‫בקשת הצטרפות לפרוגמל מנהלים‬ ‫קוד מיטב דש באיילון ‪88925 -‬‬ ‫לכבוד מיטב דש גמל ופנסיה בע"מ (להלן‪" :‬החברה")‪ ,‬הנני מבקש לפתוח חשבון על שמי בקופ"ג על פי בחירתי המנוהלת ע"י‬ ‫החברה בה יופקדו תקבולים על ידי או לזכותי בהתאם ובכפוף להסדר התחיקתי ולתקנון הקופה כפי שיהיו בתוקף מעת לעת‪.‬‬ ‫הטופס מיועד לנשים ולגברים כאחד‪ ,‬אך למען הפשטות והיעילות מנוסח בלשון זכר‪.‬‬ ‫שם הסוכן ‪ /‬המשווק‬ ‫חובה לצרף צילום תעודת זהות או צילום דרכון ותעודה מזהה נוספת במידה ומדובר בתושב זר‬ ‫החלק ב‪%-‬‬ ‫שם מסלול‬ ‫הצטרפות‬ ‫מספר הסוכן ‪ /‬המשווק‬ ‫‬ ‫הצטרפות ‪ +‬העברה (סכום העברה משוער‬ ‫קידוד מסלול‬ ‫מס' מס הכנסה‬ ‫‪%‬‬ ‫מיטב דש גמל ‪ -‬כללי*‬ ‫‪512065202-00000000000874-0874-000‬‬ ‫‪874‬‬ ‫‪%‬‬ ‫מיטב דש גמל ‪ -‬שקלי‬ ‫‪512065202-00000000000874-0876-000‬‬ ‫‪876‬‬ ‫‪ .1‬פרטי העמית‬ ‫‪%‬‬ ‫מיטב דש גמל ‪ -‬מדדי‬ ‫‪512065202-00000000000874-0875-000‬‬ ‫‪875‬‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫‪%‬‬ ‫מיטב דש גמל ‪ -‬מנייתי‬ ‫‪512065202-00000000000874-0877-000‬‬ ‫‪877‬‬ ‫‪%‬‬ ‫מיטב דש גמל ‪ -‬אג"ח (ללא מניות)‬ ‫‪512065202-00000000000874-0223-000‬‬ ‫‪223‬‬ ‫מספר הזהות‬ ‫תאריך לידה‬ ‫‪%‬‬ ‫מיטב דש גמל ‪ -‬אג"ח ממשלתי‬ ‫‪512065202-00000000000874-1386-000‬‬ ‫‪1386‬‬ ‫מס' טלפון בבית‬ ‫מס' טלפון נייד‬ ‫‪%‬‬ ‫מיטב דש גמל ‪ -‬טווח קצר‬ ‫‪512065202-00000000000874-0948-000‬‬ ‫‪948‬‬ ‫‪%‬‬ ‫מיטב דש גמל ‪ -‬חו"ל‬ ‫‪512065202-00000000000874-2051-000‬‬ ‫‪2051‬‬ ‫‪%‬‬ ‫מיטב דש גמל ‪ -‬שוהם כהלכה‬ ‫‪512065202-00000000000874-0767-000‬‬ ‫‪767‬‬ ‫‪%‬‬ ‫מיטב דש גמל ‪ -‬חכם עד ‪**40‬‬ ‫‪512065202-00000000000874-1245-000‬‬ ‫‪1245‬‬ ‫‪%‬‬ ‫מיטב דש גמל ‪ -‬חכם בין ‪ 40‬ל‪**50-‬‬ ‫‪512065202-00000000000874-0600-000‬‬ ‫‪600‬‬ ‫‪%‬‬ ‫מיטב דש גמל ‪ -‬חכם בין ‪ 50‬ל‪**60-‬‬ ‫‪512065202-00000000000874-0103-000‬‬ ‫‪103‬‬ ‫‪%‬‬ ‫מיטב דש גמל ‪ -‬חכם ‪**+60‬‬ ‫‪512065202-00000000000874-0551-000‬‬ ‫‪551‬‬ ‫)‬ ‫מספר עמית‪:‬‬ ‫מצב משפחתי‬ ‫קופ״ח‬ ‫מין‬ ‫ז‪/‬נ‬ ‫מקצוע ועיסוק‬ ‫כתובת‬ ‫דואר אלקטרוני‬ ‫אני מסכים כי הדוח השנתי לעמית ישלח לדואר האלקטרוני שלי וזאת במקום באמצעות הדואר‬ ‫הוראתי זו תקפה לקופת הגמל ולפוליסת הביטוח הקשורה לה ככל שקיימת‪.‬‬ ‫טייס אוטומטי ‪ -‬ראה ס׳ ‪ 8‬לתקנון הקופה (** מסלול משתתף במנגנון טייס אוטומטי)‬ ‫יש לרשום את האחוזים המבוקשים בכל מסלול‪ .‬במקרה ולא יסומן מסלול יועברו ההפקדות השוטפות למסלול ברירת המחדל עפ"י תקנון הקופה‪( .‬מסלול ברירת המחדל מסומן ב‪)* -‬‬ ‫‪ .2‬מעמד העמית בקופה (סמן √)‬ ‫שכיר‬ ‫עצמאי‬ ‫עצמאי סעיף ‪47‬‬ ‫מספר זיהוי המעסיק (ח‪.‬פ או ע‪.‬מ)‬ ‫שם המעסיק (כפי שמופיע על גבי תלוש השכר)‪:‬‬ ‫מספר פקס‪:‬‬ ‫איש קשר אצל המעסיק (איש הנה״ח ‪ /‬אחראי שכר)‪:‬‬ ‫טלפון מעסיק‪:‬‬ ‫כתובת המעסיק‪:‬‬ ‫חתימת מעסיק * (לכספי פיצויים בלבד)‬ ‫ידוע לעמית כי במקרים בהם נצברו כספי פיצויים‪ ,‬אלה יועברו למסלול ברירת המחדל כפי שמוגדר בתקנון קופת"ג אלא אם המעסיק יחתום ע"ג הטופס הנ"ל‪ ,‬או במידה ויומצא טופס סיום יחסי עובד מעביד (ט‪.)161 .‬‬ ‫‪ .3‬כיסויים ביטוחיים (בהתאם לקבוע בפוליסה)‬ ‫כיסוי למקרה של אובדן כושר עבודה‪:‬‬ ‫כיסוי למקרה מוות‪:‬‬ ‫משכורות כולל צבירה בקופת הגמל‬ ‫‪ ₪‬כולל ‪ /‬לא כולל צבירה בקופ״ג‪.‬‬ ‫בגובה של‬ ‫בסכום של‬ ‫‪ %‬הנחה‪:‬‬ ‫‪ ₪‬אחוזי הפרשה‪ :‬חלק עובד ‪% -‬‬ ‫גובה שכר‪:‬‬ ‫‪v‬‬ ‫בשיעור של ‪%‬‬ ‫תקופת המתנה‪ 3 :‬חודש‬ ‫‪ %‬הנחה‪:‬‬ ‫‪ ,‬חלק מעביד ‪% -‬‬ ‫מהשכר המבוטח‪ /‬בסכום של‬ ‫א‪.‬כ‪.‬ע חלקי (כאחוז מהפיצוי)‬ ‫שדרוג לפרנציזה‬ ‫‪ ,‬חלק פיצויים ‪% -‬‬ ‫‪( ₪‬לעצמאי בלבד) צמוד למדד‪.‬‬ ‫שדרוג לא‪.‬כ‪.‬ע חלקי מורחב (כאחוז מהשכר)‬ ‫‪.‬‬ ‫שינויים בכיסויים הביטוחיים והגבלת הפרמיה‪.‬‬ ‫הפרמיה בגין הפוליסה תועבר על ידי החברה המנהלת של קופת הגמל מתוך ההפקדות לתגמולים ועל פי נתוני השכר באותה עת‪ .‬הפרמיה לא תעלה בכל עת על ‪ 35%‬מסך ההפקדה למרכיב התגמולים‬ ‫בקופת הגמל‪ ,‬בניכוי דמי ניהול מההפקדה להלן‪" :‬מגבלת עלות הכיסוי הביטוחי"‪ .‬בכל עת בה תעלה הפרמיה בגין הכיסויים הביטוחיים בפוליסה זו‪ ,‬על מגבלת עלות הכיסוי הביטוחי ‪ -‬יוקטנו הכיסויים הביטוחיים‬ ‫בהתאם למפורט בפוליסה‪.‬‬ ‫אני מבקש במועד זה להאריך את התקופה בה יובטחו זכויותיי בעבור הכיסויים הביטוחיים לפי השכר הקובע כפי שיהיה ערב הפסקת תשלומי‬ ‫חודשים ‪ /‬ועד לתקופה של ‪ 24‬חודשים ממועד הפסקת תשלומי דמי הגמולים‬ ‫דמי הגמולים וזאת מתוך הצבירה בקופה לתקופה של‬ ‫או התחלת ההפקדות מחדש או גמר הצבירה בקופה‪ ,‬המוקדם מבינהם‪.‬‬ ‫‪X‬‬ ‫תאריך‬ ‫חתימה‬ ‫‪.4‬טופס הצהרת בריאות מקוצרת‬ ‫גובה‬ ‫משקל‬ ‫כן‬ ‫אני מעשן‬ ‫לא‬ ‫סיגריות ליום‬ ‫אינני מעשן לפחות ‪ 5‬שנים‬ ‫לא עישנתי מעולם‪ .‬אחר‪ ,‬נא פרט‬ ‫שאלות‪ :‬במידה והתשובה לאחת מהשאלות היא חיובית‪ ,‬נא לצרף מסמכים רפואיים ו‪/‬או שאלוני חיתום מתאימים‬ ‫‪ .1‬האם קיימת נכות מעל ‪ ?20%‬נא פרט אחוזים‪ ,‬סיבה והשפעה על יכולתך לעבוד‪:‬‬ ‫‪ .2‬האם אושפזת בבית חולים‪ ,‬כולל במיון‪ ,‬או עברת ניתוח כלשהו ב‪ 5-‬שנים האחרונות? ו‪/‬או האם ייעצו לך או בכוונתך לעבור ניתוח בעתיד?‬ ‫פרט‪:‬‬ ‫‪ .3‬האם אתה נמצא במעקב רפואי‪ ,‬טיפול רופא ו‪/‬או נוטל תרופות באופן קבוע ? או האם טופלת במשך תקופה של יותר משבועיים ברציפות במהלך ‪ 3‬שנים האחרונות?‬ ‫‪ .4‬האם היית במצב של אי יכולת לעבוד כתוצאה ממחלה או תאונה במשך תקופה של יותר משבועיים ב ‪ 3‬שנים האחרונות?‬ ‫‪ .5‬האם הנך סובל‪/‬סבלת בעבר ו‪/‬או היה חשד למחלה‪/‬הפרעה רפואית כמפורט להלן (חובה להקיף בעיגול את התשובה לגבי כל אחד מהסעיפים הבאים)‪:‬‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫‪ 5.7‬מחלות‪/‬בעיות במערכת העיכול‬ ‫‪ 5.1‬מחלת לב וכלי דם‪ ,‬לחץ דם גבוה‪ ,‬שומנים בדם כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫‪ 5.8‬מחלות במערכת העצבים ו‪/‬או הפרעות נפשיות‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫‪ 5.3‬סרטן‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫‪ 5.9‬בעיות גב ו‪/‬או עמוד שדרה‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫‪ 5.2‬סוכרת‬ ‫‪ 5.4‬מחלות‪/‬בעיות כבד‪ ,‬הפטטיס‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫‪ 5.10‬מחלה או הפרעה כרונית אחרת‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫‪ 5.5‬מחלות‪ /‬בעיות כליות‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫‪ 5.11‬נשא ‪ HIV‬ו‪/‬או חולה במחלת האיידס‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫‪ 5.6‬מחלות ריאה ודרכי נשימה‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫‪ .6‬האם הינך בריא ובכושר עבודה מלא?‬ ‫תחביבים מסוכנים‪ .‬נא פרט‪:‬‬ ‫הודעות מאת העמית לחברה ישלחו ישירות למשרדי החברה‬ ‫מיטב דש גמל ופנסיה בע”מ‬ ‫טלפון ‪( *3366‬שלוחה ‪ • )3‬פקס ‪ • 03-7903333‬ת‪.‬ד ‪ 2442‬בני ברק מיקוד ‪[email protected] • 5112302‬‬ ‫‪01.81.2.3.15P‬‬ ‫דואר אל‬ ‫המשך טופס הצהרת בריאות מקוצרת‬ ‫מידע נוסף מן המועמד לביטוח בתשובה לשאלות בעמוד הקודם‪:‬‬ ‫אני החתום מטה‪ ,‬מבקש בזה מ״מיטב דש גמל ופנסיה בע"מ״ (להלן‪" :‬החברה") לרכוש את הכיסויים הביטוחיים מ״איילון חברה לביטוח בע"מ״ (להלן‪" :‬המבטח")‪ ,‬כפי שצוין בהצעה‪ .‬אני מצהיר‪ ,‬מסכים ומתחייב בזה כי‪:‬‬ ‫(‪ )1‬כל התשובות כמפורט בהצעה ובהצהרת הבריאות הינן נכונות ומלאות והן ניתנות מתוך רצוני החופשי‪ )2( .‬התשובות המפורטות בהצעה והצהרת הבריאות וכל מידע אחר שיימסר לחברה או למבטח בכתב‪,‬‬ ‫וכן התנאים המקובלים אצל החברה והמבטח לעניין זה‪ ,‬ישמשו תנאי יסוד בחוזה ביטוח ביני לבין החברה והמבטח ויהוו חלק בלתי נפרד ממנו‪ )3( .‬לא ידוע לי על כל עניין מהותי נוסף אשר עלול לשמש כשיקול‬ ‫מטעמכם לדחיית קבלת ההצעה בסעיף ‪( 6‬ג) לחוק חוזה ביטוח‪ )4( .‬הרשות בידי המבטח להחליט על קבלת ההצעה או דחייתה‪ )5( .‬ידוע לי ואני מסכים כי תשובתי ו‪/‬או המידע שיימסר לכם יאוחסנו במאגר‬ ‫מידע בהתאם להוראות חוק הגנת הפרטיות התשמ"א ‪ 1981‬וישמשו לצרכי החברה והמבטח בלבד‪ )6( .‬אני מצהיר בזה כי הפיצויים המבוקשים לפי ביטוח אי כושר עבודה‪ ,‬במידה וייעשה ביטוח נוסף זה‪ ,‬יחד עם‬ ‫הפיצויים החודשיים המבוטחים ע"י פוליסות אחרות מסוג זה בכל חברת ביטוח אינם עולים על ‪ 100%‬מהכנסתי הממוצעת בשנה האחרונה‪.‬‬ ‫‪X‬‬ ‫תאריך‬ ‫חתימה‬ ‫‪ .5‬הצהרות ואישור עמית‬ ‫‪ .1‬ויתור סודיות רפואית‬ ‫אני הח"מ נותן‪/‬ת בזה רשות לקופ"ח ו‪/‬או לעובדיה הרפואיים האחרים ו‪/‬או למוסדותיה הרפואיים ו‪/‬או לסניפיה ו‪/‬או לשלטונות צה"ל וכן לכל הרופאים‪ ,‬המוסדות הרפואיים ובתי – החולים האחרים ולמוסד לביטוח‬ ‫לאומי ו‪/‬או לכל מוסד ולכל חברות הביטוח וגורם אחר למסור לאיילון חברה לביטוח בע״מ ו‪/‬או מי מטעמה ו‪/‬או בא כוחו (להלן ‪ -‬״המבקש״) את כל הפרטים ללא יוצא מן הכלל ובצורה שתדרש ע"י המבקש‪ ,‬על מצב‬ ‫בריאותי ו‪/‬או על כל מחלה שחליתי בה בעבר ו‪/‬או שהנני חולה בה כעת ו‪/‬או אחלה בה בעתיד והנני משחרר אתכם וכל רופא מרופאיכם ו‪/‬או כל עובד אחר ו‪/‬או מוסד ממוסדיכם ו‪/‬או כל סניף מסניפכם מחובת‬ ‫שמירה על סודיות רפואית וכל הנוגע למצב בריאותי‪ ,‬מחלותיי כנ"ל ומוותר על סודיות זו כלפי "המבקש" ולא תהיינה לי אליכם כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר לנ"ל‪ .‬ויתור זה מחייב אותי‪ ,‬את עזבוני ובאי כוחי‪.‬‬ ‫‪X‬‬ ‫תאריך‬ ‫חתימה‬ ‫‪ .2‬מאגרי מידע‬ ‫הנני מצהיר בזאת כי אני מודע לכך כי הנתונים שנמסרו ו‪/‬או ימסרו על‪-‬ידי‪ ,‬וכל הפרטים והמידע שיגיעו לידיעת החברה אודותיי (להלן‪" :‬המידע") יוחזקו וישמרו במאגרי המידע של הקופה‪ ,‬החברה המנהלת שלה‬ ‫ו‪/‬או הגופים העוסקים בתפעול הקופה או גופים הקשורים להם ו‪/‬או מי מטעמם‪.5 .‬‬ ‫‪X‬‬ ‫תאריך‬ ‫חתימה‬ ‫‪ .3‬הסכמה לשימוש במידע וקבלת דבר פרסומת‬ ‫הריני לאשר כי המידע יכול להימסר לחברות הנמנות עם קבוצת מיטב דש השקעות בע"מ (להלן‪" :‬הקבוצה") וגורמים נוספים‪ ,‬בין היתר‪ ,‬לצורכי שיווק ופרסום של מוצרים ושירותים פיננסיים או אחרים מטעם החברה‬ ‫או חברות קשורות לה הנמנות עם הקבוצה‪ ,‬בין בדרך של שירותי דיוור ישיר ובין בכל אמצעי אחר‪ ,‬לרבות מסרונים‪ ,‬דוא"ל‪ ,‬פקסימיליה ומערכות חיוג אוטומטיות‪.‬‬ ‫ידוע לי כי אוכל לחזור מהסכמתי זו בכל עת ע"י פניה לחברה בטלפון ‪*3366‬‬ ‫‪X‬‬ ‫תאריך‬ ‫חתימה‬ ‫‪ .4‬איסור הלבנת הון‬ ‫ידוע לי כי על פי חוק איסור הלבנת הון‪ ,‬התש"ס‪ ,2000-‬חובה עליי למסור לחברה את פרטי הזיהוי העדכניים שלי ואני מצהיר בזאת כי אני פועל בעבור עצמי‪ .‬אני מתחייב להודיע לחברה אם אפעל בעבור אחר‪.‬‬ ‫‪ .5‬למצטרף למסלול כהלכה‬ ‫בחתימתי על טופס זה‪ ,‬הנני מצטרף וחותם על שטר היתר עיסקא המצ"ב כך שכל העסקים ההשקעות ההלוואות והפיקדונות וכל הפעולות הפיננסיות שיש בהם חשש איסור ריבית יעשו אך ורק על דרך של היתר‬ ‫עיסקא הנ"ל‪ ,‬ובחתימתי זו יהיה היתר העיסקא הנ"ל‪ ,‬היתר עיסקא פרטי ביני ובין החברה וביני ובין כל אחד ואחד מהמצטרפים למסלול כהלכה‪.‬‬ ‫‪ .6‬אם יתברר בעתיד כי בטעות זוכה חשבוני בסכומי כסף שאינם שייכים לי‪ ,‬תהא החברה רשאית לחייב את החשבון בגין סכומים אלו בצירוף רווחי הקופה שהצטברו עד ליום התיקון‪.‬‬ ‫‪ .7‬בחתימתי על טופס זה‪ ,‬הריני לאשר את נכונות הפרטים‪ ,‬המידע וההצהרות המפורטות בו והנני מתחייב לעדכן אתכם בכל שינוי בנכונות האמור בטופס זה‪.‬‬ ‫‪X‬‬ ‫תאריך חתימה‬ ‫חתימת העמית‬ ‫‪ .6‬מינוי מוטבים‬ ‫ידוע לי כי אני רשאי למנות מוטבים אשר יהיו זכאים לקבל את הכספים שיצטברו בחשבוני ואת כספי הביטוח‪ ,‬ככל שקיימים‪ ,‬במקרה של פטירתי חו"ח בכפוף להוראות הדין‪ .‬טופס מינוי מוטבים ניתן למלא ולמסור לחברה‬ ‫במסירה ידנית בכפוף לזיהוי ע"י נציג החברה‪ .‬במידה ולא ימסרו פרטי מוטבים הסכומים המגיעים לעמית ישולמו ליורשי העמית על‪-‬פי דין או על‪-‬פי צו קיום צוואה‪ .‬פרטים וטופס מינוי מוטבים ניתן למצוא באתר האינטרנט‬ ‫של החברה בכתובת‪www.meitavdash.co.il:‬‬ ‫‪ .7‬הצהרות החברה‬ ‫א‪ .‬אי מתן הטבה למעביד עקב הצטרפות עמית לקופת גמל ‪ -‬החברה מצהירה כי אם העמית שלעיל יחליט להצטרף כעמית לקופה‪ ,‬לא תינתן ולא ניתנה כל הטבה למעבידו של העמית לעיל או או לארגון‬ ‫מעבידים או לארגון עובדים או לגוף אחר שמוחזק בידי מי מהם (במישרין או בעקיפין‪ ,‬יהא שיעור האחזקות אשר יהא)‪ ,‬עקב הצטרפותו לקופה‪ .‬לעניין זה "הטבה" משמעה כל הטבה (לרבות החזר הוצאות) הניתנת‬ ‫במישרין או בעקיפין‪ ,‬בכסף או בשווה כסף‪ ,‬בין אם ניתנה עובר להחלטה להצטרף לקופה ובין במועד אחר‪ ,‬בין אם ניתנה בידי החברה ובין אם ניתנה בידי אדם או גוף אחר‪ .‬ב‪ .‬דמי ניהול ‪ -‬יסתכמו בשיעור חודשי של‬ ‫‪( 0.0416%‬בחישוב שנתי ‪ )0.5%‬מהיתרה הצבורה על שמך בחשבונך ובנוסף שיעור של ‪ 4%‬מדמי הגמולים המשולמים לחשבונך‪ ,‬אשר יגבו בהתאם להסדר החוקי‪ .‬ג‪ .‬החברה רשאית לדחות את בקשת ההצטרפות‬ ‫מכל סיבה שהיא‪.‬‬ ‫לשימוש החברה ‪ /‬בעל הרישיון‬ ‫‪ .8‬אישור חתימה‬ ‫אישור חתימה הנני מאשר‪/‬ת את חתימת העמית‬ ‫שם‬ ‫הנני מאשר‪/‬ת כי פרטי הזיהוי של העמית נרשמו בקופה ובוצע אימות פרטים כנדרש בצו איסור הלבנת הון‪.‬‬ ‫הנני מאשר‪/‬ת את דיווח פתיחת החשבון למערכת התפעולית של הקופה‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫חתימת המאשר‪/‬ת‬ ‫שם הפקיד‪/‬ה ‪1‬‬ ‫הודעות מאת העמית לחברה ישלחו ישירות למשרדי החברה‬ ‫מיטב דש גמל ופנסיה בע”מ‬ ‫טלפון ‪( *3366‬שלוחה ‪ • )3‬פקס ‪ • 03-7903333‬ת‪.‬ד ‪ 2442‬בני ברק מיקוד ‪[email protected] • 5112302‬‬ ‫שם הפקיד‪/‬ה ‪2‬‬ ‫‪01.81.2.3.15P‬‬