DA #4.10 - Dietistaktuellt

ORGAN för sveriges kliniska dietister
Allergi, Celiaki & IBS
VOLYM XIX • NUMMER 4 • SEPTEMBER • 2010
De rätta verktygen för en säker
behandling vid komjölksallergi
1,2
Pepticate och Neocate LCP smakar och doftar gott, vilket underlättar
introduktion och följsamhet till behandling.
Pepticate innehåller extensivt hydrolyserad vassle och de långkedjiga
fettsyrorna DHA och AA. Pepticate innehåller en unik och patenterad
blandning av prebiotika.
Neocate LCP är en 100% mjölkfri aminosyrabaserad ersättning och
innehåller de långkedjiga fettsyrorna DHA och AA.
Komjölksallergiska barn har behov av en individanpassad behandling.3
Nutricia erbjuder ett komplett åldersanpassat sortiment för att underlätta
en säker behandling vid komjölksallergi. Läs mer på www.nutricia.se.
Ref 1. Niggeman B et al. Prospective, controlled, multi-center study on the effect of an
amino-acid-based formula in infants with cow´s milk allergy/intolerance and atopic dermatitis,
Pediatr Allergy Immunol, 2001;12(2):78-82. 2. Giampetro PG et al. Hypoallergenicity of an
extensively hydrolyzed whey formula. Pediatr Allergy Immunol 2001;12,83-86. 3. Vandenplas
Y, Optimising the Diagnosis and Management of Cow´s Milk Allergy within Primary Care,
European Paediatrics 2009;3:42-45.
Bröstmjölk är den bästa födan för det späda barnet. Neocate och Pepticate är livsmedel för
speciella medicinska ändamål och skall endast användas under tillsyn av läkare eller dietist.
Nutricia Nordica AB,
Tel: 08-24 15 30, www.nutricia.se
Organ för
S v e r i g es K l i n i sk a D i e t is t e r
Redaktion
Ansvarig utgivare
Elisabet Rothenberg
Redaktör
Magnus Forslin
Postadress
Box 48
261 21 Bjuv
Telefon
042-702 50
Telefax
042-702 50
E-mail
[email protected]
WWW
www.dietistaktuellt.com
Annonser
BUSINESS FACTORY AB
Linda Larsson-Levin
Telefon: 08-653 60 48
[email protected]
Layout & Material
STODAB
[email protected]
Tryckeri
Trydells Tryckeri AB
TEMA: Allergi, Celiaki & IBS
Ledare: Ny årstid, nya förutsättningar!
4
Nutritionsbehandlingsprocessen Del II
6
Reumatikers reaktioner mot gluten och mjölkprotein
8
Nyfödda barns tarmflora har betydelse för utveckling av allergi 10
Ont i magen – allergi, intolerans eller ”bara” IBS?
12
Patientutbildning vid irritable bowel syndrome
16
Effektivt IBS-preparat – nu som kosttillskott
20
Kostbehandling av IBS – nytt på forskningsfronten
22
Patienters upplevelse och behov av dietiststöd vid celiaki
24
Laktosfritt–quick fix för stressad mage
28
Förskolebarn får laktosfritt på felaktig grund
31
Reflektioner från ESPGHAN i Istanbul i juni 2010
34
DRF informerar
42
Kommande nummer
Nr.
5/10
6/10
1/11
Manusstopp Utgivning
8 okt
29 okt
5 nov
25 nov
29 jan
19 feb
Prenumerationer
295 kr/år
För osignerat bild- och textmaterial svarar red.
Redaktionen förbehåller sig rätten att bearbeta insänt material. För signerade artiklar svarar författaren. För ej beställt material, text och
bild ansvaras ej.
10
13
21
25
31
35
TS-upplaga 2009:
5.800
Medlem av:
Tidskriften DietistAktuellt
DietistAktuellt har utgivits sedan 1991 med en fast periodicitet
om 6 nummer per år.
Tidskriften är ett medlemsorgan för dietister anslutna till Dietisternas Riksförbund (DRF) samt Föreningen för Nordiska Dietister.
DietistAktuellt vänder sig i huvudsak till dietister, men även till
andra grupper som är professionellt engagerade inom området
kost och nutrition.
DietistAktuellt är ett forum med vetenskaplig profil för informationsutbyte och diskussion inom området kost, näring och hälsa.
Målsättningen är att för sina läsare, utifrån ett kliniskt och
folkhälsoorienterat perspektiv, belysa aktuellt kunskapsläge samt
spegla dietistens yrkesroll.
Tidskriften förmedlar kunskap och information genom vetenskapligt utformade artiklar, rapporter, referat från symposier och
kongresser, intervjuer m m. Vidare, skall tidskriften informera om
kurser, konferenser, o dyl, samt ge utrymme för debatt.
Artiklar publiceras på ett nordiskt språk eller engelska. En artikel
skall vara koncentrerad och redigerad så innehållet blir intressant
och lättillgängligt. Tidskriften har vidare ett redaktionellt råd som
granskar till redaktionen inkomna vetenskapliga artiklar.
DietistAktuellt
sept 2010 No 4 vol.XIX
3
ledare Evelina Dahl
DRF:s
Studeranderepresentant
Ny årstid, nya förutsättningar
H
östen är på intåg i varierad grad över
landet. Det känns i luften och en aning
i maggropen att den snart är här. Denna
årstid brukar generellt vara full av många förväntningar då man under sommaren har haft tid att reflektera över vad man önskar att hösten ska föra med
sig. Sommaren är som brukligt kort, men nog kan
det kännas skönt när hösten kommer - ny start, ny
termin och nya uppdrag.
Visst har du väl njutit av din semester? För somliga av er kanske semestern har sträckt sig över merparten av sommaren och då tänker jag främst på mina medstudenter. Känner du som jag ett sug efter att
få läsa igen? Att få ge sig in bland böcker och vetenskap, bland hängivna lärare och kurskamrater? Jag
hoppas på en fin höst då jag kommer att dyka in i
väldigt intressanta områden som exempelvis sjukdomslära och immunologi. Vad har du för förhoppningar?
Är det första gången Dietistaktuellt dimper ner i
din brevlåda? Extra välkommen ska du vara till hösten med Dietisternas Riksförbund (DRF) och till
möjligheten att få lära dig ett betydelsefullt yrke. Ta
vara på tiden som student. Sug åt dig av all kunskap
och inspireras av människorna omkring dig. Se Dietistaktuellt som ett medel att följa med i det som
händer inom ditt kommande yrke, ny forskning och
frågor som DRF ständigt driver.
Denna ledare riktar sig framförallt till dietiststudenter runtom i landet. DRF ser studenten som en
viktig resurs vars kompetens ska tillvaratas och ut-
4
vol. XIX No
4
sept 2010
DietistAktuellt
vecklas. Vi studenter är oerhört viktiga och vi bör ta
del av det arbete som pågår inom förbundet. Snart
kommer vi vara en del av denna yrkeskår och i sinom
tid fortsätta med det arbete som dietisten gör. Arbetet som går ut på att hjälpa människor till god hälsa
med hjälp av kost och olika nutritionsbehandlingar.
Känn dig stolt att snart kunna söka dietistlegitimation och kom ihåg att du läser en mycket eftertraktad utbildning som du förmodligen har jobbat
hårt för att komma in på. Till höstens terminstart
vid Göteborgs Universitet sökte totalt 2665 personer
till dietistutbildningen, varav 634 som förstahandsval. Programmet erbjuder ca 60 platser. Enbart den
vetskapen kan sporra mig ordentligt då motivationen ibland tryter.
Du har valt ett yrke som bjuder till utmaningar,
ger dig en chans att förändra människors liv och det
under vingarna på ett förbund som jobbar hårt för
att driva dietistens frågor. Så vad kan vi vänta oss inom DRF i höst? Vi kommer bl.a. att få större inblick
i vad nutritionsvårdsprocessen(NCP) innebär och
förhoppningsvis blir dess utförande snart ett självklart inslag i undervisningen. Följ gärna introduktionen av NCP här i Dietistaktuellt. Sedan får du inte missa att kika in på vår nya hemsida där du som
medlem kommer att kunna hitta mängder av matnyttig information. Vi i styrelsen ser fram emot hösten tillsammans med dig och allt vad den kommer
att innebära.
Sist men inte minst skulle jag vilja önska er alla
lycka till i det arbete ni gör, student som icke-student!
Infusionsterapi, klinisk nutrition och medicinsk teknik.
www.fresenius-kabi.se
kundservice 020-116 68 44
[email protected]
Nutritionsbehandlingsprocessen
The Nutrition Care Process del II
NCP vässar dietistens
nutritionsbehandling
Vi fortsätter vår serie artiklar om The Nutrition Care Process (NCP) [se DA 2/10 och 3/10] och gör ett besök
på Karoliska Universitetssjukhuset där man sedan januari i år gradvis implementerar arbetsmodellen
i den löpande dietistverksamheten. Barndietist Susanne Nilsson på Astrid Lindgrens sjukhus vet att
berätta hur det har gått och om hur det är att arbeta efter NCP.
M ag n u s Forsl in
Dietistaktuellt
[email protected]
6
vol. XIX No
4
sept 2010
V
åren 2009 tillsatte Dietistkliniken på
Karolinska Universitetssjukhuset en utvecklingsgrupp som hade i uppgift att
se över och utveckla dietisternas verksamhet och
arbetsrutiner. Gruppen kom att uppmärksamma
ett mycket välutvecklat arbetskoncept som tagits
fram av ADA (the American Dietetic Association)
– The Nutrition Care Process. Utvecklingsgruppen noterade också att denna modell relativt lätt
kunde översättas till svenska förhållanden. Och
det fattades ett beslut om implementeringstart i
januari 2010 där NCP godkändes som den systematiska problemlösande metod som ska til�lämpas av sjukhusets dietister. Alla dietister har
ännu inte blivit utbildade, men målsättningen
är klar.
– Vi är 60 dietister så det görs inte i en handvändning, berättar Susanne Nilsson som sedan
januari också ingår i utvecklingsgruppen. För
egen del har det varit en parallell process med
att lära in NCP och att lära ut den till mina dietistkolleger.
Det är också ett pionjärarbete som Susanne
Nilsson och medlemmarna i utvecklingsgruppen
nu utför, trots detta har de fått ett positivt mottagande gällande både implementering och undervisning. Gruppen har arrangerat två grundkurser om fem utbildningstillfällen á två timmar,
som snart ska följas av en tredje.
– Det är viktigt att underhålla det nya sättet
att tänka och arbeta. Det är som bekant lätt att
DietistAktuellt
falla tillbaka i gamla rutiner. Vi har märkt att det
krävs mycket mer handledning än vi förväntade
oss inledningsvis, och vi är ännu bara i början av
processen.
Men hur uppfattar då gemene dietist, som inte sällan har en större remisshög på skrivbordet
då hon går hem än när hon kommer på morgonen, att ta ytterligare obefintlig tid i anspråk för
att lära sig ett nytt sätt att arbeta?
– Visst kan det initialt finnas en psykologisk
tröskel, men den ansträngning vi gör inledningsvis ger en flerfaldig utväxling senare.
Susanne Nilsson menar att tröskeln slipas ned
allteftersom de konkreta fördelarna med NCP
gör sig gällande. ”Effektivitet” är en av flera betydande vinster och den är ju i sig tidsbesparande
även om vägen dit kan vara lång.
– Målformuleringen i NCP gör att jag ökar
mitt fokus och lägger min energi där den faktiskt
ger effekt, förklarar hon. Och då målen är tydliga
kan jag också känna tillfredsställelse då de uppfylls. Jag kan lägga dem bakom mig och ta mig
an nya uppgifter. Ovisshet eller känslan av att
ärenden hänger i luften försvinner, istället känner jag att jag faktiskt presterar konkreta resultat.
Susanne menar vidare att en grundtanke med
NCP är att man utvecklas i sin profession samtidigt som man arbetar med och i modellen. Det
är inbyggt i processen, och man lär sig att hitta nya sätt att angripa olika problem. Det är lätt
att fastna i en behandlingssituation, och det kan
Nutritionsbehandlingsprocessen
vara svårt att veta hur man bör gå vidare, kanske fortsätter man som tidigare utan att det leder behandlingen framåt. NCP:s körschema utgör ett effektivt instrument för att komma ur
onda cirklar.
Susanne Nilsson är både
dietist och nutritionist, och
har dessutom en kockutbildning i bagaget. Hon har sedan
2001 arbetat med en rad olika
diagnosgrupper på Astrid Lindgrens Barnsjukhus. Idag arbetar
hon med IBD (inflammatorisk
tarmsjukdom) och på sjukhusets intensivvårdsavdelningar
– BIVA och LIVA-avdelningar, en
i Sverige unik dietisttjänst.
Nutritionsdiagnos – ett nyckelbegrepp
En annan viktig aspekt av NCP är nutritionsdiagnosen. Den ställs av dietist och brukar en fast
terminologi. Denna är viktig, inte bara som ett
effektivt analysverktyg, utan ökar även patientsäkerheten avsevärt: Nutritionsdiagnosen kan
som en del i NCP verka för en likvärdig dietistinsats i hela Sverige, och kanske inom några år
även i en stor del av världen. Flera länder har
fått upp ögonen för ADA:s modell och några
har även kommit långt i sitt implementeringsarbete.
– Nutritionsdiagnosen gör också lite intryck
hos våra vårdkolleger, skrattar Susanne. Man
kan höra att ”det där ser ju väldigt proffsigt ut”,
och vissa läkare tittar mer noggrant på våra journalanteckningar än tidigare.
Nutritionsdiagnosen är ett nyckelelement
som är en förutsättning för att formulera det eller de konkreta mål som skall uppfyllas.
Formeln: Utredning, diagnos, åtgärd och
uppföljning/utvärdering, gör att Susanne hela tiden lotsas i rätt riktning eller för att uttrycka
det enkelt: ”hon gör rätt saker”.
– Man är på sätt och vis ”tvingad” till att fullgöra behandlingsprocessen tills målet är uppfyllt, och man är klar, säger Susanne avslutningsvis. Det ger påtagliga resultat, det sparar både tid
och ork, samtidigt som kvaliteten på nutritionsbehandlingen höjs och blir konsekvent.
I nästa nummer av Dietistaktuellt fortsätter vi
att berätta om the Nutrition Care Process
Så ska det smaka!
MixWell underlättar tillvaron för dig
som äter glutenfritt.
I vårt sortiment finns färdiga mixer
för grova bröd, goda våfflor, lättgjorda
bullar och mycket mer.
Alla produkter görs utankonstiga tillsatser, allt för att göra det så bra och
nyttigt som möjligt.
Produkterna finns hos ICA, COOP,
City Gross,Vi Butikerna och Apoteket
För recept och information: www.mixwell.com
Tel 021-350960 • Fax 021-301262
Saltängsvägen 34, 721 32 Västerås
www.mixwell.com
DietistAktuellt sept 2010
No 4 vol.XIX
7
Allergi, Celiaki & IBS
Avhandling I
Komjölk rapporterades som den vanligaste födoämnesöverkänsligheten.
Reumatikers reaktioner
mot gluten och mjölkprotein
M
ånga patienter som lider av
ledgångsreumatism och andra
reumatologiska sjukdomar är intresserade av hur deras hälsa påverkas av det
de äter. I en avhandling som lagts fram vid
Uppsala universitet har Maria Lidén undersökt hur en ny teknik möjligen kan användas
för att hitta de patienter som eventuellt kan
dra nytta av en kostomläggning.
Att påvisa födoämnesreaktivitet mot annat än gluten är mycket svårt och tidskrävande. Det görs bland annat genom att ta
bort olika födoämnen från kosten och genom
provokation med det födoämne man misstänker ger besvär. Målet för forskargruppen
där Maria Lidén ingår har varit ett provocera
tarmslemhinnan med födoämnen, bland annat gluten, mjölkprotein och sojaprotein och
avläsa om slemhinnan eventuellt reagerar
med en övergående inflammation. Gruppen
använde mucosal patch-tekniken som nyligen utvecklats vid Uppsala universitet. Den
avläser på ett enkelt och skonsamt sätt en
inflammatorisk reaktion i tarmslemhinnan.
– Förhoppningen är att i förlängningen
kunna använda mucosal patch-tekniken för
att identifiera patienter som kan dra nytta av
kostomläggningar, förklarar Maria Lidén.
Praktiskt går testen till på följande sätt:
Patienten provoceras rektalt med vetegluten,
mjölkprotein eller sojaprotein på kvällen. På
morgonen kommer patienten till kliniken och
undersöks med hjälp av vår nya teknik. Ett litet
instrument att likna vid gammeldags febertermometer förs upp en liten bit i ändtarmen.
Efter 20 minuter är det dags att avlägsna
8
vol. XIX No
4
sept 2010
DietistAktuellt
instrumentet och analysera om en inflammatorisk reaktion har uppstått som tecken på
reaktion mot ett specifikt födoämne.
Sjögrens syndrom
I forskargruppens pilotstudie testades
patienter med primärt Sjögrens syndrom,
ledgångsreumatism och den inflammatoriska ryggsjukdomen spondylartropati med
hjälp av mucosal patch-tekniken.
Primärt Sjögrens syndrom (pSS) är en
autoimmun sjukdom som karakteriseras av
torra slemhinnor i mun, ögon och luftvägar.
Dessutom har patienter med pSS ofta magtarmbesvär och har en överrepresentation
av celiaki. Resultaten visade att en fjärdedel
av de undersökta patienterna reagerade mot
gluten utan tecken på att ha sjukdomen
celiaki. Vid provokation med mjölkprotein
reagerade en grupp patienter även mot
detta. Den observerade reaktiviteten mot
komjölk var kopplat till patienternas IBS
liknande besvär.
Det finns ett flertal studier rörande olika
dieter för personer som lider av ledgångsreumatism (reumatoid artrit, RA). Vid fasta
ses en övergående positiv effekt och vid en
vegandiet utan gluten ses också en marginell förbättring hos en del RA patienter. I
ett frågeformulär om självupplevd födoämnesöverkänslighet meddelade 27 procent av
patienterna att de led av födoämnesöverkänslighet, vilket är i paritet med tidigare populationsbaserade undersökningar. Komjölk
rapporterades som den vanligaste födoämnesöverkänsligheten.
I ett försök att relatera den självuppfattade
födoämnesreaktiviteten till en reaktivitet
efter rektal födoämnesprovokation, provocerades en grupp RA-patienter rektalt med
komjölkprotein och gluten. Bara ett fåtal
visade en kraftig respons efter provokation
med komjölkprotein medan moderat ökad
reaktivitet fanns hos 22 procent. 33 procent
av patienterna visade en moderat reaktion
efter glutenprovokation. Undersökningen
visade alltså ingen korrelation mellan självupplevd födoämnesreaktivitet och mucosal
reaktivitet.
Av de reumatologiska sjukdomarna är det
framför allt patienterna med spondylartropati (SpA) som i tidigare studier har visat en välkänd koppling till tarmen. Exempelvis finns
vid inflammatorisk tarmsjukdom relativt ofta
ledbesvär och efter vissa tarminfektioner kan
ledsvullnader uppkomma. En fjärdedel av de
patienter som undersöktes av forskargruppen visade en kraftig reaktion mot mjölkprotein och en knapp femtedel visade en mindre
reaktion mot gluten. Det inflammatoriska
svaret efter provokation hos patienter med
SpA var mycket mer uttalat jämfört med
patienterna med ledgångsreumatism och
primärt Sjögrens syndrom.
Forskargruppen kan ännu inte uttala sig
säkert om dessa resultat är tecken på klinisk
betydelsefull födoämnesöverkänslighet.
Förhoppningen är att framtida studier ska ge
svar på den frågan.
Avhandlingens titel: Gut Mucosal Reactivity to Gluten and Cow´s Milk Protein in
Rheumatic Diseases
Kraft att njuta
Resource® Addera Plus är en klar näringsdryck, smaksatt med
fylliga, naturliga fruktjuicer. Innehåller massor av energi som snabbt
ger ny kraft. Den är läskande och lättdrucken och passar perfekt
som måltidsdryck eller mellanmål. Är lämplig för personer som
behöver extra tillskott av energi och protein.
TVÅ N
Y
FRISK A
SM A A
KER
Resource® Addera Plus finns i sex goda smaker: apelsin, äpple, hallon-svarta vinbär, päron-körsbär, ananas-apelsin och druva-äpple.
Nestlé HealthCare Nutrition
Kundservice 020-78 00 20
www.nestlenutrition.se
Allergi, Celiaki & IBS
Avhandling II
Nyfödda barns tarmflora har
betydelse för utveckling av allergi
R
isken att utveckla vissa typer av allergier kan spåras i tarmfloran redan hos
barn som är en vecka gamla. Gemensamt för dessa barn är att de har färre arter
av tarmbakterier som kallas bifidobakterier
och laktobaciller. Det visar Ylva Sjögren i en
avhandling lagts fram vid avdelningen för
Immunologi, Wenner-Grens institut, Stockholms universitet.
Personer med så kallad atopisk allergi
drabbas av eksem, hösnuva eller astma efter
kontakt med viss mat, pollen eller pälsdjur.
Varför vissa drabbas av allergi är fortfarande
oklart. De senaste årtiondena har förekomsten av allergier ökat samtidigt som flera
livsstilsfaktorer har förändrats.
– En förklaringsmodell är att vi idag
utsätts för lägre mikrobiella stimuli än
tidigare. Direkt efter födseln sker en tillväxt
av åtskilliga arter av bakterier i spädbarns
tarmar. Dessa tarmbakterier verkar, enligt
djurstudier, vara viktiga för immunförsvarets
mognad, säger Ylva Sjögren.
I sin avhandling har Ylva Sjögren undersökt
hur spädbarns tarmflora påverkar allergiutveckling och immunförsvarets mognad hos
barn under de fem första levnadsåren. Ett antal bakterier som är vanligt förekommande i
tarmarna hos ammade spädbarn analyserades och avföringsprover samlades in under
de två första månaderna. Därefter följdes
barnen med provtagningar och läkarbesök
upp till fem års ålder. Blod och salivprover
samlades också in vilket gjorde det möjligt
att undersöka olika immunologiska faktorer
hos barnen.
10
vol. XIX No
4
sept 2010
DietistAktuellt
Bifidobacterium adolescentis
– Vid en veckas ålder hade de barn som
inte utvecklade allergi oftare en typ av
bifidobakterier och en typ av laktobaciller än
de barn som utvecklade allergi. Vi såg också
att äldre syskon och en hemmiljö med fler
bakterier var kopplat till att spädbarn hade
fler arter av bifidobakterier. Det skulle kunna
förklara tidigare fynd om att barn som växer
upp med äldre syskon eller i hem med mer
bakterier inte lika ofta blir allergiska, säger
Ylva Sjögren.
Ett protein som är viktigt för slemhinnornas immunförsvar är en särskild sorts
immunglobulin - sekretoriskt IgA (SIgA).
Tidigare studier har visat att en låg produktion av SIgA eventuellt kan vara kopplad till
utvecklingen av allergiska symtom.
– Vi visade att spädbarnens bifidobakterieflora var kopplad till en högre produktion av
SIgA i saliven under barnens första år, något
som alltså skulle kunna vara skyddande för
allergiutveckling, säger Ylva Sjögren.
Studien visade också att spädbarn som
hade höga mängder av tarmbakterien
Bacteroides fragilis hade lägre nivåer av en
av de receptorer på immunceller som känner
igen bakterier. Dessa barn reagerade också
mindre efter mikrobiellt stimuli.
– Resultaten vi kom fram till är spännande,
men mycket är fortfarande oklart när det
gäller hur vi påverkas av alla de bakterier som
finns i och runt oss. Men en slutsats är att
vi kanske ändå borde tänka till lite innan vi
använder starka rengöringsmedel och bakteriedödande hygienprodukter i vår vardag,
säger Ylva Sjögren.
Avhandlingens namn: Early-life gut
microbiota and breast milk oligosaccharides
in relation to childhood immune maturation
and allergy.
Källa: Wenner-Grens institut, Stockholms
universitet.
OLDA - det glutenfria alternativet
Ett sortiment som passar alla - även allergiker!
SPRÖDA MAJSBRÖD / FRASBRÖD naturell / FRASBRÖD provecal
- baserade på majs, fria från gluten, mjölk, ägg och soja. Frasiga brödskivor med mycket god, mild
och delikat smak, passar ihop med allt pålägg. Lika gott till vardags som till fest. Spröda Majsbröd och
Frasbröd naturell finns på förskrivning hos dietisten och alla tre produkter finns i detaljhandeln.
Hållbarhet 1 år.
SPRÖDA RISBRÖD
- baserat på ris, naturligt fritt från gluten, mjölk, ägg och soja. Spröda Risbröd är naturligt glutenfri
och fiberrik variant av Spröda Majsbröd och Frasbröd. Finns i detaljhandeln. Hållbarhet 2 år.
RISGRÖT / Rismjöl - Instant
- tillverkas av enbart ris, naturligt fritt från gluten, mjölk, ägg och soja. Risgröten kan tillagas utan kokning eller uppvärmning. Blandas med kall
eller varm vätska till gröt (blandning med upptinade bär / annan frukt ger mycket god bärgröt / dessert). Risgröt instant är mild och skonsam för magen
och praktisk som snabbmat på resor. Hållbarhet 2 år.
STRÖBRÖD / Majsmjöl - Instant
- tillverkas färskt för att bli Ströbröd, fritt från gluten, mjölk, soja, ägg och jäst. Hållbarhet 1 år.
Både Risgröt och Ströbröd OLDA erbjuder mycket bred användning. Båda produkter används på samma sätt vid matlagning: panering, kall redning av såser, etc. och vid bakning: för kokosbollar, kakor, tårtor (se vår receptsamling) eller som förbättringsmedel i bröddeg för saftigare bakprodukter (vätskebindande). Risgröt och Ströbröd OLDA finns på förskrivning hos dietisten, samt i detaljhandeln.
SOCKERKAKA kakmix
- baserat på potatisstärkelse, naturligt fritt från gluten, mjölk och soja. Kakmixen erbjuder ett enkelt och snabbt sätt att baka, särskilt om man är
”nybörjare” med dieten, eller har ont om tid. Ingen risk att misslyckas. Uppskattas även av de familjemedlemmar som inte behöver hålla diet. Se vår
receptsamling. En förpackning innehåller 2 satser för 2 kakor. Hållbarhet av oöppnad mix är 3 år. Finns i detaljhandeln.
¨ mer information!
Ring eller skriv till oss for
OLDANA AB / Tel. 031 - 26 68 37 / Fax. 031 - 26 68 67 / www.oldana.se / e-mail: [email protected]
Allergi, Celiaki & IBS
Översiktsartikel
Ont i magen
– allergi, intolerans eller ”bara” IBS?
D
S t i n e S t ör srud
leg. dietist, med dr.
Mag-tarmlab, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset,
Göteborg
12
vol. XIX No
4
sept 2010
e flesta personer med IBS (irritable
bowel syndrome) upplever att maten
är den viktigaste anledningen till deras
besvär. De rapporterar ofta om ökad smärta eller
obehag efter måltid och/eller reaktioner kopplade till specifika livsmedel. Studier har visat att
över 60% av IBS-patienterna upplever samband
mellan intag av mat och IBS-symtom (1-5). Det
är därför inte förvånande att dessa patienter tror
att om man undviker vissa livsmedel minskar
besvären.
Föreslagna mekanismer bakom denna upplevda känslighet för mat inkluderar bland annat onormal fermentering i kolon, onormal, ofta
förlångsammad, transport av gas i mag-tarmkanalen, intolerans mot specifika livsmedel, överdriven tarmmotorik samt psykologiska faktorer.
Placeboeffekten är hög bland IBS-patienter,
upptill 84% i vissa studier, vilket är större än de
flesta behandlingseffekter (6-7). Detta gör det
till en utmaning att genomföra kliniska studier
på just IBS-patienter. Koststudier är dessutom
svåra att kontrollera och att blinda.
Subjektiv matintolerans är vanligare hos
IBS-patienter än hos friska, speciellt bland kvinnor. Många patienter säger sig ha en ”matallergi”. Det finns inte något enkelt test som kan bevisa eller motbevisa förekomsten av klinisk relevant överkänslighet. I enstaka fall fordras dubbelblind placebokontrollerad provokation för att
säkerställa diagnosen. I kliniska studier ser man
att 58-75% av de som rapporterar att de reagerar mot ett eller flera specifika livsmedel inte reagerar när de testas dubbelblint och placebokontrollerat (8-11). I sju studier var den positiva responsen av en eliminationskost mellan 15%
DietistAktuellt
och 71%. Specifika livsmedel identifierades under dubbelblinda placebokontrollerade provokationsförsök i 6-58% av fallen (7). Det fins därför
lite belägg för att IgE-medierade reaktioner är
huvudorsaken till IBS-symtomen. Betydelsen av
andra, icke IgE-medierade, allergiska reaktioner,
som IgG eller cellulära mekanismer, är oklar och
kontroversiell (12-19).
Överkänslighet mot icke-absorberade kolhydrater som laktos, sorbitol, fruktos eller fiber är vanliga och sannolikt av större betydelse i IBS-populationen än vad allergiska reaktioner är. Laktosintolerans är dock inte vanligare
bland patienter med IBS än hos den friska skandinaviska befolkningen, likväl är det vanligt med
ogynnsamma reaktioner av mjölk (20-24). I
okontrollerade icke blindade studier med laktosreducerad kost, rapporterades 40-85% förbättring bland IBS-patienterna (25-28). Det saknas
data för att kunna svara på om denna överkänslighet mot mjölk, som inte beror på laktosintolerans, kan förklaras av organiska eller psykosociala faktorer.
Brist på fiber ansågs tidigare vara den primära orsaken till IBS (29). Intag av fiber har dock
visat sig förvärra symtomen hos 22-55% av patienter med IBS (30-32), olösliga fiber mer än
lösliga fiber (33). Vissa lösliga fiber har även visat sig kunna förbättra symtomen (34). Det är
dock få studier som har undersökt effekten av fiber i form av vanlig mat. Erfarenheter från Magtarmlab på Sahlgrenska är att fiber från finmalda spannmålsprodukter och kokta grönsaker/bearbetad frukt kan fungera bra, dvs ger en bättre
tarmfunktion utan att mag-tarmbesvären ökar.
Andra kolhydrater som ofta orsakar mag-
Allergi, Celiaki & IBS
tarmbesvär hos personer med IBS är fruktos
samt sorbitol och andra sockeralkoholer. Prevalensen av fruktos-malabsorption är något vanligare bland personer med IBS än hos den friska befolkningen (35). En kombination av fruktos och sorbitol förstärker vanligen symtomen ytterligare (36). Fruktaner, som främst finns i lök
samt i vete-baserade produkter och sockeralkoholer som sorbitol, mannitol och xylitol, absorberas dåligt i övre mag-tarmkanalen, vilket ofta
ger besvär, även hos friska (37-39).
Relativt nyligen har man föreslagit en kost
med låg halt av ”svårsmälta” kolhydrater (FODMAPs) som ett behandlingsalternativ vid IBS
(40-41). Man såg signifikant ökade besvär hos
de grupper i en randomiserad dubbelblind placebo-kontrollerad provokationsstudie som fick
fruktaner, fruktos eller en mix av fruktaner och
fruktos jämfört glukos (placebo) (41). Om resultaten kvarstår när man tillför samma ämne i form av mat eller om detta är bättre än den
traditionella kostrådgivningen vid IBS är dock
fortfarande oklar.
Det rekommenderas att man vid IBS minskar
mängden fett i kosten. Detta baseras på de studier som visar att den gastrokoliska reflexen är
förstärkt samt att den håller i sig längre hos IBSpatienter (42-43). Dessutom gör fett det svårare
att göra sig av med den gas som bildas och transporteras i tarmen. IBS-patienterna har en ökad
känslighet för fett jämfört med friska (44).
För närvarande finns det inga evidensbaserade riktlinjer vad gäller kostbehandling vid IBS
då få randomiserade och kontrollerade studier är
gjorda. De rekommendationer som finns baseras
på studier där man mätt/undersökt den fysiologiska funktionen/effekten av komponenter i maten. I mindre grad har man undersökt den terapeutiska effekten av livsmedel eller komponenter i maten.
En översiktsartikel som publicerades 2001
(45), men som fortfarande till stor del gäller, visade på begränsad effekt av exlusionsdieter, man
rekommenderade att hellre fokusera på fiberfraktionerna i kosten än att öka mängden fiber.
Man bör utvärdera koffeinets effekt på tarmfunktionen men framför allt göra en individuell kostbedömning för att identifiera kostfaktorer som är relevanta för patientens symptom.
Mera specifikt rekommenderades kostanamnes
tillsammans med en bedömning av sambandet
mellan kost och symtom.
Erfarenheter som gjorts på IBS-enheten på
Sahlgrenska Universitetssjukhuset visar dock
på att en kostanamnes inte bara skall fokusera
på vilken sorts mat som konsumerats men också när, i vilken mängd, hur de bearbetats/til�lagats, mognadsgrad på t ex frukt och grönsaker
etc. Kombinationen av ett eller flera livsmedel
kan vara besvärlig men om patienten äter det var
för sig kan det fungera utan problem. Om maten
tuggas ordentligt eller ej är också av betydelse då
många IBS-patienter säger sig må bättre av en
mjuk eller flytande konsistens. Ett enkelt råd är
därför att t ex koka grönsakerna istället för att
äta de rå. Storleken på måltiden är också av betydelse då små frekventa måltider tolereras bättre än få och stora. En effektiv metod att minska
symtom som ofta beskrivs av patientgruppen är
att fasta. Detta har också beskrivits i en nyligen
publicerad studie (46) men är självklart inte en
genomförbar långtidsbehandlingsform vid IBS.
Dietisterna har en viktig roll i omhändertagande och behandlingen av IBS-patienterna genom
bedömningen av kosten, likväl som att se till att
patienten täcker sitt energi- och näringsbehov
på ett adekvat sätt.
Referenser
1. Simrén M, Månsson A, Langkilde AM, et al. Food-
related gastrointestinal symptoms in the irritable bowel
syndrome. Digestion. 2001;63(2):108-115.
2. Monsbakken KW, Vandvik PO, Farup PG. Perceived
food intolerance in subjects with irritable bowel syndrome
– Etiology, prevalence and consequences. Eur J Clin Nutr.
2006;60:667-672.
3. Halpert A, Dalton CB, Palsson O, et al. What patients
know about irritable bowel syndrome (IBS) and what they
would like to know. National survey on patient educational
needs in IBS and development and validation of the patient educational needs questionnaire (PEQ). Am J Gastroenterol. 2007;102:1972-1982.
4. Dainese R, Galliani EA, De Lazzari F, et al. Discrepancies between reported food intolerance and sensitization
test findings in irritable bowel syndrome patients. Am J
Gastroenterol. 1999;94:1892-1897.
DietistAktuellt
sept 2010 No 4 vol.XIX
13
Allergi, Celiaki & IBS
5. Jarrett M, Visser R, Heitkemper M. Diet triggers symptoms in women with irritable bowel syndrome. The patient´s
perspective. Gastroenterol Nurs. 2001;24:246-252.
6. Spiller RC. Problems and challenges in the design of irritable bowel syndrome clinical trials: Experience from published trials. Am J Med. 1999;107(suppl):91S-97S.
7. Niec AM, Frankum B, Talley NJ. Are adverse food reactions linked to irritable bowel syndrome? Am J Gastroenterol.
1998;93:2184-90.
8. Young E, Stoneham MD, Petruckevitch A, et al. A population study of food intolerance. Lancet. 1994;343:1127-1130.
9. Bernstein M, Day JH, Welsh A. Double blind food challenge in the diagnosis of food sensitivity. J Aller Clin Immunol. 1982;70:205-210.
10. Atkins FM, Steinberg SS, Metcalfe DD. Evaluation of
immediate adverse reactions to foods in adult patients. I.
Correlation of demographic, laboratory, and prick skin test
data with response to controlled oral food challenge. J Allerg
Clin Immunol. 1985;75:348-355.
11. Atkins FM. A critical evaluation of clinical trials in adverse reactions to foods in adults. J Allerg Clin
Immunol. 1986;78:174-182.
12. Teufel M, Biedermann T, Rapps
N, et al. Psychological burden of
food allergy. World J Gastroenterol. 2007;13:3456-3465.
13. Bischoff S, Crowe SE.
Gastrointestinal food allergy. New insights into
pathophysiology
and clinical perspectives. Gastroenterology.
2005;128:1089-1113.
14. Hunter JO. Food
elimination in IBS: The
case for IgG testing remains doubtful. Gut.
2005;54:1203.
15. Zuo XL, Li YQ, Li
WJ, et al. Alterations of
food antigen-specific serum immunoglobulins G and
E antibodies in patients with irritable bowel syndrome and functional dyspepsia. Clin Exp Allergy.
2007;37:823-830.
16. Atkinson W, Sheldon TA, Shaath N, et
al. Food elimination based on IgG antibodies in irritable bowel syndrome: A randomised controlled trial. Gut.
2004;53:1459-1464.
17. Mawdsley JE, Irving P, Makins R. IgG antibodies to
foods in IBS. Gut. 2005;54:567.
18. Shanahan F, Whorwell PJ. IgG-mediated food intolerance in irritable bowel syndrome: A real phenomenon or an
epiphenomenom? Am J Gastroenterol. 2005;100:1558-1559.
19. Whorwell PJ. The growing case for an immunological
component to irritable bowel syndrome. Clin Exp Allergy
2007;37:805-807.
20. Farup PG, Monsbakken KW, Vandvik PO. Lactose malabsorption in a population with irritable bowel syndrome:
Precalence and symptoms. A case-control study. Scand J
Gastroenterol. 2004;39:645-649.
21. Lisker R, Solomons NW, Perez Briceno R, et al. Lactase
and placebo in the management of the irritable bowel syndrome: A double-blind, cross-over study. Am J Gastroenterol.
1989;84:756-762.
22. Turnbull GK. Lactose intolerance and irritable bowel
syndrome. Nutrition. 2000;16:665-6.
23. Farup PG, Monsbakken KW, Vandvik PO. Lactose malabsorption in a population with irritable bowel syndrome:
Prevalence and symptoms. A case-control study. Scand J
Gastroenterol. 2004;39:645-9.
24. Lomer MC, Parkes GC, Sandersson JD. Review article:
Lactose intolerance in clinical practice – Myths and realities.
Aliment Pharmacol Ther. 2008;27:93-103.
14
vol. XIX No
4
sept 2010
DietistAktuellt
25. Vernia P, Ricciardi MR, Frandina C, et al. Lactose malabsorption and irritable bowel syndrome: Effect of a ling-term
lactose-free diet. Ital. J Gastroenterol. 1995;27:117-121.
26. Fernandez-Banares F, Esteve-Pardo M, de Leon R, et al.
Sugar malobsorption in functional bowel disease: Clinical implications. Am J gastroenterol. 1993;88:2044-2050.
27. Goldstein R, Braverman D, Stankiewicz H. Carbohydrate malabsorption and the effect of dietary restriction on symptoms of irritable bowel syndrome and functional bowel complaints. Isr Med Assoc J. 2000;2:583-587.
28. Bohmer CJ, Tuynman HA. The effect of a lactose-restricted diet in patients with a positive lactose tolerance test, earlier diagnosed as irritable bowel syndrome.: A 5-year follow-up
study. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2001;13:941-944.
29. Bijkerk CJ, de Wit NJ, Stalman WA, et al. Irritable bowel
syndrome in primary care: The patient´s and doctor´s views
on symptoms, etiology and management. Can J Gastroenterol.
2003;17:363-368.
30. Francis CY, Whorwell PJ. Bran and irritable bowel syndrome: Time for reappraisal. Lancet. 1994;344:39-40.
31. Miller V, Lea R, Agrawal A, et al. Bran and irritable bowel syndrome: The primary-care perspective. Dig Liver Dis.
2006;38:737-740.
32. Lea R, Whorwell PJ.The role of food intolerance in irritable
bowel syndrome. Gastroenterol Clin North Am. 2005;34:247255.
33. Bijerk CJ, Murris JW, Knottnerus JA, et al. Systematic review. The role of different types of fibre in the treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2004;19:245251.
34. Ford AC, Talley NJ, Spiegel BM. Effect of fibre, antispasmodics, and peppermint oil in the treatment of irritable
bowel syndrome: Systematic review and meta-analysis. BMJ.
2008;337:a2313.
35. Skoog SM, Bharucha AE. Dietary fructose and gastrointestinal symptoms.: A review. Am J Gastroenterol.
2004;99:2046-2050.
36. Rumessen JJ, Gudmand-Hoyer E. Functional bowel disease: Malabsorption and abdominal distress after ingestion of
fructose, sorbitol, and fructose-sorbitol mixtures. Gastroenterology. 1988;95:694-700.
37. Sheperd SJ, Gibson PR. Fructose malabsorption and
symptoms of irritable bowel syndrome: Guidelines for effective dietary management. J Am J Assoc. 2006;106:1631-1639.
38. Rumessen JJ, Gudmand-Hoyer E. Fructans of chicory: Intestinal transport and fermentation of different chain lengths
and relation to fructose and sorbitol malabsorption. Am J Clin
Nutr. 1998;68:357-364.
39. Jain NK, Rosenberg DB, Ulahannan MJ, et al. Sorbitol intolerance in adults. Am J Gastroenterol. 1985;80:678-681.
40. Gibson PR, Shepherd SJ. Personal view: Food for thought
– Western lifestyle and susceptibility to Crohn’s disease. The
FODMAP hypothesis. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21:13991409.
41. Shepherd SJ, Parker FC, Muir JG, Gibson PR. Dietary
triggers of abdominal symptoms in patients with irritable bowel syndrome: Randomized placebo-controlled evidence. Clin
Gastroenterol Hepatol. 2008;6:765-71.
42. Rogers J, Henry MM, Misiewicz JJ. Increased segmental
activity and intraluminal pressures in the sigmoid colon of patients with the irritable bowel syndrome. Gut. 1989;30(5):634641.
43. Narducci F, Bassotti G, Granata MT, et al. Colonic motility and gastric emptying in patients with irritable bowel syndrome. Effect of pretreatment with octylonium bromide. Dig
Dis Sci. 1986;31(3):241-246.
44. Simrén M, Abrahamsson H, Björnsson ES. An exaggerated sensory component of the gastrocolonic response in patients with irritable bowel syndrome. Gut. 2001;48(1):20-27.
45. Burden S. Dietary treatment of irritable bowel syndrome:
current evidence and guidelines for future practice. J Hum Nutr Diet. 2001;14(3):231-41.
46. Kanazawa M, Palsson OS, Thiwan SI, et al. Contributions of pain sensitivity and colonic motility to IBS symptom
severity and predominant bowel habits. Am J Gastroenterol.
2008;103:2550-61.
FULLADDAD MED
GOD SMAK OCH MYCKET ENERGI!
Fresubin 2 kcal DRINK
&
Fresubin 2 kcal fibre DRINK
Infusionsterapi, klinisk nutrition och medicinsk teknik.
www.fresenius-kabi.se
kundservice 020-116 68 44
[email protected]
Allergi, Celiaki & IBS
IBS-skola
Patientutbildning vid
irritable bowel syndrome
F
unktionella mag-tarmsjukdomar delas
in i flera undergrupper. Irritable bowel syndrome (IBS) är en av de vanligaste diagnoserna. Patientutbildning vid IBS i form av IBSskola är effektiv och går att applicera även vid andra funktionella tarmsjukdomar.
G i s e l a R i ng st r öm
Bemötande och omhändertagande
Många patienter med IBS får ett otillräckligt omhändertagande och bristande information i sjukLeg. Sjuksköterska, Med.Dr. vården, såväl i Sverige som i övriga västvärlden.
VEC GEA & Mag-Tarmlab Patienterna får otydliga besked och de känner inte
Mag-Tarmlab
heller att de blir tagna på allvar när de söker sjukSahlgrenska sjukhuset
vård för sina symtom. Orsakerna till detta är troligen flera, en viktig faktor är förmodligen ofullständig kunskap inom sjukvården om funktionella mag-tarmsjukdomar. Inom sjukvården arbetar
man ofta utifrån en modell där man söker diagnostisera ett fel. En sådan modell fungerar mindre
Fig 1. Innehåll i
väl om man inte hittar något fel, det krävs en störpatientutbildningen
re helhetssyn i omhändertagandet.
Flera studier har viUtredning
Patofysiologi
och diagnos
och symptom
sat att en bra patient–
doktor relation bidrar till
en mer positiv
sjukdomsupplevelse hos paBehandlingsIBSKostens
tienten. Om pamöjligheter
skola
betydelse
Stress och
Avspänning
Psykologiska
faktorer
16
vol. XIX No
4
sept 2010
DietistAktuellt
Innehållet i patientutbildningen
bör belysa de olika
områdena som
påverkar symtombilden vid IBS.
tienten uppfattar informationen om sjukdomen
som otillräcklig skapas lätt känslor av att doktorn
har missat något och rädslan för att ha en allvarlig
sjukdom förstärks. Många patienter med IBS genomgår många undersökningar som utfaller normalt. Tyvärr begränsas ofta informationen till att
allt är normalt, utan någon förklaring till varför
patienten ändå har symptom. Genom att visa att
man tar patientens besvär på allvar samt att ge en
lugnande och begriplig förklaring, kan man underlätta patientens möjligheter att lära sig att leva
med och lindra sina symtom. Det kan åstadkommas inom ramen för ordinarie besök, eller i form
av strukturerad patientutbildning, såväl inom primärvård som inom specialistvård.
Utformning av patientutbildning
Patientutbildning förekommer inom olika specialiteter inom sjukvården, fram för allt vid kroniska/långvariga sjukdomstillstånd. Syftet är att förmedla kunskap som leder till en förbättrad egenvårdsförmåga hos patienterna.
Om utbildningen ges i grupp erbjuds patienterna en möjlighet att utbyta erfarenheter med
varandra. För många patienter är det värdefullt
att höra hur andra har löst olika bekymmer i det
dagliga livet. Att acceptera att man har en långvarig sjukdom är viktigt för att kunna ta eget ansvar
och hantera sina symptom i vardagen, vilket underlättas av att få diskutera med andra som delar
liknande problematik. En grupputbildning är inte individanpassad, vilket kan ses som en nackdel,
men det övervägs av den stora nytta som deltagarna har av mötet med varandra.
Längden på utbildning har förmodligen bety-
Allergi, Celiaki & IBS
Fig 2. Brain Gut Axis
delse för effekterna av den. Det har visats att en
utbildning med flera tillfällen ger mer positiva effekter än vad en utbildning med enbart ett tillfälle gör (1). Att träffas mer än en gång ger möjligheter att reflektera över ny kunskap och att återkomma och ställa frågor vid ett senare tillfälle.
Gruppens storlek har betydelse. I allmänhet är
grupper om ca åtta personer det mest ideala. Med
denna gruppstorlek har de flesta lätt att prata så
att positiva gruppdynamiska effekter kan skapas.
Hur svåra besvären är vid IBS är beroende av
flera olika faktorer, dels fysiologiska störningar,
dels psykosociala faktorer. I en patientutbildning
är det därför viktigt att förmedla kunskap som
täcker stora delar av detta spektrum (2). Ett tillvägagångssätt är att engagera flera yrkeskategorier för att belysa de olika områdena. I de studier
som är gjorda har det förekommit föreläsare såsom mag-/tarmläkare, sjuksköterska, dietist, sjukgymnast, psykolog, smärtläkare, kurator och representant från patientförening. Alternativt kan
en av dessa specialister sköta hela utbildningen.
Det kan vara en fördel eftersom patienterna träffar samma person vid varje tillfälle, vilket kan leda till ökad öppenhet och trygghet i gruppen. En
annan fördel är att det blir enklare rent praktiskt
att arrangera utbildningen.
Utformningen av utbildningstillfällena kan variera. Generellt är det dock viktigt att inte enbart
ge föreläsningar för att förmedla så mycket information som möjligt. Ett stort utrymme för diskussion i gruppen är viktigt när det handlar om
patientutbildning. När målet är förbättrad hälsa
räcker det inte att man har kunskap, man måste
också känna att man har förmåga och vilja att använda den. Informationen som förmedlas bör ges
i både skriftlig och muntlig form. Presentationer
med overhead eller PowerPoint, tillsammans med
åhörarkopior, är mycket uppskattat av deltagarna.
Innehåll i patientutbildning
Patienterna vill veta vad som orsakar deras symtom, vilka behandlingsmetoder som finns, om
sjukdomen går att bota, samt vilka åtgärder de
kan vidta i sitt dagliga liv för att lindra symtom
(figur 1). Vidare vill de ha kunskap som de kan
använda för att förklara sina symtom för familj,
vänner och arbetskamrater.
Patofysiologi och symptom
De patofysiologiska mekanismerna vid IBS är
ofullständigt klarlagda, men man vet att det rör
sig om en ökad känslighet och ett avvikande rörelsemönster i mag-tarmkanalen, vilket är viktigt att förklara för patienterna. Detta beror i sin
tur på störningar i kommunikationen i nervsyste-
met i mag-tarmkanalen och
i det centrala nervsystemet,
Hjärna
Brain Gut Axis, (figur 2). Det
är viktigt att poängtera att
dessa avvikelser inte syns vid
de undersökningar som används idag, och att avvikelserna inte är farliga ur ett
medicinskt perspektiv, men
att de kan leda till besvärliga
Information från
tarmen till hjärnan via
symtom för patienten. Med
nervsystemet
kunskap om dessa avvikelser
går det att ge förklaringar till
varför patienten får symptom. Exempelvis kan symto- Ryggmärgsnerver
met smärta förklaras med att och hormonsystem
tarmens nervsystem rapporterar felaktig information till
hjärnan via centrala nervsystemet. Normala händelser
i tarmen, som att den drar
ihop sig för att transportera
innehållet framåt, kan resultera i att nervsystemet skickar signaler som hjärnan uppfattar som smärta, utan att
det finns anledning till det.
Tarmar
Enkelt uttryckt, IBS patienten är ”ömtarmad”. Att tarmen arbetar för fort eller för
långsamt kan förklara varför patienten får diarré eller förstoppningssymptom. Även uppblåsthet
och buksvullnad beror förmodligen till största delen på en nedsatt transportförmåga i tarmen, gaserna transporteras inte ut som de ska.
Utredning och diagnos
Det är viktigt att informera patienterna om att
undersökningar utförs för att utesluta annan diagnos, och att det i normalfall endast behövs en
mycket begränsad utredning. Att diagnosen IBS
inte kan ställas utifrån ett positivt undersökningsfynd, utan ställs utifrån de symptom patienten
har, tillsammans med sjukhistorien och avsaknad av alarmsymptom, är också viktigt att förklara.
Symptomen ska uppfylla de internationellt vedertagna diagnoskriterierna där den senaste reviderade versionen, Rome III kom 2006 (3) (tabell 1).
Intryck från omgivningen: syn, lukt, etc
Stress
och andra änslor
Upplevelse av
symptom
Information från
hjärnan till tarmen via
nervsystemet
Rörelsemönster i
tarmen m m
Stimuli i tarmen av
föda, m m
Intryck når oss från vår
omgivning i form av syn,
lukt och vad vi uppfattar som stress mm. Dessa
intryck bearbetas av hjärnan
tillsammans med information från våra inre organ via
det centrala nervsystemet.
Resultatet av detta blir dels
hur tarmen reagerar och
fungerar, dels hur vi upplever symtom.
Medicinska behandlingsmöjligheter
De medicinska behandlingsmöjligheterna är begränsade, det finns ingen specifik IBS-medicin.
Men man kan med fördel använda läkemedel som
finns på marknaden mot enskilda symptom.
DietistAktuellt
sept 2010 No 4 vol.XIX
17
Allergi, Celiaki & IBS
Kosten betydelse
Många patienter upplever förvärrade symptom i
samband med måltid. Men det är sällsynt att man
identifierar någon specifik födoämnesöverTabell 1.
känslighet. FödoinROME III kriterier för IBS
tag i sig innebär en belastning för den ”över• Symptomdebut minst 6 månader innan
känsliga” tarmen. Det
diagnos.
handlar i de flesta fall
• Återkommande buksmärta och/eller obehag,
inte om vad man äter,
minst 3 dagar per månad, under de 3 senaste
den stora frågan är
månaderna, associerat till två eller fler av
snarare hur man äter.
följande:
Generella kostråd som
– Förbättras vid tarmtömning
inkluderar att äta regelbundet och att äta
– Början är associerad till förändring i
avföringsfrekvensen
små måltider men
vid fler tillfällen un– Början är associerad till förändring i
der dagen, 3 huvudmål
avföringskonsistensen
och 2-3 mellanmål, är
lämpliga att ge. Man
• Symptom som stödjer diagnosen IBS
bör inte ta bort födoämnen helt, utan redu< 3 tarmtömningar per vecka
cera sådana som upp> 3 tarmtömningar per dag
levs ge mer besvär såsom t ex gasbildande
Hård avföring
födoämnen och fett.
Lös/vattning avföring
Ytterst viktigt att poKrystning i samband med tarmtömning
ängtera att det inte är
farligt att äta, tarmen
Urgency
tar inte skada av att
Ofullständig tarmtömning
man äter, även om det
Slem
kan kännas så.
Uppblåsthet/buksvullnad
Stress och avspänning
Stress har en negativ
inverkan på symtombilden vid IBS. I patientutbildningen bör detta uppmärksammas eftersom det är något som patienterna själva kan
påverka. Genom att identifiera sina stressorer kan
man också diskutera vad man skulle kunna göra för att eliminera och/eller förändra dem. Detta
brukar leda till givande samtal i gruppen. En avslappningsövning kan med fördel visas i samband
med denna diskussion.
(Longstreth et.al 2006)
Psykologiska faktorer
Även om man numera inte anser att IBS orsakas
av psykologiska faktorer så står det klart att upplevelsen av symptomen påverkas av hur man mår
psykiskt. Många patienter känner också skam och
frustration. I utbildningen lyfts frågan om att det
kan vara värdefullt att verbalisera sådana känslor
och därigenom må bättre. Psykologisk behandling
har i flera studier visat sig vara effektivt mot IBS
symptom, alldeles oavsett om patienten har psykologiska symptom eller inte.
18
vol. XIX No
4
sept 2010
DietistAktuellt
Gör patientutbildning någon nytta?
Vi har utvärderat IBS-skolan i en studie och effekterna har jämförts med en kontrollgrupp som
enbart fick skriftlig information (4). Denna IBSskola bestod av grupper med ca 8 patienter per
grupp som träffades vid sex tillfällen, två timmar
per gång, där sjuksköterska, mag-tarmläkare, dietist, sjukgymnast och psykolog höll i varsitt föreläsning/diskussionstillfälle. Etthundrafyrtiotre patienter ingick i studien och randomiserades till
antingen IBS-skola eller kontrollgrupp. Effekten mättes med hjälp av frågeformulär som mäter upplevd kunskap om IBS, mag-tarmsymtom,
psykologiska symtom och livskvalitet. Patienterna i IBS-skolegruppen hade efter utbildningen
ökat sin kunskap, minskat både mag-tarmsymptom och psykologiska symptom samt förbättrat
sin livskvalitet i högre grad än patienterna i gruppen som fick skriftlig information gjorde. Många
patienter uttryckte också spontant hur värdefullt
det varit för dem att få diskutera tillsammans med
både sjukvårdspersonal och andra patienter.
Sammanfattning
Patientutbildning är ett bra komplement i sjukvården, det påverkar både kunskap om sjukdomen,
symptom och välbefinnande i positiv riktning. Rekommendationen är att ge mer än ett utbildningstillfälle. En gång per vecka, två timmar per gång,
totalt sex tillfällen är ett väl fungerande upplägg.
Optimalt antal är ca åtta deltagare per grupp. Föreläsningar bör ges med ett stort utrymme för diskussion i gruppen, och belysa olika områden som
påverkar symtombilden vid IBS. Patientutbildning kan bedrivas inom olika delar av sjukvården,
såväl inom primärvård som inom specialistsjukvård.
Artikeln är tidigare publicerad i tidskriften Incitament 2008 nr 3 sid 157-160.
Referenser
1. Heitkemper MM, Jarrett ME, Levy RL, Cain KC, Burr
RL, Feld A, et al. Self-management for women with
irritable bowel syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol.
2004;2(7):585-96.
2. Gaynes BN, Drossman DA. The role of psychosocial
factors in irritable bowel syndrome. Baillieres Best
Pract Res Clin Gastroenterol 1999;13(3):437-52.
3. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton
LA, Mearin F, Spiller RC. Functional bowel disorders.
Gastroenterology 2006;130(5):1480-91.
4. Ringstrom G, Storsrud S, Lundkvist S, Westman B,
Abrahamsson H, Simren M. Structured patient education is superior to a self-help guidebook in Irritable
Bowel Syndrome (IBS) - a randomized, controlled trial.
Eur J Gastroenterol Hepatol. 2010 Apr;22(4):420-8.
Ad-Venture
Träffa
oss i Sigtuna
22-23/9
Minst lika gott som vanligt bröd
You can't tell the difference!
Fria är marknadsledare inom glutenfria mat- och kaffebröd. Detta har vi blivit bl.a. på grund av
produkternas uppskattade smak och konsistens. Andra viktiga egenskaper hos alla våra bröd:
• Glutenfria och innehåller max 20 ppm* gluten *ppm = parts per million = 1 mg/kg
• Mjölkfria
• Hög fiberhalt vilket är extra viktigt för personer med celiaki
• Passar även de flesta veteallergiker
• Alla Frias produkter är djupfrysta för att bibehålla färskheten
• Uppskattas av hela familjen – även av de som inte är glutenintoleranta
Vi ses i montern på Fortbildningsdagarna för barndietister i Sigtuna den 22-23 september.
Där kan du smaka på våra goda produkter och även träffa mig som bl.a. svarar på frågor.
NANNA MOSSBERG
LEG. DIETIST
[email protected] • www.fria.se • 031-734 13 30
Allergi, Celiaki & IBS
Effektivt IBS-preparat
– nu som kosttillskott
M ag n u s Forsl in
Dietistaktuellt
[email protected]
F
ör drygt två år sedan berättade Die-
tistaktuellt om en serie speciallivsmedel som i flera studier visat sig effektiva vid behandling av IBS och förstoppning. Produkterna baserade sig på fibrer
från växten guar (Cyamopsis tetragonoloba)
och blev klassade som livsmedel för speciella medicinska ändamål. Nu har en ny receptoch förskrivningsfri produkt, Sunwic, lanserats på våra apotek.
Det är probiotikaspecialisten dr Peter
Bomgren, som också denna gång står bakom lanseringen av det guarbaserade preparatet. Peter, som är bekant för många dietister
eftersom han har undervisat på dietistprogrammet i Göteborg, tillhör själv den 1/6 av
befolkningen som har IBS.
– Apoteket kontaktade mig för ett drygt
år sedan och berättade att man hade en lucka
i sortimentet; många kunder med långvarig IBS frågade efter något som kunde hjälpa
dem, och mina tidigare guarfiberprodukter
hade varit uppskattade.
För att göra preparatet mer lättillgängligt valde man att sälja guarfibrer som ett
kosttillskott och inte som tidigare – som en
SÄRNÄR-produkt. Genom att byta etikett
till Sunwic kunde så produkten rekommenderas av en farmaceut, vilket inte tidigare var
möjligt då den endast kunde förmedlas av läkare och dietist.
Evidens för guarfiberns effekt
Omkring 13-14% av Sveriges befolkning antas ha IBS
men sannolikt är antalet större.
20
vol. XIX
No 4 sept 2010
DietistAktuellt
I jämförelse med flera andra preparat för
IBS, har det bedrivits en hel del forskning
kring guarfibrens effekter. På Pubmed får
man idag 33 träffar varav 20 stycken handlar om studier på människa, och det är framför allt tre stora italienska interventionsstudier som talar för produktens positiva effekter, bl a i Role of partially hydrolyzed guar gum in the treatment of irritable bowel syndrome av Giannini EG et al. Nutrition. 2006
Mar;22(3):334-42.
– I Italien har också guarfibern hela 70%
av kostfibermarknaden, förklarar Peter. Produkten är annars utvecklad av ett japanskt
livsmedels- och läkemedelsföretag, och är sedan 1994 FOSHU-märkt, vilket innebär att
det är klassat som functional food.
Allergi, Celiaki & IBS
Guarplantan Cyamopsis tetragonolobus
Kostfiber vs kostfiber
Hur kommer det sig då att guarfibern tycks
ha en så positiv inverkan vid IBS och även
vid vanlig förstoppning? Relationen kostfiber och IBS är inte helt okomplicerad. Ett
problem är att många läkare har som standardrekommendation, givit rådet till patienter med IBS att öka sitt fiberintag. Konsekvensen har emellertid varit att många istället fick ökade besvär med stor gasbildning
och buksmärta.
– Det här kan ses som ett dilemma, fortsätter Peter, alla behöver fibrer för att få en
balanserad tarmflora; en god miljö för näringsupptag och ämnesomsättning. En del
IBS-patienter som ätit t ex fullkornsflingor
och knäckebröd, vissa frukter och grönsaker
har blivit betydlig sämre och därför undvikit
fiberrika produkter, och därmed fått en ännu
sämre balans. Det blir en negativ spiral.
Förklaringen till detta menar Peter är
att gasbildningen är direkt beroende av vilken kolhydrat man intar. Man brukar göra en visserligen grov, men ändå användbar
uppdelning mellan olösliga fibrer (vetekli,
fullkorn) och lösliga dito (som guarfibrer).
Inulin och fruktooligosackarider är vanliga exempel på vattenlösliga fibrer som brukar omnämnas i positiva sammanhang när
det gäller effekter på tarm och mage. Dessa
fibrer består till största delen av fruktos och
många med IBS får besvär vid stora intag av
detta. Guarfibern saknar dock fruktos, och
består istället av två andra kolhydrater: galaktos och mannos. Galaktos finns i modersmjölk och är en god prebiotika för mjölksyrebakterier. Det varierar alltså mycket vilken
effekt som olika fibrer har på tarmflorans
sammansättning och metabolism.
– I de ovan nämna studierna var det ingen deltagare som hoppade av till följd av
ökad gasbildning. Personer med IBS är extra
känsliga för ett ökat tryck i tarmens nedre
del. Alla som deltog i studierna upplevde inte en förändring, men en klar majoritet upplevde en väsentlig förbättring.
Peter menar heller inte att Sunwic är
ett universalelixir vid IBS. Sjukdomen kan
onekligen vara en svårutredd diagnos där
många olika komplexa orsakssammanhang
samverkar.
– Men klart är att preparatet har visat sig
hjälpa väldigt många patienter ända sedan introduktionen i Japan på 80-talet, menar Peter Bomgren avslutningsvis, och att man vid
konstaterad IBS bör prova det.
The Nordic Dietetic Association
Second announcement
11th Nordic Meeting for Dietitians, June
15-17, 2011, in Helsinki, Finland
The Nordic Meeting for Dietitians is usually arranged every other year. The next
meeting will be held in Helsinki. This is an excellent opportunity to meet your Nordic
colleagues to share and discuss research, knowledge and professional experiences.
Outline of the program:
• Nutrition and obesity surgery
• Fad diets
• Nutrigenomics
• Probiotics
• Clinical pediatric nutrition
• Session for oral presentations
covering research, development
projects and case reports
• Study visits
For more information visit www.dietisterinorden.org
Helsinki is the beautiful capital of Finland and the World Design Capital 2012.
We look forward to see you in Helsinki, June 15-17, 2011!
On the behalf of the board of the Nordic Dietetic Association
Berit Haglund and Anneli Ollus
DietistAktuellt sept 2010
No 4 vol.XIX
21
Allergi, Celiaki & IBS
Kostbehandling av IBS
– nytt på forskningsfronten
IBS, Irritable Bowel Syndrome, är ett vanligt tillstånd, och man beräknar att uppemot var femte svensk
drabbas någon gång i livet. Ny forskning visar att behandling med extrakt från Aloe Barbadensis Mill kan
ha god effekt, främst för att lindra smärtan.
O
Av K a j s a Asp
Jon s on
Dietistaktuellt
[email protected]
rsaken till IBS är inte helt klarlagd.
Det finns en stor individuell variation i symptom och utlösande faktorer.
Sjukdomen kännetecknas av kroniska eller återkommande symptom från olika delar av magtarmkanalen, framför allt obehag och/eller smärta i buken, kopplat till ett stört avföringsmönster.
Vanligast är diarré eller förstoppning, mycket gasbildning och smärta, ofta i samband med måltid.
Ibland är symptomen stressutlösta, ibland är
det vissa livsmedel som framkallar problemen.
Vissa läkare menar att funktionen hos nerver
och muskler är störd och att IBS är ärftligt. Det
finns idag ingen behandling som botar IBS och
för många är det svårt att komma fram till vad
som orsakar respektive lindrar just deras symtom.
Det finns ett antal olika behandlingsalternativ vid IBS. Den traditionella behandlingen syftar till att minska symtomen till exempel i form
av stoppande mediciner för den som har diarré,
och lösande för den som har förstoppning, farmakologisk behandling för att minska spänningar och lindra smärtan. Även icke-farmakologisk
behandling såsom hypnos och fysisk träning har
studerats, och har visats vara effektivt hos en del
patienter.
– Många utesluter livsmedel som de upplever ge besvär. De vanligaste är fett, kaffe, starka
kryddor, alkohol, fiber och mejeriprodukter/laktos, menar Stine Störsrud, medicine doktor och
leg. dietist vid Mag-tarmlab på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg.
Definition enligt Rome III
Enligt Svensk gastroenterologisk förening, Riktlinjer för utredning och behandling av IBS
(2009).
Behandling väljs utifrån vilket symptom som
dominerar.
Man bör inte prova mer än en farmakologisk
behandlingsinsats åt gången. Det är viktigt att
noggrant utvärdera så att man vet om man ska
fortsätta med aktuell medicin eller prova en annan.
Hos de patienter som har mycket och svåra
symtom, psykologiska symtom eller extraintestinala symtom kan psykologiska behandlingsmodeller användas, ensamt eller i kombination med
andra behandlingsinsatser.
Läs mer på http://www.svenskgastroenterologi.se/
IBS är en av sammanlagt 27 så kallade funktionella gastrointestinala sjukdomar som definieras
i Rome III kriterierna. Gemensamt för diagnoserna är att det idag saknas en identifierbar orsak till symtomen.
Kriterier för IBS:
Återkommande episoder med buksmärta/
bukobehag, minst 3 dagar/månad de senaste 3
månaderna, associerat med minst 2 av följande:
1. Lindras vid tarmtömning
2. Förändrad tarmtömningsfrekvens
3. Förändrad avföringskonsistens eller form
Symptomdebut >6 månader innan diagnos
22
vol. XIX No
4
sept 2010
DietistAktuellt
Behandlingsstrategi vid IBS
Allergi, Celiaki & IBS
Evidensstyrka 1: Starkt vetenskapligt underlag (minst
två oberoende studier med högt bevisvärde eller god
systematisk översikt)
Evidensstyrka 2: Måttligt starkt vetenskapligt underlag (en studie med högt bevisvärde plus minst två
studier med medelhögt bevisvärde)
Evidensstyrka 3: Begränsat vetenskapligt underlag
(minst två studier med medelhögt bevisvärde)
Evidensstyrka 4: Otillräckligt vetenskapligt underlag
FSMP vid IBS
Många patienter provar sig fram och letar efter
alternativ utanför apotekets sortiment. Aloe Vera har viss tradition som lindring vid magbesvär,
dock utan vetenskaplig dokumentation, och utan
att mekanismerna bakom den positiva effekten
är kartlagd. En förklaring kan vara Aloe Verans
antiinflammatoriska egenskaper. En annan kan
vara att tarmcellernas näringsupptag stimuleras.
Under de senaste åren har forskning vid
Medicinkliniken på Sahlgrenska visat att behandling med extrakt från Aloe Barbadensis Mill
har god effekt vid IBS. Extraktet AVH200® har
en hög halt av rätt polysackarider och är fritt
från det laxerande ämnet Aloin som finns i Aloe
Vera. Resultaten visar att patienterna som fick
aktiv substans upplevde en signifikant symptomlindring. Störst skillnad såg man på smärta men även på hur uppblåsta de kände sig. Man
såg ingen förändring i tarmmotiliteten i någon
av grupperna.
Patienterna fick svara på frågor om symptom
från mag-tarmkanalen, psykologiska symptom
samt livskvalitet, för att utvärdera effekten av behandlingen. Man undersökte även tarmmotoriken och passagen genom mag-tarmkanalen.
Forskargruppen som utfört studien menar att
AVH200® verkar vara ett lovande behandlingsalternativ för patienter med IBS.
– Större randomiserade, kontrollerade studier behövs för att bekräfta resultaten och utvärdera mekanismerna bakom den positiva effekten
av extrakt från Aloe Barbadensis Mill på mag-
tarmsymtom, menar dietist Stine Störsrud som
ingår i docent Magnus Simréns forskargrupp.
Vi behöver
också ta reda på
vilken dos som
är optimal och
hur lång behandlingstiden
bör vara för
bästa resultat,
om man ska
behandla kontinuerligt eller
om upprepade behandlingar är ett
bättre alternativ, om
den positiva effekten
håller i sig,
och i så fall
hur länge
efter avslutad behandling.
AVH200® säljs under varumärket Proibs och
är ett livsmedel för speciella medicinska ändamål för kostbehandling vid IBS, se faktaruta.
Behandlingen kan bidra till en minskad sjukdomskänsla då man slipper farmakologisk behandling för sina besvär, och har inga kända biverkningar. Kostnaden för behandling enligt rekommenderad dos är 12,50 per dag och kostar
ingenting för samhället.
Aloe Barbadensis Mill
DietistAktuellt
sept 2010 No 4 vol.XIX
23
Allergi, Celiaki & IBS
Studie
Patienters upplevelse och behov
av dietiststöd nyupptäckt celiaki
Bakgrund
K ar i n Fr idel l
Leg dietist
Endokrin- och magtarmmedicinska kliniken, Linköpings Universitetssjukhus
[email protected]
G un i l l a H ol lman
Fr i s m an
Leg sjuksköterska, PhD
Avd för omvårdnad,
Institutionen för
Medicin och Hälsa,
Hälsouniversitetet, Linköping.
24
vol. XIX No
4
sept 2010
Celiaki eller glutenintolerans är
en kronisk tunntarmssjukdom där
tunntarmslemhinnan inflammeras
av gluten i mat innehållande vete,
råg eller korn. Inflammationen i
tunntarmsslemhinnan ger upphov
till bristande upptag av näringsämnen som järn, kalcium och folsyra (1).
Celiaki är den vanligaste formen av
malabsorption i Europa(2).
Celiaki har visat sig vara en vanlig
sjukdom världen över. Kunskap om
aktuell prevalens av celiaki i Sverige
saknas men i Finland är den 0,5 %
(3) (rapporterad, ej screening), i USA
och Europa 0,5-1 % (4,5). Liknande
prevalens har rapporterats från ickeeuropeiska vita populationer såsom
Nya Zeeland, Australien, Argentina
och Israel liksom från Mellanöstern
och Indien (6). Celiaki har varit en
mycket ovanlig sjukdom i Afrika men
på senare år har liknande prevalens
som i Europa rapporterats (7) .
Bland högriskgrupper vilka är
personer med diabetes mellitus typ 1,
släktingar med celiaki, personer med
låg bentäthet respektive järnbristanemi är celiakiprevalensen 3-20%.
Den sanna prevalensen är dock svår
att uppskatta eftersom många har
vaga eller inga symtom vilket resulterar i oupptäckt celiaki. Sjukdomen
är dubbelt så vanlig bland kvinnor
som män och klassiska symtom är
buksmärtor, diarre´ och gaser. Mer
ovanliga symtom är anemi, infertilitet och benskörhet (5).
Upplevelsen av att få och leva
med en kronisk sjukdom som celiaki
har studerats. Det har framkommit
att lättnad var den mest intensiva
känslan vid tiden för diagnos vilken
korrelerade med läkarens sätt att
presentera sjukdomen. Vanligast
förekommande känslor var rädsla,
ilska, ängslan och nedstämdhet varav
ilska var den mest dominerande och
oroande känslan vilken försämrade
DietistAktuellt
följsamhet till kostbehandling (8).
Sverker et al (2009), fann i sin
studie att huvudsakliga upplevda
konsekvenser av att leva med celiaki
var daglig oro över sjukdomen, ökad
tid för inköp och ökade utgifter eftersom glutenfria produkter är dyrare
jämfört med gluteninnehållande produkter, begränsat urval av glutenfria
alternativ på caféer och restauranger,
att ständigt behöva laga mat, känna
sig annorlunda och att vara en börda
för andra eftersom man behöver
specialkost. Känsla av isolering, skam,
rädsla, oro, ängslan och irritation har
framkommit liksom att känna sig
sjuk beroende på att man ätit något
med gluten i, på grund av avsaknad
av glutenfritt alternativ. Män och
kvinnor hade liknande upplevelser.
Sverker et al (2009), föreslår att
hälso- och sjukvårdspersonal bör
ha familjen i fokus vid information
om sjukdom och konsekvenser av
sjukdom oavsett kön för att nå ett
förbättrat omhändertagande och
för att öka patienters livskvalitet och
följsamhet till kostbehandling (9,10).
Gregory S (2005), har studerat hur
familjen i det dagliga livet klarar av
uppgifter och aktiviteter kring mat
och måltider när en familjemedlem får en kostrelaterad sjukdom. I
studien framkom en önskan om att
bevara det ”normala”, man vill leva
som andra gör och man vill leva så
som det gick att göra innan sjukdomsdiagnos (11).
Glutenfri kost är den enda kända
behandlingen vid celiaki. Tidigare
studier visar att glutenfri kost inte
är näringsmässigt fullvärdig eftersom den inte innehåller tillräckliga
mängder folsyra, kostfibrer och antioxidanter jämfört med normalkost.
Glutenfri kost innebär påtaglig risk
för utveckling av malnutrition och
uppföljning med kostråd om val av
glutenfria fiberrika produkter och
ett ökat intag av frukt och grönsaker
är nödvändigt för att förebygga
malnutrition (2,12, 13). Låg grad av
följsamhet till kostbehandling kan resultera i försämrad livskvalitet, ökad
risk för osteoporos, gastrointestinal
malignitet, malnutrition, utveckling
av autoimmun sjukdom som diabetes mellitus liksom infertilitet, trötthet och depression (4,14).
I studier där personer med celiaki har intervjuats angående kostbehandling och dess inverkan har framkommit önskemål om förbättrade
innehållsdeklarationer för glutenfria
livsmedel, ökad tillgänglighet av
glutenfria produkter, att dietister bör
fokusera på råd om måltidsplanering
och tillagning av mat och samarbeta
med celiakiföreningen för att utarbeta bra informationsmaterial syftande
till att bättre kunna tillfredställa
celiakipatienters behov (1,15).
Önskemål angående uppföljning
av celiaki har studerats varvid behov
av att få träffa dietist med en läkare
tillgänglig har framkommit. Vidare
fanns önskemål om att regelbunden
uppföljning ska genomföras av ett
celiakiintresserat team bestående av
läkare och dietist (16,17,18).
Tillgänglighet till dietist är av stor
betydelse för följsamhet till glutenfri
kostbehandling (19).
Det finns anledning att undersöka
upplevelse och behov av stöd av dietist vid nyupptäckt celiaki för att finna
möjliga utvecklingsbehov som kan
höja kvaliteten på besöken.
Syfte
Syfte med studien var att undersöka
patienters upplevelse och behov av
stöd av dietist vid nyupptäckt celiaki.
Metod
Studien består av enkätfrågor om
upplevd kvalitet vid mottagningsbesök.
Allergi, Celiaki & IBS
Tabell 1. Sociodemografiska data över
deltagande patienter med celiaki, n=87
Totalt
Kvinna
Kön, n (%)
63 (100)
38 (60)
Ålder, (m ± SD)
50 ± 4
6 ±
Civilstånd, n (%)
Ensamstående
13 (21)
9 (24)
Gift/Sammanboende 50 (79)
29 (76)
Nationalitet, n (%)
Svenskfödd
62 (98)
37 (97)
Annan
1 (2)
1 (3)
Utbildning n (%)
Grundskola
13 (21)
8 (21)
Gymnasium
25 (40)
14 (37)
Universitet
24 (39)
16 (42)
Sysselsättning n (%)
Hemarbetande
1 (2)
1 (3)
Yrkesarbetande
26 (41)
16 (52)
Föräldraledig
2 (3)
2 (7)
Studerande
7 (11)
6 (19)
Pensionär
16 (25)
6 (19)
Population
Samtliga patienter över 18 år som
under åren 2006-2007 fick diagnosen celiaki vid Medicinkliniker vid
tre sjukhus i sydöstra Sverige, n=87,
tillfrågades om deltagande i studien
genom att besvara en postenkät.
Patientinformation om studien,
kodad enkät och frankerat svarskuvert, skickades per post till patienter
under april månad 2008. I patientinformationen framgick att deltagande
i studien var frivilligt och att data
behandlades konfidentiellt. Patienten kunde närhelst han/hon ville
utan att ange anledning avbryta sitt
deltagande. Vidare framgick att vård
vid respektive klinik inte kommer att
påverkas av eventuellt avbrytande
av studien.
Påminnelsebrev skickades till dem
som inte svarat inom två veckor efter
att enkäten skickats. Ytterligare en påminnelse skickades två veckor senare.
Datainsamling
Frågor som ingick i denna studie belyste demografiska data (sex frågor).
Huvuddelen av frågorna i enkäten
handlade om upplevd kvalitet vid
mottagningsbesök (tretton frågor).
Därtill ingick frågor som gällde deltagande i och upplevelse av gruppaktivitet för celiakipatienter på mottagningen (fyra frågor).
Flertalet frågor hade fasta svarsalternativ och besvarades med ett
av följande: instämmer helt, instämmer till stor del, instämmer delvis,
instämmer inte alls och ej aktuellt.
I enkäten ingick också frågor med
öppna svarsalternativ (sex frågor).
Patienter tillfrågades om hur den
skriftliga respektive muntliga informationen kan förbättras och om de
hade önskat något annat alternativ
istället om de inte var nöjda med bakning i grupp. En öppen fråga gällde
vad de var särskilt nöjda respektive
missnöjda med i kontakt med dietist.
Man
p-värde
25 (40)
57 ±
0,034
4 (16)
21 (84)
0,538
0,461
25 (100) 0,414
- (-)
5 (21)
11 (46)
8 (33)
-
10 (47)
-
1 (5)
10 (48)
Patienterna ombads att ge förslag till
förbättringar angående kostbehandling vid celiaki.
Dataanalys
För statistiska beräkningar användes SPSS. Demografiska data har
analyserats med deskriptiv statistik.
Antal, medelvärde och procent redovisas. Jämförelser mellan grupper
har beräknats med Student t-test,
Mann-Whitney U-test och Chi 2-test
beroende av datas skalnivå. P<0,05
har betraktats som statistiskt signifikant. Enkätfrågor med öppna svar
redovisas genom kategorisering av
givna svar.
Etiska överväganden
Tillstånd att genomföra studien
erhölls av respektive klinikchef. Helsingforsdeklarationen har följts.
Resultat
Av 87 tillfrågade patienter besvarade
72% enkäten varav 60% var kvinnor
och 40% män (se tabell 1). Medelåldern var 50 ±19 år, 7% var gifta/
sambo. Kvinnornas medelålder var 46
± 19 år, männens 57 ±18 år, p= 0,034.
På frågan om sysselsättning fanns
möjlighet att svara med ett öppet svar
vilket 20% gjorde. 67% av dem som
svarade visade sig vara sjukskrivna
eller sjukpensionärer.
På frågan om förväntningar inför
dietistbesöket var det möjligt att
markera fler alternativ än ett. Förväntningar om att känna större säkerhet
i att välja lämplig kost fanns hos 75%
och att få mindre magtarmbesvär hos
50% av patienterna, 24% svarade att
de förväntade sig att må bättre fysiskt
och knappt 14% att må bättre psykiskt.
Åtta procent svarade att de förväntade sig att bli friska och 6% hade inga
förväntningar alls. Här fanns också
möjlighet att med egna ord skriva ner
Allergi, Celiaki & IBS
förväntningar där förväntan om att få
kunskap om glutenfri kost uttrycktes.
Det var ingen signifikant skillnad mellan män och kvinnor när det gällde
förväntningar på dietistbesöket.
Tjugo procent var delvis respektive
inte nöjda med skriftlig och muntlig
information samt antal besök hos
dietist. Nittio procent ansåg att
kostbehandling genomfördes inom
acceptabel väntetid och 90% ansåg
sig ha fått ett gott bemötande.
Av de sex patienter som besvarade
frågan om hur den muntliga informationen kan förbättras önskade
alla mer information om utbud av
glutenfria specialprodukter och
muntlig information vid fler antal
besök hos dietist.
Fjorton procent av patienterna
hade önskemål om utökad mängd
skriftlig information, flera recept
och skriftlig information om specialprodukter.
Åtta procent av patienterna svarade ja på frågan om de deltagit i
glutenfri bakning i grupp och av dem
instämde alla i att de var nöjda med
tillfället att baka i grupp. Skälen att
inte delta i glutenfri bakning varierade. Fyrtiosex procent svarade att de
inte blivit erbjudna den möjligheten.
Tjugoen procent svarade att tiden
inte passade, 19% var inte intresserade. Det fanns möjlighet att ange
skäl till att inte delta med egna ord.
Det främsta skälet som angavs var att
det inte behövdes eftersom de redan
bakade på egen hand (n=6).
I slutet av enkäten ingick frågor
med öppna svarsalternativ gällande
vad man var särskilt nöjd respektive missnöjd med, liksom förslag till
förbättringar. På första frågan som
gällde vad patienterna var särskilt
nöjda med kunde sju kategorier
urskiljas:
• Bemötande att inga frågor
var dumma, att dietisten var
lätt att prata med, att hon lyssnade och visade intresse och
var förstående (n=9)
• God tillgänglighet att kunna
ringa eller maila om man hade
frågor och att man blev uppringd, fick tid för besök snabbt
(n=10)
• Bra skriftlig information med
många bra bakningsrecept (n=4)
• Information om patientförening (n=1)
• Gruppaktivitet bra att få baka
glutenfritt i grupp (n=1)
• Intryck av dietisten, att hon var
kunnig, hjälpsam och professionell (n=3)
• Kunskap t ex. vad som händer
om jag får i mig gluten (n=3).
Kategorisering av vad patienter var
missnöjd med resulterade i:
• Muntlig information mer klara
direktiv vad som är glutenfritt
respektive inte glutenfritt (n=3)
• Missnöje med tillgänglighet
och för få besök (n=2)
• Brist på skriftlig information
önskemål om kort skriftlig infor-
26
vol. XIX No
4
sept 2010
mation att dela ut till närstående
(n=1)
• Bristande kunskap hos dietist
i situation med dubbeldiagnos
(n=1).
Slutligen ställdes en fråga om förslag till förbättringar angående
kostbehandling inklusive bakning.
Tolv förslag till förbättringar inkom:
ökad kunskap om sjukdomen celiaki,
kostbehandling och bakning av glutenfritt bröd (n=5), fler uppföljningssamtal (n=2), gruppaktivitet (n=3),
skriftlig information (n=1) och ökat
hänsynstagande till dubbeldiagnos
(n=1).
Diskussion
Struktur för uppföljning av patient
med nyupptäckt celiaki innebär
vanligtvis ett nybesök, ett återbesök
efter några månader och eventuellt
ett uppföljningsbesök efter 6-12
månader. Vid nybesök erbjuds patienten möjlighet att ställa frågor
kring glutenfri kostbehandling. Därefter tas kostanamnes och patienten
erbjuds utbildning om sjukdomen
och betydelsen av att äta glutenfri
kost. Dietisten visar olika glutenfria
livsmedel som kan användas istället för vanligt mjöl vid bakning och
matlagning och ger praktiska råd vid
bakning av glutenfritt bröd. Patienten
får skriftligt material om glutenfri
kostbehandling och bakningsrecept
på glutenfritt bröd. Vid återbesök
diskuteras patientens frågor och
funderingar kring den glutenfria
kosten och dietisten har möjlighet
att komplettera med ytterligare råd
om specialkost. Glutenfri bakning i
grupp erbjuds om möjligt. Efter ett
år erbjuds uppföljningsbesök.
Höjd kvalitet vid besöken är något
att sträva efter så att patienten får
det stöd han/hon behöver vilket
kan minska risk för komplikationer
med malnutrition, gastrointestinal
malignitet och osteoporos som följd.
Hög kvalitet vid besöken kan i förlängningen medföra färre besök och
i gengäld minskade vårdkostnader.
Mer än dubbelt så många kvinnor som män ingick i studien utan
påvisbar signifikant resultat. Liknande förhållanden ses i andra
studier (1,2,3,8,10). Männen var äldre
än kvinnorna och en hög andel av
kvinnorna var universitetsutbildade,
vilket bekräftas av tidigare studier
(10). Det finns anledning att fundera
över varför flera kvinnor jämfört med
män har celiaki och att de är yngre
med högre utbildning. En reflektion
är om högutbildade kvinnor söker
vård tidigt.
På frågan om förväntningar på
dietistbesök var det 75% som förväntade sig att känna större säkerhet i att välja lämplig kost medan
50% uppgav att de förväntade sig få
mindre magtarmbesvär. Patienter
önskar ökat stöd i form av skriftlig
information bland annat bakningsrecept och översikt över utbudet
av glutenfria specialprodukter. Resultaten överensstämmer med vad
Leffler et al (2008) liksom Niewinski
(2008) har visat, att utökad muntlig
DietistAktuellt
och skriftlig information om vad
glutenfri kost innebär och stöd för
att kunna följa kostbehandlingen i
olika sociala sammanhang leder till
förbättrad följsamhet till glutenfri
kostbehandling (20, 21).
Tjugo procent var inte nöjda med
skriftlig och muntlig information
vilket bör föranleda en aktiv insats
för att förbättra informationen.
Önskemål om möjlighet till att delta
i gruppaktivitet framkom i studien.
Patienterna kan utbyta erfarenheter
och stödja varandra i gruppaktivitet.
Utökad information om utbud av
glutenfria specialprodukter efterfrågades.
I studien framkom till viss del missnöje med oklara direktiv angående
kostbehandling, tillgänglighet och
för få besök. Andra studier visar att
det inte alls är ovanligt att patienter
efter att ha fått sin diagnos inte
erbjuds att träffa dietist överhuvudtaget alternativt träffa dietist vid ett
besök och därefter upphör kontakten
(22). Möjlighet till uppföljningsbesök,
enskilt och/eller i grupp bör öka möjligheten att fånga patienters behov
och förmåga att lära sig kostbehandling vid celiaki. Tidigare studier har
visat att hög andel celiakipatienter
önskar årlig översikt av sina kostvanor
(23). Det överensstämmer med vad
som framkommit i den här studien,
att patienter önskar ökad tillgänglighet och fler besök.
I studien framkom att patienterna var särskilt nöjda med att ha
fått information om att det finns
en patientförening. Flera studier
rapporterar bättre följsamhet till
kostbehandling hos personer med
celiaki som är medlemmar i en celiakiförening jämfört med dem som inte
är medlemmar (23).
I studien återkommer att patienter
önskar mer kunskap om celiaki och
kostbehandling vilket talar för att
kostbehandling till celiakipatienter
ska koncentreras till specialistmottagning med kunskap och erfarenhet
av celiaki.
Evidens för hur uppföljning av
celiakipatienter ska utformas är svag,
dock finns belägg för att följsamhet
till kostbehandling är relaterat till att
patienter får god kunskap om sjukdomen och kostbehandling (23). Det är
av stor betydelse att både läkare och
dietister undervisar om sjukdomen.
Då patienten får träffa en läkare först
och får kunskap om sin nyupptäckta
kroniska sjukdom, betydelsen av att
äta helt glutenfritt resten av livet
liksom möjligheter att ställa frågor är
patienten mer mottaglig för utbildning om kostbehandling vid besöket
hos dietist.
Eftersom studien är relativt begränsad (n=87) är det svårt att generalisera resultaten till andra patienter
med celiaki. Dock är resultaten huvudsakligen i överensstämmelse med
tidigare studiers resultat.
Kliniska implikationer
Tänkbar betydelse som resultaten
kan få för vården är:
• Att patienten bör träffa läkare först
för information om sjukdomen, där-
efter bör patienten träffa dietisten
• Flera uppföljningsbesök, enskilt och/
eller i grupp
• Det finns anledning att förbättra
informationen
• Att dietist som kostbehandlar
patient med celiaki ska ha adekvat
kunskap inom området
• Att alla patienter med nyupptäckt
celiaki får kunskap om celiakiföreningen.
Konklusion
Patienter med celiaki är nöjda med
dietistbesök men har behov av att
träffa läkare först för att få diagnos
och information om betydelsen av
glutenfri kost resten av livet och
därefter träffa dietist. Fler uppföljningsbesök och information om celiakiföreningen är det stöd patienter
med nyupptäckt celiaki önskar.
Tack
Författarna vill tacka alla som deltagit
i studien och Endokrin- och Magtarmmedicinska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping. Ett särskilt tack
riktas till dietisterna Katarina Larsson
och Eva-Lill Grönberg.
Referenser
1. Zarkadas M, Cranney A, Case S, Molloy M,
Switzer C, Graham D et al. The impact of a
gluten-free diet on adults with coeliac disease: results of a national survey. The British
Dietetic Association Ltd 2006 J Hum Nutr
Dietet 19:41-49.
2. Bardella M T, Fredella C, Prampolini L, Molteni N, Giunta A M, Bianchi P A. Body composition and dietary intakes in adult celiac disease
patients consuming a strict gluten-free diet.
Am J Clin Nutr 2000; 72: 937-939.
3.Virta LJ, Kaukinen K, Collin P. Incidence and
prevalence of diagnosed coeliac disease in
Finland. Results of effective case finding
in adults. Scand J Gastroenterol 2009; 44:
933-938.
4. Hall NJ, Rubin G, Charnock A. Adherence
to a gluten-free diet in adult patients with
coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther 2009;
15;30(4): 315-30.
5. Dube´, Rostom A, Sy R, Cranney A, Saloojee
N, Garritty C. The prevalence of celiac disease
in average-risk and at-risk western European
populations: A systemic review. Gastroenterology 2005; 128: 57-67.
6. Rewers M. Epidemiology of Celiac Disease:
What are the prevalence, incidence and progression of celiac disease? Gastroenterology
2005;128: 47-51.
7. Cataldo F, Montalto G. Celiac disease in the
developing countries: A new and challenging
public health problem. World J Gastroenterol
2007; 13(15): 2153-2159
8. Ciacci C, Iavarone A, Siniscalchi M, Romano
R, De Rosa A. Psychological dimensions of
celiac disease toward an integrated approach.
Dig Dis Sci 2002; 47: 2082-2087.
9. Sverker A, Hensing G, Hallert C. Controlled
by food- lived experiences of coeliac disease.
J Hum Nutr Diet 2005; 18: 171-80.
10. Sverker A, Östlund G, Hallert C, Hensing
G. ”I lose all these hours…”-exploring gender
and consequences of dilemmas experienced
in everyday life with coeliac disease. Scand J
Caring Sci 2009; 23: 342-352.
11. Gregory S. Living with chronic illness in
the family setting. Sociol Health Illn 2005;
27: 372-392.
12. Grehn S, Fridell K, Lilliecreutz M, Hallert
C. Dietary habits of Swedish adult coeliac
patients treated by a gluten-free diet for 10
years. Scand J Nutr/Näringsforskning 2001;
45: 178-182.
En komplett referenslista kan rekvireras från [email protected]
eye q
–för fokus på jobbet och i skolan!
P
roblem med koncentrationen? Att lyssna och bevara
information? Brinner det av tankar i huvudet som gör
det svårt att fokusera? Då kan ett dagligt intag av eye q™
ha stor betydelse.
Vår kropp behöver de essentiella fettsyrorna omega-3 och
omega-6, men kan inte tillverka dem själv. Därför måste de tillföras via kosten. Forskning visar att rätt kombination av dessa
fettsyror i sin naturliga form är viktiga för hjärnans funktion
och kan ha stor betydelse för inlärning, koncentration, minne
och humör. Intaget av eye q är ett enkelt och bekvämt sätt att
säkerställa det dagliga intaget de viktiga fettsyrorna.
Utvecklad av experter
eye q är framtagen av världens främsta fettsyraforskare och
innehåller en unik sammansättning av naturliga omega-3 och
omega-6 fettsyror, från fisk och nattljus. Fiskoljan i eye q innehåller dessutom den högsta mängd EPA som naturen själv kan
eye q™ säljs i din hälsobutik och på Apotek
tillhandahålla. Idag används eye q av hundratusentals nöjda
familjer runt om i världen.
Dokumenterat säker
eye q är den mest välstuderade produkten inom sitt område
och är därför säker att använda. Dessutom innehåller eye q
enbart högkvalitativa och naturliga oljor och är testad genom
hela tillverkningen för att säkerställa att renheten följer de
stränga krav som ställs från EU och WHO.
Populär i alla åldrar!
eye q är en helt naturlig produkt framställd av fisk från ekologiskt hållbara källor och nattljus. För att passa alla åldrar finns
eye q både som kapslar, tuggisar och flytande. Tuggisarna med
naturlig smak av jordgubb och flytande eye q i smakerna citron
och vanilj har blivit stora favoriter bland de som inte kan svälja
kapslar.
eye q – ett säkert val i alla åldrar
DietistAktuellt www.iqmedical.se
Konsumentkontakt Tel: 040-239520 eller [email protected]
sept 2010 No 4 vol.XIX
27
Allergi, Celiaki & IBS
Av Kajsa A s p
Laktosfritt – quick fix
för stressad mage?
F
örmågan att bryta
ned laktos är medfödd
och en förutsättning för
att tillgodogöra sig den laktosrika bröstmjölken. Laktosintolerans debuterar tidigast i skolåldern och bara 3-5 procent av
den vuxna svenska befolkningen är drabbad. Trots det är den
allmänna uppfattningen att
laktosintolerans är vanligt och
att de på senare tid har ökat,
även bland barn.
Smart marknadsföring av
laktosfria produkter, kombinerat med människors önskan
om att på ett snabbt och enkelt sätt bli kvitt sina problem,
har banat väg för ett snabbt
växande sortiment av låglaktosprodukter. Uttryck som ”allt
för små och stora mjölkmagar!” och ”Laktosfria produkter för hela familjen” ger intrycket av att det finns ett stort
behov av dessa produkter, och
att konsumenterna finns i alla
åldersgrupper.
Andrea Mikkelsen vid
Barn- och Ungdomsmedicinska mottagningen i Partille menar att företagen som
marknadsför sina produkter
på lösa grunder har en stor roll
i de många missförstånd som
finns kring laktosintolerans.
Hon menar att livsmedelsindustrin har ett stort ansvar,
särskilt när det gäller budskapen om barn.
– Vi är sårbara för reklamen, särskilt när det gäller våra barn, menar Andrea. Det
är svårt att värja sig mot argumenten. Industrin tjänar
mycket på vår okunskap och
våra missuppfattningar – och
på vårt dåliga samvete.
ansvariga kontrollmyndigheten,
vanligtvis kommunens Miljö- och
hälsoskyddsnämnd, om att de
kommer att tillverka eller hantera
ett livsmedel för särskilda näringsändamål. En anmälan ska göras för
varje produkt.
De svenska reglerna bygger på
EU:s gemensamma märkningsregler för livsmedel. Ett grundläggande krav är att märkning och
hälsopåståenden inte får vara vilseledande, och påståendet måste
vara relevant för den aktuella
produktgruppen. När ett livsmedel
märks med ”fri från” eller liknande
uttryck ska det vara lämpligt
som ett livsmedel för särskilda
näringsändamål. Man får inte
antyda att ett livsmedel har spe-
ciella egenskaper om alla liknande
livsmedel också har det – ett krav
är att andra liknande produkter
brukar innehålla det man påstår
att produkten är fri från.
Ordet ”laktosfri” ska anges i
anslutning till produktens beteckning. Och när det gäller påståenden om lågt laktosinnehåll måste
laktoshalten anges.
Att skriva på en hårdost att den
är laktosfri bör vara ett gränsfall
eftersom all ost som lagrats längre
än 3-4 veckor är laktosfri (källa:
Livsmedelsverket). Smoothie gjord
på havre borde också vara ett
gränsfall, eftersom 1) smoothie
normalt sett inte innehåller laktos,
och 2) havre inte heller innehåller
laktos.
FAKTA: Märkningsregler
När en produkt innehåller mjölk
och mjölkprodukter, inklusive laktos, måste detta alltid deklareras.
Om man förändrar näringsinnehållet i mjölk på annat sätt än att
sänka fetthalten får den inte längre
heta mjölk, därför kallas det mjölkdryck. Yoghurt och filmjölk omfattas
inte av samma regler, de kan heta
laktosfri yoghurt och filmjölk.
Livsmedel som märks med andra ”fri från”-påståenden om ett
allergen, eller ett annat ämne
som kan ge en överkänslighetsreaktion ska följa reglerna för
sär-när. Livsmedel som märks
med påståenden om laktos ska
anmälas till Livsmedelsverket när
de börjar säljas. Företagaren ska
dessutom alltid informera den
28
vol. XIX No
4
sept 2010
DietistAktuellt
leg.dietist / journalist
Andrea har lång erfarenhet som dietist inom BVC och
barnmedicin. Under de senaste åren har hon sett en kraftig
ökning i antalet barn som man
tror har laktosintolerans. Det är
vanligt att föräldrar hör av sig
och vill ha intyg för att barnen
ska få specialkost på dagis, utan att det har gjorts en ordentlig utredning och diagnosen har
fastställts. Många gånger har
föräldrarna själva kommit fram
till att barnen är laktosintoleranta, ibland är det förskolepersonalen eller någon annan vuxen som misstänker det.
– I kostanamnesen kommer det ofta fram helt andra
orsaker till symptomen som
man tror tyder på laktosintolerans, säger Andrea. Många
tänker direkt på mjölken när
man har problem med magen,
men ofta finns det helt andra
orsaker. Till exempel kan stora mängder juice ge reaktioner
som påminner om de man får
vid laktosintolerans. Ibland är
det sötningsmedel (till exempel i tuggummi, sockerfritt godis eller halstabletter), kolsyrade drycker eller andra faktorer som påverkar kostvanorna
mer indirekt, såsom stress eller oregelbundna vanor. Magen skvallrar om familjens livsstil, och det kan vara känsligt
att gå in på mer relations- eller
stressrelaterade orsaker.
Allergi, Celiaki & IBS
Lyckan är
att lyckas i köket
FAKTA: Olika trekniker
Laktosfri mjölk är vanlig mjölk
där man tagit bort laktosen. Det
finns olika metoder för att sänka
laktosinnehållet i mjölk.
Hydrolys
Genom att tillsätta enzymer sönderdelar man laktosmolekylerna
(hydrolys). Kolhydratinnehållet
blir detsamma, men istället för
laktos innehåller mjölken galaktos och glukos, därför har dessa
ofta en sötare smak.
Separation
Vid tillverkning av helt laktosfri
mjölk används ofta en annan
process. Tack vare laktosmolekylens storlek och struktur kan
man med hjälp av kromatografisk fysikalisk separation ta bort
laktosen. Denna mjölk smakar
inte sött som vissa låglaktosprodukter gör.
Om du blandar Fibrex® i degen
lovar vi att ditt bröd blir både
mjukare, saftigare och matigare.
Dessutom är Fibrex en färskhållare
och har den fina egenskapen att
det håller magen igång, med sina
73% kostfibrer.
Men bröd är inte det enda.
Köttbullar och färsrätter blir också
saftigare och godare med Fibrex.
Hemligheten är att Fibrex har
en vattenhållande förmåga.
Inga konstigheter alltså.
FAKTA: Merkostnader vid laktosintolerans
laktosintolerans kan i princip
äta vanlig mat, men när det
serveras redda soppor, pannkaka
och andra mjölkbaserade rätter
kan man behöva byta ut mot ett
låglaktosalternativ.
Vissa laktosfria produkter kostar dubbelt så mycket som motsvarande normalprodukt, men
för de allra flesta som behöver
minska sitt laktosintag räcker
det att begränsa intaget vid
varje enskilt tillfälle. De flesta tål
mellan fem och tio gram laktos i
en portion, och specialprodukter
i form av laktosfritt smör, grädde
och så vidare, är helt onödigt.
I Konsumentverkets beräkningar för merkostnader vid
specialkoster (Rapport 2010:1)
anser man att ”Det är svårt att
schablonisera merkostnader för
livsmedel vid laktosintolerans
eftersom mängden laktos som
accepteras är individuell.” … ”Vid
svårare laktosintolerans (laktosfri
kost) kan man använda sig av
schablonen för komjölksallergi...”
Merkostnaden vid komjölksproteinfri kost beräknas till 1
285 kr per år för kvinnor, 1 990
kr för män och 830 kr per år för
barn. Kostnaden för komjölksersättning (det man använder
istället för mjölk som dryck)
varierar mycket beroende på
vilken produkt som används och
individuella önskemål, och är inte
medräknad i denna merkostnad.
FAKTA: Intressanta rön om genetik i ny artikel
I en artikel publicerad i juni 2010
har man studerat hur stor andel
av svenska barn och ungdomar
som har de genetiska förutsättningarna att bli laktosintoleranta. Man undersökte även sambandet mellan mjölkkonsumtion
och kroppsvikt.
Undersökningen visade att 13
procent av de yngre barnen (298
barn med genomsnittsålder 9,6
år) hade arvsanlag för att utveckla laktosintolerans, bland tonåringarna knappt 15 procent (386
st med genomsnittlig ålder 15,6
år). Sex av deltagarna i studien
var – enligt föräldrarna – lakto-
sintoleranta, men ingen av dessa
hade genetiska förutsättningar
för att utveckla laktosintolerans.
I studien såg man ingen relation
mellan mjölkkonsumtion och
kroppsvikt.
Referens:
Body fat and dairy product intake
in lactase persistent and non-persistent children and adolescents
Ricardo Almon, Emma Patterson,
Torbjörn K. Nilsson, Peter Engfeldt, Michael Sjöström
Läs hela artikeln på http://www.
foodandnutritionresearch.net/
index.php/fnr/article/view/5141
ligt
Natur fri
n
glute
Goda recept gratis. Beställ broschyren
”Glutenfritt med Fibrex” på
www.dansukker.se eller konsumentkontakt
020-74 02 00 telefontid 9-12.
Få ordning på IBS-magen
√ IBS, irriterad tjocktarm
Växtbaserat läkemedel MT nr 27142
Att äta specialkost i onödan är
onödigt och dyrt. Det innebär
krångel vid skolmåltider och
merkostnader i form av specialprodukter och mer personalresurser. De flesta som har
Diarrè och/eller förstoppning vid IBS
√ Kolesterolsänkande
√ Förstoppning / trög mage
√ Hemorrojder
eller där mjuk avföring är önskvärd
Kan användas vid graviditet och amning
100 % psyllium, inga tillsatser
Fråga i hälsobutik eller på apotek
För mer information och foldrar kontakta oss
Lindroos Hälsoagenturer • www.lindroos.net • 019-331510
-
för godare glutenfritt
hembakat bröd
- som äggersättning
fiber ®
HUSK
Finns i dagligvaruhandeln, hälsobutik eller apotek
DietistAktuellt
sept 2010 No 4 vol.XIX
29
Verum är ett av Norrmejerier registrerat varumärke. Konsumentkontakt 020-222 999.
Äter du Verum varje dag rustar du dig
med miljarder goda bakterier. Med en
mage i balans är du bättre förberedd
och kan testa det mesta.
30
vol. XIX No
4
sept 2010
DietistAktuellt
Miljarder goda bakterier till ditt försvar.
Allergi, Celiaki & IBS
Förskolebarn får laktosfritt
på felaktig grund
M
ånga förskolor serverar laktosfri kost utan att en ordentlig utredning gjorts och diagnos fastställts. De
stora skillnaderna tyder på att trender, personliga relationer, okunskap och attityder till mjölk
många gånger får styra, vilket innebär onödigt
krångel för barn, föräldrar och personal, merkostnader – och ibland även minskat näringsin-
tag och risk att man missar den egentliga orsaken till varför barnet har problem med magen.
Personalens kompetens lever ofta inte upp till
föräldrarnas förväntningar.
Laktosfri kost är i de flesta län betydligt vanligare än prevalensen av laktosintolerans. De
stora skillnaderna mellan olika kommuner tyder
på att specialkost serveras i onödan – till barn
som inte behöver det.
Detta innebär onödigt
krångel för personalen
och stora extrakostnader, ca 100 000 kr
extra per dag för landets förskolor. I undersökningen som gjorts
på uppdrag av Mjölkfrämjandet har husmor/kokerska eller föreståndare på landets
förskolor intervjuats;
ca 100 personer i varje
län, sammanlagt drygt
2100 intervjuer.
Av Kajsa A s p
leg.dietist / journalist
Onödig specialkost
slukar tid & pengar
Laktosintolerans finns
hos 3-5 % av vuxna
svenskar och debuterar tidigast i skolåldern. I princip skul-
DietistAktuellt
sept 2010 No 4 vol.XIX
31
ler nutramigen. Detta påverkar både näringsinnehåll och kostnader.
Det kan vara svårt att ersätta mjölken
utan professionell vägledning. Dietister
har en unik kompetens för att lära ut bra
matvanor och matlagningsmetoder, och
för att visa de rätta ersättningsprodukterna för den som behöver det.
Stort utbildningsbehov
le alltså laktosfri kost inte förekomma på
förskolor. Undersökningen visar att 3,4%
av förskolebarnen, motsvarande 18 000
individer, får laktosfri kost. Detta är en
orimligt hög siffra som dessutom varierar
mellan olika län.
Län, regi och storlek har betydelse
De lokala skillnaderna talar för att besluten många gånger är godtyckliga och fattas på otillräckliga grunder. Laktosintolerans skulle – om rätt barn fick laktosfri
kost – vara tre gånger vanligare i Norrland jämfört med Halland eller Örebro.
Skillnaderna mellan olika typer av förskolor är också mycket stora.
På små förskolor får en större andel
barn laktosfri kost, på privata något mer
än kommunala. På de största förskolorna krävs oftare ett läkarutlåtande, och på
privata mindre förskolor är det mer vanligt att föräldrarna konstaterat laktosintolerans. Kanske upplevs det ibland viktigare att föräldrarna är nöjda än att diagnosticering och utredning görs på ett
korrekt sätt.
Hälften av Sveriges förskolor är små
enheter. De flesta förskolor drivs i kommunal regi men nästan var fjärde försko-
la i undersökningen är privat. Den geografiska skillnaden är stor och i Stockholm är andelen privata förskolor allra
störst (43%).
Risker med specialkost
på felaktig grund
När man tar bort laktosen ur kosten kanske symptomen försvinner, men det finns
en risk att man missar den verkliga anledningen till att man inte tål mjölk, till
exempel en oupptäckt eller slarvigt behandlad celiaki. Läkare och annan vårdpersonal saknar ofta kunskaper och insikt
i vad det innebär att utesluta mjölkprodukter ur barns kost.
Om mjölken tas bort minskar måltidens näringsinnehåll, framför allt av vissa
vitaminer och mineraler såsom kalcium
och A- och D-vitamin. Den som är laktosintolerant får på 63% av förskolorna
laktosfri eller laktosreducerad mjölk istället för vanlig mjölk. 46% av förskolorna serverar havredryck, 10% risdryck och
4% juice. Hela 40% ersätter mjölken med
kranvatten, vilket får allvarliga konsekvenser för måltidens totala energi- och
näringsinnehåll. På 3% av förskolorna får
barnen något annat att dricka, t ex blåbärssoppa, äppledryck, cocosmjölk, te el-
14:e Celiakidagen 14 oktober Norrköping
Ur programmet:
Vem svarar för uppföljningen av tonåringar och vuxna med celiaki?
Kontakt: [email protected]
32
vol. XIX No
4
sept 2010
DietistAktuellt
Det finns ett stort behov av utbildning
och fortbildning för köks- och förskolepersonal. Enligt Länsstyrelsen i Västra
Götalands län saknar var femte förskola
i 16 kommuner rutiner för hantering av
specialkost. Ansvaret för att specialkosten
är säker ligger hos livsmedelsföretagaren.
I regel är det barnomsorgs- och utbildningsnämnden som är livsmedelsföretagare för de kommunala förskolorna.
I 40% av de undersökta förskolorna hade personalen inte genomgått någon specifik utbildning i specialkosthantering. Dock uppgav över 70% av förskolorna att personalens kunskap om specialkost är tillfredsställande.
– Utbildning i födoämnesallergi borde
vara en grundförutsättning för den personal som ska hantera kost till allergiska
barn, skriver Länsstyrelsen i sin rapport.
97 av de medverkande 238 förskolorna hade ett eller flera barn med laktosintolerans – nästan dubbelt så många som
antalet förskolor där man hade barn med
glutenintolerans eller allergi mot fisk.
Höga förväntningar
Enligt en undersökning där Mjölkfrämjandet har intervjuat föräldrar tycker majoriteten att maten är mycket viktig när
man väljer förskola. 85% menar att den
mat och dryck som serveras på förskolan
är ett ”ganska viktigt”, ”mycket viktigt”
eller ”helt avgörande” skäl. Att föräldrarna anser att maten är en så pass viktig fråga tyder på att de även har ganska
högt ställda förväntningar när det gäller
kunskaper hos de som tillagar och hanterar den.
De pengar som kan sparas in på att
undvika att servera specialkost på lösa
grunder kan lätt finansiera utbildningsinsatser från kommundietister och dietister med konsultverksamhet. Mer föräldrautbildning och fortbildning för personal inom förskolan behövs för att reda ut
begreppen och för rätt typ av specialkost
ska serveras till dem som behöver det.
M ö ter du patiente r M e d ö v e rv i k t e l l e r f e tM a ?
Att vägen till en normalvikt handlar om att hitta en balans
mellan intag och utgifter är vetenskapligt belagt sedan länge.
Ändå är det ofta problematiskt att få gehör och följsamhet
när det gäller kost- och motionsråd till överviktiga. Det tar tid
för patienterna att nå viktnedgång och positiva hälsoeffekter,
vilket gör att många ger upp. Då är Modifast LCD1 kostersättning ett bra verktyg.
Modifast LCD är näringsmässigt fullvärdigt. Produkterna
kan ersätta all vanlig mat under en period, för att skapa ett
säkert och kontrollerat energiunderskott som leder till snabb
viktminskning. Det begränsade energiintagets tydliga resultat
gör dessutom att patienten blir sporrad till ett fortsatt förändringsarbete mot en hälsosam livsstil.
Modifast LCD ger drygt 800 kcal per dag. Produkterna
rekommenderas och används av dietister och överviktsenheter över hela landet, även preoperativt vid obesitaskirurgi.
Modifast kan också användas i kombination med vanlig mat,
för att minska eller kontrollera vikten.
Modifast finns i många goda smaker. Till skillnad från andra
produkter i samma kategori baseras de på mjölkprotein. Det
gör dem fylliga i smaken och extra goda, vilket också är viktigt
för en lyckad viktminskning.
Modifast säljs på välsorterade apotek men kan även beställas via Modifast Kundservice eller på www.modifast.se,
där priserna är anpassade till patienter som går längre kurer.
På hemsidan kan du som arbetar inom vården även beställa
vår nya Snabbguide samt patientbroschyrer, faktablad och
rekommendationsblock.
1
Low Calorie Diet. Innehållet i Modifasts produkter uppfyller kraven i EU-direktiv 96/8/EG och följer Livsmedelsverkets föreskrifter om vissa livsmedel avsedda att användas i energibegränsad kost för viktminskning. (SLVFS 1997:30)
Vill du veta mer om behandling med LCD vid övervikt och fetma?
Kontakta vår leg. dietist Helena Hallin som gärna informerar och svarar på
frågor. Du når henne via [email protected] eller på telefon 0730-29 99 28,
måndagar, onsdagar och torsdagar.
Impolin AB. För materialbeställning: telefon 08-544 999 00, fax 08-755 23 68
eller e-post [email protected]. Modifast Kundservice: 0200-24 24 21.
På god väg mot ett lättare liv
Reflektioner från ESPGHAN i Istanbul i juni 2010
I
juni var jag på ESPGHAN- kongressen för första gången och jag vill
bara delge några tankar därifrån. ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) är barnsidans motsvarighet till
ESPEN, dvs en årlig kongress med flera
hundra läkare, sjuksköterskor och dietister från Europa och världen, och ett digert program med föreläsningar med fokus på nutrition och forskning.
Skillnaden som jag upplevde mellan ESPGHAN och ESPEN var, att på
ESPGHAN kom man ner på ”produktnivå” i föreläsningarna. Man namngav
och visade bilder på nutritionsprodukter och talade om produkterna i samband
med vissa behandlingar. Jag upplevde att
barnläkarna är mycket mer insatta i produkter och vet vad man kan välja vid olika diagnoser samt har ett självklart sam-
arbete med dietister. Man har också en
helt annan syn på sina patienter. Barn ska
öka både i vikt och längd och utvecklas
på många sätt, och nutritionsbehandling
är A och O. Den är så otroligt viktig på
barnsidan… Vi får fortsätta att jobba för
att det ska bli lika viktigt och självklart på
vuxensidan.
Prebiotika är ett spännande ämne och
från en av föreläsningarna vill jag bara
nämna ett par rader:
Mikrofloran i tarmen har stor betydelse för produktion av SCFA (short-chain
fatty acid), för vitaminproduktion, för
barriärfunktion, för att hindrar bakterietranslokation, m.m.
Obalans i tarmfloran orsakar sjukdomar, frågan är om balans i tarmfloran
medför hälsa…?
För övrigt är Istanbul en stor, backig stad vid Bosporen, med Svarta Havet i
GLUTENFRITT från DORIMAX
Spagetti
Spiraler
Enzym laktas 250 mg (Apergillus
oryzae)
maltodextrin, konstituens E572
Rigatoni
Kapsel: gelatin, färgämnen E172,
E171, konstituens
Tagliatelle
E551, stabiliseringsmedel (natriumlaurylsulfat)
Bandnudlar
Användningsområde:
Småsnäckor
Att förtäras tillsammans med mjölk och /eller mjölkVolangnudlar
produkter av personer med laktosintolerans
eller vid
nedsatt laktasaktivitet av annan3genes
t
ex
gastroenterit.
col. Snoddar
Deklaration:
medel som
unna bryta
gram
norr, Marmarasjön i söder, Europa i väster och Asien i öster. Där bor fler människor än i Sverige. Sannolikt bor det fler
bilar där också, för biltrafiken var tät, det
tutades och larmade oavbrutet. Taxiförarna talade knackig engelska, men alla vi
träffade var trevliga och hjälpsamma, det
var också lätt att åka spårvagn och tunnelbana, vi åt god mat med mycket grönsaker och olika kebabkött. Julbelysning
med tomtar(!) var tänd på kvällarna på
den stora gågatan från Taximplatsen. Jag
såg en äldre kvinna med täckt huvud och
lång, fotsid mörk kappa som till detta hade skära Foppatofflor! Och så var hela
staden – en häftig mix av Europa, Asien,
religioner, politik, gammalt och nytt. Väl
värd ett besök!
Ninni Wärenstam Löfgren,
leg dietist.
Överkänslig
mot mjölk?
Dosering:
1-2 kapslar sväljs
i början
av förtärandet
mjölk,
GLUTIS
pasta
är naturligt
friavfrån
mejeriprodukter eller annan laktoshaltig föda. Kapslarna
gluten, soja, ägg, mjölk o. färgämnen.
kan även öppnas och innehållet strös över laktosinneGLUTIS
är blandas
förskrivningsbar
påbra
hållande mat eller
i mjölk. Detta kan vara
livsmedelsanvisning.
Pastan finns
för barn.
även
hos Servera, Menigo, Kronans
Förvaring:
Rumstemperatur.
Droghandel & City Gross.
Förvaras
oåtkomligt
barn. KOKOSFETT,
Vi
säljer
också för
EKO
SUPER GREENS, SALTPIPA.
Besök våra hemsidor för mer info:
Tillverkare: Oy
Verman
Ab, Kerava,
Finland
Tillverkare:
Schwarz
Pharma
Kremers
Urban Co. USA
www.dorimax.se
www.ph-miraklet.se
Marknadsföres av:
av: Biolac
Biolac AB,
Marknadsföres
AB. Sverige
Helsingborg.
Kundkontakt tel.
[email protected]
031-78584
1905,
30,e-mail:
e-mail:[email protected].
[email protected]
Kundkontakt
042–15
Kontakt:
r).
påverkar
34
vol. XIX No
4
sept 2010
DietistAktuellt
för laktosintoleranta
IT T
FR
N
G
T
LU
E
NYHET !
Med Sempers
nya Lantbrödsmix
kan du baka allt
från saftiga
surdegsbröd till
pizzabottnar!
Kavla upp ärmarna och lär dig baka
glutenfritt med Josef, Sempers
egen bagarmästare. Läs mer på:
www.semperglutenfritt.se
Där kan du även beställa den
nya receptfoldern!
www.semperglutenfritt.se
Behovet av specialistkompetens
I
takt med att vi blir allt fler dietister
i landet och att alltfler dietister blir
specialiserade inom ett specifikt område har dietisterna på Karoliniska sjukhuset diskuterat möjligheten att i likhet
med andra yrkesgrupper få möjlighet att
erhålla en specialist kompetens. Dietistgruppen från Karolinska Universitetssjukhuset skrev en motion till DRF:s årsmöte 2008 för att väcka frågan om specialistkompetens hos kollegorna i hela
landet. Motionen besvarades på årsmötet och DRF:s Vetenskapliga Råd fick i
uppdrag att utarbeta ett förslag i samarbete med utbildningsorterna. Ett första förslag presenterades på DRF:s Årsmöte 2009 och därefter på ett möte med
utbildningsorterna (Göteborg, Umeå,
Uppsala) i Umeå oktober 2009. Det slutgiltiga förslaget presenterades och godkändes på årsmötet i vår, 14 mars i Göteborg. Se ruta omstående sida.
Research – sjukgymnaster/
arbetsterapeuter
Sjukgymnasternas och arbetsterapeuternas förbund kontaktades eftersom de redan har specialistkompetens eller specialistförordning sedan en tid tillbaka.
De har försökt driva frågan om specialisering hos Socialstyrelsen i många år
och fått till svar att Socialstyrelsen stöder frågan, men vill inte i nuläget ansvara för ytterligare professioners specialisering. Sjuksköterskor är exempel på en yrkeskår som idag redan har sin specialistkompetens reglerad via Socialstyrelsen
och som därmed är fastställd i examens-
36
vol. XIX No
4
sept 2010
DietistAktuellt
förordningen och ges via specifika utbildningsprogram på universitet/högskolor.
Sjukgymnaster och arbetsterapeuter har
således istället löst detta genom att deras
respektive yrkesförbund utfärdar specialistkompetens utifrån dem satta kriterier. Det är också så vi inom DRF nu tänkt
oss gå tillväga.
Sjukgymnasternas specialistutbildning (uppgifter från 2008-09)
Det finns ca 11.600 sjukgymnaster i förbundet 500 specialister och 80 specialisttjänster. Specialistområden finns inom: Ergonomi, Gerontologi och geriatrik, Hjärt- och kärlsjukdomar, Idrottsmedicin, Intensivvård, Lungmedicin, Neurologi, Obstetrik/gynekologi och urologi,
Onkologi ortopedi, Ortopedisk manuell
terapi/medicin, Pediatrisk sjukgymnastik, Primär hälso- och sjukvård, Psykiatri
och psykosomatik, Reumatologi, Smärta och smärtbehandling, Veterinärmedicin. Hemsida: www.lrf.se profession, specialistordning
Arbetsterapeuterna och
deras specialistordning
Det finns ca 9.000 arbetsterapeuter i förbundet 35 specialister varav ca 8 med
specialisttjänst
Specialistområden: FSA har valt specialistområden utifrån den egna professionen och inom hälso- och sjukvård: Psykiatri, primärvård, habilitering, äldreomsorg, äldrevård osv., vilket skiljer sig något
från sjukgymnasterna som är mer sjukdomsinriktade i sina valda specialistom-
råden. Hemsida: www.fsa.akademikerhuset.se/profession/kompetens/specialistutbildning
Till skillnad från arbetsterapeuterna
och sjukgymnasterna så kommer DRF:s
specialistkompetens inte utgöra en individuell utbildningsplan som man söker för att den skall leda fram till specialistkompetens, utan man får istället ansöka utifrån fastställda kriterier (teoretiska
och praktiska färdigheter/meriter samt
provföreläsning), se faktaruta. En tanke inom DRF är att man kan börja söka
specialistkompetens inom de specialistområden där vi har referensgrupper. De
som utifrån beslut från årsmötet kommer att arbeta vidare med specialistkompetens är: Agneta Andersson, institutionen för kostvetenskap, Uppsala universitet, Frode Slinde, Sahlgrenska akademin,
Göteborgs universitet samt Gerd Faxén
Irving, Karolinska Universitetssjukhuset,
Karolinska institutet. Det slutgiltiga förslaget, som här presenterats, skall inte ses
som något idag permanent dokument utan det kommer med all säkerhet finjusteras utifrån vårt vidare arbete. Håll utkik
på DRF:s hemsida där vi till hösten 2010
räknar med att ha ett färdigt dokument
med instruktioner för hur handläggningen av dessa ärenden kommer att gå till
och vi hoppas då kunna ta emot de första
ansökningarna.
Det ska bli spännande att se vem som
blir Sveriges första dietist med specialistkompetens.
Dietisternas Riksförbund
Specialistkompetens för dietister
Syfte
Specialistkompetens syftar till
• att systematiskt utveckla den kliniska
kompetensen i dietistens yrkesutövning
• att integrera praktisk och teoretisk
kunskap
Krav och innehåll
Grundläggande krav
För att söka specialistkompetens krävs
• legitimation som dietist
A. Teoretisk fortbildning
• kurser inom relevanta områden på
avancerad nivå, minst 60 högskolepoäng
inklusive en uppsats på minst 15 högskolepoäng, helst en 1-2 årig examen på
avancerad nivå
• publikation inom specialistområdet helst i
referee-bedömd tidskrift eller presentation/
poster vid vetenskapligt symposium/konferens med anknytning till specialistområdet
• deltagande i kurser, workshops, seminarier, konferenser med relevans för
specialiteten.
B. Klinisk fortbildning
• Minst 5 års verksamhet inom specialistområdet, som varje år omfattar minst
50 procents tjänstgöring, med tillgång till
handledning, om möjligt.
C. Praktiskt prov (görs efter att ovan bedömts
tillräckligt)
• Provföreläsning inom specialistområdet
vid en av grundutbildningsorterna som
bedöms av minst 2 representanter från DRF
varav minst 1 skall vara disputerad alternativt specialiserad inom området (tex ingå i
referensgrupp). Föreläsningen skall dessutom stödjas av en skriftlig sammanställning
på engelska med stöd av referenser.
Övergripande kompetensmål
Specialistkompetensen skall leda fram till
fördjupad klinisk kompetens inom specialistområdet. Med klinisk kompetens menas
kunskaper och färdigheter i dietetik och
klinisk nutrition inom specialistområdet,
förmåga till kliniskt resonemang, reflektion
och beslutsfattande. Därtill krävs kunskaper
om organisation, verksamhetsplanering,
utveckling och forskning.
Nya behandlingsmetoder, organisationsförändringar och förändringar inom och
utom hälso- och sjukvården ställer krav på
flexibilitet och kvalitetstänkande. Arbetet
kräver en god insikt i den problematik som
kan vara aktuell för den enskilde patienten
eller grupper av patienter.
Den specialistkompetenta dietisten skall
verka som kunskapsbärare, kunskapsförmedlare och kunskapsutvecklare samt ha ett
etiskt och patientcentrerat förhållningssätt.
I. Kunskapsbärare - Fördjupade kunskaper,
färdigheter och förhållningssätt.
Specialistkompetensen grundar sig på ämnet
dietetik och klinisk nutrition. Dietist med
specialistkompetens skall
• självständigt och kvalificerat kunna bedöma, behandla och utvärdera nutritionsbehandling på organ-, individ - och samhällsnivå och medverka i patientutredningen
• deltaga aktivt i utvecklingen inom sitt
specialistområde samt ha en fördjupad
kunskap om kvalitetsutveckling
• följa den medicinska utvecklingen inom
specialistområdet eftersom den kan leda till
nya nutritionsbehandlingar och riktlinjer
• utveckla och tillämpa evidensbaserad
nutrition inom specialistområdet
• ha kunskaper i etiska frågeställningar och
följa etisk kodex för dietister
• kunna välja valida och reliabla metoder
vid undersökning och behandling.
II. Kunskapsförmedlare - Information, undervisning och handledning
Dietist med specialistkompetens skall kunna
• informera, handleda och undervisa
patienten och dennes närstående samt
andra personalgrupper om nutrition som
prevention samt nutritionsbehandling
inom specialistområdet
• undervisa och handleda kollegor, medarbetare, studerande och blivande specialister
Ansökan: Riktlinjer kommer till hösten 2010
Förslag är att man till att börja med kan söka
specialistkompetens inom ett område där referensgrupp finns. Ansökan skickas till: DRF’s
vetenskapliga råd på särskild ansökningsblankett. Inskickad ansökan skall behandlas inom
senast 6 mån. I samband med detta bestäms
datum för provföreläsning om aktuellt. Bedömare minst 2 representanter från DRF, varav
minst en skall vara disputerad alternativt specialist inom området. Såväl kunskapsbärande
som kunskapsförmedling bedöms.
DietistAktuellt
sept 2010 No 4 vol.XIX
37
Betraktelser av MNA-sf med stöd från
en undersökning på särskilt boende
M
Jan L i n d g r en
Leg dietist
Munkedals kommun
[email protected]
38
vol. XIX No
4
sept 2010
NA (Mini Nutritional Assessment) känner de flesta dietister till
idag. Det är ett verktyg för att hitta
vårdtagare med risk för undernäring, eller redan
undernärda, och ger en första bedömning. När
jag började som projektanställd kommundietist i Munkedals kommun för tre år sedan kände
jag bara till verktyget vid namn. Sedan projektets styrgrupp beslutat använda verktyget upplevde jag ett stort behov av att fördjupa mig i
hur verktyget fungerade i teorin och praktiken.
Vi ville också se hur det såg ut med undernäringen i vår kommun för att få något mer konkret att utgå från. Därför genomförde vi MNAsf (short form) på boendena och sammanfattade
det i en rapport.
Genom undersökningen lärde jag mig mer
DietistAktuellt
om hur MNA-sf fungerar. Tyvärr lämnar instrumentet och manualen en del frågor öppna för
tolkning. Har inte tolkningsfrågorna behandlats
kan var och en som fyller i formuläret tolka olika, då är det svårt att göra jämförelser även inom
en och samma arbetsplats. Ska man till exempel
tolka frågan om viktförlust de senaste tre månaderna ordagrant? Det innebär i så fall att om den
tidigare vikten är 4 månader gammal är viktförlusten de senaste 3 månaderna okänd. Under
mina efterforskningar i området har jag fått svar
från Janet Skates på Nestlé att en vikt som är 6
månader gammal är ok att jämföra med, men var
går gränsen? Hur ska man i en förnyad bedömning poängsätta ett matintag som är oförändrat,
men fortsatt dåligt? Enligt den senaste manualen ska man i en förnyad bedömning fråga ”har
ditt matintag förändrats sedan din senaste bedömning?” Då jämför man alltså med den senaste gången MNA-sf utfördes. Men enligt Nestlé ska man egentligen jämföra födointaget med
hur det var innan försämringen. Om födointaget
är oförändrat lika dåligt ska det bli samma poäng
som i den tidigare undersökningen.
Jag vill också uppmärksamma på att det kan
bli avrundningsfel om man använder lathundar
till att räkna ut BMI. Exempelvis vid en längd
på 180 cm och en vikt på 60 kg. Det ger BMI
18,52 men avrundas i en av våra vanliga lathundar till 19 och svaret hamnar därmed i intervallet
19-21. Så är det väl inte tänkt?
Otydligheterna i poängsättningen är inte lika betydelsefulla i den individuella behandlingen
eftersom MNA-sf är en första bedömning, där
det alltid behövs en människa som bedömer det
enskilda fallet. Men i forskningen borde dessa
otydligheter ha stor betydelse eftersom det blir
svårt att göra rättvisa jämförelser om man mäter olika.
I foldern Nutritionsbehandling i sjukvård och
omsorg anges tre faktorer för att hitta risk för
undernäring, dessa är; Ätsvårigheter, Ofrivillig
viktförlust, och Undervikt. Dessa faktorer motsvarar i stor grad tre frågor i MNA-sf; A. Har
födointaget minskat under de senaste tre månaderna på grund av försämrad aptit, matsmältningsproblem, tugg- eller sväljproblem? B. Viktförlust under de senaste tre månaderna? F. Body Mass Index? Vi ska speciellt undersöka dessa
frågor lite närmare utifrån undersökningen i
Munkedal. Frågorna har behandlats var för sig
med hänsyn till vilken medelpoäng svaren medförde.
A. Har födointaget minskat under de senaste tre månaderna på grund av försämrad aptit, matsmältningsproblem, tugg- eller sväljproblem? Endast 3 procent av vårdtagarna hade ett
avsevärt minskat födointag. De hade ett medelvärde på 3,5 poäng (se figur 1) i MNA-sf viket är mycket lågt och torde innebära en mycket
stor risk för undernäring. De som hade ett något
minskat intag hade ett medelvärde på 8,05. Ett
oförändrat intag gav 11,0.
B. Viktförlust under de senaste tre månaderna? Det var 4 procent av vårdtagarna som hade gått ned mer än 3 kg i vikt de senaste tre månaderna. Dessa hade ett medelvärde på 4,8. Att
ha gått ned 1-3 kg medförde ett medelvärde på
8,69. En stor viktnedgång är alltså starkt förknippat med ett lågt MNA-sf. De som inte hade
viktförlust hade ett medel på 11.45.
F. Body Mass Index? Det var 7 procent av
vårdtagarna som hade ett BMI under 19 och
det medförde ett medelvärde MNA-sf på 6,88.
10 procent hade ett BMI på 19-21 vilket gav ett
medel på 6,91. Ett BMI på 21-23 var inte lika starkt förknippat med ett lågt MNA-sf, det
gav ett medel på 10,48. Man kan dra slutsatsen
att ”Nutritionsbehandling i sjukvård och omsorg” och socialstyrelsens gräns på BMI 22 verkar rimlig. Att ha ett BMI över 23 innebär inte
automatiskt att man inte löper risk för undernäring. Det är ändå 5 procent av de med BMI över
23 som får 7 poäng eller lägre i MNA-sf. Faktum är att hälften av de med BMI över 23 hamnar på en poäng under 12 vilket innebär risk för
undernäring.
Sålunda kan man dra slutsatsen att om vårdtagaren har ett avsevärt minskat födointag, eller
har en viktförlust på mer än 3 kg, eller ett BMI
under 19 är hon i mycket stor risk för undernäring i och med att hon får ett mycket lågt poäng
på MNA-sf.
C. Rörlighet? Majoriteten av vårdtagarna hade begränsad rörelseförmåga (56 procent). Av
de som hade full rörelseförmåga var det bara 26
procent som hamnar i risk för undernäring.
D. Har varit psykiskt stressad eller haft akut
sjukdom de senaste tre månaderna? Akut sjukdom eller psykisk stress är starkt kopplat till risk
för undernäring med ett medelvärde på 7.91.
E. Neuropsykologiska problem? Det är 70
procent av vårdtagarna som är dementa, förvirrade eller deprimerade. Frihet från neuropsykologiska problem är starkt kopplat till ett högt
poäng på MNA-sf. Av 36 vårdtagare var det bara 4 som hade ett MNA-sf på under 11. Lindrigare neuropsykologiska problem innebär inte
heller att vårdtagaren nödvändigtvis är i risk för
undernäring, medelvärdet var då 10.47. De med
svåra problem hade ett medelvärde på 8,26.
När det gäller vägningen finns ytterligare
en intressant iakttagelse. Det är en femtedel av
vårdtagarna som hade en okänd viktnedgång.
De har faktiskt ett lägre medelvärde på MNAsf, 8,25, än de som gått ned 1-3 kg. Det är delvis en konsekvens av att det ger ett poängavdrag
på 2 om viktnedgången är okänd, jämfört med
en oförändrad vikt. Men varför är det så många
med lågt MNA-sf som vi inte har någon vikt
på? Har vi aldrig fått en vana att väga vårdtagarna? Vill vi inte störa dem, särskilt om de är sjuka? Tror vi inte att de kan vara undernärda? Eller tycker vi att det är onödigt att väga dem då vi
ändå inte vet hur vi ska behandla dem? Det här
visar att det är viktigt att väga alla oavsett om vi
tror att de är undernärda eller inte. Det ska inte
saknas vikt och längd på någon vårdtagare såvida vårdtagaren inte undanbett provtagning.
Avslutningsvis vill jag säga att MNA-sf är
ett bra och enkelt verktyg som har vind i seglen. Det är viktigt att äldreomsorgen systematiskt screenar för risken för undernäring och är
det MNA-sf som är populärast går det utmärkt
att använda sig av det. Men verktyget förtjänar
en bättre och tydligare manual på svenska som
minskar risken för mätfel.
Fakta om undersökningen i Munkedal
Under hösten 2008 utfördes
MNA-sf i Munkedals kommuns
fem särskilda boenden. Sammanlagt samlades uppgifter
in från 122 vårdtagare, vilket
uppskattningsvis motsvarar 93
till 99 procent av de boende i
målgruppen.
70 procent av vårdtagarna
var kvinnor och medelåldern
var 85 år. Medelvikten var 68
kg och medellängden 164 cm.
Medelpoängen för MNA-sf var
10,25 (max 14) och 58 procent
av vårdtagarna hamnade under 12, vilket är gränsen för risk
för undernäring.
* * *
Artikeln är baserad på rapporten ”Har vi undernäring i Munkedals kommun” som finns att ladda ner
på Vårdalinstitutets hemsida (www.vardalinstitutet.se). För mer information om MNA se www.
mna-elderly.com.
DietistAktuellt
sept 2010 No 4 vol.XIX
39
Debatt
Hjärnkoll på maten Del II
Matnyttig fakta i debatten –
hjärnkoll på dietistutbildningen?
Agnetha Andersson
Universitetslektor (leg. dietist och med.dr) och programsamordnare för
dietistprogrammet vid
Uppsala universitet,
institutionen för
kostvetenskap.
40
vol. XIX
No 4 sept 2010
S
enaste tidens debatt om dietärt fett och kolhydrater i relation till folkhälsan är på många sätt
tänkvärd och utvecklande för oss som jobbar
med forskning och utbildning inom kost- och nutritionsområdet . Detta i synnerhet när det gäller synsätt
och resonemang kring den evidensbaserade grunden
för och tillämpning av kost- och näringsrekommendationer. En populärvetenskapligbok som Martin Ingvars
& Gunilla Eldhs Hjärnkoll är ett intressant bidrag i
denna kunskapsdebatt.
I senaste Dietistaktuellt (Dietistaktuellt No 3 2010)
intervjuas Martin kring sina provocerande uttalanden
som berör dietister . Att vara provocerande är ofta ett
sätt som utnyttjas för att starkare nå fram med ett
budskap och visst finns det säkert enstaka dietister,
liksom andra aktörer i sammanhanget, som tyvärr
varit (är?) för rigida och allmängiltiga i sin tillämpning av fettrestriktioner och ”nyckelhålstänkande”,
varför detta uttalande av Martin till viss del kan vara
förståligt. Det är dock flertalet dietister som inte
känner igen sig alls i detta. Att generalisera till en
hel yrkeskår är således mycket olyckligt, men det jag
framförallt reagerar på är Martins okunniga uttalande
om dietistutbildningen:
”Det är ett stort problem vad gäller undervisning
som hålls av lärare vilka fick sin examen för 20 år
sedan, och som då läste läroböcker som var ännu
äldre.”(citat Martin Ingvars Dietistaktuellt No 3 2010).
Att universitetslektorer har tagit sin grundexamen
för 20 år är knappast anmärkningsvärt någonstans
inom universitetet, utan snarare regel än undantag
inom samtliga utbildningsprogram. Det krävs som
bekant efter grundexamen helst flera års yrkesaktivitet inom sin yrkesprofession och därefter forskarutbildning med doktorsexamen och för många därefter
även fortsatt kompetensutveckling till docent- och i
vissa fall professorskompetens. Snarare är denna tid
av 20-år något som bidrar till kompetensutveckling.
DietistAktuellt
Att som Martin låter sig anta att det är de läroböckerna man läste under sin grundutbildning som man
fortfarande använder sig av förefaller synnerligen
anmärkningsvärt. Martin säger sig uppmärksammat
detta under sitt s.k. ”researcharbete”. Vad denna
research bestått i kan man undra. Det förefaller inte
vara så att han besökt eller talat med någon av oss på
dietistprogrammet vid Uppsalas universitet och inte
heller tagit del av vare sig aktuella utbildningsplaner,
kursplaner, litteraturlistor, examensordning eller
högskoleverkets uppföljning av aktuell utvärdering
av berörda utbildningsprogram. Det sker ständigt en
både intern och extern granskning som driver utvecklingen tydligt framåt. I Rapport 2010:6 R, Uppföljning
av högskoleverkets ämnes- och programutvärdering
2004, konstaterar man att dietistutbildningen vid
samtliga utbildningsorter idag är lyckade exempel
på akademisering och uppfyller kvalitetskraven för
högre utbildning.
Jag önskar vidare i sammanhanget upplysa om att
vi idag har en lärarkår som till en majoritet består
av disputerade universitetslektorer, docenter och
professorer. Dessutom har man en mängd externa
förläsare nuvarande aktiva inom forskning och/eller
klinisk verksamhet . Att kritiskt granska vetenskaplig
litteratur är vidare något som genomsyrar verksamheten för såväl lärare som studenter vid samtliga
dietistutbildningar idag. Vid senaste externa utvärderingen av forskning vid Uppsala universitet (KoF 07)
erhöll forskningsverksamheten vid den institutionen
där dietistprogrammet ges mycket gott omdöme (en
”golden nugget”) just för att forskning och undervisning väl integreras med varandra. Att mat inte
enbart är näring och kalorier och att ätandet är nära
kopplat till emotionella faktorer är vidare något vi
verkligen hoppas våra studenter bär med sig tack
vare en tvärvetenskaplig grund, en holistisk syn på
människan, där näringslära, livsmedelsvetenskap,
Debatt
Skriv till Dietistaktuellt ”Debatt” E-post: [email protected]
medicinsk fysiologi, dietetik och klinisk nutrition
kompletteras och integreras med psykologi och
kostsociologi . Något som vi länge förespråkat inom
utbildningens ramar. Det finns dessutom dietister
som länge jobbat med KBT som delger våra studenter
sina erfarenheter. Jag hoppas att Martins uttalande
om dietistutbildningen i framtiden stöds av mer
solida evidens om dagens utbildning. Han är mycket
välkommen hit för ett besök. Avslutningsvis är det
positivt att läsa att Martin Ingvars ser dietist- och
nutritionsprofessionerna som spännande yrken med
en viktig framtid. Det gör även jag.
PS: Apropå uttalande om 20-år gammal kunskap är
det vidare anmärkningsvärt att man i den så aktuella
boken Hjärnkoll på flera ställen poängterar att
blodsockerstegringen avgörs av kolhydratmolekylens
kedjelängd ”ju kortare desto snabbare”. Något som
sedan länge kan anses vara förlegad kunskap. Idag
vet man att detta istället förklaras en rad livsmedels
faktorer: botaniskt struktur, organiska syror, viskösa
fibrer, tillagningsprocess etc. (WHO, Carbohydrates in
Human Nutrition 1998). Exempelvis ger stärkelserika
livsmedel vanligtvis högre blodsockerstegring (högre
GI) än sackaros (Diabetes Care 2008: 31(12):22812283 – in Online Appendix) . Att vidare förespråka
fullkornsbröd med motivet att det skulle vara
fördelaktigt avseende blodsockernivån, är inte heller
korrekt då aktuella studier(ref. ovan) visar motsvarande GI för bröd bakat på vitt bröd eller fullkorn (om
finmalet, bör således särskiljas från helkorn som ger
lägre GI). Det förefaller inte heller vara någon entydig
vetenskaplig slutsats som idag säger att man blir
mättare eller går ner i vikt av lågt GI (Niwano Y. J Nutr
Sci Vitaminol 2009;55:201-07, Raben A. Obes. Rev.
2002:3(4):245-56). Jag kan tänka mig att detta handlar
om förenklade omskrivningar för att tilltala läsarna,
men sakligt korrekt är det knappast, vilket är synd för
bokens helhet. Påståendet att margariner i Sverige
skulle öka obalansen mellan n-6 och n-3 är även det
tveksamt. I Sverige är margariner i huvudsak baserade
på rapsolja, förhållandevis rik på n-3, och kostdata
från Sverige ger inte samma bild som från andra
länder, varför detta inte är så sannolikt (Daryani A.
Scand J of Nutr 2005;49(3)106-115). Många delar i
boken är mycket värdefull läsning som sannolikt kan
hjälpa och motivera många människor att lägga om
sin livsstil och det är klokt att betona betydelsen av
känslor och tankar i relation till ätbeteende. Bara nu
inte kolhydrafobin ersätter tidigare fettfobi, hoppas
balansen landar rätt. Kanske ska man inte haka upp
sig på detaljer, men om man nu som författare uttalar sig om andras ”gamla” kunskaper är detta ovan
värt att poängtera anser jag.
Replik direkt från Martin Ingvar
J
ag vill tacka för Agneta Anderssons inlägg som
verkligen lovar gott för den fortsatta akademiska
diskussionen omkring folkhälsorekommendationerna avseende mat. När kaloriintaget domineras
av kolhydrater och socker är upp till en tredjedel av
kolhydraterna då är ju läget allvarligt. Agneta Andersson visar en stor villighet i att diskutera sakfrågorna i
detta och det är mycket kul. Det är naturligtvis olyckligt om det som citerats från mig uppfattas som ett
angrepp på en hel yrkeskår. Det vore naturligtvis helt
främmande för mig att göra det. Däremot har jag
uttalat mig om att jag som dominerande argumentering mötts av en kaloriräknande attityd och inte
den mer moderna beteendevetenskapliga insikt som
Agneta Andersson ger uttryck för.
Avseende problemet med de föråldrade kunskaperna som lärare besitter på olika utbildningar är det
naturligtvis ett generellt problem som alla högskolor
inom alla utbildningsprogram måste arbeta med. Och
då är det särskilt roligt att se att dietistutbildningen i
Uppsala fått så fina omdömen. Gratulerar till det!
Vad gäller de enskilda påpekanden som gjorts om
sakinnehållet inkl citatet av Niwano och diskussionen
om stärkelse/socker och GI sker det bäst inom ramen
för en sakdiskussion som jag ser fram emot i annat
forum.
DietistAktuellt sept 2010
No 4 vol.XIX
41
DRF informerar
kassör
Veronica Eriksson
Stockholm
[email protected]
Ledamot
Pia Nevala Westman
Dalsjöfors
[email protected]
Ledamot
Peter Stenberg
Lund
[email protected]
Studeranderepresentant
Evelina Dahl
[email protected]
Ordförande
Elisabet Rothenberg
Göteborg
[email protected]
Vice ordförande
Lena Ljungkrona-Falk
Mariestad
[email protected]
Sekreterare
Åsa Ottoson
Göteborg
[email protected]
Till dietisterna i Östergötland!
DRF
efterlyser ny kontaktperson för Östergötlands län. Birgitta Thorén har
antagit nya fackliga utmaningar
och det behövs en efterträdare till
henne.
Kontaktpersonen verkar i första
hand för att vidarebefodra frågor
från DRF centralt, som behöver
remitteras ut i kollegiet i landet
och ansvarar för att återbörda
ett gemensamt svar. Kontaktpersonen ansvarar också för
insamlande av tjänstedata en
gång årligen till DRFs statistik och
representerar länet på det årliga
höstmötet som är ett informellt
forum för att diskutera och ta del
av enklare fortbildning. DRF står
för mat och resekostnader under
höstmötet.
Kontaktpersonerna är mycket
viktiga för att DRF:s nationella
dietistnätverk skall fungera.
Tillsammans kan vi påverka,
förändra och förbättra mer.
Intresserad? Hör av dig till pia@
drf.nu .
Utbildning på avancerad nivå!
Läs Mastersprogrammet i samhällsvetenskap
med inriktning kostvetenskap eller
olika kurser i kostvetenskap
på avancerad nivå.
Se Institutionen för kostvetenskaps hemsida
www.ikv.uu.se
STIPENDIER
Sök DRF:s stipendium för studiebesök
DRF: s stipendium för studiebesök kan sökas av medlem i DRF för
studiebesök. Stipendiaten skall redovisa sin erfarenhet från resan till
Stipendienämnden och Dietist Aktuellt. Stipendiaten kommer överens
med Stipendienämnden när resultatet av studiebesöket ska avrapporteras. Stipendiesumman är 5. 000 kr. Stipendiet betalas ut innevarande år. Ansökningar skickas till DRF: s Stipendienämnd.
Ansökningar ska vara nämnden tillhanda senast den 1 oktober.
Sök Abbotts resestipendium
Resestipendiet kan sökas av i Sverige kliniskt verksam dietist. Stipendiet tilldelas dietist för resa där ändamålet är att fördjupa kunskaperna
inom ämnesområdet enteral nutrition. Stipendiaten skall inom en
månad efter resan skriftligen redovisa sin erfarenhet från resan till
Dietisternas Riksförbund och Abbott Scandinavia. Stipendiet utgörs av
10. 000 kronor och betalas ut innevarande år. Stipendiet kan fördelas
bland flera sökande. Ansökningar skickas till DRF: s Stipendienämnd.
Ansökningar ska vara nämnden tillhanda senast den 1 oktober.
Sök DRF:s medlemsstipendium
DRFs stipendium kan sökas av medlem i DRF för kurs, kongress eller
studiebesök. Stipendiaten skall redovisa sin erfarenhet från resan till
stipendienämnden och Dietist Aktuellt. Stipendiaten kommer överens
med stipendienämnden när resultatet av utbildningen skall avrapporteras. Stipendiesumman är 1500 kr
Stipendiet hämtas av stipendiaten på DRF: s ordinarie årsmöte.
Ansökningarna ska vara nämnden tillhanda senast den 1 oktober.
Sök DRF: s studerandestipendium
DRF: s stipendium kan sökas av studerandemedlem i DRF för kurslitteratur el. annat som har anknytning till dietistutbildningen. Studerandemedlemmen skall bedriva aktiva studier som dietiststuderande och
ha genomfört minst 120 hp vid:
• Göteborgs Universitet, Avdelningen för klinisk näringslära
• Umeå Universitet, Institutionen för kostvetenskap
• Uppsala Universitet, Institutionen för kostvetenskap
Stipendiaten skall redovisa sitt användande av stipendiet till stipendienämnden med ett kort undertecknat brev.
Stipendiesumman är 1500 kr.
Stipendiet hämtas av stipendiaten på DRF: s ordinarie årsmöte.
Ansökningarna ska vara nämnden tillhanda senast den 27 januari.
Stipendieansökan information
DRF: s stipendium kan sökas av dig som är medlem i DRF. Stipendiaten skall redovisa sin erfarenhet/användning enligt instruktion vid
utlysandet.
I ansökan skall följande framgå:
1. Val av stipendium
2. Person- och kontaktuppgifter (inkl.e-postadress)
3. Om du har tidigare sökt och erhållit stipendium från DRF, ange år
och vilket ändamål.
4. Om du utöver det sökta stipendiet beviljats medel för samma ändamål. Ange Finansiär och summa.
I ansökan biläggs vidare följande:
1a. Beskrivning med syfte för stipendiet samt 1b. Tidplan
2. Kostnadskalkyl
Ansökningarna mejlas inom utsatt tid till [email protected].
För frågor kontakta AnnaKarin Lindroos på telefon 0709-455025 eller
DRF: s styrelse per mejl på [email protected].
42
vol. XIX No
4
sept 2010
DietistAktuellt
POSTTIDNING B
Returadress:
Dietistaktuellt
Box 48
267 21 BJUV
D-vitamin!
D-vitamin!
Soligt vitamin med många egenskaper
Soligt vitamin med många egenskaper
Välkommen till en utbildning med fokus på D-vitamin
Välkommen till en utbildning med fokus på D-vitamin
Föreläsare: Ulla Johansson, nutritionist och
Föreläsare:
Ullatill
Johansson,
nutritionist
och
författare
boken Näring
och hälsa!
författare till boken Näring och hälsa!
Ulla berättar om
Ulla berättar
• hurom
D-vitamin fungerar i kroppen
• hur •D-vitamin
fungerar
i kroppen
varför det
är viktigt
för skelettet
det det
är viktigt
för skelettet
• varför
• hur
kan påverka
vår hälsa på andra sätt
• hur •detsolens
kan påverka
vår hälsa
på andra sätt
och matens
betydelse
ochman
matens
• solens
• hur
kan betydelse
mäta om vi fått tillräckligt
• hur •man
kan ha
mäta
omav
vi kosttillskott
fått tillräckligt
vi kan
nytta
• vi kan ha nytta av kosttillskott
Det finns också utrymme att ställa frågor om aktuell kostdebatt
Det finns också utrymme att ställa frågor om aktuell kostdebatt
Plats och tid
Plats Kungsholmens
och tid
Konferens & matsal, Flemminggatan 18
Kungsholmens
Konferens
& Kungsholmen
matsal, Flemminggatan 18
Trygg Hansas
hus på
Trygg Hansas hus på Kungsholmen
Onsdagen den 10 november 2010
Onsdagen
den 10 november 2010
Kl. 13.30-16.30.
Kl. 13.30-16.30.
Pris
Pris 750 kr exkl. moms. I kursavgiften ingår eftermiddagsfika
750 kr exkl. moms. I kursavgiften ingår eftermiddagsfika
Anmälan
Anmälan
Anmälan senast 30 oktober med
Anmälan
senast
30faktureringsadress,
oktober med
namn,
titel,
bindande anmälan
namn,Till
titel,
faktureringsadress, bindande
anmälan
[email protected]
eller
Till [email protected]
eller
Hushållningssällskapets
växel, tel. 018-56 04 00
Hushållningssällskapets växel, tel. 018-56 04 00
Information
Information
Ellinor Moberg, matkonsult på Hushållningssällskapet,
Ellinortel.
Moberg,
matkonsult
på Hushållningssällskapet,
08-508
616 20, 0709-46
06 28
tel. 08-508 616 20, 0709-46 06 28
www.hush.se/hskonsult
www.hush.se/hskonsult