‫שם בעל הרישיון הפנסיוני‬ ‫מספר בעל הרישיון‬ ‫שם המפקח‬ ‫מגדל מקפת קרנות פנסיה וקופות גמל בע"מ‬ ‫הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד‬ ‫יש למלא את הטופס בעט בלבד ולא בעפרון‬ ‫העברה ממסלול למסלול ‪ -‬מגדל קהל השתלמות ‪ /‬מגדל פלטינום לתגמולים ולפיצויים‬ ‫טופס מספר ‪492‬‬ ‫א‪ .‬פרטי העמית‬ ‫מספר זהות‬ ‫שם משפחה‬ ‫רחוב‬ ‫שם פרטי‬ ‫מס' בית מס' דירה‬ ‫מספר טלפון‬ ‫יישוב‬ ‫מספר טלפון נייד‬ ‫כתובת דואר אלקטרוני‬ ‫מיקוד‬ ‫ב‪ .‬בקשת העמית (נא סמן את הבקשה המתאימה)‬ ‫אני מבקש להעביר את הכספים על–פי המפורט להלן‪.‬‬ ‫ידוע לי שאם לא אסמן סעיף להעברת הכספים‪ ,‬ברירת המחדל תהיה "היתרה הצבורה וההפקדות השוטפות"‪.‬‬ ‫מגדל פלטינום לתגמולים ולפיצויים‬ ‫מגדל קהל השתלמות‬ ‫היתרה הצבורה וההפקדות השוטפות (ברירת מחדל)‬ ‫היתרה הצבורה וההפקדות השוטפות (ברירת מחדל)‬ ‫היתרה הצבורה‬ ‫היתרה הצבורה‬ ‫הפקדות שוטפות בלבד‬ ‫הפקדות שוטפות בלבד‬ ‫נא לבצע חלוקה מחדש למסלולים בחשבון המבוקש ולציין אחוז מן הכספים בכל מסלול‪.‬‬ ‫מס'‬ ‫מספר חשבון‬ ‫מס'‬ ‫מס'‬ ‫מספר חשבון‬ ‫מס'‬ ‫מספר חשבון‬ ‫‪1‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫מגדל קהל השתלמות‬ ‫מגדל קהל השתלמות‬ ‫מגדל פלטינום לתגמולים ולפיצויים‬ ‫‪ %‬אחוז המסלול‬ ‫מ"ה‬ ‫‪% 386‬‬ ‫‪% 2048‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪199‬‬ ‫‪% 599‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪777‬‬ ‫‪% 864‬‬ ‫‪% 865‬‬ ‫‪% 866‬‬ ‫‪% 868‬‬ ‫‪% 869‬‬ ‫‪% 1157‬‬ ‫סה"כ ‪100%‬‬ ‫קופה‬ ‫מגדל פלטינום לתגמולים‬ ‫ולפיצויים‬ ‫קופה‬ ‫מסלול‬ ‫קהל כללי‬ ‫מגדל כהלכה‬ ‫אג"ח‬ ‫מעוז כללי‬ ‫מט"ח‬ ‫שקלי קצר‬ ‫אג"ח ממשלתי‬ ‫צמוד מדד‬ ‫חו"ל‬ ‫מנייתי‬ ‫ביג כללי‬ ‫דמי ניהול‬ ‫‪1.50%‬‬ ‫‪1.50%‬‬ ‫‪1.89%‬‬ ‫‪1.89%‬‬ ‫‪1.89%‬‬ ‫‪1.89%‬‬ ‫‪1.89%‬‬ ‫‪1.89%‬‬ ‫‪1.89%‬‬ ‫‪1.89%‬‬ ‫‪2.00%‬‬ ‫מספר חשבון‬ ‫מ"ה‬ ‫‪ %‬אחוז המסלול‬ ‫דמי ניהול‬ ‫מסלול‬ ‫שקלי קצר‬ ‫‪1.89%‬‬ ‫‪858‬‬ ‫‪%‬‬ ‫אג"ח ממשלתי‬ ‫‪1.89%‬‬ ‫‪859‬‬ ‫‪%‬‬ ‫צמוד מדד‬ ‫‪1.89%‬‬ ‫‪860‬‬ ‫‪%‬‬ ‫חו"ל‬ ‫‪1.89%‬‬ ‫‪862‬‬ ‫‪%‬‬ ‫מנייתי‬ ‫‪1.89%‬‬ ‫‪863‬‬ ‫‪%‬‬ ‫כללי‬ ‫‪1.89%‬‬ ‫‪974‬‬ ‫‪%‬‬ ‫ביג כללי‬ ‫‪2.00%‬‬ ‫‪1156‬‬ ‫‪%‬‬ ‫סה"כ ‪100%‬‬ ‫העברת כספי פיצויים מחייבת החתמת המעביד (סעיף ד')‬ ‫יש לוודא שהחלוקה למסלולים מסתכמת ב‪100%-‬‬ ‫ג‪ .‬הצהרת העמית‬ ‫אני מצהיר כי ידוע לי שתנאי ההשקעה במסלול הנבחר כפופים לתקנון הקופה ולהוראות הדין‪.‬‬ ‫בחירת המסלולים נעשתה על–פי בחירתי ואני פוטר בזאת את החברה המנהלת מכל אחריות לכל נזק ו‪/‬או אבדן ו‪/‬או הפסד ו‪/‬או הוצאה כתוצאה מהמעבר בין‬ ‫המסלולים‪.‬‬ ‫ידוע לי כי המעבר בין המסלולים כפוף לאישור החברה המנהלת‪ ,‬והכל בכפוף להוראות תקנון הקופה והוראות הדין‪ ,‬כפי שתהיינה באותה עת‪ ,‬וכן כפוף לחתימתי על‬ ‫הטפסים הרלוונטיים‪ .‬ידוע לי כי במידה ולא סימנתי ו‪/‬או ציינתי את הנתונים הנדרשים על גבי טופס זה‪ ,‬בקשתי כאמור בטופס זה לא תבוצע‪.‬‬ ‫עמית שכיר ‪ -‬ידוע לי כי העברת כספי הפיצויים ממסלול למסלול תבוצע באישור המעסיק בלבד‪ .‬ידוע לי ומוסכם עליי‪ ,‬כי במידה וברצוני כי ההפקדות‬ ‫החודשיות תועברנה למסלול החדש‪ ,‬יהא עלי ליידע בכך את מעסיקי והחברה המנהלת לא תהא אחראית לביצוע הפקדות המעסיק למסלול‪/‬ים הנבחר‪/‬ים‪.‬‬ ‫חתימת‬ ‫העמית‪‬‬ ‫תאריך‬ ‫ד‪ .‬אישור המעביד (בגין רכיב הפיצויים בלבד)‬ ‫אני מאשר את העברת כספי הפיצויים למסלול‪/‬ים המבוקשים על–ידי העמית‪.‬‬ ‫מק"ט ‪)01.2012( 810300035‬‬ ‫חתימת‬ ‫המעסיק‬ ‫וחותמתו‪‬‬ ‫ה‪ .‬פרטים וחתימת מיופה כוח ‪ /‬אפוטרופוס ‪ /‬הורי הקטין (בחשבון קטין‪/‬חסוי יש להחתים את ההורים‪/‬אפוטרופוס‪ ,‬בהתאמה)‬ ‫מספר זהות‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫תאריך לידה‬ ‫כתובת‬ ‫חתימה‬ ‫מין‬ ‫ז‬ ‫נ‬ ‫ז‬ ‫נ‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫חובה לצרף תצלום תעודת זהות של מיופה הכוח ‪ /‬אפוטרופוס ‪ /‬הורי הקטין‪ .‬על מיופה כוח ‪ /‬אפוטרופוס חובה לצרף ייפוי כוח מקורי ‪ /‬צו מינוי (בהתאמה) נאמן למקור כדין‪.‬‬ ‫קוד מסמך ‪577‬‬ ‫עמוד מספר ‪ 1‬מתוך ‪ 1‬דפים‬ ‫‪015774921010112‬‬