ANSÖKAN OM KAPITALFÖRSÄKRING
ANSÖKAN OM KAPITALFÖRSÄKRING Detta är din formella ansökan om Kapitalförsäkring hos Ancoria Insurance. Posta denna blankett i original till Ancoria Insurance, P.O. Box 23415, 1683 Nicosia, Cypern tillsammans med personbevis samt en vidimerad kopia av din id-handling med foto. Uppgifter om försäkringstagare/försäkrad person Namn Försäkringsnummer Adress Personnummer Postnummer Ort Land Telefon dagtid Mobil Fax E-post* *Genom att uppge din e-postadress kommer du få information om nya erbjudanden och produkter. Din e-postadress kommer även användas av kundservice för att snabbt kunna kontakta dig om så skulle behövas. Kundkännedom Ancoria Insurance lämnar inte ut information till tredje part men penningtvättslagen kräver att Ancoria ska ha viss kännedom om kunderna. Uppgifterna hjälper oss även att se vilka produkter som passar just dig. Vi ber dig därför besvara nedanstående frågor om dig själv samt de pengar och investeringar du har hos oss. Informationen är obligatorisk. Civilstånd Ogift Sambo Gift Skild Antal minderåriga barn i hushållet ________________ Änka/Änkling Antal barnbarn_______________ Yrke____________________________________ Årsinkomst 0-250 000 Placeringshorisont Risknivå 250 000-500 000 0-3 år Låg 3-5 år Mellan Pension Har du andra investeringar 800 000+ 5+ år Hög Intresserad av specifika placeringsalternativ Investeringsmål 500 000-800 000 Räntekonto Till närstående Obligationer Privat konsumtion Ja i _____________________________ Hur fick du kännedom om Ancoria Insurance Vän Fonder Nätsökning Aktiehandel Ekonomisk trygghet ETFs Annat Annat Nej Annons Tidning Annat Svenskt bankkonto För att öka säkerheten vid uttag så gör Ancoria Insurance endast utbetalningar till föranmält bankkonto. Utbetalning kan endast ske till försäkringstagares konto. Bank Clearingnummer Kontonummer Bank Clearingnummer Kontonummer Kontohavare Utländskt bankkonto / Svenskt bankkonto i utländsk valuta Bank Kontonummer IBAN nummer SWIFT adress/bankens adress (ifylles om IBAN nummer saknas) Kontohavare Valuta (B20/17) ANSÖKAN OM KAPITALFÖRSÄKRING Särskilt förmånstagarförordnande Kapitalförsäkringen tecknas med ett återbetalningsskydd. Det innebär att värdet i försäkringen tillfaller de förmånstagare som du själv valt i stället för ditt dödsbo. Förmånstagare 1 Förmånstagare 2 Namn Namn Adress Adress Postnummer Ort Postnummer Ort Personnummer Telefon dagtid Personnummer Telefon dagtid E-post E-post Förmånstagare 3 Förmånstagare 4 Namn Namn Adress Adress Postnummer Ort Postnummer Ort Personnummer Telefon dagtid Personnummer Telefon dagtid E-post E-post Förhållandet mellan flera förmånstagare Om du har fler än en förmånstagare måste du välja ett av nedan alternativ Förmånstagare 1 skall få hela det belopp som utfaller till betalning. Om denne avlidit skall istället förmånstagare 2 få hela beloppet och så vidare. Belopp som utfaller ska delas lika mellan alla förmånstagare Annan fördelning skall gälla i enlighet med av mig bifogad skrivelse. Förmånstagare avlider (behöver endast fyllas i om förmånstagarna ska dela på försäkringsbeloppet) Om förmånstagare avlidit skall förordnandet till denne vara förfallet. Utfallande belopp fördelas då mellan övriga förmånstagare enligt ovan. Om förmånstagare avlidit skall förmånstagarens laga arvingar inträda i dennes ställe. Oåterkallelig förmånstagare Försäkringstagaren förbinder sig mot förmånstagaren/na att förordnandet inte skall kunna återkallas. Försäkringstagaren kan därefter inte göra uttag, avsluta, överlåta eller pantsätta försäkringen utan förmånstagarens samtycke. Enskild egendom Belopp som tillfaller förmånstagare skall vara dennes enskilda egendom i äktenskap. Motsvarande skall gälla om försäkringen tillfaller förmånstagaren. (B20/17) ANSÖKAN OM KAPITALFÖRSÄKRING Undertecknad är medveten om och medger att Ancoria inte givit någon finansiell rådgivning. Jag har självständigt fattat beslutet om att bli kund och har tagit del av Ancorias försäkringsvillkor samt produkt och fondvillkor som berör mitt sparande och investeringar samt övrig information som omfattar den service jag efterfrågar och som finns publicerad på Ancorias hemsida www.ancoria.com. Jag är införstådd med att jag själv står för den finansiella risken för värdeförändringen i de värdepapper jag har i min försäkring. Försäkringstagares underskrift Ort och datum Underskrift Premiebetalning Premiebetalning görs till Ancoria Insurance Plusgiro 14 57 429-7. Ange försäkringsnummer (eller personnummer) och fond på inbetalningen. Du kan även göra inbetalningar direkt i respektive fond. Plus- och bankgiro information finns på hemsidan. OBS! Kom ihåg att bifoga personbevis samt vidimerad kopia på din id-handling. Med vidimerad kopia avses kopia av giltigt körkort, pass eller ID-kort som bevittnas av en annan myndig person. Underskrift, namnförtydligande, personnummer samt telefonnummer ska anges för den person som vidimerar kopian. (B20/17)
© Copyright 2024