Fästingar
– ett ämne som bitit sig fast.
Johan Berglund
Professor, MD, PhD
Glesbygdsmedicin 2011
Glesbygdsmedicin 2011
`
`
`
`
`
`
`
`
`
`
Vilket spektrum av symtom kan man se vid borrelios?
Differentialdiagnoser?
Köns- och åldersskillnader?
Hur tolkar man serologisvaret?
Antibiotikabehandling, när? Antibiotikaval? Hur länge?
Finns resistensutveckling?
Handläggning av misstänkt neuroborrelios.
Ska alla fall av misstänkt neuroborrelios genomgå LP?
Prognos vid neuroborrelios?
Kronisk borrelios, finns det?
`
`
`
Epidemiologi
Klinik LB+TBE
Diagnostik
Glesbygdsmedicin 2011
Acrodermatitis chronica atrophicans
Buchwald 1883
Erytehma chronicum migrans
Afzelius 1909
Lymphocytoma benigna cutis
Burckhardt 1911
Tick-bite--EM--Neurological symptoms
Hellerström 1930
Glesbygdsmedicin 2011
`
Sven Hellerström:
Hudsjukdomar. Esselte 1968.
Sidan 208
Glesbygdsmedicin 2011
Acrodermatitis chronica atrophicans
Buchwald 1883
Erytehma chronicum migrans
Afzelius 1909
Lymphocytoma benigna cutis
Burckhardt 1911
Tick-bite--EM--Neurological symptoms
Hellerström 1930
Lyme arthritis
Steere et al 1997
Borrelia burgdorferi
Burgdorfer et al 1982
Glesbygdsmedicin 2011
Ökad förekomst?
Ja!
1995
2005
2010
NEJM, LB, SMI
5000
10000
40000
Glesbygdsmedicin 2011
Rådjur
1830 100-talet djur i Skåne
Nu
>1 miljon
Utbredningen korrelerar väl
med en vegetationsperiod på
> 170 –180 dager
(> 5 °C)
Glesbygdsmedicin 2011
Förändring i växtsäsongens längd 1982-1999
Glesbygdsmedicin 2011
Incidensen av LB1997-2003 Blekinge län
800
700
600
500
400
300
200
100
20
02
20
01
20
00
19
99
19
98
0
19
97
Incidens per 100 000 inv.
(n=3443)
Glesbygdsmedicin 2011
`
mycket kall vinter (<-10 gr) utan snö
◦ minskar fästingpopulationen
`
varm höst året innan (temp> 21 gr)
◦ ökar vårpopulationen
Glesbygdsmedicin 2011
Temp> 7 gr
Rel. luftfuktighet
> 60%
Ej nederbörd
Ju
li
A
ug
Se us t
i
pt
em
be
r
O
kt
N iber
ov
em
be
D
ec r
em
be
r
Ja
nu
a
Fe ri
br
ua
ri
M
ar
s
Ju
ni
aj
pr
il
M
A
Incidens per 100 000 invånare
Glesbygdsmedicin 2011
Månadsfördelningen borreliaincidens
Blekinge 1997-2003
140
120
100
80
60
40
20
0
Glesbygdsmedicin 2011
Månadsfördelningen av EM fall
250
1997-1998
200
1998-1999
1999-2000
150
2000-2001
100
2001-2002
50
2002-2003
March
February
January
December
November
October
September
August
July
June
May
0
April
Antal EM fall
300
Glesbygdsmedicin 2011
Borreliainfektion
Akut disseminerad
Lokaliserad
Fästingbett
Stadium 2
Stadium 1
3-30d
•Hud
Långvarig
Stadium 3
>6m
3-12v
•Hud
•Nervsystem
•Blod
•Led
•Hjärta
•Muskel
•Hud
•Nervsystem
•Led
Glesbygdsmedicin 2011
? = genotyping in progress
STING-studien
Glesbygdsmedicin 2011
1/220 fästingbett EM
0,5% risk per bett
(95% CI 0.44-0.56)
Stjernberg, Berglund SJID 2002, STING 2010
Glesbygdsmedicin 2011
Incidens per 100 000 inv.
1400
1200
1000
800
Kvinnor
600
Män
400
200
0
0-4 5-9 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85- 90år år 14 19 24 29 34 39 44 49 54 59 64 69 74 79 84 89 94
år år år år år år år år år år år år år år år år år
Ålder
Glesbygdsmedicin 2011
Glesbygdsmedicin 2011
ERYTHEMA MIGRANS
Expanderande homogen/ringformad
rodnad ev. central uppklarning
På platsen för ett fästingbett
>80% medvetna om fästingbettet
Inkubationstid 14 dagar (1-90d)
Allmänsymtom, led, muskelvärk,
huvudvärk, feber ovanligt ~10%
Klinisk diagnos normalt
ingen provtagning!
Glesbygdsmedicin 2011
ERYTHEMA MIGRANS
¾ 5cm storlek
¾ <5 cm
* Säkert fästingbett
* Latens >2d
* Expanderande
* På platsen för FB
Glesbygdsmedicin 2011
Glesbygdsmedicin 2011
Glesbygdsmedicin 2011
Glesbygdsmedicin 2011
Glesbygdsmedicin 2011
Glesbygdsmedicin 2011
B. garini man
45
46
B. afzelii man
9
B. afzelii kvinna
Homogena
B. afzelii man
Ringformade
B. b.s.s kvinna
Atypiska
Glesbygdsmedicin 2011
Hudborrelios
USA – Europa
-Högre andel associerade symtom (HV, feber, led/muskelvärk)
-31-40% Europa --- 80% USA
-Snabbare expanderande EM
-Borrelialymfocytom
-ACA
Glesbygdsmedicin 2011
BORRELIA BURGDORFERI SENSU LATO
B. afzelii
B. garinii
B. burgdorferi sensu stricto
Borrelia valaisiana
Borrelia bissettii
Borrelia japonica
Borrelia andersonii
Borrelia lusitaniae
Borrelia turdi
Borrelia tanukii
Borrelia sinica
Borrelia miamotto
Glesbygdsmedicin 2011
ERYTHEMA MIGRANS
Europa
B. afzelii
B. garinii
B. burgdorferi s.s.
67-94%
5-33%
1-5%
Glesbygdsmedicin 2011
ERYTHEMA MIGRANS
Medelinkubationstid
FB --- EM
B. afzelii
B. garinii
B. burgdorferi s.s.
17d
14d
11d
Glesbygdsmedicin 2011
Utseende EM relaterat
kön och borrelia-art
Gender
Female (95% CI)
Male (95% CI)
_________________________________________________________
Genospecies
B. afzeliib
1.00
0.10 (0.03-0.33)
B. garinii
1.66 (0.28-9.64)
1.89 (0.33-10.80)
Glesbygdsmedicin 2011
Förlopp Borreliainfektion
Obehandlat EM
80 %
0
8-17 % neuroborrelios
Weber k, Neubert U 1986, Steere AC 1987
Behandlat EM
0-1%
Steere AC, Schoen RT, Taylor E. Ann Intern Med 1987
Benneet L, Danell S, Berglund J. SJID 2003
Glesbygdsmedicin 2011
BORRELIA LYMFOCYTOM
Blårött hudinfiltrat 1-5 cm stort
På platsen för ett tidigare fästingbett
Inkubationstid 30d (v-m)
Öra & bröstvårta
Barn > Vuxna
~1/3 samtidigt EM
Glesbygdsmedicin 2011
ACRODERMATITIS CHRONICA ATROPHICANS
Kronisk hudinfektion
med B.afzelii
(obehandlat EM)
Glesbygdsmedicin 2011
BORRELIAARTRIT
AKUT FAS -- KRONISK FAS
dagar-veckor -- månader-år
Monoartrit
Oligoartrit
<4 leder
Knäled
Fotled
Handled
Höftled
Armbågsled
Axelled
63%
37%
100%
90%
22%
20%
18%
16%
15%
Steere Advances in rheumatology 1997
Gerber Paediatrics 1998
Berglund J Rheumatol 1995
Glesbygdsmedicin 2011
Lyme
artrit
Pyrofosfatartrit Reaktiv
artrit
Gikt
Akut
sarkoidos
RA
Glesbygdsmedicin 2011
NEUROBORRELIOS
Meningo-radikulit
Meningit
Meningoencefalit
Encefalomyelit
Perifer kranialnervspares
Perifer neuropathi
Inkubationsperiod 4-8 veckor
Barn > Vuxna
1/3 EM
Facialispares >50%
Glesbygdsmedicin 2011
Akut neuroborrelios vuxna
”Bannwarths syndrom”
• Lymfocytär meningit
(nackstyvhet, HV)
• Radiculära smärtor
(dermatom, nattliga, hypo- hypersensibilitet)
• Pareser & parestesier
(kranialnerver, bål /extremiteter i närheten av max
smärta)
Glesbygdsmedicin 2011
NEUROBORRELIOS
Barn
Mildare meningit
Facialispares vanligare
Ovanligt med radiculära smärtor
Mindre ofta föregående EM
•Bättre prognos
CSF fynd!
1.Neurologiske symtom förenliga med NB utan
LP!
annan uppenbar orsak
2. Lymfocytär pleocytos (>5 leucocyter/mm3)
3. Borrelia ak-produktion i CSF
Glesbygdsmedicin 2011
Kvarvarande neurologiska symtom
5 år efter NB • 25% restsymtom
> 15 år 30% <15 år 15%
>4v innan behandling
Berglund et al.SJID 2002
4 m efter NB • 59% restsymtom
LjøstadU, et al.LancetNeurol. 2008
12 m efter NB • 48% restsymtom
Symtomduration >6 v före behandling
•Högt antal celler i CSF
•Kvinnor - Män
Ljøstad, Mygland EurJ Neur2009
30 m efter NB • 44% restsymtom
•SF 36 •FSS
•Ingen skillnad MADRS, SAS, MMS
Eikeland R et al Acta NeurolScand. 2011
Glesbygdsmedicin 2011
Kronisk borrelios begreppsförvirring
Klinisk indelning NB
•
Akut neuroborrelios
veckor till månader efter primärinfektion
•
”Kronisk neuroborrelios”
>6 månader efter primärinfektion
•
”Post Lyme syndrome”
persisterande symtom efter behandlad neuroborrelios
utan påvisad aktiv infektion
Glesbygdsmedicin 2011
Kronisk borrelios begreppsförvirring
Klinisk indelning NB
•
Akut neuroborrelios
veckor till månader efter primärinfektion
•
”Kronisk neuroborrelios”
>6 månader efter primärinfektion
•
”Post Lyme syndrome”
•Polyneuropati
(vid ACA)
persisterande
symtom efter behandlad neuroborrelios
•Kronisk progressiv
meningoencephalitt
( mindre en 5% av NB patienterna)
utan påvisad
aktiv infektion
•Multifokal cerebral vaskulitt ( extremt ovanligt – strokeliknade episod)
Glesbygdsmedicin 2011
Patienter med diagnosen ”Kronisk borrelia”
Feder et al. A critical appraisal of "chronic Lyme disease". N Engl J Med. 2007
25%
40%
25%
5-10%
Glesbygdsmedicin 2011
Glesbygdsmedicin 2011
Borrelia är en sjukdom!
” deviation from or interruption of the normal structure or
function of any body part, organ or system that is manifested
by a caracteristic set of symptoms and signs and whose aetiology,
patology and prognosis may be known or unknown”
The Free Dictionary 2010
Thus no disease without signs and/or symptoms
Ingen Borrelia utan kliniska manifestationer!
Glesbygdsmedicin 2011
Prevalens seropositiva IgG bland blodgivare
Borrelia
12/150
8%
(95% CI 4 -12%)
Glesbygdsmedicin 2011
Antikroppar mot B. burgdorferi s.l.
Skiljer inte på aktiv eller ett immunologiskt avtryck
från en tidigare symtomatisk eller asymtomatisk infektion.
God kunskap om de kliniska manifestationerna
vid Borreliasjukdom en förutsättning för att använda
de diagnostiska testerna!
Glesbygdsmedicin 2011
Hänsyn till sannolikheten för sjukdom före test
Test med sensitivitet & specificitet kring 90%
`
Pre-test 20% = PPV 30%
Pre-test 80% = PPV 89%
`
Singla slant
`
= PPV 50% !!!
Billigt & svar direkt!
Dag Nyman, Ålands Centralsjukhus
Glesbygdsmedicin 2011
`
`
Nytillkommen titer
Signifikant titerstegring under 4 – 6 veckor
(samkörning, validerad semikvantitativ metod)
`
`
IgM – IgG konversion
Positivt serum-likvorindex
Glesbygdsmedicin 2011
`
`
`
`
`
`
`
Klinisk bild typisk
Pos serologi ej diagnostisk såvida inte förändring
Neg serologi x2 inom 4–6 v = osannolik borrelios
IgM???
PCR i vissa fall
Celler i likvor & intratekal Ig
Annat??? (nervskademarkörer, cytokiner, cellulär
immunitet, antigendetektion, autoimmunitet, mm)
Glesbygdsmedicin 2011
Glesbygdsmedicin 2011
TBE
Glesbygdsmedicin 2011
TBE
Glesbygdsmedicin 2011
TBE
Glesbygdsmedicin 2011
TBE
Aktuella endemiska områden för TBE i Sverige
SMI EPI-aktuellt 2010 nr 9
Glesbygdsmedicin 2011
TBE
TBE i Sverige 2009 könsfördelning
SMI EPI-aktuellt 2010 nr 9
Glesbygdsmedicin 2011
TBE
Inkubationstid, 10-14 dagar (2-28)
Bifasiskt förlopp
1:a fasen
4 dagar (1-8)
Viremi – feber, huvudvärk, myalgi,
leuko- och trombocytopeni
Latensfasen
8 dagar (1-33)
Symtomfri
2:a fasen
25% utvecklar meningoencefalit
med eller utan myelit
Glesbygdsmedicin 2011
TBE
2:a Fasen
Lång konvalescens
Efter 50 dagar är 40% sjukskrivna
Efter 2 månader är bara 25% helt återställda
40% har kvarstående besvär vid långtidsuppföljning
[ Gunther 1996, Haglund 1996]
Glesbygdsmedicin 2011
TBE
Ingen behandling
Vaccin
Vaccin mot fästingburen virusencefalit ®(TBE) , Baxter
Encepur ®, Chiron
Grundimmunisering
Frekvent boostring
Skyddseffekt >98%
Få biverkningar
Vaccinationsgenombrott
27 fall publ .
Vaccine. 2010 Apr 1;28(16):2827-31
Glesbygdsmedicin 2011
TBE
Vaccinationsrekommendationer
Fast boende och sommarboende i särskilda riskområden
Personer som vistas mycket i skog och mark
i områden med smittrisk
Resenärer som skall vistas mycket i skog och mark på Åland,
I Baltikum, särskilda områden i central- och Östeuropa
samt Ryssland
Glesbygdsmedicin 2011