Selektiva serotoninåterupptagshämmare Verkningsmekanismer Selektiv hämning av serotoninåterupptaget i presynaptiska neuron i CNS. Vissa har svag antikolinerg effekt. \Läkemedel\Antidepressiva Selektiva serotoninåterupptagshämmare Citalopram (Cipramil) Escitalopram (Cipralex) Dubbel toxicitet/mg Fluoxetin (Fontex) Fluvoxamin (Fevarin) Paroxetin (Seroxat) Sertralin (Zoloft) • Mindre risk för cirkulationspåverkan än vid överdosering med tri- och tetracykliska antidepressiva • För samtliga föreligger risk för utveckling av serotonergt syndrom ffa vid kombinationsbehandling • Alla har stor Vd, hög proteinbindningsgrad och relativt lång t½ \Läkemedel\Antidepressiva Selektiva serotoninåterupptagshämmare Symtom vid överdos • Gastrointestinala (illamående, kräkningar, diarré) • Yrsel, tremor, agitation, CNS-depression • Kramper (kan debutera tidigt utan föregående CNS-påverkan) • Mydriasis, urinretention (paroxetin) • Takykardi, blodtrycksfall, breddökade QRS-komplex, QT-förlängning, arytmier (mycket sällsynta) • Serotonerga symtom \Läkemedel\Antidepressiva CITALOPRAM Symtom hos 94 patienter (1995-96) • Neurologiska symtom etc <600 mg (n = 41) yrsel, slöhet, somnolens, tremor, illamående, takykardi 600 mg - 1,9 g (n = 34) CNS-depression. Kramper hos 18 % 1,9 - 5,2 g (n = 19) CNS-depression. Kramper hos 47 % • EKG-förändringar (måttlig breddökning av QRS, ST-T förändringar) hos 25 % av alla Inga allvarliga arytmier • Rhabdomyolys, hypokalemi i enstaka fall (Personne M, Persson H, Sjöberg G. Lancet 1997;350) \Läkemedel\Antidepressiva Selektiva serotoninåterupptagshämmare Behandling av förgiftning • Ev ventrikeltömning, kol • Observation. EKG-övervakning (om > 1,2 g citalopram eller fluoxetin) • Kramper, agitation: diazepam • Övrig symtomatisk behandling (av t.ex. rabdomyolys, njurpåverkan) \Läkemedel\Antidepressiva ”Nya” antidepressiva • • • • • Venlafaxin (Efexor) Mirtazapin (Remeron) Reboxetin (Edronax) Duloxetin (Cymbalta) Bupropion (Voxra) Venlafaxin (Efexor m fl) Symtom • CNS-depression • Generella kramper som kan debutera tidigt • Arytmier (breddökade QRS, VT, VF, Asystoli) • Serotonergt syndrom • Fördröjda symtom vid depot-preparat \Läkemedel\Antidepressiva Nya antidepressiva Sammanfattning Kramper är inte ovanliga efter venlafaxinöverdoser och maligna arytmier kan sällsynt och överraskande uppkomma ibland med fördröjning (depotberedning) Överdoser med mirtazapin, reboxetin och duloxetin är relativt lindriga Serotonergt syndrom kan uppkomma i denna läkemedelsgrupp med undantag för reboxetin SEROTONERGT SYNDROM SEROTONERGT SYNDROM • Förekomsten svår att uppskatta • Upptas inte i ICD 10 • Underdiagnostiserat • Relativt vanliga förfrågningar till GIC \Läkemedel\Serotoninergt syndrom SEROTONERGT SYNDROM Utlöses av serotoninaktiva preparat • Kombination av två eller flera läkemedel • Monoterapi i samband med överdosering • Initiering av terapeutisk behandling • Missbruksdroger \Läkemedel\Serotoninergt syndrom SEROTONERGT SYNDROM Utlösande preparat Serotoninerg verkningsmekanism Substanser Hämning av serotoninmetabolismen MAO-hämmare (ex Moclobemid) Linezolid, ritonavir Återupptagshämning SSRI, TCA och vissa andra antidepressiva medel t.ex. venlafaxin, och mirtazapin, duloxetin, bupropion, tramadol, Ökad frisättning och återupptagshämning Amfetamin, ecstasy, kokain Direkt stimulering av receptorer Buspiron, LSD, johannesört, ondansetron Ökad receptorkänslighet (?) Litium Dopaminagonister med serotoninaktivitet Bromokriptin, levodopa \Läkemedel\Serotoninergt syndrom SEROTONERGT SYNDROM Klinisk bild • Snabb symtomdebut (inom 24 timmar) • Kombination av autonoma-, neuromuskulära- och mentala yttringar • Hela skalan från knappt märkbara till letala symtom kan förekomma • Inga patognomona fynd • Labstatus normalt (LPK ↑, CK ↑) \Läkemedel\Serotoninergt syndrom SEROTONERGT SYNDROM Symtom och fynd Neuromuskulärt Mentalt Autonom dysfunktion Hyperreflexi Oro Svettning Myoklonus Förvirring Takykardi Ataxi Agitation Instabilt blodtryck Tremor Hallucinationer Diarré Nystagmus Delirium Takypné Trismus inkl rigiditet Koma Hypertermi Positiv Babinski Mydriasis Kramper Ljusstela pupiller \Läkemedel\Serotoninergt syndrom SEROTONERGT SYNDROM • Förekomst av myoklonus är ett av de mer specifika tecknen på SS. Neuromuskulära symtom är oftast mer uttalade i nedre extremiteterna • SS som uppträder vid terapeutisk användning av serotoninaktiva preparat är oftast av lindrig karaktär • Överdoser av ett preparat ger vanligen måttliga serotonerga symtom (15% av SSRI-överdoser) • Allvarliga yttringar är oftast förknippade med kombinationer av två eller flera preparat. SEROTONERGT SYNDROM Differentialdiagnostik • Malignt neuroleptikasyndrom (MNS) • Infektion (sepsis, meningit, encephalit) • Missbruk - abstinens \Läkemedel\Serotoninergt syndrom Skillnader mellan serotonergt syndrom (SS) och malignt neuroleptika syndrom (MNS) Parameter Läkemedel SS Utlöst av serotonerga medel MNS Utlöst av neuroleptika Brist på tillgängligt dopamin? Tidsförlopp Symtom \Läkemedel\Serotoninergt syndrom Snabb debut, vanligen timmar-ett dygn Snabbt övergående förlopp, 1-2 dygn Långsam debut, flera dagar Ofta måttlig rigiditet ”Blyrörs”-rigiditet typiskt Hyperreflexi, myoklonus, nystagmus, mydriasis vanligt Ej hyperreflexi, myoklonus, nystagmus eller mydriasias Långdraget förlopp, flera dagar - veckor SEROTONERGT SYNDROM Behandling Symtombild Behandling Lätta symtom, exempelvis förvirring, agitation, svettning, tremor, diarré. Utsätt utlösande preparat. Observation på sjukhus. Måttliga symtom, t ex tillkomst av feber, Utsätt utlösande preparat. takykardi, trismus, muskelstelhet, Observation, helst intensivvård. mydriasis, medvetandesänkning. Bensodiazepin per os. Cyproheptadin per os. Allvarliga symtom med uttalad generell muskelrigiditet och hypertermi, > 39°C. \Läkemedel\Serotoninergt syndrom Utsätt utlösande preparat. Intensivvård, vätsketerapi, avkylande åtgärder. Bensodiazepin i.v. - ventilatorbehandling. Cyproheptadin via sond. Kontinuerlig muskelrelaxering om ej snabb symtomregress. SEROTONERGT SYNDROM Farmakologisk behandling • Cyproheptadin (Periactin) Till vuxna ges 12 mg p.o. initialt, därefter 2 mg varannan timme efter behov, max 32 mg/dygn Till barn ges 0,35 mg/kg/dygn, max 12 mg/dygn • Olanzapin (Zyprexa) ? 5 mg sublingualt Zypadhera im \Läkemedel\Serotoninergt syndrom SEROTONERGT SYNDROM Prognos • Oftast god • Symtom avklingar vanligen inom ett till två dygn • Ett flertal dödsfall rapporterade Rabdomyolys, njursvikt, arytmier, skador sekundära till hypertermi, DIC \Läkemedel\Serotoninergt syndrom \Läkemedel\Serotonergt syndrom Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med 2005;352:1112-20. Malignt Neuroleptikasyndrom (MNS) • Risk finns vid behandling med alla typer av neuroleptika • Ej dosberoende • Ej samband med intoxikationsförsök • Potentiellt livshotande • Liknar serotonergt syndrom • Brist på tillgängligt dopamin i CNS? \Läkemedel\Malignt neuroleptikasyndrom (MNS) MNS - Symtombild • Långsam debut och avklingning – flera dygn • Hypertermi • Uttalad muskelrigiditet • Fluktuerande medvetandegrad • Extrapyramidala symtom • Förvirring, svettning, rabdomyolys \Läkemedel\Malignt neuroleptikasyndrom (MNS) MNS - Behandling • Utsätt neuroleptika • Aktiv avkylning och rehydrering • Bensodiazepiner (sederande, dämpar extrapyramidala symtom, muskel-relaxering) • Total muskelrelaxation och respiratorbehandling • Dantrolennatrium, bromokriptin \Läkemedel\Malignt neuroleptikasyndrom (MNS) MNS - Prognos • Multiorgansvikt kan utvecklas • Mortalitet med intensivvård 5-12% • Mortalitet vid rabdomyolys och njursvikt 50% • Klozapin, alternativ vid återinsättning \Läkemedel\Malignt neuroleptikasyndrom (MNS)
© Copyright 2024