‫הקונסוליה הכללית של ישראל‬ ‫סן פרנסיסקו‬ ‫‪Consulate General of Israel‬‬ ‫‪Pacific Northwest Region‬‬ ‫טופס הפניה עקרוני לביקור התייחדות למשפחה שכולה‬ ‫פרטי החלל‬ ‫שם החלל (שם פרטי‪+‬שם משפחה)_______________________________ז"ל‪.‬‬ ‫מס' תיק חלל במשהב"ט ________________ תאריך נפילה_______________‬ ‫מס' אישי_____________ בית קברות בו קבור החלל____________________‬ ‫פרטי מבקש הבקשה‬ ‫קרבת מבקש הבקשה(סמן ב‪)X-‬‬ ‫יתום‪/‬יתומה אחר_____________‬ ‫אלמן‪/‬אלמנה‬ ‫אב‪/‬אם אח‪/‬אחות‬ ‫שם פרטי‪+‬שם משפחה__________________________________________‬ ‫מספר תעודת זהות ישראלית (אם יש) ‪______________________________ :‬‬ ‫מספר דרכון במידה ולא קיימת תעודת זהות‪__________________________ :‬‬ ‫תאריך לידה‪_________________________________________________:‬‬ ‫שם פרטי‪+‬שם משפחה באנגלית כפי שמופיע בדרכון‪_____________________:‬‬ ‫כתובת מגורים מלאה בארה''ב‪____________________________________:‬‬ ‫טלפון נייח‪ __________________:‬טלפון נייד‪_______________________:‬‬ ‫‪____________________________________________________:E-mail‬‬ ‫תאריכים נדרשים לביקור‪ :‬מתאריך__________ עד תאריך___________(כולל)‬ ‫מקום בטיסה‪ ______________:‬ארוחה מועדפת בטיסה‪_______________:‬‬ ‫תאריך ביקור התייחדות אחרון ________‬ ‫זמן שהות בחול_________(ביקור התייחדות ניתן למתגוררים לפחות שנה בחו"ל)‪.‬‬ ‫הסדרי שהייה למבקש הבקשה (סמן ב‪)X-‬‬ ‫בקשה לבית מלון(‪ 6‬לילות פנסיון מלא)‬ ‫עיר בישראל_______ זמני שהייה מתאריך_______ עד תאריך ________(כולל)‬ ‫(בית המלון ניתן בסמוך למקום קבורתו של החלל ובשבוע האזכרה בלבד)‬ ‫השתתפות בסך ‪ ₪ 565‬לכל תקופת השהייה‪.‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪456 Montgomery Street, Suite 2100, San Francisco, CA 94104‬‬ ‫‪Tel: (415) 844-7500 Fax: (415) 844-7555‬‬ ‫‪www.israeliconsulate.org‬‬ ‫הקונסוליה הכללית של ישראל‬ ‫סן פרנסיסקו‬ ‫‪Consulate General of Israel‬‬ ‫‪Pacific Northwest Region‬‬ ‫*לצורך קבלת תשלומים יש למלא את הפרטים הבאים‪:‬‬ ‫פרטי חשבון בנק בארץ‪ /‬פרטי חשבון בנק בחו"ל‪/‬כתובת למשלוח צ'קים‪:‬‬ ‫____________________________________________________________________‬ ‫____________________________________________________________________‬ ‫____________________________________________________________________‬ ‫____________________________________________________________________‬ ‫נבקש ליידע אותנו על כל שינוי בחשבון הבנק של הזכאי‪.‬‬ ‫לתשומת ליבכם‪ ,‬ביטוח שהייתו של הזכאי בארץ יחול עליו‪.‬‬ ‫אשמח לעמוד לשירותכם בכל עת‪,‬‬ ‫בברכה‪,‬‬ ‫חן בז'ה גלעד‬ ‫אגף משפחות והנצחה‬ ‫טל‪515-455-2517 :‬‬ ‫פקס‪515-455-2577 :‬‬ ‫‪[email protected]:e-mail‬‬ ‫אני‪,________________ ,‬בעל מספר ת‪.‬ז_______________‪ ,‬מצהיר‪/‬ה בזאת שהנני‬ ‫מתגורר‪/‬ת באופן קבוע בחו"ל מתאריך________________ ‪( .‬ביקור התייחדות ניתן‬ ‫למתגוררים לפחות שנה בחו"ל)‬ ‫כמו כן הנני מתחייב שלא לבצע שינויים במועד הטיסות ולנסוע אך ורק בתאריכים המאושרים‬ ‫ע"י משרד הביטחון‪.‬‬ ‫אני מצהיר‪/‬ה כי הובא לידיעתי שבמידה ולא אודיע על ביטול המלון עד ‪ 84‬שעות לפני הגעתי‬ ‫אחויב בעלות המלון‪.‬‬ ‫חתימה‪________________:‬‬ ‫תאריך_____________‬ ‫‪2‬‬ ‫‪456 Montgomery Street, Suite 2100, San Francisco, CA 94104‬‬ ‫‪Tel: (415) 844-7500 Fax: (415) 844-7555‬‬ ‫‪www.israeliconsulate.org‬‬