Selektiva
serotoninåterupptagshämmare
Verkningsmekanismer
Selektiv hämning av serotoninåterupptaget i presynaptiska
neuron i CNS. Vissa har svag antikolinerg effekt.
\Läkemedel\Antidepressiva
Selektiva serotoninåterupptagshämmare
Citalopram
(Cipramil)
Escitalopram (Cipralex) Dubbel toxicitet/mg
Fluoxetin
(Fontex)
Fluvoxamin
(Fevarin)
Paroxetin
(Seroxat)
Sertralin
(Zoloft)
• Mindre risk för cirkulationspåverkan än vid överdosering med
tri- och tetracykliska antidepressiva
• För samtliga föreligger risk för utveckling av serotonergt syndrom
ffa vid kombinationsbehandling
• Alla har stor Vd, hög proteinbindningsgrad och relativt lång t½
\Läkemedel\Antidepressiva
Selektiva serotoninåterupptagshämmare
Symtom vid överdos
• Gastrointestinala (illamående, kräkningar, diarré)
• Yrsel, tremor, agitation, CNS-depression
• Kramper (kan debutera tidigt utan föregående CNS-påverkan)
• Mydriasis, urinretention (paroxetin)
• Takykardi, blodtrycksfall, breddökade QRS-komplex,
QT-förlängning, arytmier (mycket sällsynta)
• Serotonerga symtom
\Läkemedel\Antidepressiva
CITALOPRAM
Symtom hos 94 patienter (1995-96)
• Neurologiska symtom etc
<600 mg (n = 41)
yrsel, slöhet, somnolens, tremor, illamående, takykardi
600 mg - 1,9 g (n = 34)
CNS-depression. Kramper hos 18 %
1,9 - 5,2 g (n = 19)
CNS-depression. Kramper hos 47 %
• EKG-förändringar (måttlig breddökning av QRS, ST-T
förändringar) hos 25 % av alla
Inga allvarliga arytmier
• Rhabdomyolys, hypokalemi i enstaka fall
(Personne M, Persson H, Sjöberg G. Lancet 1997;350)
\Läkemedel\Antidepressiva
Selektiva serotoninåterupptagshämmare
Behandling av förgiftning
• Ev ventrikeltömning, kol
• Observation. EKG-övervakning
(om > 1,2 g citalopram eller fluoxetin)
• Kramper, agitation: diazepam
• Övrig symtomatisk behandling (av t.ex. rabdomyolys,
njurpåverkan)
\Läkemedel\Antidepressiva
”Nya” antidepressiva
•
•
•
•
•
Venlafaxin (Efexor)
Mirtazapin (Remeron)
Reboxetin (Edronax)
Duloxetin (Cymbalta)
Bupropion (Voxra)
Venlafaxin
(Efexor m fl)
Symtom
• CNS-depression
• Generella kramper som kan debutera tidigt
• Arytmier (breddökade QRS, VT, VF, Asystoli)
• Serotonergt syndrom
• Fördröjda symtom vid depot-preparat
\Läkemedel\Antidepressiva
Nya antidepressiva
Sammanfattning
Kramper är inte ovanliga efter
venlafaxinöverdoser och maligna arytmier
kan sällsynt och överraskande uppkomma ibland med fördröjning (depotberedning)
Överdoser med mirtazapin, reboxetin och
duloxetin är relativt lindriga
Serotonergt syndrom kan uppkomma i denna
läkemedelsgrupp med undantag för
reboxetin
SEROTONERGT
SYNDROM
SEROTONERGT SYNDROM
• Förekomsten svår att uppskatta
• Upptas inte i ICD 10
• Underdiagnostiserat
• Relativt vanliga förfrågningar till GIC
\Läkemedel\Serotoninergt syndrom
SEROTONERGT SYNDROM
Utlöses av serotoninaktiva preparat
• Kombination av två eller flera läkemedel
• Monoterapi i samband med överdosering
• Initiering av terapeutisk behandling
• Missbruksdroger
\Läkemedel\Serotoninergt syndrom
SEROTONERGT SYNDROM
Utlösande preparat
Serotoninerg verkningsmekanism
Substanser
Hämning av serotoninmetabolismen
MAO-hämmare (ex Moclobemid)
Linezolid, ritonavir
Återupptagshämning
SSRI, TCA och vissa andra antidepressiva medel t.ex. venlafaxin,
och mirtazapin, duloxetin, bupropion,
tramadol,
Ökad frisättning och återupptagshämning Amfetamin, ecstasy, kokain
Direkt stimulering av receptorer
Buspiron, LSD, johannesört,
ondansetron
Ökad receptorkänslighet (?)
Litium
Dopaminagonister med serotoninaktivitet
Bromokriptin, levodopa
\Läkemedel\Serotoninergt syndrom
SEROTONERGT SYNDROM
Klinisk bild
• Snabb symtomdebut (inom 24 timmar)
• Kombination av autonoma-, neuromuskulära- och
mentala yttringar
• Hela skalan från knappt märkbara till letala symtom
kan förekomma
• Inga patognomona fynd
• Labstatus normalt (LPK ↑, CK ↑)
\Läkemedel\Serotoninergt syndrom
SEROTONERGT SYNDROM
Symtom och fynd
Neuromuskulärt
Mentalt
Autonom dysfunktion
Hyperreflexi
Oro
Svettning
Myoklonus
Förvirring
Takykardi
Ataxi
Agitation
Instabilt blodtryck
Tremor
Hallucinationer
Diarré
Nystagmus
Delirium
Takypné
Trismus inkl rigiditet
Koma
Hypertermi
Positiv Babinski
Mydriasis
Kramper
Ljusstela pupiller
\Läkemedel\Serotoninergt syndrom
SEROTONERGT SYNDROM
• Förekomst av myoklonus är ett av de mer specifika
tecknen på SS. Neuromuskulära symtom är oftast
mer uttalade i nedre extremiteterna
• SS som uppträder vid terapeutisk användning av
serotoninaktiva preparat är oftast av lindrig karaktär
• Överdoser av ett preparat ger vanligen måttliga
serotonerga symtom (15% av SSRI-överdoser)
• Allvarliga yttringar är oftast förknippade med
kombinationer av två eller flera preparat.
SEROTONERGT SYNDROM
Differentialdiagnostik
• Malignt neuroleptikasyndrom (MNS)
• Infektion (sepsis, meningit, encephalit)
• Missbruk - abstinens
\Läkemedel\Serotoninergt syndrom
Skillnader mellan serotonergt syndrom (SS) och
malignt neuroleptika syndrom (MNS)
Parameter
Läkemedel
SS
Utlöst av serotonerga medel
MNS
Utlöst av neuroleptika
Brist på tillgängligt dopamin?
Tidsförlopp
Symtom
\Läkemedel\Serotoninergt syndrom
Snabb debut, vanligen
timmar-ett dygn
Snabbt övergående förlopp,
1-2 dygn
Långsam debut, flera dagar
Ofta måttlig rigiditet
”Blyrörs”-rigiditet typiskt
Hyperreflexi, myoklonus,
nystagmus, mydriasis vanligt
Ej hyperreflexi, myoklonus,
nystagmus eller mydriasias
Långdraget förlopp, flera
dagar - veckor
SEROTONERGT SYNDROM
Behandling
Symtombild
Behandling
Lätta symtom, exempelvis förvirring,
agitation, svettning, tremor, diarré.
Utsätt utlösande preparat.
Observation på sjukhus.
Måttliga symtom, t ex tillkomst av feber, Utsätt utlösande preparat.
takykardi, trismus, muskelstelhet,
Observation, helst intensivvård.
mydriasis, medvetandesänkning.
Bensodiazepin per os.
Cyproheptadin per os.
Allvarliga symtom med uttalad generell
muskelrigiditet och hypertermi, > 39°C.
\Läkemedel\Serotoninergt syndrom
Utsätt utlösande preparat.
Intensivvård, vätsketerapi, avkylande åtgärder.
Bensodiazepin i.v. - ventilatorbehandling.
Cyproheptadin via sond.
Kontinuerlig muskelrelaxering om ej snabb
symtomregress.
SEROTONERGT SYNDROM
Farmakologisk behandling
• Cyproheptadin (Periactin)
Till vuxna ges 12 mg p.o. initialt, därefter 2 mg
varannan timme efter behov, max 32 mg/dygn
Till barn ges 0,35 mg/kg/dygn, max 12 mg/dygn
• Olanzapin (Zyprexa) ?
5 mg sublingualt
Zypadhera im
\Läkemedel\Serotoninergt syndrom
SEROTONERGT SYNDROM
Prognos
• Oftast god
• Symtom avklingar vanligen inom ett till två
dygn
• Ett flertal dödsfall rapporterade
Rabdomyolys, njursvikt, arytmier, skador
sekundära till hypertermi, DIC
\Läkemedel\Serotoninergt syndrom
\Läkemedel\Serotonergt syndrom
Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome.
N Engl J Med 2005;352:1112-20.
Malignt Neuroleptikasyndrom
(MNS)
• Risk finns vid behandling med alla typer
av neuroleptika
• Ej dosberoende
• Ej samband med intoxikationsförsök
• Potentiellt livshotande
• Liknar serotonergt syndrom
• Brist på tillgängligt dopamin i CNS?
\Läkemedel\Malignt neuroleptikasyndrom (MNS)
MNS - Symtombild
• Långsam debut och avklingning – flera
dygn
• Hypertermi
• Uttalad muskelrigiditet
• Fluktuerande medvetandegrad
• Extrapyramidala symtom
• Förvirring, svettning, rabdomyolys
\Läkemedel\Malignt neuroleptikasyndrom (MNS)
MNS - Behandling
• Utsätt neuroleptika
• Aktiv avkylning och rehydrering
• Bensodiazepiner (sederande, dämpar
extrapyramidala symtom, muskel-relaxering)
• Total muskelrelaxation och
respiratorbehandling
• Dantrolennatrium, bromokriptin
\Läkemedel\Malignt neuroleptikasyndrom (MNS)
MNS - Prognos
• Multiorgansvikt kan utvecklas
• Mortalitet med intensivvård 5-12%
• Mortalitet vid rabdomyolys och njursvikt
50%
• Klozapin, alternativ vid återinsättning
\Läkemedel\Malignt neuroleptikasyndrom (MNS)