‫סודות הביולוגיה של העצם‬
‫והשפעתה על התקנת שתלים‬
‫באזור האסתטי‬
‫ד"ר ערן גבאי מומחה לרפואת חניכיים‬
‫עצם הלסת הינה בעלת תכונות ייחודיות אשר נגזרות מעצם החיבור המיוחד בין העצם‬
‫והשיניים‪ .‬למעשה עצם הלסת מורכבת משלשה סוגי עצמות שונים‪.2 Basal bone .1 :‬‬
‫‪.Bundle bone (Alveolar bone proper) .3 Alveolar bone‬‬
‫‪Bundle bone‬‬
‫‪Alveolar process‬‬
‫‪Basal bone‬‬
‫תמונה ‪ :1‬אילוסטרציה המדגימה את הרכב עצם הלסת באזור נושא שיניים‪.‬‬
‫עצם ה‪ Bundle bone -‬הינה למעשה יוצאת דופן‪ ,‬היא מהווה חלק ממנגנון התאחיזה‬
‫הפריודונטלי וסיבי ה ‪ PDL‬מעוגנים בתוכה‪ ,‬ומכאן שמה‪ .‬במובנים רבים עצם זו דומה‬
‫לצמנטום אשר על גבי שורש השן‪ .‬עוביה של ה‪ Bundle bone -‬הינו כחצי מ"מ בממוצע‬
‫ומשתנה בטווח של ‪ 0.1-1‬מ"מ‪.‬‬
‫תמונה ‪ :2‬תמונה היסטולוגית המדגימה את סיבי ה‬
‫‪ PDL‬היוצאים מהצמנטום על גבי השורש וחודרים‬
‫לעומק עצם ה‪.Bundle bone -‬‬
‫היותה של ה‪ Bundle bone -‬חלק ממנגנון התאחיזה‪ ,‬הופך משמעותי עבורנו מבחינה קלינית‬
‫בעת עקירת השן‪ .‬אובדן סיבי ה‪ PDL -‬ומנגנון התאחיזה של השן‪ ,‬יביא לספיגתה של ה‬
‫‪ Bundle bone‬במהלך תהליך הרה‪-‬מודלינג של העצם‪ .‬לעצם ה‪ ,Bundle bone -‬למעשה אין‬
‫קיום שלא כחלק ממנגנון התאחיזה ובהעדרו תהליך ספיגתה הינו בלתי נמנע‪.‬‬
‫כל הזכויות שמורות למרפאת מומחים לרפואת חניכיים‬
‫על סמך מטה אנליזה מקיפה נמצא כי במהלך ‪ 6‬חדשים לאחר העקירה‪ ,‬חלה ירידה של ‪3.8‬‬
‫מ"מ ברוחב הרכס ו‪ 1.24 -‬מ"מ בגובהו )‪.(Hämmerle et al. 2012‬‬
‫ספיגת עצם ה ‪ Bundle bone‬הינה קריטית באזורים בהם קיימת פלטת עצם דקה‪ .‬מצב זה‬
‫נפוץ במיוחד באזור האסתטי‪ ,‬המאקסילה הקדמית‪ .‬במאקסילה הקדמית פלטת העצם‬
‫הבוקאלית הינה לרוב דקה באופן יחסי‪ .‬במדידה שנערכה בגובה ‪ 4‬מ"מ אפיקלית ל ‪CEJ‬‬
‫נמצא כי ב ‪ 80%‬מהחותכות ו ‪ 40%‬מהמלתעות עוביה של העצם הבוקאלית קטן מ ‪ 1‬מ"מ‬
‫)‪.(Wang et al. 2014‬‬
‫תמונה ‪ :3‬צילום ‪ CT‬המדגים הרס עששתי נרחב‬
‫בשארית שורש שן ‪( 13‬מסומן בחץ אדום)‪ .‬ניתן‬
‫להתרשם מפלטת העצם הבוקאלית הדקה‪ ,‬כחצי‬
‫מילימטר‪ ,‬לכל אורך השורש (מסומנת בחץ ירוק)‪.‬‬
‫עקירת שן ‪ 13‬תתבטא באובדן גרמי נרחב‪.‬‬
‫ספיגת העצם בעקבות עקירת שן תבוא לידי ביטוי במקרים של השתלה מידית‪ ,‬כאשר ב ‪10-‬‬
‫‪ 20%‬מהמקרים תתקבל תוצאה אסתטית לא מספקת כבר לאחר שנה )‪.(Chen et al. 2009‬‬
‫יש להדגיש שמיקום שתל מידי באתר העקירה אינו מונע ואינו מעכב או מפחית את ספיגת‬
‫העצם הצפויה‪ .‬על הרופא לתכנן היטב את הפרוצדורה ולבחור את מיקום השתל האופטימלי‬
‫תוך התחשבות בעובי הפלטה הבוקאלית‪ ,‬הספיגה הגרמית הצפויה ומתאר הרכס הצפוי‬
‫לאחר תהליכי ריפוי העצם‪ ,‬מודלינג ורה‪-‬מודלינג‪ .‬כעקרון מיקום השתל האופטימלי‬
‫בפרוצדורת השתלה מידית הוא בעמדה פלטינלית ו‪ 1 -‬מ"מ אפיקלית לגובה הרכס‬
‫האלוואולרי )‪ .(Caneva et al. 2010‬כמובן שכללים אלה מתאימים רק למקרים שבהם רכס‬
‫בעל ממדים מספקים למיקום שתל בקיר הפלטינלי והשקיעה הצפויה של הרקמה הרכה אינה‬
‫משמעותית‪.‬‬
‫תמונה ‪ :4‬בחתך ‪ 49‬ניתן לראות מקרה של רכס שארי‬
‫צר במיוחד‪ .‬מצב כזה יופיע בעקבות עקירת שן עם‬
‫פלטה בוקאלית דקה וארוכה בדומה למצב הנראה‬
‫באותה המתרפאה בחתך ‪.64‬‬
‫כל הזכויות שמורות למרפאת מומחים לרפואת חניכיים‬
‫בכדי להימנע ממצבים של אובדן גרמי נרחב אשר הינו קשה לשחזור‪ ,‬הומצאו מספר טכניקות‬
‫כירורגיות‪ ,‬כשימור רכס וטכניקת ה‪ Socket shield -‬אותן נסקור‪.‬‬
‫טכניקת שימור הרכס הינה טכניקה ותיקה אשר נחקרה רבות‪ .‬על סמך המחקרים הנחת עצם‬
‫קסנוגנית באתר העקירה מפחיתה את היקף הספיגה הגרמית‪ ,‬ההשפעה ניכרת בעיקר‬
‫במימד ההוריזונטלי ופחות משמעותית במימד הורטיקלי )‪.(Fickl et al. 2008‬‬
‫למעשה שימור הרכס אינו מונע את ספיגת ה‪ ,bundle bone -‬אלא מסייע בבניית הפלטה‬
‫הבוקאלית בתחומי המכתשית ועל כן היצרות הרכס הינה בלתי נמנעת‪ ,‬אך ממותנת‪ .‬גם‬
‫בניה ביתר של הקיר הבוקאלי במקביל לשימור הרכס‪ ,‬תוך שימוש בטכניקת ‪ ,GBR‬לא נתנה‬
‫תוצאות עדיפות על שימור רכס בלבד עם עצם קסנוגנית )‪.(Fickl et al. 2009‬‬
‫יחד עם זאת‪ ,‬במחקר היסטולוגי במודל‬
‫כלב נמצא כי לשימור רכס עם עצם‬
‫קסנוגנית השפעה שלילית על קצב‬
‫ההחלמה של מכתשית העקירה ‪(Araújo‬‬
‫)‪.& Lindhe. 2009‬‬
‫כיום מתמקד המחקר בתוצאות שימור‬
‫הרכס תוך שימוש בסוגי חומרים בעלי קצב‬
‫שחלוף מהיר כאלופלסטים ועצם אוטוגנית‪,‬‬
‫זאת במטרה לשפר את כמות העצם‬
‫הנבנית באתר המכתשית וקיצור זמן‬
‫ההחלמה הדרוש לצורך מיקום שתל‬
‫באתר שעבר שימור רכס ‪(Lindhe et al.‬‬
‫)‪.2013; Araújo & Lindhe. 2011‬‬
‫תמונה ‪ :5‬עקירה ושימור רכס של שיניים‬
‫‪ 11‬ו‪ 21 -‬עם חומר אלופלסטי בי‪-‬פאזי‪.‬‬
‫ניתן להתרשם בצילום התחתון מהתוצאה‬
‫הסופית‪ ,‬חלה שקיעה מינימלית בלבד של‬
‫הרקמה הרכה באזורים שעברו את שימור‬
‫הרכס‪.‬‬
‫שיטה חדישה יותר להתמודדות עם אובדן ה‪ bundle bone -‬בזמן עקירה היא שיטת ה‪-‬‬
‫‪ .Socket shield‬שיטה זו מתבססת על היגיון ביולוגי פשוט‪ :‬אם השן נשארת‪ ,‬אין ספיגה של‬
‫ה‪ .bundle bone -‬וכך על ידי פיצול שורש השן‪ ,‬עקירת חלק השורש הפלטינלי‪ ,‬שימור חלקו‬
‫הבוקאלי ומיקום השתל בעמדה פלטינלית ניתן לקבל תוצאה אסתטית טובה עם שימור‬
‫קונטור הרכס המקורי )‪.(Hürzeler et al. 2010‬‬
‫תמונה ‪ :6‬פרוצדורת ‪ .Socket shield‬לאחר חיתוך‬
‫הכותרת‪ .‬שורש השן נעקר רק בחלקו הפלטינלי‪ .‬חלק‬
‫השורש הבוקאלי נותר ללא פגע‪ .‬השתל ממוקם‬
‫בעמדה פלטינלית ומשוקם עם מבנה וכתר זמני‬
‫בשחזור מיידי‪.‬‬
‫כל הזכויות שמורות למרפאת מומחים לרפואת חניכיים‬
,‫ הבנה של התהליכים הביולוגיים החלים בעצם האלוואולרית לאחר עקירת השן‬,‫לסיכום‬
‫ עובי פלטות העצם ומיקום שורש השן בתוך הרכס מהווים כלים חיוניים‬,‫ניתוח צורת הרכס‬
.‫לבחירת דרך הטיפול המיטבית בשיקום על גבי שתלים באזור האסתטי‬
References:
1. Hämmerle CH, Araújo MG, Simion M; Osteology Consensus Group 2011.
Evidence-based knowledge on the biology and treatment of extraction
sockets. Clin Oral Implants Res. 2012;23 (Suppl 5):80-2.
2. Wang HM, Shen JW, Yu MF, Chen XY, Jiang QH, He FM. Analysis of facial bone
wall dimensions and sagittal root position in the maxillary esthetic zone: a
retrospective study using cone beam computed tomography. Int J Oral
Maxillofac Implants. 2014;29(5):1123-9.
3. Chen ST, Darby IB, Reynolds EC, Clement JG. Immediate implant placement
post-extraction without flap elevation. J Periodontol 2009;80(1):163-72.
4. Caneva M, Salata LA, de Souza SS, Baffone G, Lang NP, Botticelli D. Influence
of implant positioning in extraction sockets on osseointegration:
histomorphometric analyses in dogs. Clin Oral Implants Res. 2010;21(1):43-9.
5. Fickl S, Zuhr O, Wachtel H, Bolz W, Huerzeler MB. Hard tissue alterations
after socket preservation: an experimental study in the beagle dog. Clin Oral
Implants Res. 2008;19(11):1111-8.
6. Fickl S, Zuhr O, Wachtel H, Kebschull M, Hürzeler MB. Hard tissue alterations
after socket preservation with additional buccal overbuilding: a study in the
beagle dog. J Clin Periodontol. 2009;36(10):898-904.
7. Araújo MG, Lindhe J. Ridge preservation with the use of Bio-Oss collagen: A 6month study in the dog. Clin Oral Implants Res. 2009;20(5):433-40.
8. Lindhe J, Araújo MG, Bufler M, Liljenberg B. Biphasic alloplastic graft used to
preserve the dimension of the edentulous ridge: an experimental study in the
dog. Clin Oral Implants Res. 2013;24(10):1158-63.
9. Araújo MG, Lindhe J. Socket grafting with the use of autologous bone: an
experimental study in the dog. Clin Oral Implants Res. 2011;22(1):9-13.
10. Hürzeler MB, Zuhr O, Schupbach P, Rebele SF, Emmanouilidis N, Fickl S. The
socket-shield technique: a proof-of-principle report. J Clin Periodontol.
2010;37(9):855-62.
‫כל הזכויות שמורות למרפאת מומחים לרפואת חניכיים‬