‫חובה לצרף צילום תעודת זהות קריא וברור‬ ‫ניתן לשלוח את הטופס בצירוף צילום ת"ז לפקס שמספרו ‪ 30-9696666‬או‬ ‫למייל ‪ [email protected]‬או בדואר לכתובת‪ :‬אחד העם ‪ 6‬ת"א ת‪.‬ד ‪26296‬‬ ‫מיקוד ‪9626236‬‬ ‫טופס לעדכון פרטים אישיים‬ ‫לכבוד ‪:‬‬ ‫החברה המנהלת של רום – קרן ההשתלמות לעובדי הרשויות המקומיות בע"מ‬ ‫פרטי העמית‪/‬ה‬ ‫אני _______________ מספר ת‪.‬ז __________________‬ ‫מבקש‪/‬ת בזאת לשנות‪/‬לעדכן את פרטיי האישיים בכל החשבונות על שמי אשר מנוהלים בחברה‬ ‫המנהלת של רום – קרן השתלמות לעובדי הרשויות המקומיות בע"מ בהתאם לפרטים להלן‪:‬‬ ‫שינוי‪ /‬עדכון שם*‬ ‫שם משפחה‬ ‫קודם‬ ‫שם משפחה נוכחי‬ ‫שם פרטי נוכחי‬ ‫כתובת למשלוח דואר **‬ ‫מספר בית‬ ‫כתובת‬ ‫ת‪.‬ד‬ ‫עיר‬ ‫מיקוד‬ ‫דרכי התקשרות (נא למלא גם אם לא חל שינוי)‬ ‫מספר טלפון‬ ‫מספר טלפון נייד‬ ‫כתובת דואר אלקטרוני‬ ‫הצהרות העמית‪/‬ה‪:‬‬ ‫ידוע לי כי בהעדר צילום תעודת זהות‪ ,‬לא יעודכנו הפרטים המבוקשים‪.‬‬ ‫*יודגש כי צילום תעודת הזהות הינו לשם זיהוי בלבד למעט בעדכון‪/‬שינוי שם‪.‬‬ ‫**אני מבקש בזאת כי הכתובת המופיעה לעיל תשמש את החברה לצורך משלוח דואר (הכתובת‬ ‫בתעודת הזהות אינה חייבת להיות כתובת עדכנית‪ /‬כתובת למשלוח דואר)‪.‬‬ ‫בברכה‪,‬‬ ‫____________________‬ ‫____________________‬ ‫חתימת העמית‪/‬ה ‪/‬אפוטרופוס‬ ‫שם העמית‪/‬ה ‪/‬אפוטרופוס‬ ‫____________‬ ‫תאריך‬ ‫לידיעתך‪ ,‬לאחר עדכון הפרטים כאמור‪ ,‬פרטי המידע המתוקנים יופיעו בדו"ח התקופתי הבא שיישלח‬ ‫אליך בהתאם להוראות הדין‪.‬‬ ‫החברה המנהלת של רום – קרן ההשתלמות לעובדי הרשויות המקומיות בע"מ‬ ‫אחד העם ‪ 9‬ת"א ת‪.‬ד ‪ 29299‬מיקוד ‪ 9629216‬טל‪ 10-9898111 .‬פקס‪10-9898988 .‬‬ ‫‪www.krm.co.il‬‬ ‫אתר האינטרנט‪:‬‬