ANSÖKAN OM KAPITALFÖRSÄKRING

ANSÖKAN OM KAPITALFÖRSÄKRING
Detta är din formella ansökan om Kapitalförsäkring hos Ancoria Insurance. Posta denna blankett i original till Ancoria Insurance, P.O. Box
23415, 1683 Nicosia, Cypern tillsammans med personbevis samt en vidimerad kopia av din id-handling med foto.
Uppgifter om försäkringstagare/försäkrad person
Namn
Försäkringsnummer
Adress
Personnummer
Postnummer
Ort
Land
Telefon dagtid
Mobil
Fax
E-post*
*Genom att uppge din e-postadress kommer du få information om nya erbjudanden och produkter. Din e-postadress kommer även
användas av kundservice för att snabbt kunna kontakta dig om så skulle behövas.
Kundkännedom
Ancoria Insurance lämnar inte ut information till tredje part men penningtvättslagen kräver att Ancoria ska ha viss kännedom om
kunderna. Uppgifterna hjälper oss även att se vilka produkter som passar just dig. Vi ber dig därför besvara nedanstående frågor om dig
själv samt de pengar och investeringar du har hos oss. Informationen är obligatorisk.
Civilstånd
Ogift
Sambo
Gift
Skild
Antal minderåriga barn i hushållet ________________
Änka/Änkling
Antal barnbarn_______________
Yrke____________________________________
Årsinkomst
0-250 000
Placeringshorisont
Risknivå
250 000-500 000
0-3 år
Låg
3-5 år
Mellan
Pension
Har du andra investeringar
800 000+
5+ år
Hög
Intresserad av specifika placeringsalternativ
Investeringsmål
500 000-800 000
Räntekonto
Till närstående
Obligationer
Privat konsumtion
Ja i _____________________________
Hur fick du kännedom om Ancoria Insurance
Vän
Fonder
Nätsökning
Aktiehandel
Ekonomisk trygghet
ETFs
Annat
Annat
Nej
Annons
Tidning
Annat
Svenskt bankkonto
För att öka säkerheten vid uttag så gör Ancoria Insurance endast utbetalningar till föranmält bankkonto.
Utbetalning kan endast ske till försäkringstagares konto.
Bank
Clearingnummer
Kontonummer
Bank
Clearingnummer
Kontonummer
Kontohavare
Utländskt bankkonto / Svenskt bankkonto i utländsk valuta
Bank
Kontonummer
IBAN nummer
SWIFT adress/bankens adress (ifylles om IBAN nummer saknas)
Kontohavare
Valuta
(B20/17)
ANSÖKAN OM KAPITALFÖRSÄKRING
Särskilt förmånstagarförordnande
Kapitalförsäkringen tecknas med ett återbetalningsskydd. Det innebär att värdet i försäkringen tillfaller de förmånstagare som du själv
valt i stället för ditt dödsbo.
Förmånstagare 1
Förmånstagare 2
Namn
Namn
Adress
Adress
Postnummer
Ort
Postnummer
Ort
Personnummer
Telefon dagtid
Personnummer
Telefon dagtid
E-post
E-post
Förmånstagare 3
Förmånstagare 4
Namn
Namn
Adress
Adress
Postnummer
Ort
Postnummer
Ort
Personnummer
Telefon dagtid
Personnummer
Telefon dagtid
E-post
E-post
Förhållandet mellan flera förmånstagare
Om du har fler än en förmånstagare måste du välja ett av nedan alternativ
Förmånstagare 1 skall få hela det belopp som utfaller till betalning. Om denne avlidit skall istället förmånstagare 2 få hela
beloppet och så vidare.
Belopp som utfaller ska delas lika mellan alla förmånstagare
Annan fördelning skall gälla i enlighet med av mig bifogad skrivelse.
Förmånstagare avlider (behöver endast fyllas i om förmånstagarna ska dela på försäkringsbeloppet)
Om förmånstagare avlidit skall förordnandet till denne vara förfallet. Utfallande belopp fördelas då mellan övriga förmånstagare
enligt ovan.
Om förmånstagare avlidit skall förmånstagarens laga arvingar inträda i dennes ställe.
Oåterkallelig förmånstagare
Försäkringstagaren förbinder sig mot förmånstagaren/na att förordnandet inte skall kunna återkallas. Försäkringstagaren kan
därefter inte göra uttag, avsluta, överlåta eller pantsätta försäkringen utan förmånstagarens samtycke.
Enskild egendom
Belopp som tillfaller förmånstagare skall vara dennes enskilda egendom i äktenskap. Motsvarande skall gälla om försäkringen
tillfaller förmånstagaren.
(B20/17)
ANSÖKAN OM KAPITALFÖRSÄKRING
Undertecknad är medveten om och medger att Ancoria inte givit någon finansiell rådgivning. Jag har självständigt fattat beslutet om att bli
kund och har tagit del av Ancorias försäkringsvillkor samt produkt och fondvillkor som berör mitt sparande och investeringar samt övrig
information som omfattar den service jag efterfrågar och som finns publicerad på Ancorias hemsida www.ancoria.com. Jag är införstådd
med att jag själv står för den finansiella risken för värdeförändringen i de värdepapper jag har i min försäkring.
Försäkringstagares underskrift
Ort och datum
Underskrift
Premiebetalning
Premiebetalning görs till Ancoria Insurance Plusgiro 14 57 429-7.
Ange försäkringsnummer (eller personnummer) och fond på inbetalningen.
Du kan även göra inbetalningar direkt i respektive fond. Plus- och bankgiro information finns på hemsidan.
OBS! Kom ihåg att bifoga personbevis samt vidimerad kopia på din id-handling.
Med vidimerad kopia avses kopia av giltigt körkort, pass eller ID-kort som bevittnas av en annan myndig person.
Underskrift, namnförtydligande, personnummer samt telefonnummer ska anges för den person som vidimerar kopian.
(B20/17)