+
Skriv ut
Ansökan om medlemskap
1 Personuppgifter
1380081101
K
+
138 sid 1 la ver 8.00 web 2015-05-20
Ev. kampanjkod
Håll din folkbokföringsadress aktuell. Vi uppdaterar regelbundet från SPAR (Statens personadressregister).
Förnamn
Efternamn
Personnummer (ååmmddnnnn)
Utdelningsadress
C/o-adress
Postnummer
Telefonnummer bostad
Postort
E-postadress
Mobiltelefonnummer
2 Inträde
a) Jag är inte medlem i någon a-kassa.
b) Jag är medlem i en annan a-kassa
och vill ha hjälp att byta.
c) Jag är medlem i en annan a-kassa
och sköter mitt byte själv.
Jag vill bli medlem i Lärarnas A-kassa
Jag ger Lärarnas A-kassa fullmakt att begära
utträde ur min nuvarande a-kassa för min räkning.
Fullmakten gäller bara under förutsättning att
Lärarnas A-kassa kan bevilja medlemskap i direkt
anslutning till utträdet ur min nuvarande a-kassa,
utan att glapp uppstår i medlemskapet. Fullmakten
är giltig tills min nuvarande a-kassa meddelat ett
beslut i frågan om mitt medlemskap hos dem.
Jag vill bli medlem i Lärarnas A-kassa
så snart som möjligt
från och med
År (åååå)
Mån. (mm)
Du kan tidigast bli medlem den första
dagen i den månad som din ansökan
kommer till oss.
Nuvarande a-kassa
så snart som möjligt
från och med
År (åååå)
Mån. (mm)
Begär utträde och ansök om
medlemskap i samma månad, annars
riskerar du att det uppstår glapp i ditt
medlemskap.
+
3 Arbete och studier
Fyll i uppgifter om ditt arbete. Om du inte arbetar nu ska du fylla i uppgifter om den anställning du hade senast du arbetade.
Yrke, sysselsättning, befattning
Från och med (ååååmmdd)
Arbetsplats
Till och med (ååååmmdd)
Arbetsgivare
Ort
Telefonnummer arbetsgivare
Jag arbetade senast utomlands.
Jag har eller söker medlemskap i Lärarförbundet / SFHL.
Jag har en lärarexamen/studerar inom verksamhetsområdet.
4 Underskrift och försäkran
Jag försäkrar att de uppgifter jag lämnat är riktiga och jag tillåter att Lärarnas A-kassa, i förekommande fall, hämtar uppgifter om mitt tidigare
medlemskap i annan a-kassa. Jag godkänner att uppgifter angående medlemskap och ersättningsrätt kan komma att överföras till Lärarförbundet.
Notera att vi kommer att databehandla dina uppgifter.
Datum (ååååmmdd)
+
Namnunderskrift
Lärarnas A-kassa, Box 120 01, 102 21 Stockholm, Tel: 0770-33 00 10
Skriv ut
+
www.lararnasakassa.nu