Kirurgisk revidering vid krånglande accesser Joy Roy Kärlkirugiska kliniken Karolinska universitetssjukhuset Stockholm Vilken metod väljer vi? - DiAD !  Akut – 50% Öppen kirurgi, 50% Endovaskulär •  Elektiv – 15% Öppen kirurgi, 85% Endovaskulär •  Öppen kirurgi enbart •  Infektion •  Steal syndrome- flödesreducerande kirurgi GuiDELINES •  K-DOQI – National Kidney Foundation -2006 •  SVS Access Guideline - 2008 •  Europeiska Best Practice Guidelines -2007 •  ESVS Guidelines- första revision – publ 2015 •  Ordförande – Jurg Schmidli, Bern, Schweiz Fall I •  59 årig man •  DM typ II, predialytiker •  Feb 2014 – CB fistel vänster arm •  -initialt dömningar ont vä hand som släpper •  Sept 2014 –Access ssk – för liten fistel men svirr •  Duplex •  Anastomos nära tät stenos •  4 mm ven Fall I- Vad gör du? A)  Inget – patienten är predialytiker B)  PTA C) Öppen revision ESVS Guidelines: Stenos/Restenos Fall 1: Öppen revision Interposition Transposition Patch Fall I •  59 årig man, DM typ II, predialytiker •  CB fistel feb 2014, revision sept 2014 •  Dec 2014- Ont i fingrarna, kall, ont •  - svirr men dåligt utvecklad fistel – lågt flöde •  Sår på fingrarna Steal syndrom "  Beroende på perifer ocklusiv sjukdom, steal syndrom kan uppstå vid vilket flöde som helst "  Normalt/lågt flöde- inget flödesreducerande kirurgi "  Andra åtg krävs (DRIL, PAVA, eller access ligatur) Fall I- Hand ischemi •  59 årig man, DM typ II •  Underarmsfistel •  Duplex •  A ulnaris kan ej ses •  Reverserad flöde i distala a radialis •  Vad gör vi Nu? Fall I- Hand ischemi A)Ligera a radialis distalt om fisteln DRAL NEJ B)PTA och ev rekanalisera a. Ulnaris +DRALMÖIJLIG C)Fistel nedläggning –SÄKRAST A)  -forlora fisteln # Fall 2 •  35 årig kvinna •  Njursvikt pga toxinförgiftning •  2008 – CDK, 2011 – BC fistel vänster •  Multipla ocklusioner •  trombektomi/trombolys, •  Transponerad BB fistel 2012 •  Bra svirr, 1,5L flöde – vä arm svullnad •  Duplex – stenos på vensidan, Fall 2 - Armsvullnad A)  PTA mot venstenosen B)  Observation – Vänta Central stenos •  PTA förstahandsalternativ (normal ballong, cutting-balloon, highpressure balloon, stent) GUIDELINE 20 Treatment of Central Vein Stenosis Percutaneous intervention with transluminal angioplasty is the preferred treatment for central vein stenosis. Stent placement combined with angioplasty is indicated in elastic central vein stenoses or if a stenosis recurs within a 3-month period. (Evidence) ESVS Guidelines:Centralven stenos/ocklusion Persistent edema more than 2 weeks after placement of an upper extremity access and/or additional signs such as poor access function or collateral development over the ipsilateral chest- and shoulder region should be evaluated by fistulography or CT angiography to evaluate ispilateral central venous outflow (see Chapter IV) I B The results of bare stents do not justify their use in central vein stenosis and stent grafts should be used when stenting is necessary IIa C Open surgical procedures are options in anatomically suitable patients fit for surgery when endovascular interventions are exhausted IIa C Fall 2 •  Angio – misstanke om central stenos/ocklusion •  Ocklusion av v brachiocephalica sin •  Rekanaliseras- PTA och stent •  Vad hände sedan? •  •  •  •  Högflödes fistel -3L/min Strypning – tillfälllig effekt Distalisera prox. anastomosen till a radialis DAVA Fall 2 •  Efter 2 år •  Tilltagande flöde - Gravid •  Duplex – 1,5l/min. Stenos i artären samt mellan venen och PTFE graft •  Vad gör man •  - PTA? •  - Observation Fall 2 - Trombos •  3 månader efter– ocklusion av fisteln – TROMBOLYS ej möijlig pga graviditet •  Dag 1- trombektomi och revision av anastomos med PTFE och ven. Förlänger vengraftet •  Dag 2- Trombektomi – PTA av övergången mellan v basilica och v axillaris •  Dag 3- Ocklusion igen!!!!! Hybrid= Öppen + Endo •  Öppen trombektomi i LA •  Peop angio •  Perop endovaskulär åtg 1.  2.  3.  4.  Incision in LA Arterial-side thrombectomy Venous-side thrombectomy Venogram to localize venous stenosis 5.  Angioplasty FALL 2: Hybridsal – Trombektomi + Angio • Trombektomi • Angio • Kvarvarande stenos i övergång till v brachialisviabahn stent • Centralstenos i det gamla stentet -PTA Fall 3 •  50 år man •  DM typ I sedan 8åå •  Njur och pancreas TX x 2 – akut rejektion, AMI •  CB fistula vä 2001 – multipla ocklusioner •  2002- Rak överamsgraft vänster – multipla ocklusioner •  2003 – CB fistel höger – multipla ocklusioner •  2003- Composit loopgraft hö – multipla ocklusioner Fall 3- Ingen armACCESS kvar •  2005 – 41 år A)  Enbart CDK B)  Njur transplant C)  Andra accesser A)  Tex Lårgraft höger Inga ARM ACeSSER Kvar •  Lårgraft •  Använd INTE magna •  Risk för distal ischemi!!! •  Risk för infektion •  Necklace graft •  Fem-fem graft •  Fem- Right atrium graft Fall3 – BENischemi •  2007 – Sepsis fr fotsår höger-ben ischemi. Steal pga access hö lår •  Lårgraft – nedläggning •  - Senare Underbensamputation höger sida VAD GöR MAN nu a)  CDK b)  Andra exotiska lösningar FALL 3 – Kolla ARMAR IGEN!!! •  2008 – Klinisk bedömning visar en cephalica på höger arm •  BC fistel höger – multipla ocklusioner •  2011 – Rak överamcomposit graft – över 50 operationer!!!! •  Duplex – hög delning av arteria brachialis i axillen •  2013 – Hybrid graft med proximal anastomos till a subklavia •  Multipla ocklusioner FALL 3 – Graft infektion FALL 3 – Graft infektion •  2014 – pus höger överarm •  Partiell graft extirpation – fortsatt infektion •  Total Graft Extirpation •  Patch över artären •  Endovaskulär ocklusions ballong – stor blödning •  Inte helt läkt än Infektioner Recommendations Class Level Preoperative antibiotic prophylaxis is I C recommended when placing an AVG. AVG infections should be first treated empirically to cover gram-positive and I B gram-negative organisms. Further antibiotic therapy should Total graft excision is recommended in patients with sepsis, clinical signs of I B infection, and perigraft fluid around the whole graft. Partial excision of an AVG can be performed in select cases in absence of IIa C sepsis with well ingrown parts of the graft. FALL 3 – Kolla VÄ ARM igen •  2014 – Jan •  Duplex – öppen brachialis ven – ev central stenos •  Hybrid op•  Flebografi – ingen central stenos •  Loop graft Take HOME MEssage •  Endovaskulära åtgärder ökar •  Öppen ingrepp – •  -infektion •  -högflödes fistlar •  aneurysm •  Hybridlösningar •  -bättre resultat •  -även jourtid – kräver resurser och logistik •  ”Revisit” – redan använda armar Tack See you again in Warm Stockholm