än vad som anses
lämpligt för situationen (hos ungdomar och vuxna kan det vara
begränsat till en subjektiv känsla av rastlöshet)
d) har ofta svårt att leka eller utöva fritidsaktiviteter lugnt och stilla
Hammarberg
2015-03-17
3
ADHD (forts.)
e) verkar ofta vara ”på språng” eller ”gå på högvarv”
f) pratar ofta överdrivet mycket
Impulsivitet
a) kastar ofta ur sig svar på frågor innan frågeställaren pratat färdigt.
b) har ofta svårt att vänta på sin tur.
c) avbryter eller inkräktar ofta på andra (t.ex. kastar sig in i andras
samtal eller lekar)
Hammarberg
2015-03-17
ADHD (forts.)
B. Symtom på hyperaktivitet/impulsivitet eller ouppmärksamhet skall ha
funnits före sju års ålder (12 års ålder i DSM-V).
C. Någon form av funktionsnedsättning orsakad av symtomen
föreligger inom minst två områden (t.ex. i skolan/på arbetet och i
hemmet).
D. Det måste finnas klara belägg för kliniskt signifikant
funktionsnedsättning socialt, eller i arbete eller studier.
E. Symtomen förekommer inte enbart i samband med någon
genomgripande störning i utvecklingen, schizofreni eller något annat
psykotiskt syndrom och förklaras inte bättre av någon annan psykisk
störning.
Hammarberg
2015-03-17
ADD
Uppfyller kriterierna för ouppmärksamhet (1) men inte för
hyperaktivitet (2)
B-E kriterierna skall uppfyllas
Hammarberg
2015-03-17
4
Differentialdiagnostik ADHD
Långvarig stress
Neurologiska sjukdomar
PTSD
Psykosociala problem
Sömnbrist
Personlighetsstörningar
Bipolärt syndrom (Särskilt hypoman fas)
Psykossjukdom
Beroendetillstånd
Hammarberg
2015-03-17
Hög grad av samsjuklighet
Depression
Ångest
Bipolärt syndrom
Social fobi
Tvångssyndrom
Beroendetillstånd
Personlighetsstörningar
Inlärningssvårigheter
Tics
Autistiska drag
Sömnproblematik
Hammarberg
2015-03-17
Utredning - innehåll
Aktuella symtom, beteende och funktion inom viktiga
livsområden
Utveckling av symtom, beteende och funktion under barndomen
Kognitiv funktion – eventuell neuropsykologisk utredning
Differentialdiagnosticering
Screening: ASRS (ADHD Self Report Scale) – relativt hög
träffsäkerhet (viss överskattning)
Hammarberg
2015-03-17
5
Utredning - betydelse
En diagnos är en hjälp för en person att förstå mer om
bakgrunden till sina svårigheterna och hur de påverkar en
Leder till att problemet tas på allvar
Upplevs av många vuxna som en upprättelse
Öppnar dörrar för rätt hjälp och stöd och ev. specifik behandling
Diagnosen kan göra det möjligt att hitta vägar att bemästra eller
komma runt det som hindrar en.
Även ett skydd mot överkrav!
Hammarberg
2015-03-17
Orsaker till ADHD - Troligtvis genetiska
faktorer och miljöfaktorer i en komplex
samverkan
Hammarberg
2015-03-17
Dopaminhypotesen
Hammarberg
2015-03-17
6
Dopamin förekommer i en rad viktiga system
som bland annat reglerar:
Belöningskänslor/tillfredsställelse
Motorik
Vakenhet
Glädje
Entusiasm
Koncentration
Personer med ADHD uppvisar dysfunktion i dopaminsystemet
Hjärnan kompenserar genom att aktivera andra system för att
reglera vakenhet, koncentration, uppmärksamhet (stressaxeln)
Hammarberg
2015-03-17
Miljöfaktorer
Ogynsamma uppväxtvillkor
Stress (trauma)
Kost?
Prenatal exponering
Hammarberg
2015-03-17
Negativa konsekvenser av ADHD
Avbruten skolgång
Mobbning
Arbetslöshet
Ekonomiska svårigheter
Beroende
Kriminalitet
Socialt utanförskap
Psykisk ohälsa
Beroende
Hammarberg
2015-03-17
7
Positiva konsekvenser av ADHD
Kreativitet
Charmerande personlighet, varmhjärtad
Sinne för humor
Flexibilitet
Intuitiv
Känslig för den närmaste omgivningen
Entusiastisk, passionerad
Glömmer bort sina misstag
Villig att ta risker
Hammarberg
2015-03-17
Beroendetillstånd
Hammarberg
2015-03-17
Beroendeframkallande droger –
Indelning i familjer baserat på effekt i CNS
Sedativa
Alkohol
THC (Cannabis, Spice)
Opiater (Heroin, morfin)
Barbiturater
Bensodiazepiner
GHB (γ-hydroxybutyrat)
Sniffningspreparat
Centralstimulantia
Kokain
Amfetamin
Metamfetamin
Fenmetrazin (preludin)
Khat
Nikotin
Koffein
Hammarberg
Hallucinogener
LSD
PCP (fencyclidin)
Meskalin (Peyote
caktus)
Psilocybin (svamp)
Designer-droger
Fentanyl-analoger
(smärtstillande -China
White, Drop dead)
Ecstasy
MDA (3,4methylenedioxyampheta
mine – “lovedrug”)
Metkatinon
(amfetaminlik effekt)
4-Metylmetkatinon
(mefedron)
Metylendioxipyrovaleron
(MDPV)
Anabola/androgena
Steroider
• nandrolon
Beroendeframkallande
beteenden?
Ätstörningar
Spelmissbruk
Sexmissbruk
2015-03-17
8
Centralstimulantia
Kokain
Amfetamin
Metamfetamin (Ice)
Ecstacy (MDMA)
KHAT
2009-04-16
Centralstimulantia - verkningsmekanism
Ökar utsöndringen av dopamin
Blockerar återupptaget och
borttransporten av dopamin
(amfetamin)
= ökad aktivitet i dopaminsystemet
Hammarberg
2015-03-17
Amfetamin - verkningsmekanism
3)
1)
2)
Hammarberg 2011-05-06
9
Centralstimulantia –
kort- och långtidseffekter
Amfetamin, kokain, MDMA
Höjer puls och blodtryck
Försämrar aptit
Ökad risk för stroke och
hjärtsjukdomar
Hypertermi
”Tjacknoja” –
amfetaminpsykos
Kokaininducerad stroke hos 18-åring
(från Lagos et al. W V Med J. 2010)
Abstinens ger trötthet och
nedstämdhet
Hammarberg
2015-03-17
Alkohol - en ”dirty drug”
Glutamat
Allmän accelerator,
gaspedal
Inhiberas av alkohol
GABA
Allmän bromseffekt
Stimuleras av
alkohol
Dopamin
Rörelser, belöning
Frisätts av alkohol
Opioider
Kroppens egna
morfin, smärtlindring,
lugnande
Frisätts av alkohol
2009-04-16
Alkohol
Korttidseffekter
- Välbefinnande
- ”Kick”
- ”Eufori”
- ”Lugnande”
- Ångestreducerande
- Socialt smörjmedel
- Smärtstillande
Långtidseffekter
- beroende
- Fysiska och psykiska skador
2009-04-16
10
Opiater
Naturliga från Opievallmon
• Opium
• Morfin
• Kodein
Syntetiska
• Heroin
• Metadon
2009-04-16
Kännetecken vid opiatpåverkan
• Djup känsla av välbefinnande (eufori) (15-30min)
• Orgasmliknande känsla vid intravenös injektion
• Känsla av inkapsling, oberörbarhet
• Försämrad tids och avståndsbedömning
• Försämrat tal och motorik
• Långsam andning
• Nedsatt smärtkänslighet
• Sammandragna pupiller
Hammarberg
2015-03-17
Cannabis
- hasch (”afghan”,
”libanes”)
- Marijuana (”gräs”,
”pot” ,”weed”)
- Aktiva substansen = delta-9-tetrahydrocannabinol (THC)
- Högst koncentration i honblomställningar, toppskott och
blad.
2009-04-16
11
Cannabis
Korttidseffekter
- välbefinnande (lyckokänslor,
skrattanfall, pratsamhet, livlighet,
förändrad uppfattning av tid, rymd
och avstånd, förhöjd självkänsla,
minskad självkritik
Långtidseffekter
- beroende
- försämrad kognitiv funktion
- skador på lungorna
- störd perception
- försämrad kognitiv funktion
t.e.x. korttidsminne, inlärning,
problemlösning
- ångest, paranoida tankar
2009-04-16
Alkoholproblem
i Sverige
Beroende med sociala problem
50 000
Svårt beroende
250 000
Lätt – medelsvårt beroende
300 000
Riskbruk
450 000
Inga alkoholproblem
6,5 miljoner svenskar > 15 års ålder
(Andréasson et al., 2011
Berglund et al. 2010,
Thakker et al. 2004)
Narkotikavanor bland vuxna 2011
Ca 15% har prövat narkotika någon gång
1-2 % har använt narkotika den senaste månaden
Strax under 1% - skadligt bruk/beroende
Ca 30.000 tunga narkotikamissbrukare
Hasch/cannabis > amfetamin > kokain > opiater
Vanligast i åldrarna 16-24
Mycket ovanligt i åldrarna 50-75
Källor: CAN, FHI
Hammarberg
2015-03-17
12
Riskbruksdefinition
Med standardglas
menas:
50 cl
folköl
33 cl
starköl
25 cl
stark-starköl
12-15 cl
vin
8 cl
starkvin
4 cl sprit
Högkonsumtion
Kvinnor: > 9 standardglas/vecka
Män:
> 14 standardglas/vecka
Intensivkonsumtion
Kvinnor: > 3 standardglas vid samma tillfälle
Män:
> 4 standardglas vid samma tillfälle
Vid vissa tillstånd är all alkoholkonsumtion riskabel;
bl.a. vid leversjukdom, depression, graviditet
Skadligt substansbruk (ICD 10)
A: Tydliga bevis att droganvändning är orsaken till (eller väsentligt
bidragit till) fysisk eller psykisk skada, inklusive: försämrat omdöme
eller dysfunktionellt beteende, som kan leda till: en försämrad
förmåga att prestera eller negativa konsekvenser i relation till andra
personer.
B. Skadan bör vara tydligt identifierbar (och specificerad).
C. Individens bruksmönster har varat minst 1 månad eller har
uppträtt återkommande under en tolvmånadersperiod.
D. Störningen uppfyller inte kriterierna för någon annan mental eller
beteendestörning relaterad till samma drog under samma period
bortsett från akut berusning.
Hammarberg
2015-03-17
Substansberoende (ICD10)
3 av 6 kriterier skall vara uppfyllda:
(1) ett starkt begär att använda en drog, och
(2) en oförmåga att begränsa hur mycket man använder drogen.
Ofta, men inte alltid, utvecklas
(3) tolerans där man behöver större mängder av drogen för att
uppnå den avsedda effekten, liksom
(4) abstinens som innebär kraftigt obehag då man slutar
använda drogen.
Beroende innebär för många
(5) att drogen får en central roll i livet på bekostnad av sådant
som var viktigt tidigare, exempelvis relationer, karriär eller
fritidsintressen.
I många fall är den beroende personen
(6) medveten om att drogen orsakar problem, men han eller hon
förmår ändå inte att sluta.
Hammarberg
2015-03-17
13
Ett felfungerande belöningssystem +
ett minne för droger +
Limbiska systemet:
nedsatt impulskontroll =
- Inlärning
Frontal-loben:
Beslutsfattande
Riskvärdering
Personlighet
Kontroll, motivation
- Känslomässigt starka reaktioner
- ”reptilhjärnan”
Mesokortikolimbiska dopaminsystemet
= En kidnappad hjärna
Hammarberg
2015-03-17
Evidensbaserade behandlingsmetoder
vid beroendetillstånd
Hammarberg
2015-03-17
Några tumregler för behandling
Fokus på drogrelaterade tankar/känslor/beteenden
Specifika behandlingsmetoder (ej stödsamtal!)
Välstrukturerad
Lättillgänglig
Ju mer patienterna deltar i behandlingen, desto bättre…
Olika personer har olika behov – en metod fungerar inte för alla
Den egna målsättningen är den viktigaste ”prediktorn”
Kombination farmakologiska och psykosociala
behandlingsmetoder
För samsjuklighet: samordna behandling
Slutenvård ≠ bättre än öppenvård
”Mer” ≠ ”Bättre”
Hammarberg
2015-03-17
14
Psykologisk behandling för alkoholberoende
Behandling
Prioritet (1-10)
Motivationshöjande behandling (MI/MET)
KBT (återfallsprevention/kontrollerat drickande)
Community Reinforcement Approach (CRA)
12-stegsbehandling
Web-baserade interventioner
1
2
2
2
FoU
HammarbergHammarberg
2015-03-17
Psykologisk behandling för centralstimulantia
Behandling
Prioritet (1-10)
Community Reinforcement
Approach (CRA) + Förstärkningsmetod
KBT
12-stegsbehandling
Motivationshöjande behandling (MI/MET)
Hammarberg
3
4
4
6
2015-03-17
Contingency management (CoM)
Higgins, 2002
2015-03-17
15
Psykologisk behandling för cannabisberoende
Behandling
Prioritet (1-10)
KBT
Haschavvänjningsprogrammet (HAP)
Motivationshöjande behandling(MI/MET)
Förstärkningsmetod
2
4
5
6
Tumregel: Ta hänsyn till de långvariga kognitiva
funktionsnedsättningarna vid cannabis-användning
Hammarberg
2015-03-17
Läkemedelsbehandling
Alkoholberoende: akamprosat (Campral/Aotal), naltrexon
(naltrexon), nalmefen (Selincro), disulfiram (Antabus)
Opiatberoende: metadon, buprenorfin (subutex/subuxone)
Centralstimulantia: naltrexon (naltrexon)
Cannabis: -
Hammarberg
2015-03-17
”Samsjuklighet” är en stor utmaning i
behandlingen av beroendetillstånd
Definition: Skadligt bruk eller beroende av en
psykoaktiv substans förekommer samtidigt med en
annan oberoende psykisk sjukdom, det vill säga
sjukdomen skall kvarstå även sedan missbruket har
upphört (WHO, 2008).
Hammarberg
2015-03-17
48
16
Beroende + psykisk sjukdom = Hur vanligt?
Riskbruk/Lätt till svårt beroende
Normalpopulationen – 15%
Depression – 30%
Ångestsjukdomar – 30%
Neuropsykiatriska spektrat – 35-40%
Psykossjukdomar – 45%
Bipolärt syndrom – 60%
Öjehagen, 2008; Grant et al., 2004
Hammarberg
2015-03-17
49
Samsjuklighet – konsekvenser
•
•
•
•
•
•
•
Den psykiska sjukdomen liksom beroendetillståndet försämras
Ökade suicidförsök och suicid
Fysisk ohälsa samt för tidig död
Oftare vårdsökande, fler akutbesök, fler avbrott i behandling
Psykisk sjukdom identifieras inte alltid vid missbruk och vice
versa
Stora problem med samverkan mellan huvudmän
Höga kostnader
Hammarberg
2015-03-17
50
EXEMPEL: GÖRAN
Hammarberg
2015-03-17
17
ADHD och beroende
Ungdomar med ADHD har dubblerad risk för att utveckla
skadligt substansbruk (Charach et al., 2011; Lee et. al, 2011; Brook et al.,
2010)
Både hyperaktivitet och uppmärksamhetsstörning predicerar
substansbruk bland unga (Sihvola et al., 2011)
Dubblerad risk för beroendetillstånd för vuxna med ADHD
jämfört med normalpopulationen (Biederman et al., 1998).
Tidigare missbruksdebut och allvarligare förlopp (Carroll et al.,
1993, Levin et al., 2004, Wilens et al., 1997, Wise et al., 2001).
ADHD symtomen kan försvåra avhållsamhet och olika
behandlingsinsatser, t.ex. återfallsprevention (Carroll et al., 1993,
Levin et al., 2004, Wilens et al., 1997, Wise et al., 2001).
Hammarberg
2015-03-17
Teorier kring förhöjd risk för samsjuklighet
mellan ADHD och beroendetillstånd
Förändringar i frontallobsfunktion – impulskontrollstörningar
predicerar tidig beroendeutveckling (Castellanos and Proal, 2012).
Förändring i neurotransmission av dopamin och
noradrenalinsystemen i hjärnan – beroendeframkallande
substanser ökar aktiviteten i dessa system
Hammarberg
2015-03-17
Hur vanligt är det med ADHD bland personer
med beroendetillstånd?
Varierar i studier mellan 15-50% (Konstenius, 2013)
Svagt stöd för att ADHD är vanligare bland vissa
beroendetillstånd än andra (Clure et al.,1999; Biederman et al., 1997)
Risken för att drabbbas av annan psykiatrisk samsjuklighet ökar
vid samtidig ADHD och substansberoende (Carpentier et al., 2011;
Levin et al., 2004)
Hammarberg
2015-03-17
18
Läkemedelsbehandling vid ADHD (ADD)
•
Läkemedelsbehandling av ADHD ska ses som en del i ett
behandlingsprogram, då stödåtgärder visat sig vara otillräckliga
•
Individuellt anpassade behandlingsmål ska beskrivas innan
läkemedelsbehandlingen påbörjas
(Läkemedelsverkets rekommendationer)
2009-04-15
Läkemedelsbehandling vid ADHD (ADD)
Innan läkemedelsbehandling inleds bör
• Förutsättningarna för god följsamhet till behandlingen och
behovet av stöd eller hjälpmedel beaktas
•
Patient, och i förekommande fall, anhöriga och andra viktiga
närstående, utbildas och informeras om
läkemedelsbehandlingen
•
Skattning avseende tillståndets svårighetsgrad genomföras
Hammarberg
2015-03-17
Läkemedelsbehandling vid ADHD (ADD)
•
För behandling av okomplicerad ADHD är metylfenidat
(Concerta, Ritalin) förstahandspreparat
•
Atomoxetin (Strattera) kan övervägas som förstahandspreparat
under vissa omständigheter, såsom vid missbruk/risk för
missbruk eller annan felaktig användning i familjen alternativt i
närmiljön, svåra tics eller allvarlig sömnstörning
(Läkemedelsverkets rekommendationer)
Hammarberg
2015-03-17
19
Läkemedelsbehandling vid ADHD (ADD)
- Metylfenidat (Ritalin, Concerta)
Blockerar dopamintransportörerna = Minskar bortförseln av
dopamin från synapsen
Ökar extracellulära nivåer av dopamin (Ramos-Quiroga et al., 2009)
Minskar obalansen i dopaminsystemet (vilket är den troliga
bakgrunden till ADHD-symtomen)
Minskar hyperaktivitet, affektlabilitet,
uppmärksamhetsproblematik, impulsivitet (Konstenius, 2013;
Ginsberg, 2012)
Har visat sig minska amfetaminmissbruk jämfört med
placebobehandling (Tiihonen, 2007).
2009-04-15
Psykosocial behandling vid ADHD (ADD)
KBT (Skokauskas et al 2011; Emilsson et al., 2011, Safren et al., 2005)
Dialektisk beteendeterapi (DBT) (Hirvikoski et al., 2011)
Metakognitiv behandling (Solanto et al., 2010).
Psykoedukation (Kooi, 2010)
Mindfulness (Kosters, 2009)
”Vid samsjuklighet skall båda tillstånden behandlas samtidig”
(Socialstyelsen, 2014)
Hammarberg
2015-03-17
DBT-baserad färdighetsträning (grupp)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Introduktion
Neurobiologi vid ADHD
Medveten närvaro
Medveten närvaro och acceptans
Kaos och kontroll
Beteendeanalys
Beteendeanalys
Emotionsteori och känsloreglering
Medicinering (ADHD, depression, beroende)
Impulsivitet och kontroll
Hantera stress
Beroendeproblematik – att hantera
Självkänsla och relationer
Sammanfattning – se framåt
Hammarberg
2015-03-17
20
Samarbetsprojekt – Kriminalvård/Beroendevård
Norrtäljeprojektet – ADHD + amfetamin (Ginsberg, 2012)
Hågaprojektet – ADHD + amfetamin
(Konstenius, 2013)
ADHD + missbruk hos
fängelsedömda kvinnor
(Konstenius, 2013)
Metylfenidat minskar risken för återfall i
amfetaminbruk för nyutskrivna interner med
ADHD + amfetaminberoende
Konstenius et al., 2013
Hammarberg
2015-03-17
Kriminaliteten minskar om man får effektiv
behandling för ADHD
Lichtenstein et al., 2012
Hammarberg
2015-03-17
63
21
Hammarberg
2015-03-17
64
22