‫טופס מס'‪20 :‬‬
‫טופס הצהרה על כמות עודפי חפירה‬
‫(למילוי בשני עותקים)‬
‫‪ .1‬פרטי היזם ‪ /‬מגיש הבקשה להיתר‪:‬‬
‫פרטי החברה‬
‫שם פרטי‬
‫ושם משפחה‬
‫כתובת‬
‫חתימה‬
‫(לחברה יש לצרף‬
‫חותמת)‬
‫מס' טלפון‬
‫‪ .2‬פרטי עורך הבקשה‪_____________________________________________ :‬‬
‫‪ .3‬פרטי הבקשה להיתר בנייה‪:‬‬
‫מגרש‬
‫מספר בקשה להיתר‬
‫שכונה ‪ /‬מתחם‬
‫רחוב ‪ +‬מספר הבית‬
‫שימוש הקרקע‬
‫‪ .4‬כמות עודפי חפירה (לא כולל פסולת בנייה)‪:‬‬
‫יחידות שטח במ"ר‬
‫קבוצת ייחוס‬
‫מ"ר בנייה רגילה למגורים‬
‫מ"ר בנייה ציבורית ומשרדים‬
‫סה"כ‬
‫כמות עודפי חפירה‬
‫‪ .5‬אני החתום מטה‪ ,‬בעל רשיון מהנדס ‪ /‬אדריכל מס' __________ מאשר בזאת כי חישוב‬
‫נפח עודפי החפירה המפורט לעיל נעשה על ידי‪ ,‬בהתייחס לנוהל לאכיפת פינוי מוסדר‬
‫של פסולת בניין ועודפי חפירה באמצעות חוק התכנון והבניה‪ ,‬סעיף ‪ 4.5‬ואני מאשר את‬
‫נכונות החישוב‪.‬‬
‫שם פרטי ושם משפחה‬
‫מס' תעודת זהות‬
‫חתימה וחותמת‬
‫תאריך‬
‫לתשומת ליבך‬
‫א‪ .‬עודפי החפירה יפונו באחריות בעל היתר הבנייה לאתר מוסדר ומאושר ע"י המשרד‬
‫לאיכות הסביבה ו ‪ /‬או המועצה‪.‬‬
‫ב‪ .‬בכל פנייה לאתר יש לציין את מספר היתר הבנייה‪.‬‬
‫ג‪ .‬מתן טופס ‪ 4‬מותנה בהצגת אישור מהאתר על שפיכת הפסולת בהתאם לכמויות‬
‫המוצהרות בטופס זה (או גבוהות יותר)‪.‬‬
‫מועצה אזורית מגילות ים המלח ד‪.‬נ ערבות הירדן‪ 90666 ,‬טל ‪ 02-9945000‬פקס ‪02-9943223‬‬
‫‪http://www.dead-sea.org.il‬‬