Hämta hem - Svensk PCI AB
Produktion: SÖDRA TORNET KOMMUNIKATION www.svenskpci.se PCI enheten Årsrapport 2010 Centralsjukhuset Karlstad Innehållsförteckning Inledning1 Ordlista2 Bakgrund4 Kranskärlsröntgen11 PCI20 STEMI37 Komplikationer45 PCI mottagning 47 Inledning Värmland är ett glesbygdslän med en för riket hög förekomst av hjärt-kärlsjukdom liksom hög dödlighet i hjärtinfarkt. Dödligheten i hjärtinfarkt var fram till 2006 högst i landet för båda könen. Vården av kranskärlssjuka patienter i allmänhet och patienter med hjärtinfarkt i synnerhet nådde inte upp till de krav som kunde ställas på modern hjärtsjukvård. Den påtagliga kvalitetshöjningen av hjärtsjukvården i Värmland, med i det närmaste en halvering av dödlighet i hjärtinfarkt, är ett resultat av förändrade vårdrutiner i och med etablering av PCI-verksamheten i samarbete med andra verksamheter i länet. Att ett landsting genom en kraftfull satsning kan förbättra kvalitén inom en vårdsektor och dessutom vidmakthålla den, har uppmärksammats både inom och utom professionen. Bland annat visar vi delar av en rapport från Boston Consulting Group där Värmland framhävs som ett exempel på vad ett aktivt kvalitetsarbete kan innebära. Under de fem år som PCI-enheten varit verksam på Centralsjukhuset i Karlstad har sammanlagt 7835 ingrepp (kranskärlsröntgen med eller utan ballongvidgning) utförts på 6564 patienter. 989 ingrepp gjordes på patienter med stor livshotande hjärtinfarkt. I denna femte årsrapport visar vi 2010 års siffror samt en sammanställning av fem års verksamhet där också trender och utveckling inom kranskärlssjukvården beskrivs. Vi hoppas att rapporten kommer att läsas, begrundas och vara en inspirationskälla för andra områden inom värmländsk sjukvård. Ansvariga för årsrapporten på PCI enheten, Centralsjukhuset i Karlstad Tage Nilsson Hans Olsson Mats Allared Mikael Danielewicz Roland Carlsson PCI Enheten – Årsrapport 2010 1 Ordlista Ad hoc I direkt anslutning till; innebär att kranskärlsröntgen och PCI görs i samma seans Angiografi Kärlröntgen Arteria femoralis Pulsåder i ljumsken Arteria radialis Pulsåder på handleden Artärgraft Pulsåder som tas från bröstkorgens insida och ansluts till hjärtat vid by pass-operation. Artärgraft kan även tas från armen (arteria radialis) BMS Bare Metal Stent; stent utan läkemedel CABG Coronary Artery Bypass Grafting; synonymt med by pass-operation; thoraxkirurgisk operation med insättande av nya kärl till hjärtat DES Drug Eluting Stent; läkemedelsklätt stent FoU Forskning och Utveckling Hjärtscintigrafi Isotopundersökning av hjärtat IABP Aortaballongpump (beskrivs närmare i avsnittet om STEMI i rapporten) Instabil angina Lättutlöst kärlkramp, hotande hjärtinfarkt Intrakoronar tryckmätning Mätning av blodtryck i kranskärl för att värdera om förträngning är signifikant Intrakoronart ultraljud Ultraljudsundersökning i kranskärl för att se förändringar i kärlväggen, kontrollera stent mm Intravaskulärt Inne i kärl, här synonymt med intrakoronart Kardiogen chock Uttalad hjärtsvikt i samband med hjärtinfarkt, karakteriseras av lågt blodtryck med nedsatt genomblödning av vitala organ. Obehandlat närmast 100 % dödlig utgång. Med medicinsk behandling fortfarande upp mot 80 % dödlighet Koronar angiografi Kranskärlsröntgen Mortalitet Dödlighet, tex 3-månadersmortalitet, antal patienter som dör inom 3 månader efter ingrepp Nativa kärl Patientens ursprungliga kärl Non responder Patient som ej svarar på en viss medicin Non-STEMI Lite mindre omfattande hjärtinfarkt som inte ger samma ekg-förändringar som STEMI Ocklusion 100% förträngning av kranskärl 2 PCI Enheten – Årsrapport 2010 PCI Percutan Coronar Intervention; samlingsbegrepp för alla ingrepp som görs i samband med ballongvidgning av kranskärl pPCI Primär PCI; PCI-behandling av akut hjärtinfarkt med öppnande av tilltäppt kranskärl PTCA Percutan Transluminal Coronar Angioplastik; ballongvidgning av kranskärl, (äldre begrepp, numera ersatt av PCI) Reperfusionsbehandling Öppnande av kranskärl för att återställa cirkulationen till hjärtat Restenos Återkommande förträngning i kärlavsnitt som tidigare behandlats med PCI Septisk chock Cirkulationssvikt beroende på svår infektion med spridning i blodet och läckage av vätska ur blodbanan STEMI ST-Elevation Myocardial Infarction; hjärtinfarkt med typiska ekg-förändringar Stenos Förträngning i (krans-) kärl Stent Nät, oftast av rostfritt stål, som läggs i kranskärl Subakut trombos Blodpropp som uppstår efter PCI-ingrepp, ej i direkt anslutning till ingreppet Trombektomi Borttagande av blodpropp ur kranskärl via kateter i samband med PCI Trombolys Medicinsk behandling för att lösa upp blodpropp tex vid hjärtinfarkt. Har numera helt ersatts av PCI Trombos Blodpropp Vengraft Blodåder som tas från benet och används vid by pass-operation av hjärtat PCI Enheten – Årsrapport 2010 3 Bakgrund Hjärtsjukvården är sannolikt den disciplin inom hälso- och sjukvården som genomgått den kraftigaste utvecklingen i modern tid. Inom hela hjärtsjukvården är det ffa kranskärlssjukdom forskningen har fokuserats på. Anledningen är att hjärtinfarkt varit den vanligaste dödsorsaken i västvärlden sedan decennier och kärlkramp har blivit mycket vanligt i befolkningen. Akut kranskärlssjukdom är den vanligaste orsaken till akut sjukhusvård i Sverige. Diagnostik och behandling av akut och kronisk kranskärlssjukdom är grundad på vetenskapliga studier och har klart bevisade effekter i form av bättre överlevnad, minskad risk för återinsjuknande och förbättrad livskvalitet. För ett 20-tal år sedan behandlades akut hjärtsjuka patienter enbart med läkemedel. Idag kommer patienten snabbt till utredning och behandling som omfattar kranskärlsröntgen och PCI (”ballongvidgning”). Vårdtiderna har också 4 PCI Enheten – Årsrapport 2010 dramatiskt minskats. Den förkortade vårdtiden innebär större krav på vårdgivaren som under kortare tid både skall diagnostisera, behandla, samt framförallt informera patienten, innan hon/ han är redo för en ny fas i livet. Tiden då patienten är sjukskriven efter en hjärtinfarkt har mer än halverats. Vi har i Värmland också lagt ökade resurser på sekundärpreventiva åtgärder efter hjärtinfarkt vilket minskar risken för återinsjuknande och död och som förbättrar livskvalitén. Alla patienter som genomgått PCI följs upp med både sjuksköterskebesök samt läkarbesök tidigt efter hemgång och telefonintervju tolv månader efter ingreppet. Den förbättrade hjärtsjukvården har givit resultat. Socialstyrelsens folkhälsorapport 2009 visar bl.a. att risken att dö i hjärtinfarkt har minskat väsentligt, medan dödligheten i bröstcancer minskat endast marginellt och dödligheten i lungcancer fortfarande ökar bland kvinnor, medan den sjunker bland män. PCI Enheten – Årsrapport 2010 5 I Värmland halverades dödligheten i hjärtinfarkt efter en kraftfull omorganisation av vården 2006 i och med etableringen av PCI-verksamheten. I figur 1-5 visas delar av en rapport från Boston Consulting Group (BCG). Detta företag är ett av världens största management konsultföretag som arbetar med förändrings- och effektiviseringsprocesser i företag och organisationer. Det man från BCG uppmärksammade var hur kranskärlssjukvården förbättrades och att kvalitén bibehölls efter Värmlands stora omorganisation. Trots den förbättrade överlevnaden efter hjärtinfarkt hos patienter som kommer till behandling, är den totala dödligheten fortfarande hög i ett nationellt perspektiv. Värmland har, både för män och för kvinnor, bland de kortaste medellivslängderna i Sverige. När värmlänningar dör, sker det i hög utsträckning i hjärt-kärlsjukdom. Trots stora satsningar på hjärtsjukvården i länet återstår stora utmaningar för att minska riskfaktorerna för hjärtinfarkt hos länets invånare. Med den nya organisationen har arbetet på hjärtavdelningen tydligt förändrats. Från att tidigare ha arbetat med patienter som drabbats av hjärtinfarkt med därtill hörande komplikationer och varierande resultat efter blodproppslösande medicinsk Figur 1 Bakgrund till förändringsarbete och kvalitetshöjning. 6 PCI Enheten – Årsrapport 2010 behandling, får man nu efter PCI-starten ta emot patienter som oftast kommer direkt via ambulans in på PCI-lab och får sitt kranskärl behandlat. Därefter överflyttas patienterna till avdelningen för eftervård. Antal komplikationer med oregelbunden hjärtrytm, hjärtsvikt samt instabilitet har dramatiskt minskat. Vårdtiden har minskat från 4.7 dagar för en hjärtinfarkt under 2005 till omkring 3 dagar 2010. Även för patienter som kommer planerat har det skett en stor förändring. Utredning och behandling utförs nu vid samma tillfälle och ofta kan patienten åka hem redan samma dag. Sättet att arbeta har därutöver ändrats i den meningen att antalet inläggningar näst intill fördubblats, fördelat på i stort sett samma antal vårdplatser. För att kunna följa upp resultaten efter ingreppet deltar vi i ett nationellt kvalitetsregister för hjärtsjukvården, SWEDEHEART. I denna databas registreras uppgifter om fynd och resultat vid kranskärlsröntgen och PCI, komplikationer, symtom, läkemedel, riskfaktorer samt sjukvårdskonsumtion på alla patienter upp till 12 månader. SWEDEHEART samkörs med flera olika register, bland annat befolkningsregistret och patientregistret. Det är härifrån de data kommer som ligger till grund för årsrapporten. Figur 2 Resultat av förändringsarbete. Figur 3 Kraftig förbättring av kvalitesindex enligt RIKS-HIA. PCI Enheten – Årsrapport 2010 7 Figur 4 Lägre ett-års dödlighet efter omorganisationen. Figur 5 Lägre 30-dagars dödlighet efter omorganisationen. 8 PCI Enheten – Årsrapport 2010 Organisation På PCI-lab görs kranskärlsröntgen och ballongvidgning, akut eller planerat, efter remiss från landstingets egna enheter. Personalen består av fem läkare och tre sjuksköterskor. Alla är heltidsanställda vid PCI-enheten. Ytterligare 6 sjuksköterskor, som internutbildats vid enheten, hyrs in deltid från landstinget. Deras övriga tjänstgöring är förlagd till hjärtavdelningen på sjukhuset. Dagtid arbetar två PCIoperatörer samt 4 sjuksköterskor. Under jourtid finns en operatör och två sjuksköterskor i beredskap. PCI Enheten – Årsrapport 2010 9 10 PCI Enheten – Årsrapport 2010 Kranskärlsröntgen mitterades dessa patienter vidare till Örebro för åtgärd i ett senare skede. Patienter med behov av akut eller halvakut angiografi remitterades direkt till Örebro, ca 600 patienter årligen. Sedan start av fullskalig angio/PCI verksamhet januari 2006 kan samtliga patienter angiograferas i Karlstad och cirka hälften kan i samma seans genomgå slutlig behandling med PCI. Endast ett mindre antal patienter remitteras till Örebro för bypass-kirurgi. De medicinska vinsterna efter PCI-etableringen är otvetydig och har redovisats i tidigare årsrapporter, artikel i Läkartidningen samt i en analys från Boston Consulting Group. Sedan 2006 utförs 1500-1600 angiografier årligen i Karlstad (fig 6). Skillnaderna mellan åren är marginell. Värmlänningar har en mer åldrad befolkning än genomsnittet i riket och har dessutom en hög förekomst av hjärt-kärlsjukdom varför behovet av angio/PCI är större än riket i övrigt. Kranskärlsröntgen (angiografi) är ofta sista steget i utredning av patienter med misstänkt eller säkerställd kärlkramp. Flertalet patienter med kärlkramp har genomgått arbets-EKG för att säkerställa diagnos samt har fått medicinsk behandling, men har trots detta kvarstående besvär. Utredning med kranskärlsröntgen syftar i första hand till att verifiera diagnos samt att kunna behandla symptomgivande förträngningar med ballongvidgning (PCI) i samma seans eller bypass-kirurgi (CABG) i ett senare skede. Behandling med PCI eller bypass-kirurgi syftar i första hand till att ge symptomfrihet men är i vissa fall, för patienter med så kallad instabil kärlkramp och framför allt patienter med akut hjärtinfarkt, direkt livräddande. Före 2006 utfördes i Karlstad endast angiografier för diagnostik, ca. 600 patienter årligen. Vid behov av åtgärd (PCI eller bypass-kirurgi) re- Figur 6 Antal angiografier 2003-2010. PCI Enheten – Årsrapport 2010 11 Figur 7 Antal angiografier per 100 000 i genomsnitt per år 2006-2010 i olika sjukvårdsdistrikt. I figur 7 ses hur behovet/utnyttjandegraden varierar mellan olika sjukvårdsdistrikt i Värmland. I första hand torde skillnaderna mellan distrikten förklaras av högre medelålder i de distrikt som ligger högst, då risk för hjärt-kärlsjukdom ökar med stigande ålder. En tolkning är också att det, oberoende av ålder, tycks vara en överrepresentation av hjärt- kärlsjukdom i nordvästra och norra delen av Värmland. Utslaget per kommun följer samma mönster. Medelåldern har sista decenniet ökat i Sverige för både män och kvinnor, mest för män. I analogi med detta ökar också andelen undersökta äldre. I figur 8 ses tydligt att andelen äldre (över 80 år) ökat från knappt 10 % till 15 % under sista femårsperioden. Huvuddelen av angiografier utförs under kontorstid (fig 9) och fördelningen är väsentligen oförändrad sedan start 2006. Andelen patienter som kommer för planerad undersökning är relativt konstant och uppgår till ca 15 per vecka. Planerade undersökningar utförs måndag – torsdag alla veckor. Väntetiden till kranskärlsröntgen för patienterna uppgår till omkring 4 veckor men är betydligt kortare för patienter med allvarligare symptom. Alla patien- 12 PCI Enheten – Årsrapport 2010 ter bedöms av hjärtspecialister på hjärtkliniken i Karlstad. En fjärdedel av patienterna kommer på jourtid, av dessa är hälften akuta p.g.a. hjärtinfarkt och den andra hälften halvakut för att påskynda utredning samt optimera vårdplatsutnyttjandet. Majoriteten av angiografierna i Karlstad utförs via armen (radialis), under fjolåret knappt 95 % (fig 10). Det finns flera fördelar med att använda artären på handleden. Det är mindre risk för blödning och andra komplikationer vid insticksstället, patienten har mindre ont och kan mobiliseras snabbare vilket spar vårdtid och pengar. Många patienter kan tack vare detta utskrivas till hemmet samma dag som behandling utförs. I en stor kanadensisk studie har man även kunnat påvisa minskad dödlighet vid kateterisering via handleden, sannolikt beroende på minskat antal allvarliga blödningar. Handledsartären är dock inte alltid tillgänglig och det finns ibland tekniska skäl till att ljumskartären måste användas. Angio/PCI-enheten i Karlstad har varit föregångare avseende denna teknik, men i resten av Sverige har undersökning via armen mer än dubblerats sista fyra åren. Figur 8 Andel angiografier på patienter över 80 år 2007-2010. Figur 9 Fördelning av angiografier under dygnet. PCI Enheten – Årsrapport 2010 13 Figur 10 Punktion av handleden vid angiografi i Karlstad och riket. Figur 11 Indikation för angiografi sammantaget 2006-2010. 14 PCI Enheten – Årsrapport 2010 I figur 11 ses indikation för kranskärlsröntgen för samtliga undersökta patienter, totalt 7679 under hela perioden 2006-2010. Fördelningen är tämligen stabil över åren och andelen halv-akuta eller akuta (instabil kärlkramp och hjärtinfarkt) utgör drygt hälften av alla undersökningar. Andelen patienter med klaffsjukdom är ca 80 per år. Avseende undersökningsfynd efter genomförd kranskärlsröntgen (fig 12) noteras att det skett en betydande förändring under de senaste fem åren. 2006 hade en fjärdedel av patienterna normala kranskärl och en lika stor andel hade uttalade förändringar (huvudstam och/eller 3-kärlssjukdom). 2010 har andelen normala ökat till en tredjedel och på motsvarande sätt har andelen svårt sjuka minskat. Det finns en betydande skillnad mellan könen såtillvida att hos kvinnor är kranskärlen normala hos hälften och hos männen är en fjärdedel normala. Männen har på motsvarande sätt en betydligt högre andel med utbredd svår kranskärlssjukdom. Det finns flera orsaker till att kvinnor i större ut- sträckning än män har normala kranskärl. Det är svårare att diagnostisera hjärt-kärlsjukdom hos kvinnor som dessutom oftare har symptom från bröstet av annan orsak. En annan förklaring till en hög andel normala kan vara långa väntetider för alternativa undersökningar, framför allt isotopundersökningar (hjärtscintigrafi). I en svensk undersökning, Hjärt-Lungfondens Kvinnohjärtindex 2011 som nyligen publicerats, uppnår Värmland mycket goda resultat vid behandling av kvinnor med hjärtinfarkt i förhållande till riket. Under femårs perioden 2006-2010 ses en betydande förändring av åtgärd efter genomförd kranskärlsundersökning. De första två åren krävdes intervention, PCI eller bypass-kirurgi, på 65 % (ca 950 per år) av undersökta patienter (fig 13). På senare år har interventionsbehovet minskat och uppgick 2010 till 51 %, 807 patienter. Den mest dramatiska förändringen är ett kraftigt minskat behov av bypass-kirurgi (fig 14) både i riket och framför allt i Värmland. Det finns en liknande trend också vad gäller PCI, där Figur 12 Fynd vid angiografi 2006-2010. PCI Enheten – Årsrapport 2010 15 Figur 13 Volym angiografier, PCI och CABG 2005-2010. Figur 14 Andel av angiografier som by-passopereras (CABG) efter angiografi i Värmland, regionen och riket 2005-2010. 16 PCI Enheten – Årsrapport 2010 Figur 15 Andel av angiografier som leder till CABG i Värmland jämfört med övriga sjukhus i Uppsala-Örebro regionen och riket 2010. Figur 16 Andel patienter som PCI-behandlas på olika sjukhus i Uppsala-Örebro regionen och riket 2010. PCI Enheten – Årsrapport 2010 17 behovet minskat något på senare år. Det tycks avseende Värmland som om vi passerat ”toppen på ett isberg”. Andelen PCI har generellt varit hög i Uppsala-Örebro regionen där akut PCI-behandling ges till alla patienter med akut hjärtinfarkt. Västerås och Eskilstuna har inte haft dygnet runt beredskap men planerar starta detta under 2011. Avseende andel PCI och bypasskirurgi ligger Värmland nu på samma nivå som resten av Uppsala-Örebroregionen (fig 15-16) och någon större förändring är inte att vänta det närmast året. 18 PCI Enheten – Årsrapport 2010 Sammanfattningsvis kan man konstatera att de viktigaste förändringarna under perioden 20062010 är att andelen undersökta äldre ökar andelen undersökta via handleden ökar fynden efter kranskärlsundersökning för- ändrats såtillvida att andelen normala ökat och andelen svårt sjuka minskat behovet av intervention, framför allt bypass-kirurgi minskat PCI Enheten – Årsrapport 2010 19 PCI Sedan PCI-enheten startade verksamhet i Karlstad har det nu gått 5 år. Vi har utfört 7679 koronarangiografier vilket lett till 3898 PCI. Nedan följer en sammanställning av 2010 års verksamhet med jämförelser med riket samt analys av vissa trender. 2010 utfördes 740 PCI. Utvidgad diagnostik i form av intrakoronar tryckmätning utfördes på 101 patienter och intravaskulärt ultraljud i 6 fall. Efter intrakoronar tryckmätning kunde man avstå från PCI hos 60 patienter där förträngningarna i kranskärlen inte var signifikanta. 97 % av alla patienter behandlades ”ad hoc”, dvs diagnostisk kranskärlsröntgen och ballongvidgning gjordes i samma seans. Under 2008 gjordes försök med tidig hemgång efter PCI i form av ett projekt. Då detta föll väl ut utan komplikationer har hemgång samma dag som ingreppet görs, nu införts som rutin för okomplicerade PCI. Utvärdering har visat att ingen pati- 20 PCI Enheten – Årsrapport 2010 ent har drabbats av komplikationer efter hemkomsten eller behövt återvända till sjukhuset. På detta sätt har man kunnat frigöra sängplatser på avdelningen till patienter som är i större behov av slutenvård. Kliniska bakgrundsdata 30,1 % av patienterna var kvinnor. Medelåldern var 68,4 år, den yngste 36 år och den äldste 94 år. Under våra fem verksamhetsår är åldersspannet 31-99 år. Medelålder för kvinnor var 70,1 år och för män 67,7 år. Sedan starten av PCI-verksamheten i Karlstad har både åldersoch könsfördelningen varit stabil. Andelen män dominerar kraftigt bland yngre och medelålders medan kvinnorna kommit ikapp i åldersgruppen från 80 år och uppåt (fig 17-18). Figur 17 Ålder och könsfördelning vid PCI. Figur 18 Andel PCI fördelat på åldersgrupper 2006-2010. PCI Enheten – Årsrapport 2010 21 Generellt gäller att de kvinnor som kommer till PCI har fler riskfaktorer; högre andel är rökare, har diabetes eller hypertoni eller är överviktiga. Andelen patienter med behandlad hypertoni har ökat det senaste året (67,8 %), fig 19, jämfört med åren 2006 – 2009 då det var 58,2 – 58,8 %. Andelen patienter med diabetes har varit relativt stabilt kring 19-20 % (fig 20). Kvin- nor har högre andel diabetes än män, både insulinbehandlad och icke insulinbehandlad. 8,8 % av patienterna hade tidigare genomgått coronar bypass operation (fig 21) och 30,6 % hade tidigare genomgått PCI (fig 22). CABG patienterna har minskat något år för år medan andelen som tidigare genomgått PCI har ökat. Figur 19 Andel patienter med hypertoni. Figur 21 Andel patienter som tidigare behandlats med kranskärlsoperation(CABG). Figur 20 Förekomst av diabetes. Figur 22 Andel patienter som tidigare genomgått PCI. 22 PCI Enheten – Årsrapport 2010 PCI Enheten – Årsrapport 2010 23 Rökvanor Blodfetter 58 % av patienterna var aktiva eller x-rökare vilket är oförändrat jämfört med föregående år. Vid insjuknandet i hjärtinfarkt var 33 % aktiva rökare (att jämföra med 14 % aktiva rökare bland befolkningen i allmänhet) medan 11 % var rökare då de behandlades med PCI på indikationen stabil kärlkramp (fig 23). Mer än hälften av patienterna (59 %) hade blodfettsänkande behandling då de kom för PCI. Det är ingen skillnad mellan kvinnor och män beträffande andelen som har behandling. Av figur 24 framgår att andelen som hade blodfettsänkande behandling var lägst vid hjärtinfarkt och högst vid stabil angina. Detta är logiskt eftersom akut hjärtinfarkt hos ca hälften av patienterna är debutsymptom och därmed första kontakten med sjukvården för hjärtbesvär. Innan patienter med stabil angina kommer till hjärtutredning och kranskärlsröntgen har man oftast hunnit utreda och behandla deras förhöjda blodfetter. Figur 23 Rökvanor hos PCI-patienter vid olika indikationer. Figur 24 Medicinsk behandling av höga blodfetter vid olika indikationer. 24 PCI Enheten – Årsrapport 2010 Sjuklighet i hjärtkärlsjukdom Indikationer för PCI Värmland har tillsammans med norrlandslänen landets högsta sjuklighet i kranskärlssjukdom och hjärtinfarkt. För att jämföra olika sjukvårdsområden, landsting eller länder brukar man ange antal ingrepp per 100 000 innevånare. 2010 gjordes 286 PCI/100 000 innevånare i Värmland vilket var en viss minskning jämfört med föregående år (fig 25). Viss ökning av antalet PCI har skett i Torsby och Arvika medan övriga sjukvårdsdistrikt har minskat antalet patienter till PCI. Störst relativ minskning har skett i Kristinehamn följt av Karlstad. För hela landet har antalet PCI varit i stort sett konstant de senaste fyra åren. Liksom tidigare år behandlades en majoritet av PCI-patienterna för akuta tillstånd; hjärtinfarkt (24,2 %) eller instabil kärlkramp (45,7 %), figur 26. Fördelningen har varit tämligen oförändrad genom åren (fig 27). Fördelningen mellan stabil kärlkramp, instabil kärlkramp och akut hjärtinfarkt är relativt lika i åldersgrupperna upp till 79 år (fig 28) men i den högsta åldersgruppen, patienter över 80 år, utreds relativt få för stabil kärlkramp. Sannolikt beror detta på att man i det längsta försöker behandla konservativt med mediciner och tar till invasiv behandling först då detta inte lyckats. Figur 25 Antal PCI/100 000 innevånare i olika sjukvårdsdistrikt i Värmland och riket. PCI Enheten – Årsrapport 2010 25 Figur 26 Indikation för PCI 2010. Figur 27 Indikation för PCI 2006-2010. Figur 28 Skillnader i indikation för PCI mellan olika åldersgrupper. 26 PCI Enheten – Årsrapport 2010 PCI Enheten – Årsrapport 2010 27 Figur 29 visar fördelningen av angiografiska fynd hos PCI-behandlade. 48 % av patienterna hade förträngning i endast ett av hjärtats tre stora kärl. 31 % hade två sjuka kärl och övriga patienter hade sjukdom i samtliga stora kärlområden i hjärtat eller huvudstamsstenos. Fördelningen av angiografiska fynd har varit stabil genom åren. Tidigare behandlades de senare grupperna av patienter alltid med coronar bypass operation, men förbättrad teknik och tillkomsten av läkemedelsklädda stent har i studier gett mycket bra resultat vid PCI. Detta har medfört att antalet patienter som behöver behandlas kirurgiskt har minskat år för år. 2006 skickades 9,6 % av patienterna för by pass operation och 2010 skickades 4,2 % (9,6 % by pass i riket). År 2005, alltså året innan PCI-verksamheten etablerades i Karlstad, behandlades 17,2 % av värmlänningarna som utretts med koronarangiografi med coronar by pass operation, vilket var en högre andel än för riket. Därefter har varje år operationsfrekvensen varit lägre i Värmland än för riket. Figur 30 visar vilka kärl som behandlats med PCI. Denna bild är oförändrad genom de senaste åren. De tre stora kärlområdena LAD, höger och circumflexa är helt dominerande och står för 95 % av alla behandlade kärl. Tidigare bypass opererade patienter utgör 8,8 % av patienterna som genomgår PCI men det är bara 1,9 % av ingreppen som görs på inopererade kärl (ven- eller artärgraft). Oftast görs istället PCI på något av patientens nativa kärl. Figur 30 Fördelning av olika kärl som behandlats med PCI. Figur 29 Angiografiska fynd hos PCI-behandlade 2010. 28 PCI Enheten – Årsrapport 2010 Stent En nackdel med PCI jämfört med bypass operation har varit en relativt hög risk för restenos, dvs att förträngningen kommer tillbaka i kranskärlet efter ingreppet. På 1980-talet då endast ballongvidgning gjordes, kom stenosen tillbaka inom 3-6 månader i 30-50 %. Störst risk var det vid långa förträngningar, tunna blodkärl, kroniska ocklusioner, diabetes samt i tidigare behandlade kärl. I början av 1990-talet medförde införandet av stent, ett nät av rostfritt stål som lades in i kärlet i samband med PCI, att restenosfrekvensen minskade till 20-30 %. Efterhand utvecklades bättre stent med än bättre resultat. År 2002 introducerades stent som var belagda med läkemedel som hämmade de celler som normalt växer in och täcker stenten. Därmed minskade risken för restenos till 5-10 %. En nackdel med minskad cellöverväxt var ökad risk för blodpropp i stentet. Man rekommende- rar därför nu behandling med blodförtunnande tabletter i 12 månader mot 3 som tidigare var brukligt vid vanliga stent. Indikation för dessa läkemedelsklädda stent (DES), är patienter med förhöjd risk för restenos enligt ovan. Som framgår av figur 31 används DES i samma utsträckning vid PCI-enheten i Karlstad som i riket. Den kraftiga nedgången i användningen av DES i hela landet mellan åren 2006 och 2007 föranleddes av debatten om ökad risk för komplikationer i form av subakut trombos, hjärtinfarkt och dödlighet med DES. Misstanken grundades på några mindre studier samt registerdata från SCAAR. Efter detta har emellertid flera större studier samt långtidsdata från SCAAR visat att det inte föreligger någon ökat dödlighet efter behandling med DES. Däremot står sig långtidsresultaten bra med lägre frekvens restenos vilket är huvudskälet att använda DES. Figur 31 Andelen läkemedelsklädda stent; jämförelse mellan Karlstad och riket 2006-2010. PCI Enheten – Årsrapport 2010 29 Restenos Andelen patienter som återkom pga restenos var 2010 så låg som 2,4 %. Figur 32 visar att restenosfrekvensen i Karlstad är lägre än för riket vid alla indikationer för PCI. Vi har färre restenoser än i riket både för kvinnor och för män (fig 33). Figur 34 visar ackumulerad restenosfrekvens årsvis sedan 2006. Där framgår att bland patienterna som behandlades med PCI i Karlstad 2006 var frekvensen restenos högre än genomsnittet för riket. För alla åren därefter ligger Karlstad däremot med lägre frekvens än för riket. Vår analys tyder på att det berodde på ett speciellt stent vi använde 2006 vid komplicerade procedurer. Detta stent har visat sig ha förhöjd restenosfrekvens och har därför utgått ur vår behandlingsarsenal. Figur 32 Andel patienter med restenos inom ett år vid olika indikationer i Värmland jämfört med riket. Figur 33 Andelen patienter med restenos fördelat på kön i Värmland jämföret med riket. 30 PCI Enheten – Årsrapport 2010 Figur 34 Ackumulerad andel patienter med restenos i Värmland jämfört med riket 2006-2010. Resultat Figur 36 visar den sammanlagda 30-dagarsmortaliteten för indikationerna hjärtinfarkt, instabil och stabil kärlkramp i Värmland i förhållande till övriga riket. Resultaten är jämförbara och det låga antalet avlidna i Värmland gör att varje ytterligare dödsfall får stort genomslag i statistiken. I figur 37 har vi jämfört 30-dagars mortaliteten med övriga riket för olika åldersgrupper under hela perioden 2006-2010. I samtliga grupper är dödligheten lägre i Värmland. För de fyra första åren av vår verksamhet finns även data för totala 1-årsmortaliteten (fig 38). 2006 -2007 var dödligheten lika som för riket och 2008-2009 något lägre. Dödligheten 2009 ligger på 2,6 % för män och 6,4 % för kvinnor ett år efter PCI, bägge lägre för Värmland än riket (fig 39). Subakut stenttrombos (SAT) är ett allvarligt tillstånd där det bildas en blodpropp i det PCIbehandlade kärlet. Det kan bero på suboptimalt utförd PCI, att patienten slutat ta sina blodförtunnande tabletter eller är sk non responder dvs inte svarar adekvat på medicinen. Tillståndet är allvarligt med 1-års mortalitet på ca 7 % i Värmland och 9 % i riket. Som framgår av figur 40 ligger frekvensen av SAT på en mycket låg nivå genom åren och för Värmland rör det sig om sammanlagt 50 fall. Andelen lyckade PCI var fortsatt hög, 94,7 % (94 % i riket), (fig 35). Under 2010 PCI behandlades 279 helt tilltäppta (ockluderade) kärl. Majoriteten av dessa var hos patienter med akut hjärtinfarkt med färsk trombos, men 47 (16,8 %) var kroniska, dvs ocklusionen var minst tre månader gammal. Jämfört med tidigare år minskar andelen patienter med kroniska ocklusioner, både i Värmland och för riket. Detta kan bero på att så gott som alla patienter med hjärtinfarkt idag utreds med kranskärlsröntgen och behandlas direkt med PCI. Tidigare konservativ behandling med propplösande medicin (trombolys) misslyckades i 30-50 % att öppna det infarktrelaterade kranskärlet vilket ledde till högre dödlighet och att ett betydande antal patienter hade kvar ockluderade kranskärl med efterföljande ökad risk för kärlkramp och hjärtsvikt. Det nationella kvalitetssäkringsregistret SWEDEHEART (uppföljare till SCAAR), som ligger till grund för vår årsrapport, ger unika möjligheter att följa patienterna efter PCI-behandlingen. 30-dagarsmortalitet dvs hur många patienter som avlider inom 30 dagar efter ett ingrepp är ett mått som används för jämförelse. PCI Enheten – Årsrapport 2010 31 32 PCI Enheten – Årsrapport 2010 Figur 35 Andel förträngningar man lyckats öppna (=lyckandefrekvens) samt frekvens kroniskt tilltäppta (ockluderade) kärl i Karlstad jämfört med riket. Figur 36 30-dagarsmortalitet olika indikationer 2006-2010 i Värmland jämfört med riket. PCI Enheten – Årsrapport 2010 33 Figur 37 30-dagarsmortalitet fördelat på olika PCI-indikationer i Värmland jämfört med riket. Figur 38 1-årsmortalitet efter PCI 2006-2009 i Värmland jämfört med riket. Figur 39 1-årsmortalitet efter PCI fördelat på kön i Värmland jämfört med riket. 34 PCI Enheten – Årsrapport 2010 Figur 40 Förekomst av subakut trombos (SAT) 2006-2010 i Värmland jämfört med riket. PCI Enheten – Årsrapport 2010 35 36 PCI Enheten – Årsrapport 2010 STEMI Bakgrund Värmland STEMI är förkortning av engelskans ST-Elevation Myocardial Infarction, på svenska ST-höjningsinfarkt, som syftar på ett typiskt EKG-mönster som uppkommer när ett blodkärl i hjärtat täpps igen helt av blodpropp (fig 41). Detta tillstånd ger syrebrist i hjärtmuskeln och inom kort tid uppkommer risk för bestående skador på hjärtmuskeln och eventuell vävnadsdöd, vilket i sin tur kan leda till komplikationer i form av rytmstörningar, fel på hjärtats klaffar, hål i hjärtmuskelväggen eller svikt i hjärtats pumpförmåga. Tillståndet är kritiskt och inte sällan livshotande. Gängse behandling idag är att öppna det tilltäppta blodkärlet så snabbt som möjligt med ballongvidgning (sk primär-PCI eller pPCI) eventuellt kompletterat med utsugning av blodproppsmaterial via sugkateter (sk trombektomi). Primär-PCI är sedan januari 2006 etablerad behandling av STEMI inom Värmlands läns landsting och erbjuds länsinvånarna dygnet runt, årets alla dagar. Vetenskapen har visat att primär-PCI räddar liv om den utförs av vana operatörer i en väl fungerande organisation, vilket också visade sig i Värmland första året metoden kom i bruk. 30-dagarsdödligheten i hjärtinfarkt halverades nästan under år 2006 jämfört med 2005, och siffrorna har sedan bibehållits på dessa lägre nivåer 2006-2010. PCI på akuta infarktpatienter ställer höga krav på erfaren personal, välfungerande logistik, rätt medikamentell förbehandling, välfungerande akut- och intensivvård, välfungerande övervakningsrutiner och en bra eftervård och uppföljning. Landstinget i Värmland har på samtliga dessa punkter anpassat sig på ett föredömligt sätt och erbjuder idag sina länsinvånare en infarktvård som tål alla jämförelser såväl nationellt som internationellt. Figur 41 EKG med typiskt utseende för STEMI. PCI Enheten – Årsrapport 2010 37 Patientfördelning 2010 Geografisk fördelning Under 2010 har sammanlagt 209 patienter undersökts med kranskärlsröntgen där den primära misstanken varit ST-höjningsinfarkt (STEMI), av dessa var 97 % länsinvånare i Värmland, (fig 42). Antalet är en viss minskning jämfört med 2009. Hos 185 av dessa 209 undersökta patienter ledde undersökningen vidare till åtgärd, pPCI. Av de PCI-behandlade var 97 % värmlänningar, 65 % kom utanför kontorstid (07.30-16.30). Av de behandlade var 32 % kvinnor. Sett över en femårsperiod ses relativt små variationer i antal infarktpatienter. Man kan räkna med att cirka 200 patienter/år i Värmland kommer att genomgå PCI mot livshotande hjärtinfarkt. Tittar man på geografisk fördelning av STEMIpatienterna uppdelat på sjukvårdsområde ses att Kristinehamn har minskat påtagligt under 2010 (fig 43). Riksgenomsnittet ligger på 53 STEMI/100 000 invånare och Kristinehamn ligger nu på 52/100 000, övriga sjukvårdsområden ligger fortfarande över rikssnittet. Enda område med ökad andel STEMI under 2010 är Arvika sjukvårdsområde där Årjängs kommun står för den relativt högsta andelen patienter 142/100 000 inv. Som tidigare verkar det inte föreligga några hållpunkter för att geografisk närhet till PCI-enheten skulle styra utnyttjandegrad. Relativt sett utnyttjas pPCI lika mycket eller mer utanför det centrala vårddistriktet (Karlstad). Dessa data talar för att bedömningen av STEMI-patienter är likartad på samtliga sjukhus och vårdinrättningar inom landstinget i Värmland. Figur 42 Antal hjärtinfarkter fördelat på kommun. 38 PCI Enheten – Årsrapport 2010 Figur 43 Antal hjärtinfarkter/100 000 invånare fördelat på sjukvårdsdistrikt 2007-2010. Figur 44 Angiografiskt fynd vid hjärtinfarkt 2007-2010. Resultat vid kranskärlsröntgen Fynden vid kranskärlsröntgen av STEMI-patienterna respektive vilken åtgärd det ledde till visade tidigare trender mot ökande andel normala blodkärl eller kärl med lättare förändringar och minskande andel med fynd av sjukdom i samtliga koronarkärl vid infarktdiagnos. Denna trend har inte fortsatt under 2010 talande för statistiska fluktuationer, ånyo ses viss ökning av patienter med fynd av sjukdom i samtliga kranskärl vid infarktdiagnos (7 % 2009 jämfört med 12 % 2010). Gruppen normala kärl har minskat till 5 % (fig 44). PCI Enheten – Årsrapport 2010 39 Takotsubo I gruppen normala finns exempelvis patienter med hjärtmuskelinflammation eller stresspåverkat hjärta (s.k Takotsubosyndrom, ”Broken heart syndrome” eller stresskardiomyopathi), som ibland har EKG-fynd och symtom som omöjligen kan skiljas från infarktpatientens utan röntgendiagnos. Majoriteten har dock hjärtinfarkt med stopp i ett av hjärtats blodkärl. Under 2010 har vi diagnostiserat 5 patienter med stresskardiomyopathi (4 med instabil kärlkramp och 1 med stabil). Ingen av dessa kom således in med misstanke om STEMI. Mortalitet Sammanlagt var det 209 patienter som genomgick kranskärlsröntgen på indikation STEMI under 2010. 185 av dessa genomgick pPCI. 12 av 185 avled (6,5 %) inom 30 dagar. Även om detta procentuellt är en viss ökning jmf med 2009 innebär det ändå relativt stabila dödlighetstal år från år. Man ska vara medveten om att enstaka dödsfall ger stort procentuellt genomslag i relativt små patientgrupper. Sett över en 5-årsperiod 2006-2010 noteras en förvånansvärd jämnhet i dödstal. 11-12 patienter med STEMI som genomgår PCI avlider inom 30 dygn (11 pat/år 2006, 2007, 12 pat/ år 2008-2010). Det som varierar något är antalet behandlade/år vilket ger en del procentuella fluktuationer. Siffrorna är helt jämförbara med Sverige i övrigt. Majoriteten av dödsfall inom STEMI-gruppen sker bland patienter äldre än 80 år. Dödlighet i denna årsrapport avser det totala infarktpatientmaterialet oberoende av ålder, följdsjukdomar och allmäntillstånd vid ankomst till sjukhus och baseras på data ur SWEDEHEART-registret. Läkemedelsbehandling vid STEMI Avseende blodproppshämmande medicinsk behandling före och under PCI av hjärtinfarktpatienterna framstår Värmland varje år som ett föredöme. Förbehandling med blodproppshämmande medicin (acetylsalicylsyra, heparin och clopidogrel) har i majoriteten av fall påbörjats 40 PCI Enheten – Årsrapport 2010 före ankomst till PCI-enheten och detta är markant bättre än riksgenomsnittet (fig 47). Största faktorn är en mycket väl fungerande ambulansorganisation i Värmland. Under 2010 har det tillkommit ytterligare en medicin som förbättrar prognosen för STEMIpatienterna; prasugrel (Efient). Detta är en blodplättshämmare i tablettform som lämpar sig väl att administrera som förbehandling i ambulans likt clopidogrel. Studier har visat att prasugrel fungerar på alla patienter medan det finns undantag gällande clopidogrel. Kan man säkert hämma blodplättsfunktionen på samtliga patienter förbättras prognosen ytterligare för infarktpatienterna. Baserat på dessa studier kommer samtliga patienter som insjuknar i STEMI i Värmland från 1 februari, 2011 att förbehandlas med acetylsalicylsyra och prasugrel istället för clopidogrel. Långtidsbehandlingen efter akutskedet styrs sedan beroende på bakgrundsdata hos patienten. Under 2011 kommer ytterligare en intressant blodplättshämmare i tablettform; ticagrelor. Vetenskapliga studier har även för denna medicin visat en säker blodplättshämning hos alla patienter. Dess plats i framtida behandling av STEMI i Värmland är ännu ej diskuterad. Reopro är ett specialpreparat för extra hämning av blodpropp. Dess användning har minskat något både i Värmland och i riket jämfört med 2009, (fig 48). Detta beror på ett ökat användande av Bivalirudin (Angiox), ett annat preparat för extra hämning av blodpropp. Vetenskapliga studier har visat jämförbar effekt av Angiox vid STEMI, dock med reservation att man ibland behöver kombinera preparaten vid riklig proppförekomst i infarktkärlet. En adekvat och följsam blodproppshämmande behandling på hjärtinfarktpatienterna är en av de viktigaste faktorerna för att bibehålla fortsatt låga dödlighets- och komplikationstal på denna patientgrupp. Under senare delen av 2010 får alltfler patienter Angiox istället för Reopro. Efter införandet av prasugrel som förbehandling förväntas Reoproanvändningen minska drastiskt. Figur 45 Åtgärd vid indikationen hjärtinfarkt 2007-2010 Figur 46 Åldersfördelning vid hjärtinfarkt 2007-2010 PCI Enheten – Årsrapport 2010 41 Figur 47 Blodproppshämmande behandling före pPCI av hjärtinfarkt 2010. Figur 48 Blodproppshämmande behandling under pPCI av hjärtinfarkt 2010. 42 PCI Enheten – Årsrapport 2010 Kardiogen chock Detta är en patientgrupp med STEMI, som vid ankomst till sjukhus har svårigheter att upprätthålla normalt blodtryck (>100 mm Hg i övertryck). Dessa patienter har i tillägg ofta allvarlig symptombild med omtöckning, illamående, ökad förekomst av hjärtrytmrubbningar, minskad eller upphävd urinproduktion, vätska i lungorna och nedsatt hudtemperatur. Det handlar om att en stor del av hjärtmuskeln inte fungerar normalt och att pumpkapaciteten i hjärtat är påtagligt nedsatt p.g.a tilltäppning av ett eller flera stora kranskärl, vilket omöjliggör upprätthållande av normalt blodtryck och normal blodgenomströmning av kroppens olika organ. Åtgärder att förbättra patientens prognos utgörs av pPCI och i många fall understödjande behandling med s.k aortaballongpump (IABP). Kardiogen chock är ett mycket allvarligt tillstånd med extremt hög dödlighet. Utan åtgärd avlider majoriteten av patienterna i akutskedet och i princip alla över 80 år. Även under optimala betingelser med pPCI insatt inom rimlig tid så dör 40-60 % av alla i akutskedet. I figur 49 ses beskrivning av de 9 patienter som inkommit med kriterier på STEMI och kardiogen chock till PCI-enheten CSK under 2010, varav 8 genomgick pPCI. 1 av 9 erhöll understöd med aortaballongpump (IABP). 7 av 9 var kvinnor. Dödligheten inom 30 dygn var 5 av 9 (56 %), vilket belyser att detta är en svårt sjuk grupp med sämre prognos än de infarktpatienter som inkommer utan chock. Samtliga dödsfall skedde inom första dygnet. Sett över 5 år 2006-2010 har vi sett att omhändertagandet av dessa svårt sjuka patienter i Värmland står sig mycket väl i en nationell jämförelse. Av de patienter med kardiogen chock som genomgått PCI är 30 dagars dödlighet 34 % jmfr med rikets 47 %. Avlidna inom 1 år 38 % jmfr med rikets 52 %. Detta får tillskrivas en mycket väl fungerande akutorganisation med klara riktlinjer för logistik, behandling och eftervård. Samarbetet mellan ambulans, PCI, kardiologklinik och AN-OP-IVA är förklaringen till dessa resultat. Figur 49 Patienter med hjärtinfarkt och kardiogen chock 2010. PCI Enheten – Årsrapport 2010 43 IABP Trombektomi Intra Aortic Balloon Pump, på svenska aortaballongpump, är en understödjande behandling som används vid PCI på de allra svårast sjuka patienterna där man har eller kan förvänta sig försvagad pumpkapacitet i hjärtmuskeln, exempelvis hjärtinfarkt med kardiogen chock, uttalad kranskärlssjukdom, förträngningar i viktiga centrala hjärtkärl, hjärtmuskelinflammation, hjärtsvikt av andra orsaker, septisk chock m.m. Metoden går ut på att en ballongkateter förs in via patientens ljumske, med placering av en 30-40 ml ballong i mellersta delen av kroppspulsådern. Denna ballong fylls och töms med ledning av patientens puls. Ballongen hjälper till att minska motståndet hjärtat pumpar mot och förlänger och förbättrar fasen där hjärtmuskeln får sitt blod, den förbättrar således hjärtats egen cirkulation. Ballongpumpen kan ligga kvar flera dygn i patienten vid behov. Åren 2006-2010 har vi tillsammans med ANOP-IVA lagt in sammanlagt 42 IABP. 9 har varit på instabil kärlkramp, 25 på STEMI med kardiogen chock, 1 på STEMI med komplicerande stort klaffläckage, 3 på patienter med svår pumpsvikt efter hjärtstopp, 1 på hjärtsvikt vid septisk chock och 3 på avancerade PCI vid stabil kärlkramp. 30-dagars dödligheten på dessa patienter är 39 % vilket visar att det rör sig om de svåraste och mest komplicerade fallen. Understödjande behandling vid proppförekomst i hjärtats blodkärl. Man för in en tunn sugkateter i hjärtats blodkärl med svagt undertryck skapat av en sprutkolv. Via denna kateter kan man utförskaffa proppmaterial av varierande storlek. Detta medför ofta ett förbättrat eller normaliserat blodflöde i blodkärlet. Ingreppet fortlöper sedan på vanligt sätt med ballongvidgning och i de allra flesta fall inläggande av ett stent. Under 2010 har vi använt trombektomi på 40 patienter sammanlagt, 7 med instabil kärlkramp, 1 efter hjärtstopp och 32 med ST-höjningsinfarkt (17 % av STEMI-patienterna). Användning av trombektomi har under 2010 ökat något hos oss liksom i övriga riket. Man kan förvänta sig ytterligare ökning nästkommande år inte minst med tanke på ett stort vetenskapligt arbete i Sverige (v.g se nedan). 44 PCI Enheten – Årsrapport 2010 TASTE Tidigare vetenskapliga arbeten har talat för att utsugning av tromb före ballongvidgning eventuellt ytterligare förbättrar prognos och överlevnad hos infarktpatienten. Dessa arbeten har dock varit små och har ofta utförts på enstaka sjukhus med stor vana av trombektomi. Därför har man i Sverige bestämt att utföra en större studie av denna tilläggsbehandling för att avgöra om den ger ytterligare vinster för infarktpatienten eller ej. Under 2010 har man påbörjat TASTE, en studie som planerar att ta in 5000 hjärtinfarktpatienter på de flesta sjukhus som utför PCI i Sverige, samt ytterligare några centra i övriga Skandinavien. Patienterna tas in via Sveriges webbaserade hjärtregister, SWEDEHEART. Patienterna lottas till PCI med eller utan trombektomi. Patienterna kommer sedan att följas via registerdata i upp till 5 år. PCI-enheten i Värmland kom med i denna studie i augusti 2010, och har till årets slut inkluderat 32 patienter. Intagning i studien fortsätter till 5000 patienter är inkluderade runt om i Skandinavien. 816 patienter var inlottade vid årets slut. Första resultaten av studien kan väntas om ett par år och kommer att tas emot med stort intresse i hela världen. Komplikationer pet uppstod en massiv blodproppsbildning i kranskärlen trots full blodproppshämmande behandling. Patienten avlider några dagar senare i allmän organsvikt i samband med att en s.k. tracheotomi utförs. En patient fick en skada både i kranskärlet och i en del av stora kroppspulsådern vid PCI och då det inte gick att få ett tillfredsställande resultat skickades patienten för bypass operation i ett senare skede med gott resultat. En patient drabbades av en mycket ovanlig komplikation då en del av den tunna tråden (ledaren) som används vid PCI, gick av i spetsen och fastnade långt ut i ett kranskärl. Detta leder inte till några framtida bekymmer, men kräver utökad blodproppshämmande behandling under en längre tid. Lindriga komplikationer i form av rytmstörningar har noterats i enstaka fall. Sammanfattningsvis kan konstateras att komplikationer är ovanliga och att det är av stor vikt att all personal på PCI-enheten och vårdavdelningar har kunskap och erfarenhet av att behandla och förebygga komplikationer. Frekvensen av allvarliga komplikationer under koronarangiografi och PCI är fortsatt mycket låg, särskilt om man jämför med internationella siffror och drabbar i huvudsak äldre, svårt kärlsjuka patienter. Av betydelse är även kliniska bakgrundsfaktorer, indikation för ingreppet och samtidigt pågående medicinsk behandling. Då komplikationerna är så ovanliga gör vi en sammanställning av de dryga 7 800 procedurer (kranskärlsröntgen med eller utan PCI) som utförts. Den vanligaste komplikationen är en blödning från insticksstället vid punktion i ljumskartären. Det är dock ovanligt, men risken för blödning ökar ju äldre man blir och är också beroende på hur mycket blodproppshämmande behandling som ges. Det är lättare att undvika blödning från pulsådern i handleden jämfört med ljumsken, vilket är huvudorsaken till varför vi i så hög grad använder oss av den tekniken i Karlstad. I tre fall har det krävts hjälp från kärlkirurger att sy igen pulsådern i ljumsken där kompression inte varit tillräcklig. I ett fall blev det en blödning i armen som krävde kirurgisk åtgärd. Förlängd kompressionsbehandling på grund av att kärlet inte slutit sig på sedvanligt sätt är ibland nödvändigt och i några fall har patienterna fått stanna ett extra dygn på vårdavdelning för observation av mindre blödningar. Blödning från kranskärlet ut i hjärtsäcken kan förekomma och detta kräver oftast att man avlägsnar blodet med en tunn kateter eller med hjälp av kirurgi. Detta har inträffat vid sju tillfällen och patienterna fick stanna ett eller några dygn extra på sjukhuset för observation. 11 patienter har drabbats av stroke som sannolikt kan härledas till kranskärlsröntgen/PCI. Vanligast är lindriga, övergående besvär, men i tre fall har patienterna fått kvarstående svaghet i ena kroppshalvan. Två patienter har avlidit under kranskärlsröntgen. Båda var kvinnor över åttio år där det oväntat blev en kraftig dissektion (sprickbildning) i kranskärlet. Man utförde omedelbart PCI med stentinläggning för att förhindra totalstopp i kärlet men båda kvinnorna avled senare i allmän organsvikt. En man avled efter att det under PCI-ingrep- PCI Enheten – Årsrapport 2010 45 46 PCI Enheten – Årsrapport 2010 PCI mottagning Att snabbt få hjälp när man akut drabbas av hjärtsjukdomar har högsta prioritet. Efter att patienten väl fått framgångsrik behandling kan en snar återgång till hemmet ske, oftast inom två till tre dagar. Vid planerat ingrepp sker hemgång ofta samma dag. Trots information under vårdtiden är det för den fortsatta rehabiliteringen avgörande att informationen upprepas och kompletteras. Detta sker inom ett par veckor vid ett sjuksköterskebesök. Därefter sker nästa kontakt med läkare inom 4-8 veckor. Information och utbildning sker inom olika områden där kunskapsöverföringen till varje patient blir så komplett som möjligt. Avsikten är att patienten skall förstå sin nya situation och med denna nyvunna kunskap som bas påverka sina riskfaktorer maximalt. PCI-mottagningen startades i mars 2006 i Karlstad som en hjärtspecialistmottagning endast för patienter som genomgått PCI. Syftet är att genom en strukturerad uppföljning opti- mera det medicinska omhändertagandet efter genomgången behandling. Under dessa besök kartläggs patientens riskfaktorer. Den medicinska behandlingen optimeras och patienten får god tid till att ställa frågor om sin sjukdom och behandling. För att säkerställa de långsiktiga resultaten genomförs för alla tillgängliga patienter i hela Värmland en telefonintervju efter 12 månader. En sjuksköterska med lång erfarenhet av hjärt- kärlsjukvård ringer patienterna och ställer ett antal frågor kring uppföljning, symtom samt läkemedelsbehandling. Det ger oss unika kunskaper om behandlingsresultaten samt hur patienterna kontrolleras efter det att de remitterats vidare inom sjukvården. Vid första läkarbesöket efter genomförd PCI är nästan alla patienter fria från kärlkramp. Av 1131 patienter som följts upp i Karlstad efter 6 veckor anger 92 % inga bröstsmärtor och vid tolvmå- PCI Enheten – Årsrapport 2010 47 naders uppföljningen är det fortfarande 88 % av 2363 telefonuppföljda patienter i hela länet som är helt besvärsfria. Ett fåtal patienter har mycket lindriga besvär, men som inte påverkar det dagliga livet. De patienter som anger svåra smärtor (1-2 %) upptäcks tidigt i sjukdomsförloppet och återremitteras till hjärtkliniken för vidare utredning. Våra data visar att ingreppet har en klart symtomlindrande effekt och behandlingen har för de allra flesta patienter en bestående långtidseffekt. En stor majoritet av de 2363 patienter vi följt under 12 månader återinläggs inte på sjukhus. Av de patienter som uppsöker sjukhusvård är den vanligaste orsaken andra sjukdomar. Blodfettsnivåer Blodfettsbehandling har i upprepade studier visat sig klart minska återinsjuknande i kranskärlssjukdom. Trots mångårig kunskap om statinbehandling och dess effekter lyckas inte sjukvården ge alla patienter rätt mediciner för att nå ner till rekommenderade kolesterolnivåer. 48 PCI Enheten – Årsrapport 2010 Enligt det nationella kvalitetsregistret SWEDEHEART sjunker andelen välbehandlade patienter i riket från 71 % ner till 66 % under åren 2007-2009. För Värmlands del finner vi att vid utskrivning efter PCI, behandlas 87 % av patienterna med läkemedel mot förhöjda blodfetter. Av alla uppföljda patienter vid 6 veckor efter genomgången PCI, är 76 % välbehandlade och når ner till målvärde LDL (det onda kolesterolet) 2.5 mmol/l eller lägre. Andelen PCI-patienter som vid 12 månader tar läkemedel mot förhöjda blodfetter är något lägre, 80 % jämfört med 87 % vid 6 veckor. Ett stort arbete bör i framtiden fokuseras på denna patientgrupp, både med att uppmuntra dem till fortsatt behandling samt att identifiera de patienter som inte svara tillräckligt på insatt behandling. Vid 12 månader genomförs inga rutinmässigakontroller av blodfetter då denna insats ligger utanför vårt uppdrag. Rökvanor Midjemått Andelen vuxna rökare i Europa uppskattas till i genomsnitt 28,6 procent, 40 procent bland männen och 18,2 procent bland kvinnorna. Minst röker de svenska männen och om den senaste tillgängliga statistiken studeras röker numera 14 procent av männen. Största andelen manliga rökare finns i Ryska federationen med 61 procent. Största andel kvinnliga rökare finns i Österrike med 40 % Antalet personer i Sverige som dagligen röker minskar. År 2004–05 uppgav 14 % av männen och 18 % av kvinnorna att de var aktiva dagliga rökare i en undersökning presenterad av Socialstyrelsen i ”Folkhälsa Lägesrapport 2006”. Jämfört med i början av 1980-talet var motsvarande siffror 35 % för män och 28 % för kvinnor (Socialstyrelsen, 2007). Senare undersökningar bland annat från Statens folkhälsoinstitut tyder på att siffran sjunkit ytterligare till 15 procent totalt. Andelen patienter i Värmland som är aktiva rökare och kommer för kranskärlsröntgen med efterföljande PCI har sedan 2006 legat stabilt kring 19 – 20 %. Vid 12 månader röker 12.6 % av patienterna. Detta tolkas som att de insatser sjukvården gör resulterar i att de flesta patienter klarar rökstoppet under 12 månader efter genomgången PCI. Resultaten är i sig mycket glädjande men ett stort arbete kvarstår för att stödja de patienter som misslyckas. Fetma har sedan en längre tid tillbaks betraktats som en betydelsefull indirekt riskfaktor för hjärtsjukdomar. Sambandet fetma och hjärt- och kärlsjukdomar har studerats i en forskningsrapport från Holland. Om man räknar bort effekten av högt blodtryck och högt kolesterol ger fetma en ökad risk med 47 % och övervikt ger en ökad risk med 17 %. Ett förslag på tumregel blir enligt studien att risken för hjärtinfarkt ökar med 29 procent varje gång ens BMI stiger med fem enheter. Intressant är att i USA minskar antalet hjärtinfarkter trots att folk bara blir fetare, samt att folk är fetare i sydfrankrike jämfört med Sverige, men vi svenskar drabbas oftare av hjärtinfarkter. Övervikt kan mätas på olika sätt som exempelvis midjemått, viktindex (eng. BMI) samt midje/höft kvot. Alla har för och nackdelar. Kritik har riktats mot BMI-indexet som inte tar hänsyn till hur vältränad och muskulös personen är. Ett alternativ som blir allt vanligare är därför just midja/höft kvoten där bukomfånget inte bör vara större än höften Ökat midjemått är ett resultat av övervikt. I en stor internationell studie har midjemått visat sig vara en oberoende riskfaktor för hjärt- och kärlsjukdom. Midjemåttet har visat sig vara en riskfaktor nästan lika betydelsefull som rökning och högt blodtryck. Under de sista 20 åren har andelen överviktiga eller feta i Europa fördubblats. Hälften av alla vuxna är idag överviktiga eller feta. Hårdast drabbat är befolkningen i England, Irland och på Malta. Minst andel överviktiga har Italien, Rumänien samt Schweiz. I Storbritannien, Irland och Malta är 25 % av dess befolkning så gravt överviktiga att det kommer att påverka deras livslängd. I genomsnitt är 15,5 procent av Europas vuxna befolkning sjukligt överviktiga – alltså feta. I EUROASPIRE studien kring riskfaktorer bland hjärtpatienter i Europa framgår en under åren ökande andel patienter med övervikt, 42 % (1995), 53 % (2001) samt 55 % (2007). Siffran för fetma i Sverige är 10,5 procent av de vuxna. Vid våra undersökningar på PCI mottagningarna i Karlstad och Säffle ser vi under åren 20062010 en i stort oförändrad andel av patienterna som är överviktiga med ökat midjeomfång. Högt blodtryck Högt blodtryck är en av tre klassiska riskfaktorer förutom rökning och höga blodfetter. Omkring 60 % av alla patienter som genomgår PCI har eller har haft förhöjt blodtryck. Vid läkarbesök vid 6 veckor har omkring 85 % av patienterna nått ner till de mål som slagits fast i nationella program för behandling av högt blodtryck. I jämförelse, både nationellt och internationellt, framstår våra resultat som mycket positiva. I övriga Sverige når 70 % (RIKS-HIA nationella dataregister) ner till acceptabla blodtryck och i Europa når knappt 50 % av patienterna ner till målblodtryck (Eurospire II). Trots våra resultat står vi inför ytterligare utmaningar att få fler patienter välbehandlade. PCI Enheten – Årsrapport 2010 49 Under 2010 hade 63 % av kvinnorna och 41 % av männen ett midjemått överstigande 88 respektive 102 cm (målvärde). Informationen kring risker med ökat midjemått ingår i den personliga riskprofilen som varje patient får ta del av. Motion Nationella riktlinjer avseende motionens betydelse efter hjärtinfarkt fastslår att man måste motionera minst 30 minuter fler än 3 gånger per vecka för att kunna minska risken för återfall i sin kranskärlssjukdom. Även en begränsad motion har en positiv inverkan på riskfaktorer. Förutom viktminskning sjunker blodtrycket och behovet av insulin minskar, halterna av det onda kolesterolet LDL minskar samt nivåerna av det goda kolesterolet HDL, ökar. Vid varje kontakt med PCI mottagningen tillfrågas patienterna om sina motionsvanor. Vi har i organisationen ett omfattande erbjudande till patienter att kunna delta i olika motionsformer efter genomgången hjärtinfarkt. Under de senaste åren ser vi en varierande andel av patienterna som ändrar sin livsstil och börjar motionera mer regelbundet. Vi kan observera en trend mot minskande motionsvanor genom åren 50 PCI Enheten – Årsrapport 2010 som kan vara tillfälliga variationer som inte kan förklaras. Trots det uppger fyra av fem patienter att dom motionerar regelbundet. Vi erbjuder olika träningar enskilt och i grupp och troligtvis bör vi intensifiera detta erbjudande även efter det att de remitterats ut till primärvården för fortsatt uppföljning. Patientenkäter Sedan starten 2006 pågår en kartläggning av patienters uppfattning av den vård som tillhandahålls av PCI-enheten. Inlämning av svaren sker anonymt. Enkäterna visar att patienterna är mycket nöjda med bemötandet och hur de uppfattar den vård vi tillhandahåller på PCI-enheten. Enkäten består av 12 olika frågor. Med en spridning på mellan 88-97 % svarar patienterna att de känner en mycket stor tillfredsställelse. Jämfört med de fyra tidigare undersökningarna som genomfördes under november månader 2006, 2007, 2008 samt 2009 är resultaten från november 2010 i stort identiska och visar på ett oförändrat mycket högt förtroende för vår verksamhet. Innehållsförteckning Inledning1 Ordlista2 Bakgrund4 Kranskärlsröntgen11 PCI20 STEMI37 Komplikationer45 PCI mottagning 47 Produktion: SÖDRA TORNET KOMMUNIKATION www.svenskpci.se PCI enheten Årsrapport 2010 Centralsjukhuset Karlstad
© Copyright 2024