‫משרד ראשי‪ :‬הסיבים ‪ 23‬פ“ת ‪49170‬‬ ‫מחוז מרכז‪ :‬הסיבים ‪ 23‬פ“ת ‪49170‬‬ ‫סניף ראשל“צ‪ :‬הרוקמים ‪ 26‬חולון ‪5885849‬‬ ‫סיני‪ :‬הסיבים ‪ 13‬פתח ‪ -‬תקוה ‪49170‬‬ ‫סניף ירושלים‪ :‬יד חרוצים ‪ 15‬תלפיות י‪-‬ם‬ ‫מחוז חיפה‪ :‬יפו ‪ 145‬א‘ חיפה ‪35251‬‬ ‫טופס הצעה‬ ‫לביטוח מבנה דירה ‪ -‬עבור נוטלי משכנתאות‬ ‫מהדורת יולי ‪2015‬‬ ‫)נלווה לפוליסת דירה של שומרה חברה לביטוח בע“מ(‬ ‫מס‘ הסוכן‪:‬‬ ‫שם הסוכן‪:‬‬ ‫טל‪03-9258000 .‬‬ ‫טל‪03-9258031 .‬‬ ‫טל‪03-9621270 .‬‬ ‫טל‪03-9251111 .‬‬ ‫טל‪02-6712871 .‬‬ ‫טל‪04-8130300 .‬‬ ‫פקס‪03-9249588 .‬‬ ‫פקס‪03-9235151 .‬‬ ‫פקס‪03-9621197 .‬‬ ‫פקס‪03-9214583 .‬‬ ‫פקס‪02-6735925 .‬‬ ‫פקס‪04-8130308 .‬‬ ‫חותמת החברה‪ /‬מחוז‬ ‫ותאריך קבלה‬ ‫מס‘ פוליסה‪:‬‬ ‫תקופת הביטוח‬ ‫מתאריך‬ ‫בחצות‬ ‫עד תאריך‬ ‫חותמת נתקבל אינה מעידה על מתן כיסוי ביטוחי‬ ‫פרטי בעל הפוליסה‬ ‫מס‘‬ ‫ת“ז‬ ‫שם משפחה ושם פרטי‬ ‫רחוב‬ ‫מס‘ טלפון נייד‬ ‫דוא“ל‬ ‫מס‘ בית‬ ‫מס‘ טלפון נוסף‬ ‫עיר‪/‬ישוב‬ ‫תאריך לידה‬ ‫מיקוד‬ ‫עיסוק‬ ‫מס‘ דירה‬ ‫תום תקופת ההלוואה‬ ‫כתובת הדירה המבוטחת ופרטים אודותיה‬ ‫רחוב‬ ‫סוג מבנה הדירה‪:‬‬ ‫מס‘ בית‬ ‫בית משותף‬ ‫עיר ‪ /‬ישוב‬ ‫קוטג‘ דו משפחתי‬ ‫סכום ביטוח מבנה הדירה‬ ‫הדירה משמשת‪:‬‬ ‫מיקוד‬ ‫בית פרטי בודד‬ ‫סוג המבנה‪:‬‬ ‫למגורים בלבד‬ ‫מס‘ דירה‬ ‫קוטג‘ טורי‬ ‫בלוקים וגג בטון‬ ‫מס‘ חדרים‬ ‫גיל המבנה‬ ‫בלוקים וגג רעפים‬ ‫בית אבן‬ ‫אחר‪ ,‬פרט‬ ‫האם ידוע על נזקי מים‪/‬רטיבות הקיימים בדירה?‬ ‫שטח ברוטו‬ ‫קומה‬ ‫בנייה טרומית‬ ‫אחר‬ ‫האם הדירה מאוכלסת?‬ ‫כן‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫מובהר לי כי שירותי התיקון בגין נזקי מים למבנה הוגבלו ויבוצעו ע“י חברת ש‪.‬ח‪.‬ר מטעם חברת שומרה ובאחריותה )בהתאם לכתב השירות של ש‪.‬ח‪.‬ר(‬ ‫חתימת המועמד לביטוח‬ ‫שאלות כלליות‬ ‫האם היו לך תביעות ב‪ 3-‬השנים האחרונות ?‬ ‫א‪ .‬ביטוח קודם ‪ /‬ניסיון תביעות‬ ‫לא‬ ‫כן‪ .‬פרט סוג הנזק ותאריכים‪:‬‬ ‫שם הבנק‬ ‫כמה שנים היית מבוטח בעבר )גם בבנק(‬ ‫האם חברת ביטוח דחתה את הצעת הביטוח שלך או סירבה לחדש את פוליסת הביטוח שלך או ביטלה לך את פוליסת הביטוח ב‪3-‬‬ ‫כן‪ .‬פרט‪:‬‬ ‫לא‬ ‫השנים האחרונות ?‬ ‫האם הדירה אושרה למגורים ע“י הרשויות והונפק לה ’טופס ‪? ‘4‬‬ ‫כן‪ .‬פרט‬ ‫לא‬ ‫האם מבנה הדירה כולל בתוכו רכיבי אסבסט?‬ ‫כן‪ .‬פרט‬ ‫לא‬ ‫האם את‪/‬ה או בן‪/‬בת זוגך הורשעתם בגין עבירה פלילית )למעט עבירות תנועה( ב‪ 7-‬השנים האחרונות?‬ ‫כן‪ .‬פרט‪:‬‬ ‫לא‬ ‫ב‪.‬‬ ‫רעידת אדמה‬ ‫‪ - 10%‬מסכום הביטוח בכפוף לפרמיה מתאימה‬ ‫השתתפות עצמית בנזקי רעידת אדמה בשיעור של‪:‬‬ ‫‪ - 2%‬מסכום הביטוח בכפוף לפרמיה מתאימה‬ ‫‪ - 5%‬מסכום הביטוח בכפוף לפרמיה מתאימה‬ ‫ביטוח סכום נוסף בבית משותף‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫ש“ח‬ ‫סכום ביטוח‬ ‫)על סכום הביטוח להיות לפחות ‪ 100%‬מסכום ביטוח הדירה(‬ ‫חתימת המועמד לביטוח‪:‬‬ ‫חבות כלפי צד ג‘‬ ‫הביטוח עפ“י תוכנית ביטוח זו מורחב לכלול את חבותו החוקית של המבוטח כבעל מבנה הדירה המבוטחת בכתובת הנ“ל בגבולות אחריות של ‪ 500,000‬ש“ח‬ ‫למקרה ולתקופת הביטוח‪ .‬באפשרותך להגדיל גבולות האחריות עד ‪ 1,500,000‬ש“ח למקרה ולתקופה‪ ,‬באם הינך מעוניין‪ ,‬נא פרט גבולות אחריות נוספים מעל‬ ‫ש“ח‬ ‫‪ 500,000‬ש“ח‬ ‫סעיף שעבוד‬ ‫מספר הסניף‬ ‫נא להוסיף שעבוד מבנה לטובת‬ ‫פרט כתובת מדויקת של סניף הבנק המשועבד‬ ‫גביה צד שלישי‬ ‫אופןכלפי‬ ‫ביטוח אחריות‬ ‫כרטיס אשראי סוג כרטיס‪:‬‬ ‫תוקף‪:‬‬ ‫הוראת קבע‬ ‫שם הבנק‬ ‫ע“ש‬ ‫ת“ז בעל הכרטיס‪:‬‬ ‫מס‘ סניף‬ ‫מס‘ כרטיס‪:‬‬ ‫מס‘ תשלומים‪:‬‬ ‫מס‘ חשבון בנק‬ ‫* חובה לצרף הרשאה לחיוב חשבון במידה ואין ללקוח זה הוראה בתוקף בשומרה‬ ‫מס‘ תשלומים‬ ‫‪ . 1‬מספר התשלומים בפועל יקבע עפ"י בחירתך‪ ,‬או בהתאם לכמות‬ ‫התשלומים שניתן לגבות בפועל ועד חודשיים לפני תום תקופת‬ ‫הביטוח‪ ,‬לפי הנמוך מהשניים‪.‬‬ ‫‪ . 2‬התשלומים יהיו חודשיים‪ ,‬שווים ורצופים‪ ,‬ובפוליסה שקלית‬ ‫– צמודים למדד המחירים לצרכן ביום תחילת הביטוח‪.‬‬ ‫‪ . 3‬דמי האשראי יחושבו לפי ריבית שנתית בשיעור שלא יעלה על ‪6%‬‬ ‫בהתאם למספר התשלומים ומספר הימים עד לגביה בפועל על‬ ‫ידי החברה‪.‬‬ ‫‪ . 4‬ב‪ 1 -‬עד ‪ 4‬תשלומים בתשלום המתבצע באמצעות הוראת קבע או‬ ‫בכרטיס אשראי‪ ,‬לא יגבו דמי אשראי ובתנאי והתקבל תשלום רציף‬ ‫שתחילתו במסגרת ‪ 60‬ימי ביטוח ראשונים‪.‬‬ ‫‪ .5‬הפרמיה בגין תוספות שיבוצעו בפוליסה במהלך גבייתה יתווספו‬ ‫ליתרה לגביה ויגבו בהתאם לתנאי הגביה המוגדרים בפוליסה‪.‬‬ ‫הצהרת המבוטח‬ ‫הנני מבקש בזה משומרה חברה לביטוח בע“מ לערוך לי את הביטוח בהתאם למפורט בהצעה זו‪ .‬הנני ערב לנכונותן ולדיוקן של התשובות שניתנו בהצעה זו ולפי‬ ‫מיטב ידיעתי לא העלמתי כל ידיעה או פרט העלולים להגדיל את סיכוני המבטח או להשפיע על החלטת המבטח לקבל את הביטוח או לקבוע את תנאיו‪.‬‬ ‫הנני מתחייב להודיע מיד למבטח על כל שינוי מהותי‪ .‬הריני מסכים שהצהרה זו וכן כל הכלול בהצעה‪ ,‬בין שנכתבו במו ידי ובין שלא נכתבו על ידי‪ ,‬ישמשו יסוד‬ ‫לחוזה הביטוח המוצע‪ ,‬ואם תתקבל ההצעה הזאת אני מוכן לקבל את הפוליסה שיוציא המבטח בהתאם לתנאיו ומתחייב לשלם את הפרמיה במלואה במועדה‪.‬‬ ‫הצעה זו על נספחיה תצורף לפוליסת הביטוח שאני מבקש להוציא לי והווה חלק בלתי נפרד ממנה ומכל פוליסה נוספת לביטוח הדירה שתוצא על ידכם בעתיד‪.‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫חתימת הסוכן‪:‬‬ ‫חתימת המבוטח ‪ /‬המציע‪:‬‬ ‫טופס הצעה‬ ‫לביטוח מבנה דירה ‪ -‬עבור נוטלי משכנתאות‬ ‫שם הסוכן‪:‬‬ ‫משרד ראשי‪ :‬הסיבים ‪ 23‬פ“ת ‪49170‬‬ ‫מחוז מרכז‪ :‬הסיבים ‪ 23‬פ“ת ‪49170‬‬ ‫סניף ראשל“צ‪ :‬הרוקמים ‪ 26‬חולון ‪5885849‬‬ ‫סיני‪ :‬הסיבים ‪ 13‬פתח ‪ -‬תקוה ‪49170‬‬ ‫סניף ירושלים‪ :‬יד חרוצים ‪ 15‬תלפיות י‪-‬ם‬ ‫מחוז חיפה‪ :‬יפו ‪ 145‬א‘ חיפה ‪35251‬‬ ‫טל‪03-9258000 .‬‬ ‫טל‪03-9258031 .‬‬ ‫טל‪03-9621270 .‬‬ ‫טל‪03-9251111 .‬‬ ‫טל‪02-6712871 .‬‬ ‫טל‪04-8130300 .‬‬ ‫מספר זהות‪ /‬דרכון‪:‬‬ ‫פקס‪03-9249588 .‬‬ ‫פקס‪03-9235151 .‬‬ ‫פקס‪03-9621197 .‬‬ ‫פקס‪03-9214583 .‬‬ ‫פקס‪02-6735925 .‬‬ ‫פקס‪04-8130308 .‬‬ ‫מספר פוליסה בשומרה‪:‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫באמצעות דואר רשום‬ ‫לכבוד‪:‬‬ ‫בנק‬ ‫סניף‬ ‫כתובת‬ ‫)להלן ‪” -‬הבנק“(‬ ‫הנדון‪ :‬יפוי כוח לפעול בשם הלקוח ‪ -‬בונוס למשכנתא‬ ‫בשומרה חברה לביטוח בע“מ )להלן “פוליסה“(‬ ‫מינוי מוטב ראשון ושיעבוד פוליסה מס‘‬ ‫כתובת המבנה‬ ‫על שם‬ ‫‪ .1‬אני החתום מטה מבוטח בביטוח המבנה בגין הלוואת משכנתא שקיבלתי באמצעותכם‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪ .2‬אני מבקש לבטל את ביטוח המבנה )שערך הבנק( החל מתאריך‬ ‫‪ .3‬אבקש להפסיק את הגבייה בגין הפוליסה‪ ,‬שאת ביטולה אני מבקש כעת‪ ,‬בתאריך הביטול הרשום לעיל בסעיף ‪.2‬‬ ‫‪ .4‬מצ“ב פוליסה חדשה לביטוח המבנה בשומרה חברה לביטוח בע“מ‪ .‬תשומת ליבכם כי סעיף ‪ 9‬ג‘ לחוק חוזה הביטוח התשמ“א ‪ ,1981‬פוליסה זו הינה לתקופה מוסכמת של‬ ‫שנה אחת ועד תום שנה זו היא מוארכת באופן אוטומטי לשנה נוספת וכן מידי שנה בשנה‪ ,‬עד לתום תקופת ההלוואה ו‪/‬או לביטול הפוליסה כחוק ועם הודעה למשעבד‪.‬‬ ‫‪ .5‬אני מיפה את כוחה של ”שומרה לביטוח בע“מ“ לטפל בכל העניינים הכרוכים בביטול הפוליסה שערך הבנק כאמור לעיל ובכל העניינים הכרוכים בטיפול בפוליסה‬ ‫המחליפה ובהנפקתה‪.‬‬ ‫‪ .6‬לפי סעיף ‪)11‬ג( לחוק חוזה הביטוח התשמ“א ‪ ,1981 -‬אני קובע אתכם במוטב בהוראה בלתי חוזרת בפוליסה לביטוח מבנה‪ ,‬אשר תגמולי הביטוח משועבדים לו‪.‬‬ ‫‪ .7‬לא אהיה זכאי לחזור בי מקביעת הבנק כמוטב בהוראה בלתי חוזרת אלא אם יתחדשו אחד מאלה‪:‬‬ ‫א‪ .‬הבנק הסכים בכתב ומראש למינוי מוטב נוסף‪ ,‬או אחר‪.‬‬ ‫ב‪ .‬ההלוואה שקיבלתי מהבנק‪ ,‬בגינה נערכה הפוליסה )להלן ‪” -‬ההלוואה“( נפרעה במלואה‪.‬‬ ‫‪ .8‬ידוע לי כי חברת הביטוח מתחייבת להודיע לבנק ‪ 30‬יום מראש קודם לביטול הפוליסה‪.‬‬ ‫‪ .9‬ידוע לי כי במקרה של ביטול הפוליסה‪ ,‬תפוג חבותה של חברת הביטוח על פי הפוליסה‪.‬‬ ‫‪ .10‬אני מאשר לחברת הביטוח ולבנק כי אם אפגר בתשלומי הפרמיה‪ ,‬רשאי הבנק לשלם בשמי ובמקומי את פרמיית הביטוח ולצרף את הפרמיה הנ“ל ליתרת ההלוואה על‬ ‫פי תנאיה‪ .‬ידוע לי שאין חובה על הבנק לבצע תשלום זה‪.‬‬ ‫חתימת בעל הפוליסה והמבוטחים‬ ‫מבוטח ראשון‬ ‫בעל הפוליסה‬ ‫שם‬ ‫מס‘ זהות‬ ‫חתימה‬ ‫אישור חברת שומרה‬ ‫‪ .1‬אנו מאשרים את האמור בהצהרות המבוטחים לעיל‪ ,‬כפי שהועברו ע“י סוכן חברתנו‬ ‫‪ .2‬אנו מאשרים כי נפעל בהתאם להוראה בלתי חוזרת‪ ,‬כאמור בסעיפים ‪ 10 ,9, ,8‬במסמך זה‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫שומרה חב‘ לביטוח בע“מ‬ ‫העתק ‪ -‬סוכן‬ ‫נספח ‪ -‬ייפוי כח לפעול בשם הלקוח ‪ -‬בונוס למשכנתא )למשלוח עבור הבנק(‬ ‫מבוטח שני‬