‫לכבוד‪:‬‬ ‫החברה לניהול קרן השתלמות לאקדמאים במדעי‬ ‫החברה והרוח בע"מ (להלן‪" :‬החברה המנהלת")‬ ‫מספר חשבון בקרן‪:‬‬ ‫בקשת משיכה מקרן השתלמות לאקדמאים במדעי החברה והרוח‬ ‫ה טופס פונה הן לנשים והן לגברים‪ ,‬הניסוח בלשון זכר הנו לשם הנוחות בלבד‬ ‫‪ .2‬פרטי העמית‪( :‬יש לצרף צילום ת‪.‬ז‪ .‬של העמית ‪ /‬צילום דרכון לתושב חוץ)‬ ‫שם משפחה‪:‬‬ ‫שם פרטי‪:‬‬ ‫תאריך לידה‪:‬‬ ‫מס' ת‪.‬ז‪( .‬או מס' דרכון לתושב חוץ)‪:‬‬ ‫מקום עבודה‪:‬‬ ‫כתובת‪:‬‬ ‫מס' טלפון‪:‬‬ ‫דוא"ל‪:‬‬ ‫מס' פקס‪:‬‬ ‫מס' טלפון נייד‪:‬‬ ‫מין‪:‬‬ ‫מעמד‪:‬‬ ‫‪ ‬זכר ‪ ‬נקבה‬ ‫‪ ‬שכיר ‪ ‬עצמאי‬ ‫‪ .1‬פרטי המבקש (כאשר אינו העמית)‪:‬‬ ‫‪ ‬מיופה כוח ‪  /‬אפוטרופוס (יש לצרף צילום תעודת זהות של מיופה הכוח ‪ /‬האפוטרופוס‪ ,‬וכן ייפוי כוח מקורי ‪ /‬צו מינוי אפוטרופסות מקורי‪/‬נאמן למקור)‬ ‫שם פרטי‪:‬‬ ‫שם משפחה‪:‬‬ ‫כתובת‪:‬‬ ‫מס' ת‪.‬ז‪( .‬או מס' דרכון לתושב חוץ)‪:‬‬ ‫תאריך לידה‪:‬‬ ‫מס' טלפון‪:‬‬ ‫מס' טלפון נייד‪:‬‬ ‫מין‪:‬‬ ‫‪ ‬זכר ‪ ‬נקבה‬ ‫‪ .3‬סיבת המשיכה‪:‬‬ ‫משיכת כספים כדין‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫משיכה שלא כדין‪:‬‬ ‫ותק החשבון מעל ‪ 0‬שנים‪.‬‬ ‫ותק החשבון מעל ‪ 3‬שנים והגעתי לגיל פרישה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫משיכה לפני מועד הזכאות הקבוע בדין – אני מבקש למשוך‬ ‫כספים מחשבוני למרות שטרם התגבשה זכאותי על‪-‬פי דין‬ ‫למשיכת הכספים ולמרות המס החל על משיכה זו‪ ,‬אשר ינוכה‬ ‫במקור‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫משיכה עפ"י אישור פקיד שומה (יש לצרף אישור פקיד שומה)‪.‬‬ ‫משיכה על סמך ותק של חשבון אחר (יש לצרף אישור ותק)‪.‬‬ ‫יציאה להשתלמות ‪ -‬ותק החשבון מעל ‪ 3‬שנים (יש למלא‪ ,‬תחילה‪ ,‬טופס‬ ‫בקשה לאישור מלגת השתלמות הנמצא באתר החברה המנהלת‪,‬‬ ‫שכתובתו ‪ , www.hamachar-krn.org.il‬ולצרף אישורים ואסמכתאות)‪.‬‬ ‫‪ .4‬תיאור המשיכה‪:‬‬ ‫‪ ‬משיכה מלאה‪.‬‬ ‫‪ ‬משיכה חודשית בסכום קבוע של_____________ ‪.₪‬‬ ‫‪ ‬משיכה חלקית בסכום חד‪-‬פעמי של _______________ ‪.₪‬‬ ‫(של כל הכספים בחשבון)‬ ‫לידיעתך‪ ,‬בהתאם לתקנות‪ ,‬בהיעדר הוראה אחרת‪ ,‬סדר משיכת הכספים‪ ,‬במשיכה חלקית‪ ,‬יהיה כדלהלן‪:‬‬ ‫(‪" )1‬חייבים" (כספים חייבים במס רווח הון) – כספים שהופקדו מהמועד הקובע ואילך (החל מ‪ 2121323113 -‬לשכירים ומ‪2121123113 -‬‬ ‫לעצמאים) שאינם תשלומי ההפקדה המוטבת (כהגדרתה בסעיף ‪11(9‬א)(ג) או ‪(11‬ב) לפקודת מס הכנסה)‪2‬‬ ‫(‪" )3‬עד המועד הקובע" (כספים פטורים ממס רווח הון) – כספים שהופקדו עד המועד הקובע‪2‬‬ ‫(‪" )2‬ההפקדה המוטבת" (כספים פטורים ממס רווח הון) – כספים שהופקדו מהמועד הקובע ואילך שהם תשלומי ההפקדה המוטבת‪2‬‬ ‫‪22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222‬‬ ‫‪ ‬הוראה אחרת (ככל שברצונך לתת הוראה אחרת‪ ,‬אנא ציין את סדר המשיכה המבוקש על‪-‬ידך)‪:‬‬ ‫(‪( _________________)2( _________________)3( ________________)1‬חייבים‪ /‬עד המועד הקובע‪ /‬ההפקדה המוטבת)‬ ‫‪ .5‬פרטי חשבון עו"ש לזיכוי‪:‬‬ ‫(יש לצרף צ'ק מקורי מבוטל ‪ /‬אישור מקורי על ניהול חשבון בנק)‬ ‫שם בעל החשבון (שם משפחה ופרטי)‪:‬‬ ‫שם בנק‪:‬‬ ‫מספר חשבון בנק‪:‬‬ ‫מספר סניף‪:‬‬ ‫קוד בנק‪:‬‬ ‫‪ .0‬הצהרת העמית‪ /‬מיופה כוח‪ /‬אפוטרופוס‪:‬‬ ‫‪121‬‬ ‫‪123‬‬ ‫‪122‬‬ ‫‪126‬‬ ‫‪126‬‬ ‫ידוע לי‪ ,‬כי הטיפול בבקשת המשיכה יעוכב במידה וטופס הבקשה לא מולא ונחתם כנדר ש ו‪/‬או לא הוגשו במסגרתה כל המסמכים והאישורים הנדרשים ו‪/‬או קיים‬ ‫חשד ביחס לתקינותה‪2‬‬ ‫ככל ששולם לי‪ ,‬כתוצאה מבקשתי זו‪ ,‬סכום גבוה מהסכומים המגיעים לי עפ"י רישומי החברה המנהלת (להלן‪" :‬הסכום העודף")‪ ,‬אני מתחייב להשיב לחברה‬ ‫המנהלת‪ ,‬מיד עם דרישתה הראשונה‪ ,‬כל סכום עודף ששולם לי‪ ,‬בצירוף כל הסכומים שהיו מצטברים על הסכום העודף לו היה נותר מופקד בקרן‪ ,‬ממועד‬ ‫התשלום ועד ליום השבתו בפועל לחברה המנהלת‪2‬‬ ‫ככל שהמצהיר הנו אפוטרופוס – אני מצהיר בזה כי אני פועל בשם החסוי ולטובתו‪ ,‬בהתאם לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות‪ ,‬תשכ"ב‪21913-‬‬ ‫ידוע לי‪ ,‬כי כספי המשיכה הנם לפני ניכוי מס‪ ,‬אם יהיה על החברה המנהלת לנכותו במקור עפ"י כל דין היא תוכל לעשות כן‪2‬‬ ‫ידוע לי‪ ,‬כי תשלומים שיגיעו לחשבון לאחר המשיכה‪ ,‬יועברו לזכות חשבון חדש לתקופת ותק חדשה – כל בקשות העמית כפי שהיו בחשבון ערב המשיכה‪,‬‬ ‫יחולו‪ ,‬בהתאמה‪ ,‬על החשבון החדש ובכלל זה‪ :‬הוראת מינוי מוטבים (ככל שניתנה)‪ ,‬מסלול‪/‬ים השקעה וכו'‪ .‬ידוע לי‪ ,‬כי ניתן לשנות‪/‬לעדכן את הוראת מינוי‬ ‫המוטבים‪ ,‬בהתאם לנהלי החברה המנהלת בנושא זה (טופס מינוי‪/‬עדכון מוטבים נמצא באתר האינטרנט של החברה‪ ,‬שכתובתו‪2)www.hamachar-krn.org.il :‬‬ ‫‪‬‬ ‫תאריך‬ ‫לשימוש פנימי‪:‬‬ ‫הריני לאשר כי פרטי העמית‪/‬המבקש נבדקו וצורפו המסמכים הנדרשים‪2‬‬ ‫_________________ ______________________________‬ ‫שם מלא של הפקיד‬ ‫תאריך‬ ‫חתימת העמית‪ /‬מיופה כוח‪ /‬אפוטרופוס‬ ‫_________________________‬ ‫תפקיד‬ ‫__________________‬ ‫חתימת הפקיד‬ ‫יש לשלוח את טופס בקשת המשיכה‪ ,‬בצירוף צילום קריא של תעודת זהות והמסמכים הדרושים‪ ,‬אל מוקד שירות הלקוחות‪ :‬ת‪.‬ד ‪ 51225‬תל אביב מיקוד ‪.025126‬‬ ‫טלפון לבירורים וסיוע ‪.671-1706662‬‬ ‫מהדורה ‪20102/4‬‬