‫הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות كلية علوم الرفاه والصحة‬ ‫החוג לסיעוד قسم التمريض ע"ש צ'ריל ספנסר‬ ‫‪Faculty of Social Welfare & Health Sciences‬‬ ‫‪The Cheryl Spencer Department of Nursing‬‬ ‫היחידה ללימודים קליניים‬ ‫אומדן כאב לפי סרגל ‪)Visual Analogue Score( VAS‬‬ ‫הערכת כאב בילדים מגיל ‪ 2-8‬לפי ציורי פנים‪.‬‬ ‫שאל את הילד‪/‬ה מהו ציור הפנים שמתאר את הכאב שלו‬ ‫‪ -5‬הכאב הקשה‬ ‫ביותר‬ ‫‪ -4‬כאב מאד‬ ‫‪ -3‬כואב יותר‬ ‫‪ -2‬כואב קצת‬ ‫יותר‬ ‫‪ -1‬כואב מעט‬ ‫‪ -0‬לא כואב‬ ‫אומדן כאב מספרי ‪:‬‬ ‫‪VAS = Visual Analogue Scale‬‬ ‫אוכלוסיית ילדים ‪ /‬אוכלוסייה בוגרת מתקשרת ‪.‬בתחום מ ‪- 0‬ועד ) ‪10 – ( Numerical scale‬‬ ‫ערך " ‪ " 0‬מתייחס למצב שבו אין כאב בכלל וערך " ‪ " 10‬מציג עוצמת כאב שהיא בלתי‬ ‫נסבלת למטופל ‪ .‬המספרים שבין שתי הקצוות מיצגים דרגות עולות של כאב‬ ‫‪.‬‬ ‫שד' אבא חושי ‪ 199‬הר הכרמל‪ ,‬חיפה ‪Aba Hushi 199 Mount Carmel, Haifa, 3498838 | 3498838‬‬ ‫טל' ‪Phone: 972-4-828-8021 :‬‬ ‫דוא"ל ‪E-mail: [email protected]:‬‬ ‫פקס‪Fax: 972-4-828-8017 :‬‬ ‫הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות كلية علوم الرفاه والصحة‬ ‫החוג לסיעוד قسم التمريض ע"ש צ'ריל ספנסר‬ ‫‪Faculty of Social Welfare & Health Sciences‬‬ ‫‪The Cheryl Spencer Department of Nursing‬‬ ‫היחידה ללימודים קליניים‬ ‫אומדן כאב ‪.(PAINAD) Pain Assessment in Advanced Dementia -‬‬ ‫אומדן כאב במטופלים בוגרים שאינם מתקשרים ואו קשישים הלוקים בדמנציה‪.‬‬ ‫קטגוריה‬ ‫דירוג‬ ‫נשימה‬ ‫‪Breathing‬‬ ‫‪independent of‬‬ ‫‪vocalization‬‬ ‫‪0‬‬ ‫רגילה‬ ‫‪1‬‬ ‫נשימות כבדות‬ ‫לסירוגין‪/‬‬ ‫נשימות מהירות‬ ‫לסירוגין‬ ‫‪2‬‬ ‫נשימות כבדות‬ ‫ומהירות באופן‬ ‫קבוע ‪/‬‬ ‫‪Cheyne stokes‬‬ ‫קולות‬ ‫‪Negative‬‬ ‫‪Vocalization‬‬ ‫לא משמיע‬ ‫קולות‬ ‫המעידים על‬ ‫כאב‬ ‫נאנח לסירוגין‪ /‬דיבור‬ ‫רפה‬ ‫בכי‪/‬צעקות‬ ‫ממושכות‪ /‬אנחות‬ ‫בקול רם‬ ‫מימקה (בפנים)‬ ‫‪Facial expression‬‬ ‫ללא הבעה‪/‬‬ ‫מחייך‬ ‫עצוב‪/‬מדוכא מראה‬ ‫פנים מפוחד‪/‬קימוט‬ ‫מצח ו‪/‬או סביב הפה‬ ‫מתוח‪/‬‬ ‫הליכה בחוסר מנוחה‪/‬‬ ‫חסר מנוחה‪/‬‬ ‫תנועות מונוטוניות‬ ‫כיווץ חזק של כל‬ ‫שרירי הפנים‬ ‫תנועות גוף‬ ‫‪Body language‬‬ ‫נינוח‪/‬‬ ‫הבעה רגילה‪/‬‬ ‫רגוע‬ ‫הרגעת המטופל‬ ‫‪Consolability‬‬ ‫אין צורך‬ ‫בהרגעה‪/‬‬ ‫שלו‪/‬‬ ‫מרוצה‬ ‫נרגע על ידי מגע או קול‬ ‫של המטפל‬ ‫כל סעיף מקבל ניקוד (בהתאם לטבלה) ולאחר מכן יש לחבר את‬ ‫סך הכל הנקודות‬ ‫ציון‬ ‫נוקשה‪/‬‬ ‫אגרופים קמוצים‪/‬‬ ‫תנועה עוברית‪/‬‬ ‫התנגדות חזקה‬ ‫למטפל‬ ‫לא ניתן להרגעה‬ ‫ו‪/‬או הסחת הדעת‬ ‫מהכאב‬ ‫חישוב ציון כולל‪:‬‬ ‫דירוג‪:‬‬ ‫ללא כאב‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ 1-3‬כאב קל‬ ‫‪ 4-7‬כאב בינוני‬ ‫‪ 8-10‬כאב חזק‬ ‫שד' אבא חושי ‪ 199‬הר הכרמל‪ ,‬חיפה ‪Aba Hushi 199 Mount Carmel, Haifa, 3498838 | 3498838‬‬ ‫טל' ‪Phone: 972-4-828-8021 :‬‬ ‫דוא"ל ‪E-mail: [email protected]:‬‬ ‫פקס‪Fax: 972-4-828-8017 :‬‬ ‫הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות كلية علوم الرفاه والصحة‬ ‫החוג לסיעוד قسم التمريض ע"ש צ'ריל ספנסר‬ ‫‪Faculty of Social Welfare & Health Sciences‬‬ ‫‪The Cheryl Spencer Department of Nursing‬‬ ‫היחידה ללימודים קליניים‬ ‫אומדן עומק סדציה‪SAS- ,‬‬ ‫‪sedation agitation scale‬‬ ‫מבוגרים מונשמים במחלקות‪/‬ביחידות לטיפול נמרץ‪:‬‬ ‫תיאור‬ ‫פירוט‪ /‬דוגמאות‬ ‫ניקוד‪/‬‬ ‫ציון‬ ‫‪Dangerous Agitation‬‬ ‫מושך טובוס‪,‬מושך קטטר‪ ,‬מנסה לטפס מעל‬ ‫הדפנות המיטה‪ ,‬משתולל‪,‬זז מצד לצד‬ ‫‪7‬‬ ‫אי שקט מוטורי מסוכן‬ ‫‪Very Agitated‬‬ ‫אי שקט קיצוני‬ ‫מטופל לא נרגע אחרי הסברים של גבולות על‬ ‫ידי הצוות‪,‬דוחף טובוס‬ ‫‪6‬‬ ‫‪Agitated‬‬ ‫אי שקט‬ ‫באי שקט או אגיטציה בינוני‪,‬מנסה לקום‪,‬נרגע‬ ‫לאחר הסבר מילולי‬ ‫‪5‬‬ ‫‪Calm and cooperative‬‬ ‫רגוע ומשתף פעולה‬ ‫רגוע‪ ,‬מתעורר בקלות‪ ,‬מבצע פקודות‬ ‫‪4‬‬ ‫‪Sedated‬‬ ‫מטושטש‬ ‫קשה להעיר‪ ,‬מתעורר לגירוי ורבלי או ניעור קל‬ ‫אבל נרדם שוב‪ ,‬מבצע פקודות פשוטות‬ ‫‪3‬‬ ‫‪Very sedated‬‬ ‫מאד מטושטש‬ ‫מתעורר לגירוי פיזי אך לא יוצר קשר ואינו‬ ‫מבצע פקודות‪,‬יכול לזוז ספונטני‬ ‫‪2‬‬ ‫‪Unarousable‬‬ ‫לא מגיב‬ ‫תגובה מינימלית או ללא תגובה לגירוי חיצוני‪,‬‬ ‫לא יוצר קשר‪ ,‬לא מבצע פקודות‬ ‫‪1‬‬ ‫* בחר וסמן באחת מהאפשרויות‬ ‫שד' אבא חושי ‪ 199‬הר הכרמל‪ ,‬חיפה ‪Aba Hushi 199 Mount Carmel, Haifa, 3498838 | 3498838‬‬ ‫טל' ‪Phone: 972-4-828-8021 :‬‬ ‫דוא"ל ‪E-mail: [email protected]:‬‬ ‫פקס‪Fax: 972-4-828-8017 :‬‬ ‫הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות كلية علوم الرفاه والصحة‬ ‫החוג לסיעוד قسم التمريض ע"ש צ'ריל ספנסר‬ ‫‪Faculty of Social Welfare & Health Sciences‬‬ ‫‪The Cheryl Spencer Department of Nursing‬‬ ‫היחידה ללימודים קליניים‬ ‫‪ – Glasgow coma scale - GCS‬אומדן לקביעת מצב הכרה‬ ‫הערכת מצב הכרה של המטופל על פי‪ :‬פקיחת עיניים‪ ,‬תגובה מילולית‪ ,‬תגובה מוטורית)‬ ‫מדד‬ ‫פקיחת עניים‬ ‫ציון‬ ‫‪Modified GCS for‬‬ ‫‪infant/children‬‬ ‫פקיחת עניים עצמונית‬ ‫פקיחת עיניים ספונטניות‬ ‫‪3‬‬ ‫פקיחת עניים כתגובה לקול‬ ‫פקיחת עיניים כתגובה לדיבור‬ ‫‪2‬‬ ‫פקיחת עניים כתגובה לכאב‬ ‫פקיחת עיניים כתגובה לכאב‬ ‫‪1‬‬ ‫אינו פוקח עיניים‬ ‫אינו פוקח עיניים‬ ‫‪4‬‬ ‫‪GCS‬‬ ‫סיכום‬ ‫תגובה מילולית‬ ‫תגובה מוטורית‬ ‫‪5‬‬ ‫ממלמל‬ ‫מתמצא ועונה‬ ‫‪4‬‬ ‫עצבני‪/‬נרגז‬ ‫עונה ולא מתמצא‬ ‫‪3‬‬ ‫בכי כתגובה לכאב‬ ‫מילים לא לעניין‬ ‫‪2‬‬ ‫נאנח כתגובה לכאב‬ ‫מעורפל‪ ,‬ממלמל‬ ‫‪1‬‬ ‫אין תגובה‬ ‫אין תגובה‬ ‫‪6‬‬ ‫תנועות תקינות‬ ‫מבצע פקודות‬ ‫‪5‬‬ ‫נסוג כתגובה למגע‬ ‫ממקם כאב‬ ‫‪4‬‬ ‫נסוג כתגובה לכאב‬ ‫נסוג כתגובה לכאב‬ ‫‪3‬‬ ‫דקורטיקציה *‬ ‫פלקציה לכאב * *‬ ‫‪2‬‬ ‫דצרברציה * * *‬ ‫אקסטנציה לכאב * * * *‬ ‫‪1‬‬ ‫אין תגובה‬ ‫אין תגובה‬ ‫סיכום‬ ‫ציון האומדן נע בין ‪ 3-15‬נקודות‬ ‫* דקורטיקציה – בא לידי ביטוי בתנוחת המטופל‪ :‬כיפוף מרפקים‪ ,‬ישור גפיים תחתונות וכיפוף כפות שורשי רגליים‪.‬‬ ‫פלקציה‪ -‬כיפוף ידיים ורגליים ‪.‬‬ ‫**‬ ‫דצרברציה – יישור ידיים בסיבוב פנימי‪ ,‬יישור גפיים תחתונות‪.‬‬ ‫***‬ ‫* * * * אקסטנציה ‪ -‬יישור ידיים ורגליים‪.‬‬ ‫שד' אבא חושי ‪ 199‬הר הכרמל‪ ,‬חיפה ‪Aba Hushi 199 Mount Carmel, Haifa, 3498838 | 3498838‬‬ ‫טל' ‪Phone: 972-4-828-8021 :‬‬ ‫דוא"ל ‪E-mail: [email protected]:‬‬ ‫פקס‪Fax: 972-4-828-8017 :‬‬ ‫הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות كلية علوم الرفاه والصحة‬ ‫החוג לסיעוד قسم التمريض ע"ש צ'ריל ספנסר‬ ‫‪Faculty of Social Welfare & Health Sciences‬‬ ‫‪The Cheryl Spencer Department of Nursing‬‬ ‫היחידה ללימודים קליניים‬ ‫אומדן כאב במטופל מונשם‬ ‫‪BPS-Behavioral Pain Scale‬‬ ‫מרכיב‬ ‫הבעת פנים‬ ‫מימיקה‬ ‫גפיים עליונות בתגובה לכאב‪.‬‬ ‫הענות למכונת הנשמה‬ ‫מאפיין‬ ‫ציון‬ ‫נינוח‬ ‫‪1‬‬ ‫כיווץ חלקי של הפנים (גבות)‬ ‫‪2‬‬ ‫כיווץ מלא של הפנים (סוגר עיניים)‬ ‫‪3‬‬ ‫מעוותות פנים‬ ‫‪4‬‬ ‫ללא תנועה‬ ‫‪1‬‬ ‫כיפוף חלקי‬ ‫‪2‬‬ ‫כיפוף מלא עם פלקסיה של האצבעות‬ ‫‪3‬‬ ‫כיווץ רציף של הגפיים‬ ‫‪4‬‬ ‫הענות מוחלטת‬ ‫‪1‬‬ ‫משתעל אך סובל את ההנשמה במכונה‬ ‫‪2‬‬ ‫נלחם בהנשמה‬ ‫‪3‬‬ ‫חוסר תיאום מוחלט בין מטופל למכונה‬ ‫‪4‬‬ ‫מקרא‪:‬‬ ‫‪ 3-6‬כאב קל‬ ‫‪ 7-9‬כאב בינוני‬ ‫‪ 10-12‬כאב חזק‬ ‫שד' אבא חושי ‪ 199‬הר הכרמל‪ ,‬חיפה ‪Aba Hushi 199 Mount Carmel, Haifa, 3498838 | 3498838‬‬ ‫טל' ‪Phone: 972-4-828-8021 :‬‬ ‫דוא"ל ‪E-mail: [email protected]:‬‬ ‫פקס‪Fax: 972-4-828-8017 :‬‬ ‫הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות كلية علوم الرفاه والصحة‬ ‫החוג לסיעוד قسم التمريض ע"ש צ'ריל ספנסר‬ ‫‪Faculty of Social Welfare & Health Sciences‬‬ ‫‪The Cheryl Spencer Department of Nursing‬‬ ‫היחידה ללימודים קליניים‬ ‫אומדן כאב בילדים ‪FLACC -‬‬ ‫עד גיל שנתיים או ילדים שאינם מתקשרים‬ ‫קטגוריה‬ ‫דירוג‬ ‫הבעת פנים‬ ‫‪Face‬‬ ‫רגליים‬ ‫‪Legs‬‬ ‫פעילות‬ ‫‪Activity‬‬ ‫בכי‬ ‫‪Gry‬‬ ‫יכולך להירגע‬ ‫‪Consolability‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫ללא הבעת‬ ‫פנים מיוחדת‬ ‫או חיוך‬ ‫מעוות פנים או‬ ‫מקמט פנים מידי‬ ‫פעם‪ ,‬מכונס בעצמו‪,‬‬ ‫או אדיש‪.‬‬ ‫חסר מנוחה‪,‬‬ ‫אי שקט‪,‬מתוח‬ ‫מתפתל‪,‬מתנועה‬ ‫הלוך ושוב‪,‬מתוח‬ ‫סנטר רוטט‬ ‫לעיתים קרובות‬ ‫או באפן קבוע ‪,‬‬ ‫לסתות‬ ‫בועט ברגליים או‬ ‫מכופף אותם‬ ‫תנוחה‬ ‫קשת‪,‬נוקשה או‬ ‫נע בתנועות‬ ‫עוויתיות‬ ‫בוכה באופן‬ ‫קבוע‪,‬צווח או‬ ‫מתייפח‪,‬מתלונן‬ ‫לעיתים תכופות‬ ‫קשה לנחם או‬ ‫להרגיע‬ ‫תנוחה רגילה‬ ‫ו‪/‬או נינוחה‬ ‫שוכב בשקט‪,‬‬ ‫תנוחה רגילה‪,‬‬ ‫זז בקלות‬ ‫ללא בכי‬ ‫(ער או יושן)‬ ‫נאנח או מייבב‪,‬‬ ‫מתלונן מידי פעם‬ ‫שבע רצון‪,‬‬ ‫רגוע‬ ‫נרגע בתגובה למגע‬ ‫או חיבוק או שיחה‬ ‫שניתנים לו מידי‬ ‫פעם‪,‬ניתן להסיח את‬ ‫דעתו‬ ‫כל סעיף מקבל ניקוד בהתאם לטבלה ולאחר מכן יש לחבר את‬ ‫סך הכל הנקודות‬ ‫ציון‬ ‫חישוב ציון כולל‬ ‫דירוג‪:‬‬ ‫ללא כאב‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ 1-3‬כאב קל‬ ‫‪ 4-7‬כאב בינוני‬ ‫‪ 8-10‬כאב חזק‬ ‫שד' אבא חושי ‪ 199‬הר הכרמל‪ ,‬חיפה ‪Aba Hushi 199 Mount Carmel, Haifa, 3498838 | 3498838‬‬ ‫טל' ‪Phone: 972-4-828-8021 :‬‬ ‫דוא"ל ‪E-mail: [email protected]:‬‬ ‫פקס‪Fax: 972-4-828-8017 :‬‬ ‫הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות كلية علوم الرفاه والصحة‬ ‫החוג לסיעוד قسم التمريض ע"ש צ'ריל ספנסר‬ ‫‪Faculty of Social Welfare & Health Sciences‬‬ ‫‪The Cheryl Spencer Department of Nursing‬‬ ‫היחידה ללימודים קליניים‬ ‫אומדן כאב ביילודים‪CRIES-‬‬ ‫‪- Crying, Requires Oxygen, Increased, Vital Signs, Expression, Sleepless‬‬ ‫מדד‬ ‫‪0‬‬ ‫ללא בכי או‬ ‫בכי שאינו‬ ‫צורמני‬ ‫‪1‬‬ ‫בכי צורמני שניתן‬ ‫להרגעה‬ ‫‪2‬‬ ‫בכי צורמני שלא‬ ‫ניתן להרגעה‬ ‫ניקוד‬ ‫אין צורך‬ ‫במתן חמצן‬ ‫מתן חמצן ‪ 30%‬במטרה‬ ‫להגיע לסטורציה מעל‬ ‫מתן חמצן מעל‬ ‫‪ 30%‬במטרה‬ ‫‪95%‬‬ ‫להגיעה לסטורציה‬ ‫מעל ‪95%‬‬ ‫דופק מוגבר עד ‪20%‬‬ ‫מעבר לנתוני בסיס‬ ‫דופק מוגבר מעל‬ ‫‪ 20%‬מנתוני בסיס‬ ‫הבעה‬ ‫ללא עיוות‬ ‫עיוות פנים בלבד‬ ‫עיוות‬ ‫וקולות אנחה‬ ‫חוסר שינה‬ ‫ילד ישן שינה‬ ‫רצופה בשעה‬ ‫האחרונה‬ ‫מתעורר לעיתים‬ ‫קרובות‬ ‫ער כל הזמן בשעה‬ ‫האחרונה‬ ‫בכי‬ ‫צורך בחמצן לשמירת‬ ‫סטורציה מעל ‪95%‬‬ ‫סימנים חיוניים מוגברים דופק קבוע‬ ‫לנתוני בסיס‬ ‫הציון‬ ‫חישוב ציון כולל‬ ‫כל סעיף מקבל ניקוד בהתאם לטבלה ולאחר מכן יש לחבר את סך‬ ‫הכל הנקודות‬ ‫דירוג‪:‬‬ ‫ללא כאב‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ 1-3‬כאב קל‬ ‫‪ 4-7‬כאב בינוני‬ ‫‪ 8-10‬כאב חזק‬ ‫שד' אבא חושי ‪ 199‬הר הכרמל‪ ,‬חיפה ‪Aba Hushi 199 Mount Carmel, Haifa, 3498838 | 3498838‬‬ ‫טל' ‪Phone: 972-4-828-8021 :‬‬ ‫דוא"ל ‪E-mail: [email protected]:‬‬ ‫פקס‪Fax: 972-4-828-8017 :‬‬