1. No category

Styrelsens beslut
Ansökan till
Datum
Lotten och Elisabeth Norlunds stiftelse
Sökandens
personuppgifter
Efternamn
Personnummer
År
Mån
Dag
Nr
Förnamn
Civilstånd
Ogift
Barn
Efternamn
Frånskild
Gift
Sambo
Förnamn
År
Änka/Änkling
Mån
Dag
Nr
(Ange växelvis
boende eller umg.)
Bostad
(Ange
hyresrätt/bostadsrätt)
Bostadsadress
Telefon
Postadress
Mobil
Hyresvärd
Hälsotillstånd/
sjukdomar
Antal rum
Sökande
Total hyra/månad
Bostadstillägg
Bostadsbidrag
Barn
Yrke
arbetsinkomst, sjukpenning,
aktivitetsstöd, A-kassa,
Arbetsgivare
CSN, aktivitetsersättning/
sjukersättning, pension.
Underhållsstöd
Inkomst
Barnbidrag/studiebidrag
Brutto
Skatt
Netto
Barnpension
Brutto
Skatt
Netto
Försörjningsstöd/socialbidrag
Vårdbidrag
Brutto
Skatt
Netto
Avgift barnomsorg/hemservice
Övriga inkomster
Brutto
Skatt
Netto
Fackföreningsavgift/A-kassa
Månadsbelopp
Tjänstepension
AFA, AMF, SPP, Alecta
Fondmedel från annan stiftelse
Tillgångar
fastighet/bostadsrätt, bil,
bankmedel/fondsparande,
övriga tillgångar
Skulder
Fordringsägare
Total skuld
Betalar/månad Stiftelsens anteckningar
Övriga omständigheter som sökande vill åberopa
Ett bidrag skulle främst användas till följande behov
Följande uppgifter/verifikationer skall bifogas till ansökan
Aktuell månadsinkomst:
Lönespecifikation, a-kassa, aktivitetsstöd, sjukpenning, sjukersättning, aktivitetsersättning,
pension, AFA, Alecta, vårdbidrag, barnpension, beslut bostadsbidrag, bostadstillägg, ev. annan
inkomst.
Utgifter:
Hyresspecifikation/boendekostnad, vid ägande av bostadsrätt/fastighet bifoga aktuellt värde och
avisering på lån, barnomsorg, hemtjänst, fackavgift, a-kassa, avbetalning på skulder per månad.
Övrigt:
Personbevis 197, årsbesked/aktuellt kontoutdrag från bank/banker, senaste inkomstdeklaration
inklusive specifikation och preliminär skatteuträkning. (Om Du inte har den kvar går det att
beställa samtliga kontrolluppgifter hos skatteverket tel. 0771-567 567)
Bank Clearing/kontonummer: ……………………………………………………………………………….
Om bidrag beviljas sätts pengarna in på ovan
angivet konto eller via utbetalningskort.
Uppgifter om ekonomiska och andra förhållanden, som du lämnar i denna ansökan eller vid andra kontakter med stiftelsens
bidragsverksamhet, används av stiftelsen vid prövningen av denna ansökan om stöd. Uppgifterna kommer att lagras så länge som
bedöms nödvändigt. Genom din underskrift på ansökningsblanketten godkänner du att de personuppgifter du lämnat i denna handling
får behandlas enligt bestämmelserna i Personuppgiftslagen (SFS 1998:204)
Jag medger att stiftelsen får insyn i mina ekonomiska förhållanden hos Skatteverket, sociala myndigheter, försäkringskassan,
vårdgivare, stiftelser och föreningar.
Jag försäkrar att de uppgifter jag lämnat i ansökan är fullständiga och sanningsenliga. Skulle mina förhållanden i något avseende
ändras, förbinder jag mig att utan dröjsmål underrätta stiftelsen.
Lotten och Elisabeth Norlunds stiftelse, c/o Föreningen FVO, Köpmangatan 15, 111 31 Stockholm .
Jag är medveten om att en ansökan, som är ofullständig eller saknar nödvändiga uppgifter och bilagor, inte kommer att handläggas.
Besked om avslag på bidragsansökan meddelas ej.
Datum: ……………………………………………………
Med hänvisning till bifogade uppgifter anhålles om bidrag
…………………………………………………………….
Namnteckning