‫משרד הביטחון‬ ‫אגף משפחות והנצחה‬ ‫נציגות ישראל בחו"ל‬ ‫שם המדינה‪:‬‬ ‫שם מעביר הבקשה‪:‬‬ ‫טופס הפניה לאישור עקרוני לביקור התייחדות למשפחה שכולה‬ ‫פרטי החלל‬ ‫שם החלל (שם פרטי ‪ +‬שם משפחה)______________________________ ז"ל‪.‬‬ ‫מס' תיק חלל במשהב"ט________________ תאריך נפילה_______________‬ ‫מס' אישי______________ בית הקברות בו קבור החלל__________________‬ ‫פרטי מבקש הבקשה‬ ‫קרבת מבקש הבקשה (סמן ב‪)x -‬‬ ‫אב‪/‬אם‬ ‫אח‪/‬אחות‬ ‫אלמן‪/‬אלמנה‬ ‫יתום‪/‬יתומה‬ ‫אחר________‬ ‫שם פרטי‪ +‬משפחה_________________________________________________‬ ‫תאריכים נדרשים לביקור‪ :‬מתאריך_____________ עד תאריך___________ __ (כולל)‬ ‫עלות חזויה של כרטיסי הטיסה (‪ $‬אמריקאי)____ תאריך ביקור התייחדות אחרון______‬ ‫הסדרי שהייה למבקש הבקשה (סמן ב‪)x -‬‬ ‫בקשה לבית מלון (‪ 7‬לילות פנסיון מלא)‬ ‫עיר בישראל ________זמני שהייה מתאריך_______ עד תאריך________ (כולל)‬ ‫השתתפות בסך ‪ ₪ 565‬לכל תקופת השהייה (הסכום מעודכן לשנת ‪)2007‬‬ ‫הסדרי הסעה למבקש הבקשה‬ ‫נסיעה משדה התעופה למקום השהייה‪:‬‬ ‫תאריך נחיתה‪______________:‬‬ ‫מספר טיסה‪ ___________:‬שם חברת התעופה‪ ____________:‬שעת נחיתה (שעון ישראל)‪_______:‬‬ ‫מקום התייצבות‪ :‬דלפק אגד תעבורה נתב"ג ‪ -‬מס' טלפון אגד תעבורה‪03-7350150 :‬‬ ‫יעד נסיעה‪_____________________ :‬‬ ‫‪‬‬ ‫הערה‪ :‬משפחה המגיעה לביקור התייחדות זכאית לקבל הסעות בארץ לפי הפירוט הבא‪:‬‬ ‫שתי הסעות אל בית העלמין וחזרה‪ ,‬והסעה בתום הביקור ממקום השהייה לשדה התעופה‬ ‫יוזמנו ישירות על ידי הזכאים בעת השהייה בארץ‪.‬‬ ‫לתיאום הסדרי הסעות נא לפנות לטלפון‪.03-7380192 ,03-7380196 ,03-7380307 :‬‬ ‫הצהרה‪:‬‬ ‫הנני מצהיר בזאת שאינני מקבל‪/‬ת הטבות בלעדיות המגיעות לבני משפחות שכולות החיים במדינת‬ ‫ישראל‪.‬‬ ‫הנני מצהיר בזאת שהנני מתגורר‪/‬ת באופן קבוע בחו"ל‪.‬‬ ‫חתימת המבקש‪__________________:‬‬ ‫הערות נוספות‪:‬‬ ‫______________________________________________________‬ ‫______________________________________________________‬ ‫______________________________________________________‬ ‫______________________________________________________‬ ‫______________________________________________________‬ ‫____________‬ ‫_____________‬ ‫תאריך‬ ‫שם מעביר הבקשה בנציגות‬ ‫מס' טלפון‪_______________:‬‬ ‫מס' פקס‪________________:‬‬