‫בקשה להיבחן לדרגה‬
‫קיו ‪1‬‬
‫דאן ‪1‬‬
‫שם משפחה__________‬
‫דאן ‪2‬‬
‫דאן ‪3‬‬
‫שם פרטי__________‬
‫דאן ‪4‬‬
‫דאן ‪5‬‬
‫תאריך לידה_________‬
‫ת‪.‬ז‪_____________ .‬‬
‫תאריך אישור דרגה אחרונה (יש לצרף אישור דרגה מטעם האיגוד) _______________‬
‫נקודות גמול מתחרויות פעילים מאושרות‬
‫תאריך‬
‫התחרות‬
‫שם התחרות לבדיקה‬
‫אישור וועדה‬
‫השתתפות בהשתלמויות‬
‫יש לציין כל השתלמות מטעם איגוד הג'ודו ולצרף אישור על כל השתלמות חיצונית‬
‫תאריך‬
‫מעביר ההשתלמות‬
‫נושא ההשתלמות‬
‫מקום ההשתלמות‬
‫אישור וועדה‬
‫סה"כ נקודות מאושרות‬
‫השתתפות בקורסים‬
‫סיימתי קורס מדריכים בתאריך_______‬
‫(לאחר תאריך אישור דרגה קודמת ולצרף צילום תעודה)‬
‫סיימתי קורס מאמנים בתאריך________‬
‫(לאחר תאריך אישור דרגה קודמת ולצרף צילום תעודה)‬
‫סיימתי קורס שופטים בתאריך________‬
‫(לאחר תאריך אישור דרגה קודמת ולצרף צילום תעודה)‬
‫אישור מאמן‬
‫ג'ודוקא שהוא חניך‪/‬מתאמן ואינו מאמן‪/‬מדריך באופן קבוע‪ ,‬עליו לקבל אישור ממאמנו על תקופת אימונים‬
‫סדירים מאז קבלת הדרגה האחרונה‪.‬‬
‫אני מאשר כי הג'ודוקא___________________ התאמן באופן סדיר מאז קבלת הדרגה האחרונה‪,‬‬
‫במשך תקופה של ________________‪.‬‬
‫שם המאמן‪___________________ :‬‬
‫חתימת המאמן‪______________ :‬‬
‫למועמדים להיבחן לדרגת דאן ‪ 3‬ומעלה‪:‬‬
‫אני מבקש להיבחן במגמת רנדורי (תרגילים)‬
‫אני מבקש להיבחן במגמת קאטה‬
‫הערות‪___________________________________________________________________ :‬‬
‫_________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________‬
‫חתימת המבקש‪______________:‬‬
‫תאריך‪____________:‬‬
‫לשימוש הוועדה‬
‫פרק זמן מדרגה אחרונה‪______:‬‬
‫ניקוד תחרותי נדרש‪____:‬‬
‫נ' תחרותי מאושר‪ % _____:‬מהנדרש‪______:‬‬
‫ניקוד נדרש מהשתלמויות‪_____:‬‬
‫נ' השתלמויות מאושר‪ % ______:‬מהנדרש_____‬
‫הוועדה מאשרת להיבחן לדרגה המבוקשת‬
‫הוועדה לא מאשרת להיבחן לדרגה המבוקשת‬
‫נימוקים לדחית הבקשה‪_______________________________________________________:‬‬
‫________________________________________________________________________‬
‫חתימת יו"ר וועדת דרגות______________‬