טופס הצעה לביטוח מבנה למשכנתא (ענף 721)

‫משרד ראשי‪ :‬הסיבים ‪ 23‬פ“ת ‪49170‬‬
‫מחוז מרכז‪ :‬הסיבים ‪ 23‬פ“ת ‪49170‬‬
‫סניף ראשל“צ‪ :‬הרוקמים ‪ 26‬חולון ‪5885849‬‬
‫סיני‪ :‬הסיבים ‪ 13‬פתח ‪ -‬תקוה ‪49170‬‬
‫סניף ירושלים‪ :‬יד חרוצים ‪ 15‬תלפיות י‪-‬ם‬
‫מחוז חיפה‪ :‬יפו ‪ 145‬א‘ חיפה ‪35251‬‬
‫טופס הצעה‬
‫לביטוח מבנה דירה ‪ -‬עבור נוטלי משכנתאות‬
‫מהדורת יולי ‪2015‬‬
‫)נלווה לפוליסת דירה של שומרה חברה לביטוח בע“מ(‬
‫מס‘ הסוכן‪:‬‬
‫שם הסוכן‪:‬‬
‫טל‪03-9258000 .‬‬
‫טל‪03-9258031 .‬‬
‫טל‪03-9621270 .‬‬
‫טל‪03-9251111 .‬‬
‫טל‪02-6712871 .‬‬
‫טל‪04-8130300 .‬‬
‫פקס‪03-9249588 .‬‬
‫פקס‪03-9235151 .‬‬
‫פקס‪03-9621197 .‬‬
‫פקס‪03-9214583 .‬‬
‫פקס‪02-6735925 .‬‬
‫פקס‪04-8130308 .‬‬
‫חותמת החברה‪ /‬מחוז‬
‫ותאריך קבלה‬
‫מס‘ פוליסה‪:‬‬
‫תקופת הביטוח‬
‫מתאריך‬
‫בחצות‬
‫עד תאריך‬
‫חותמת נתקבל אינה מעידה על מתן כיסוי ביטוחי‬
‫פרטי בעל הפוליסה‬
‫מס‘‬
‫ת“ז‬
‫שם משפחה ושם פרטי‬
‫רחוב‬
‫מס‘ טלפון נייד‬
‫דוא“ל‬
‫מס‘ בית‬
‫מס‘ טלפון נוסף‬
‫עיר‪/‬ישוב‬
‫תאריך לידה‬
‫מיקוד‬
‫עיסוק‬
‫מס‘ דירה‬
‫תום תקופת ההלוואה‬
‫כתובת הדירה המבוטחת ופרטים אודותיה‬
‫רחוב‬
‫סוג מבנה הדירה‪:‬‬
‫מס‘ בית‬
‫בית משותף‬
‫עיר ‪ /‬ישוב‬
‫קוטג‘ דו משפחתי‬
‫סכום ביטוח מבנה הדירה‬
‫הדירה משמשת‪:‬‬
‫מיקוד‬
‫בית פרטי בודד‬
‫סוג המבנה‪:‬‬
‫למגורים בלבד‬
‫מס‘ דירה‬
‫קוטג‘ טורי‬
‫בלוקים וגג בטון‬
‫מס‘ חדרים‬
‫גיל המבנה‬
‫בלוקים וגג רעפים‬
‫בית אבן‬
‫אחר‪ ,‬פרט‬
‫האם ידוע על נזקי מים‪/‬רטיבות הקיימים בדירה?‬
‫שטח ברוטו‬
‫קומה‬
‫בנייה טרומית‬
‫אחר‬
‫האם הדירה מאוכלסת?‬
‫כן‬
‫כן‬
‫לא‬
‫לא‬
‫מובהר לי כי שירותי התיקון בגין נזקי מים למבנה הוגבלו ויבוצעו ע“י חברת ש‪.‬ח‪.‬ר מטעם חברת שומרה ובאחריותה )בהתאם לכתב השירות של ש‪.‬ח‪.‬ר(‬
‫חתימת המועמד לביטוח‬
‫שאלות כלליות‬
‫האם היו לך תביעות ב‪ 3-‬השנים האחרונות ?‬
‫א‪ .‬ביטוח קודם ‪ /‬ניסיון תביעות‬
‫לא‬
‫כן‪ .‬פרט סוג הנזק ותאריכים‪:‬‬
‫שם הבנק‬
‫כמה שנים היית מבוטח בעבר )גם בבנק(‬
‫האם חברת ביטוח דחתה את הצעת הביטוח שלך או סירבה לחדש את פוליסת הביטוח שלך או ביטלה לך את פוליסת הביטוח ב‪3-‬‬
‫כן‪ .‬פרט‪:‬‬
‫לא‬
‫השנים האחרונות ?‬
‫האם הדירה אושרה למגורים ע“י הרשויות והונפק לה ’טופס ‪? ‘4‬‬
‫כן‪ .‬פרט‬
‫לא‬
‫האם מבנה הדירה כולל בתוכו רכיבי אסבסט?‬
‫כן‪ .‬פרט‬
‫לא‬
‫האם את‪/‬ה או בן‪/‬בת זוגך הורשעתם בגין עבירה פלילית )למעט עבירות תנועה( ב‪ 7-‬השנים האחרונות?‬
‫כן‪ .‬פרט‪:‬‬
‫לא‬
‫ב‪.‬‬
‫רעידת אדמה‬
‫‪ - 10%‬מסכום הביטוח בכפוף לפרמיה מתאימה‬
‫השתתפות עצמית בנזקי רעידת אדמה בשיעור של‪:‬‬
‫‪ - 2%‬מסכום הביטוח בכפוף לפרמיה מתאימה‬
‫‪ - 5%‬מסכום הביטוח בכפוף לפרמיה מתאימה‬
‫ביטוח סכום נוסף בבית משותף‬
‫לא‬
‫כן‬
‫ש“ח‬
‫סכום ביטוח‬
‫)על סכום הביטוח להיות לפחות ‪ 100%‬מסכום ביטוח הדירה(‬
‫חתימת המועמד לביטוח‪:‬‬
‫חבות כלפי צד ג‘‬
‫הביטוח עפ“י תוכנית ביטוח זו מורחב לכלול את חבותו החוקית של המבוטח כבעל מבנה הדירה המבוטחת בכתובת הנ“ל בגבולות אחריות של ‪ 500,000‬ש“ח‬
‫למקרה ולתקופת הביטוח‪ .‬באפשרותך להגדיל גבולות האחריות עד ‪ 1,500,000‬ש“ח למקרה ולתקופה‪ ,‬באם הינך מעוניין‪ ,‬נא פרט גבולות אחריות נוספים מעל‬
‫ש“ח‬
‫‪ 500,000‬ש“ח‬
‫סעיף שעבוד‬
‫מספר הסניף‬
‫נא להוסיף שעבוד מבנה לטובת‬
‫פרט כתובת מדויקת של סניף הבנק המשועבד‬
‫גביה צד שלישי‬
‫אופןכלפי‬
‫ביטוח אחריות‬
‫כרטיס אשראי סוג כרטיס‪:‬‬
‫תוקף‪:‬‬
‫הוראת קבע‬
‫שם הבנק‬
‫ע“ש‬
‫ת“ז בעל הכרטיס‪:‬‬
‫מס‘ סניף‬
‫מס‘ כרטיס‪:‬‬
‫מס‘ תשלומים‪:‬‬
‫מס‘ חשבון בנק‬
‫* חובה לצרף הרשאה לחיוב חשבון במידה ואין ללקוח זה הוראה בתוקף בשומרה‬
‫מס‘ תשלומים‬
‫‪ . 1‬מספר התשלומים בפועל יקבע עפ"י בחירתך‪ ,‬או בהתאם לכמות‬
‫התשלומים שניתן לגבות בפועל ועד חודשיים לפני תום תקופת‬
‫הביטוח‪ ,‬לפי הנמוך מהשניים‪.‬‬
‫‪ . 2‬התשלומים יהיו חודשיים‪ ,‬שווים ורצופים‪ ,‬ובפוליסה שקלית‬
‫– צמודים למדד המחירים לצרכן ביום תחילת הביטוח‪.‬‬
‫‪ . 3‬דמי האשראי יחושבו לפי ריבית שנתית בשיעור שלא יעלה על ‪6%‬‬
‫בהתאם למספר התשלומים ומספר הימים עד לגביה בפועל על‬
‫ידי החברה‪.‬‬
‫‪ . 4‬ב‪ 1 -‬עד ‪ 4‬תשלומים בתשלום המתבצע באמצעות הוראת קבע או‬
‫בכרטיס אשראי‪ ,‬לא יגבו דמי אשראי ובתנאי והתקבל תשלום רציף‬
‫שתחילתו במסגרת ‪ 60‬ימי ביטוח ראשונים‪.‬‬
‫‪ .5‬הפרמיה בגין תוספות שיבוצעו בפוליסה במהלך גבייתה יתווספו‬
‫ליתרה לגביה ויגבו בהתאם לתנאי הגביה המוגדרים בפוליסה‪.‬‬
‫הצהרת המבוטח‬
‫הנני מבקש בזה משומרה חברה לביטוח בע“מ לערוך לי את הביטוח בהתאם למפורט בהצעה זו‪ .‬הנני ערב לנכונותן ולדיוקן של התשובות שניתנו בהצעה זו ולפי‬
‫מיטב ידיעתי לא העלמתי כל ידיעה או פרט העלולים להגדיל את סיכוני המבטח או להשפיע על החלטת המבטח לקבל את הביטוח או לקבוע את תנאיו‪.‬‬
‫הנני מתחייב להודיע מיד למבטח על כל שינוי מהותי‪ .‬הריני מסכים שהצהרה זו וכן כל הכלול בהצעה‪ ,‬בין שנכתבו במו ידי ובין שלא נכתבו על ידי‪ ,‬ישמשו יסוד‬
‫לחוזה הביטוח המוצע‪ ,‬ואם תתקבל ההצעה הזאת אני מוכן לקבל את הפוליסה שיוציא המבטח בהתאם לתנאיו ומתחייב לשלם את הפרמיה במלואה במועדה‪.‬‬
‫הצעה זו על נספחיה תצורף לפוליסת הביטוח שאני מבקש להוציא לי והווה חלק בלתי נפרד ממנה ומכל פוליסה נוספת לביטוח הדירה שתוצא על ידכם בעתיד‪.‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫חתימת הסוכן‪:‬‬
‫חתימת המבוטח ‪ /‬המציע‪:‬‬
‫טופס הצעה‬
‫לביטוח מבנה דירה ‪ -‬עבור נוטלי משכנתאות‬
‫שם הסוכן‪:‬‬
‫משרד ראשי‪ :‬הסיבים ‪ 23‬פ“ת ‪49170‬‬
‫מחוז מרכז‪ :‬הסיבים ‪ 23‬פ“ת ‪49170‬‬
‫סניף ראשל“צ‪ :‬הרוקמים ‪ 26‬חולון ‪5885849‬‬
‫סיני‪ :‬הסיבים ‪ 13‬פתח ‪ -‬תקוה ‪49170‬‬
‫סניף ירושלים‪ :‬יד חרוצים ‪ 15‬תלפיות י‪-‬ם‬
‫מחוז חיפה‪ :‬יפו ‪ 145‬א‘ חיפה ‪35251‬‬
‫טל‪03-9258000 .‬‬
‫טל‪03-9258031 .‬‬
‫טל‪03-9621270 .‬‬
‫טל‪03-9251111 .‬‬
‫טל‪02-6712871 .‬‬
‫טל‪04-8130300 .‬‬
‫מספר זהות‪ /‬דרכון‪:‬‬
‫פקס‪03-9249588 .‬‬
‫פקס‪03-9235151 .‬‬
‫פקס‪03-9621197 .‬‬
‫פקס‪03-9214583 .‬‬
‫פקס‪02-6735925 .‬‬
‫פקס‪04-8130308 .‬‬
‫מספר פוליסה בשומרה‪:‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫באמצעות דואר רשום‬
‫לכבוד‪:‬‬
‫בנק‬
‫סניף‬
‫כתובת‬
‫)להלן ‪” -‬הבנק“(‬
‫הנדון‪ :‬יפוי כוח לפעול בשם הלקוח ‪ -‬בונוס למשכנתא‬
‫בשומרה חברה לביטוח בע“מ )להלן “פוליסה“(‬
‫מינוי מוטב ראשון ושיעבוד פוליסה מס‘‬
‫כתובת המבנה‬
‫על שם‬
‫‪ .1‬אני החתום מטה מבוטח בביטוח המבנה בגין הלוואת משכנתא שקיבלתי באמצעותכם‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫‪ .2‬אני מבקש לבטל את ביטוח המבנה )שערך הבנק( החל מתאריך‬
‫‪ .3‬אבקש להפסיק את הגבייה בגין הפוליסה‪ ,‬שאת ביטולה אני מבקש כעת‪ ,‬בתאריך הביטול הרשום לעיל בסעיף ‪.2‬‬
‫‪ .4‬מצ“ב פוליסה חדשה לביטוח המבנה בשומרה חברה לביטוח בע“מ‪ .‬תשומת ליבכם כי סעיף ‪ 9‬ג‘ לחוק חוזה הביטוח התשמ“א ‪ ,1981‬פוליסה זו הינה לתקופה מוסכמת של‬
‫שנה אחת ועד תום שנה זו היא מוארכת באופן אוטומטי לשנה נוספת וכן מידי שנה בשנה‪ ,‬עד לתום תקופת ההלוואה ו‪/‬או לביטול הפוליסה כחוק ועם הודעה למשעבד‪.‬‬
‫‪ .5‬אני מיפה את כוחה של ”שומרה לביטוח בע“מ“ לטפל בכל העניינים הכרוכים בביטול הפוליסה שערך הבנק כאמור לעיל ובכל העניינים הכרוכים בטיפול בפוליסה‬
‫המחליפה ובהנפקתה‪.‬‬
‫‪ .6‬לפי סעיף ‪)11‬ג( לחוק חוזה הביטוח התשמ“א ‪ ,1981 -‬אני קובע אתכם במוטב בהוראה בלתי חוזרת בפוליסה לביטוח מבנה‪ ,‬אשר תגמולי הביטוח משועבדים לו‪.‬‬
‫‪ .7‬לא אהיה זכאי לחזור בי מקביעת הבנק כמוטב בהוראה בלתי חוזרת אלא אם יתחדשו אחד מאלה‪:‬‬
‫א‪ .‬הבנק הסכים בכתב ומראש למינוי מוטב נוסף‪ ,‬או אחר‪.‬‬
‫ב‪ .‬ההלוואה שקיבלתי מהבנק‪ ,‬בגינה נערכה הפוליסה )להלן ‪” -‬ההלוואה“( נפרעה במלואה‪.‬‬
‫‪ .8‬ידוע לי כי חברת הביטוח מתחייבת להודיע לבנק ‪ 30‬יום מראש קודם לביטול הפוליסה‪.‬‬
‫‪ .9‬ידוע לי כי במקרה של ביטול הפוליסה‪ ,‬תפוג חבותה של חברת הביטוח על פי הפוליסה‪.‬‬
‫‪ .10‬אני מאשר לחברת הביטוח ולבנק כי אם אפגר בתשלומי הפרמיה‪ ,‬רשאי הבנק לשלם בשמי ובמקומי את פרמיית הביטוח ולצרף את הפרמיה הנ“ל ליתרת ההלוואה על‬
‫פי תנאיה‪ .‬ידוע לי שאין חובה על הבנק לבצע תשלום זה‪.‬‬
‫חתימת בעל הפוליסה והמבוטחים‬
‫מבוטח ראשון‬
‫בעל הפוליסה‬
‫שם‬
‫מס‘ זהות‬
‫חתימה‬
‫אישור חברת שומרה‬
‫‪ .1‬אנו מאשרים את האמור בהצהרות המבוטחים לעיל‪ ,‬כפי שהועברו ע“י סוכן חברתנו‬
‫‪ .2‬אנו מאשרים כי נפעל בהתאם להוראה בלתי חוזרת‪ ,‬כאמור בסעיפים ‪ 10 ,9, ,8‬במסמך זה‪.‬‬
‫תאריך‬
‫שומרה חב‘ לביטוח בע“מ‬
‫העתק ‪ -‬סוכן‬
‫נספח ‪ -‬ייפוי כח לפעול בשם הלקוח ‪ -‬בונוס למשכנתא )למשלוח עבור הבנק(‬
‫מבוטח שני‬