‫עיריית ראשון‪-‬לציון‬
‫מינהל הכספים‬
‫תאריך ____________________‬
‫לכבוד‬
‫עיריית ראשון לציון‬
‫הכנסות העירייה‬
‫הכרמל ‪ ,20‬ראשון לציון‪7526413 ,‬‬
‫או באמצעות פקס‪03-9546978 :‬‬
‫טלפון‪03-9547066 , 03-9547067 :‬‬
‫ג‪.‬א‪.‬נ‪,.‬‬
‫טופס הצטרפות להסדר הוראת קבע בכרטיס אשראי לתשלום ארנונה‬
‫מס' זהות ‪ /‬ח"פ‪___________________________________ :‬‬
‫אני הח"מ‪______________________________ :‬‬
‫שם בעל‪/‬ת כרטיס האשראי‬
‫מס' טלפון‪_________________________________________ :‬‬
‫מס' משלם‪________________________________ :‬‬
‫מס' סלולרי‪___________________________________________ :‬‬
‫מס' נכס‪_________________________________ :‬‬
‫*לרבות נכסי משנה (מחסן‪ ,‬מרתף וכיו"ב)‬
‫כתובת הנכס‪______________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫רחוב‬
‫מס'‬
‫מיקוד‬
‫עיר‬
‫נותן לכם בזאת הוראה לחייב את כרטיס האשראי הנ"ל בסכומים ומועדים שיקבעו לנו בחשבונות עבור ארנונה‪.‬‬
‫ידוע לי‪/‬ל נו כי לבעלי הוראת קבע החיוב יחולק לשני תשלומים חודשיים‪ .‬תושב אשר אינו מעוניין בחלוקת התשלום כאמור לעיל יציין על גבי טופס זה את בקשתו‪.‬‬
‫אבקשכם לחייב את חשבוני בתשלום אחד בלבד דו‪-‬חודשי‪( .‬אחת לחודשיים‪ ,‬ולא כל חודש)‪.‬‬
‫סוג כרטיס האשראי‪________________________________________ :‬‬
‫תוקף ‪__________________________________________ :‬‬
‫מס' כרטיס האשראי‪___________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ידוע לנו כי חיוב חשב וני יבוצע עפ"י ההסדר שלי עם חברת האשראי ( סכומים‪ ,‬מס' תשלומים וכו')‪.‬‬
‫חיוב כרטיס האשראי שברשותי יתבצע כל עוד הכרטיס הינו בתוקף ובאין התנגדות חברת האשראי לביצוע התשלום‪ ,‬עוד ידוע לי כי החיוב יתבצע כל עוד לא אמסור לעירייה הודעה‬
‫בכתב לביטול כרטיס האשראי‪.‬‬
‫הרשאה זו תהיה בתוקף גם לחיוב כרטיס שיונפק וישא מספר אחר כחלופה לכרטיס שמספרו נקוב בטופס זה‪.‬‬
‫ידוע לי כי תשלום בהסדר זה אינו מזכה להנחה בארנונה‪.‬‬
‫חתימת בעל הכרטיס‪______________________________ :‬‬
‫התקבל במשרדי העירייה בתאריך‪_____________________ :‬‬