טופס הפניה לאישור עקרוני לביקור התייחדות למשפחה שכולה פרטי החלל פרטי

‫משרד הביטחון‬
‫אגף משפחות והנצחה‬
‫נציגות ישראל בחו"ל‬
‫שם המדינה‪:‬‬
‫שם מעביר הבקשה‪:‬‬
‫טופס הפניה לאישור עקרוני לביקור התייחדות למשפחה שכולה‬
‫פרטי החלל‬
‫שם החלל (שם פרטי ‪ +‬שם משפחה)______________________________ ז"ל‪.‬‬
‫מס' תיק חלל במשהב"ט________________ תאריך נפילה_______________‬
‫מס' אישי______________ בית הקברות בו קבור החלל__________________‬
‫פרטי מבקש הבקשה‬
‫קרבת מבקש הבקשה (סמן ב‪)x -‬‬
‫אב‪/‬אם‬
‫אח‪/‬אחות‬
‫אלמן‪/‬אלמנה‬
‫יתום‪/‬יתומה‬
‫אחר________‬
‫שם פרטי‪ +‬משפחה_________________________________________________‬
‫תאריכים נדרשים לביקור‪ :‬מתאריך_____________ עד תאריך___________ __ (כולל)‬
‫עלות חזויה של כרטיסי הטיסה (‪ $‬אמריקאי)____ תאריך ביקור התייחדות אחרון______‬
‫הסדרי שהייה למבקש הבקשה (סמן ב‪)x -‬‬
‫בקשה לבית מלון (‪ 7‬לילות פנסיון מלא)‬
‫עיר בישראל ________זמני שהייה מתאריך_______ עד תאריך________ (כולל)‬
‫השתתפות בסך ‪ ₪ 565‬לכל תקופת השהייה (הסכום מעודכן לשנת ‪)2007‬‬
‫הסדרי הסעה למבקש הבקשה‬
‫נסיעה משדה התעופה למקום השהייה‪:‬‬
‫תאריך נחיתה‪______________:‬‬
‫מספר טיסה‪ ___________:‬שם חברת התעופה‪ ____________:‬שעת נחיתה (שעון ישראל)‪_______:‬‬
‫מקום התייצבות‪ :‬דלפק אגד תעבורה נתב"ג ‪ -‬מס' טלפון אגד תעבורה‪03-7350150 :‬‬
‫יעד נסיעה‪_____________________ :‬‬
‫‪‬‬
‫הערה‪ :‬משפחה המגיעה לביקור התייחדות זכאית לקבל הסעות בארץ לפי הפירוט הבא‪:‬‬
‫שתי הסעות אל בית העלמין וחזרה‪ ,‬והסעה בתום הביקור ממקום השהייה לשדה התעופה‬
‫יוזמנו ישירות על ידי הזכאים בעת השהייה בארץ‪.‬‬
‫לתיאום הסדרי הסעות נא לפנות לטלפון‪.03-7380192 ,03-7380196 ,03-7380307 :‬‬
‫הצהרה‪:‬‬
‫הנני מצהיר בזאת שאינני מקבל‪/‬ת הטבות בלעדיות המגיעות לבני משפחות שכולות החיים במדינת‬
‫ישראל‪.‬‬
‫הנני מצהיר בזאת שהנני מתגורר‪/‬ת באופן קבוע בחו"ל‪.‬‬
‫חתימת המבקש‪__________________:‬‬
‫הערות נוספות‪:‬‬
‫______________________________________________________‬
‫______________________________________________________‬
‫______________________________________________________‬
‫______________________________________________________‬
‫______________________________________________________‬
‫____________‬
‫_____________‬
‫תאריך‬
‫שם מעביר הבקשה בנציגות‬
‫מס' טלפון‪_______________:‬‬
‫מס' פקס‪________________:‬‬