בקשה לרישיון יצוא ביטחוני - Export Control Home Page
מדינת ישראל ,משרד הביטחון ,אגף הפיקוח על היצוא הביטחוני (אפ"י) בקשה לרישיון יצוא ביטחוני (טובין ,ידע ,ושירותים) לפי חוק הפיקוח על יצוא ביטחוני ,התשס"ז – ( 2007להלן – החוק) ותקנות הפיקוח על יצוא ביטחוני (רישיונות) ,התשס"ח ( 2008-להלן – תקנות הגשת בקשות) טופס מספר 3.01 : תאריך עדכון עמוד 1מתוך 7 סיווג המסמך :בלמ"ס 17/05/2015 מס' יצואן באפ"י: ..1פרטי היצואן : מס' יצואן במכס ________________ : .יח' משנה/מפעל: שם היצואן : _________________________________ עיר _______________ :מיקוד _______ :ת.ד __________ : כתובת: טלפון _______________ :טלפון נייד _____________:פקס _______________ :דוא"ל _________________________ : שם חותם הבקשה ________________ :טלפון _________ :טלפון נייד __________:דוא"ל ____________________ : .2מדינת יעד היצוא ________________:קוד המכס למדינה_____ : מדינה/יעד .3פרטי משתמש ביניים :שם _____________________________ : מדינה/יעד _____________ :עיר _____________ :מיקוד______ : כתובת ____________________________________________ : טלפון ______________________ :פקס __________________ : במקרה של פטור מרישיון שיווק יש לצרף אישור ביטחוני סוג לקוח :ממשל מתווך חברת סחר תעשיה אחר_______: _________________ פרטי שימוש ביניים : אין גורם ביניים .6סוג היצוא (ציין את הקוד המתאים) מתנות תיקונים באחריות 1יצוא ללא .4פרטי משתמש סופי אחרון: הדגמות שאינן חוזרות לארץ תמורה שם________________________________________________ : החזרת ציוד ללקוח/ליצרן מדינה/יעד ______________ :עיר ______________ :מיקוד______ : תערוכות מתן שירותים 3יצוא זמניכתובת _____________________________________________ : הדגמות ניסויים/בדיקות החוזר _____________________________________________ משלוח ציוד ליצרן לישראל טלפון _______________________ :פקס __________________ : אחר................... : השבחה תוכנות טובין 6 סוג לקוח :ממשל ,חברת סחר ,תעשיה ,תערוכה ,אחר_____: יצוא סופי תיקונים בתמורה ידע פרטיי שימוש סופי אחרון_______________________________ : (לא חוזר) אחר: לא ידועה זהות המשתמש הסופי האחרון .7מוצרים ליצוא קוד מוצר סה"כ ערך ב$- כמות MTCRיח' פרט מכס תאור המוצר (הציוד ,הידע או השירות מס' סד' כפי שרשום באפ"י הביטחוני) בהתאמה לרשום באפ"י (ארה"ב בלבד) (לשימוש עתידי) כן לא מידה xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx -MTCRאם סומן "כן" ,יש להגיש הצהרה במתכונת הניסוח המצורף בעמוד האחרון המשך בדף תוספת פריטים סה"כ ערך היצוא ב $ -ארה"ב בלבד ( כולל הפריטים בדף תוספת פריטים) >---------- לא כן .5לתערוכות וכנסים מס' שם התערוכה /כנס /לקוח 1 2 3 (ציין את כל היעדים): .............................................................................................................. .............................................................................................................. אני החתום מטה ,מצהיר בזאת ,כי הפרטים המפורטים בבקשתי לרישיון יצוא ביטחוני על כל חלקיה ,הצהרותיה וצרופותיה ,הינם נכונים ,מדויקים ומלאים. ידוע לי כי ההחלטה בדבר מתן רישיון היצוא תינתן גם על סמך הפרטים ,ההצהרות והצרופות הנמסרים בבקשתי זו ומהווים חלק בלתי נפרד מהרישיון ומתנאיו. הצהרת המבקש :הנני מצהיר כי מילאתי ואמלא אחר כל התנאים שנקבעו ברישיון השיווק למוצר ולמדינה נשוא בקשה זו (אלא אם פעולות השיווק נעשו תחת פטור כדין) ומתחייב בזאת לקיים את כל התנאים אשר יקבעו ברישיון היצוא ,אשר תנאי רישיון השיווק מהווים חלק בלתי נפרד ממנו. המבקש ,או הפועל מטעמו ,לא היה ולא יהיה מעורב במתן שוחד לעובד ציבור זר לפי סעיף 291א לחוק העונשין ,התשל"ז .1977- _________ מס' הבקשה _________ תאריך ___________________ שם מורשה החתימה רישיון יצוא ביטחוני מספר: __________________ תפקיד ____________ מס' ת .זהות _______________ חתימה ___________ חותמת המבקש __________________ בתוקף סמכותי לפי חוק הפיקוח על יצוא ביטחוני ,התשס"ז – ,2007ניתן בזה רישיון יצוא כמפורט בפרטי הבקשה לרישיון יצוא ,ובכפיפות לתנאים הבאים: .1הרישיון הוא ליצוא ביטחוני בהתאם לפרטים ולהצהרות שבבקשה לרישיון יצוא ביטחוני זה בלבד ,ובהתאם לתנאי רישיונות השיווק שניתנו למוצר ולמדינה נשוא בקשה זו (אלא אם פעולות השיווק נעשו תחת פטור כדין) ,המהווים חלק בלתי נפרד מרישיון יצוא זה. .2 .3 הרישיון מוגבל לכמויות ולסה"כ ערך כמפורט בבקשה לרישיון זה. אם מסומן ,Xרישיון יצוא זה מחייב אישור קבלת הטובין משלטונות המכס בארץ יעד היצוא ,תוך 45ימים ממועד היצוא בפועל. דרישת פקוח למכס : שינויים ותוספות: שינוי ערך הרישיון ,הגדלה ב$ __________ - __________ $ סה"כ ערך לאחר הגדלה : _________ תאריך ________________ _____________ שם חתימה רח' קפלן , 23הקריה ,תל-אביב 6473424ת.ד 7093 תוקף הרישיון :מ- _________ תאריך טל073-2067400 . דובי לביא -ר' האגף עד - _____________ חתימה שם אתרwww.exportctrl.mod.gov.il : מדינת ישראל ,משרד הביטחון ,אגף הפיקוח על היצוא הביטחוני (אפ"י) בקשה לרישיון יצוא ביטחוני (טובין ,ידע ,ושירותים) לפי חוק הפיקוח על יצוא ביטחוני ,התשס"ז – ( 2007להלן – החוק) ותקנות הפיקוח על יצוא ביטחוני (רישיונות) ,התשס"ח ( 2008-להלן – תקנות הגשת בקשות) טופס מספר 3.01 : תאריך עדכון : עמוד 2מתוך 7 סיווג המסמך :בלמ"ס 17/05/2015 .1פרטי היצואן: .יח' משנה/מפעל: שם היצואן : _________________________________ עיר_______________ : כתובת: טלפון _______________ :טלפון נייד _____________:פקס _____________ : שם חותם הבקשה________________ :טלפון _________ :טלפון נייד __________: מס' יצואן באפ"י: מס' יצואן במכס ______________ : מיקוד _______ :ת.ד _________ : דוא"ל _________________________ : דוא"ל ___________________ : .2מדינת יעד היצוא ________________ :קוד המכס למדינה______ : מדינה/יעד .3פרטי משתמש ביניים :שם _____________________________ : מדינה/יעד _____________ :עיר _____________ :מיקוד______ : כתובת ____________________________________________ : טלפון ______________________ :פקס __________________ : במקרה של פטור מרישיון שיווק יש לצרף אישור ביטחוני סוג לקוח :ממשל מתווך חברת סחר תעשיה אחר_______: _________________ פרטי שימוש ביניים : אין גורם ביניים .6סוג היצוא (ציין את הקוד המתאים) מתנות תיקונים באחריות 1יצוא ללא .4פרטי משתמש סופי אחרון: הדגמות שאינן חוזרות לארץ תמורה שם________________________________________________ : החזרת ציוד ללקוח/ליצרן מדינה/יעד ______________ :עיר ______________ :מיקוד______ : תערוכות מתן שירותים 3יצוא זמניכתובת _____________________________________________ : הדגמות ניסויים/בדיקות החוזר _____________________________________________ משלוח ציוד ליצרן לישראל טלפון _______________________ :פקס __________________ : אחר................... : תוכנות השבחה טובין 6 סוג לקוח :ממשל ,חברת סחר ,תעשיה ,תערוכה ,אחר______: יצוא סופי בתמורה תיקונים ידע פרטיי שימוש סופי אחרון______________________________ : (לא חוזר) אחר: לא ידועה זהות המשתמש הסופי האחרון .7מוצרים ליצוא קוד מוצר סה"כ ערך ב$- כמות MTCRיח' פרט מכס תאור המוצר (הציוד ,הידע או השירות מס' סד' כפי שרשום באפ"י הביטחוני) בהתאמה לרשום באפ"י (ארה"ב בלבד) (לשימוש עתידי) כן לא מידה xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx המשך בדף תוספת פריטים -MTCRאם סומן "כן" ,יש להגיש הצהרה במתכונת הניסוח המצורף בעמוד האחרון סה"כ ערך היצוא ב $ -ארה"ב בלבד ( כולל הפריטים בדף תוספת פריטים) >---------- לא כן .5לתערוכות וכנסים מס' שם התערוכה /כנס /לקוח 1 2 3 (ציין את כל היעדים): .............................................................................................................. .............................................................................................................. אני החתום מטה ,מצהיר בזאת ,כי הפרטים המפורטים בבקשתי לרישיון יצוא ביטחוני על כל חלקיה ,הצהרותיה וצרופותיה ,הינם נכונים ,מדויקים ומלאים. הצהרת המבקש :ידוע לי כי ההחלטה בדבר מתן רישיון היצוא תינתן גם על סמך הפרטים ,ההצהרות והצרופות הנמסרים בבקשתי זו ומהווים חלק בלתי נפרד מהרישיון ומתנאיו. הנני מצהיר כי מילאתי ואמלא אחר כל התנאים שנקבעו ברישיון השיווק למוצר ולמדינה נשוא בקשה זו (אלא אם פעולות השיווק נעשו תחת פטור כדין) ומתחייב בזאת לקיים את כל התנאים אשר יקבעו ברישיון היצוא ,אשר תנאי רישיון השיווק מהווים חלק בלתי נפרד ממנו. המבקש ,או הפועל מטעמו ,לא היה ולא יהיה מעורב במתן שוחד לעובד ציבור זר לפי סעיף 291א לחוק העונשין ,התשל"ז .1977- _________ מס' הבקשה _________ תאריך ___________________ שם מורשה החתימה רישיון יצוא ביטחוני מספר: __________________ תפקיד ____________ מס' ת .זהות ___________ חותמת המבקש _______________ חתימה __________________ בתוקף סמכותי לפי חוק הפיקוח על יצוא ביטחוני ,התשס"ז – ,2007ניתן בזה רישיון יצוא כמפורט בפרטי הבקשה לרישיון יצוא ,ובכפיפות לתנאים הבאים: .1הרישיון הוא ליצוא ביטחוני בהתאם לפרטים ולהצהרות שבבקשה לרישיון יצוא ביטחוני זה בלבד ,ובהתאם לתנאי רישיונות השיווק שניתנו למוצר ולמדינה נשוא בקשה זו (אלא אם פעולות השיווק נעשו תחת פטור כדין) ,המהווים חלק בלתי נפרד מרישיון יצוא זה. .2הרישיון מוגבל לכמויות ולסה"כ ערך כמפורט בבקשה לרישיון זה. אם מסומן ,Xרישיון יצוא זה מחייב אישור קבלת הטובין משלטונות המכס בארץ יעד היצוא ,תוך 45ימים ממועד היצוא בפועל. .3דרישת פקוח למכס : שינוי ערך הרישיון : פנימי לשימוש המשרד מלמ"ב ..................................... הגדלה ב$ _______ - סיב"ט .....................................סה"כ לאחר הגדלה$ _______ : אבט"מ ................................... .. משה"ח ______ .................................... אישור היחידה ..............................תאריך תוקף הרישיון :מ - עד - ________ _______ _______ שם רח' קפלן , 23הקריה ,תל-אביב 6473424ת.ד 7093 חתימה תאריך דובי לביא -ר' האגף שם ___________ חתימה טל 073-2067400 .אתרwww.exportctrl.mod.gov.il : מדינת ישראל ,משרד הביטחון ,אגף הפיקוח על היצוא הביטחוני (אפ"י) בקשה לרישיון יצוא ביטחוני (טובין ,ידע ,ושירותים) לפי חוק הפיקוח על יצוא ביטחוני ,התשס"ז – ( 2007להלן – החוק) ותקנות הפיקוח על יצוא ביטחוני (רישיונות) ,התשס"ח ( 2008-להלן – תקנות הגשת בקשות) טופס מספר 3.01 : מס' יצואן - תאריך עדכון : 17/05/2015 סיווג המסמך :בלמ"ס שם יצואן - עמוד 3מתוך 7 מס' בקשה - תאריך בקשה - דף המשך לבקשת רישיון יצוא ביטחוני -תוספת פריטים קוד מוצר תאור המוצר (הציוד ,הידע או השירות מס' סד' כפי שרשום באפ"י הביטחוני) בהתאמה לרשום באפ"י פרט מכס (לשימוש עתידי) MTCRיח' כן לא מידה כמות סה"כ ערך (ארה"ב בלבד) xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx רח' קפלן , 23הקריה ,תל-אביב 6473424ת.ד 7093 טל073-2067400 . ב$- אתרwww.exportctrl.mod.gov.il : מדינת ישראל ,משרד הביטחון ,אגף הפיקוח על היצוא הביטחוני (אפ"י) בקשה לרישיון יצוא ביטחוני (טובין ,ידע ,ושירותים) לפי חוק הפיקוח על יצוא ביטחוני ,התשס"ז – ( 2007להלן – החוק) ותקנות הפיקוח על יצוא ביטחוני (רישיונות) ,התשס"ח ( 2008-להלן – תקנות הגשת בקשות) טופס מספר 3.01 : מס' יצואן - תאריך עדכון : 17/05/2015 סיווג המסמך :בלמ"ס שם יצואן - עמוד 4מתוך 7 מס' בקשה - תאריך בקשה - דף המשך לבקשת רישיון יצוא ביטחוני -תוספת פריטים קוד מוצר מס' תאור המוצר (הציוד ,הידע או השירות סד' כפי שרשום באפ"י הביטחוני) בהתאמה לרשום באפ"י פרט מכס (לשימוש עתידי) MTCRיח' כן לא מידה כמות סה"כ ערך (ארה"ב בלבד) xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx רח' קפלן , 23הקריה ,תל-אביב 6473424ת.ד 7093 טל073-2067400 . ב$- אתרwww.exportctrl.mod.gov.il : מדינת ישראל ,משרד הביטחון ,אגף הפיקוח על היצוא הביטחוני (אפ"י) בקשה לרישיון יצוא ביטחוני (טובין ,ידע ושירותים) לפי חוק הפיקוח על יצוא ביטחוני ,התשס"ז – ( 7002להלן – החוק) ותקנות הפיקוח על יצוא ביטחוני (רישיונות) ,התשס"ח ( 7002 -להלן – תקנות הגשת בקשות) תאריך עדכון : טופס מספר 1003 : מס' יצואן: סיווג המסמך :בלמ"ס 17/05/2015 שם יצואן: עמוד 5מתוך 2 סימוכין בקשה: תאריך בקשה: נספח הצהרות לבקשת רישיון יצוא .1סוג הבקשה (להדגמות ,השאלות ,תערוכות ,ניסויים ,מתנות והחזרת ציוד ליצרן – אין צורך למלא סעיף זה) בקשת המשך לרישיון יצוא שניתן בעבר לעסקת מכירה (כולל תיקונים ,תחזוקה וכו' ו/או רישיון יצוא שפג תוקפו ,והיצוא טרם מומש במלואו) 0מס' רישיון יצוא קודם _______________ :פג תוקפו בתאריך_______________ : בקשה נוספת במסגרת חוזה/הזמנה קיים/ת 0ציין מס' רישיון יצוא קודם שפרטי ההזמנה/חוזה הנ"ל דווחו לאפ"י0 מס' רישיון יצוא קודם____________ :אושר בתאריך _______________ :מס' חוזה ישן________________ : כמות שנוצלה ________:סכום שנוצל_____ לא נחתם חוזה/הזמנה בקשה חדשה לחוזה /הזמנה חדש/ה -הנני הח"מ ,מצהיר בזאת על נתוני החוזה /הזמנה כדלקמן: א 0מספר חוזה /הזמנת לקוח __________________________________________________________ : ב 0תאריך חתימת חוזה/הזמנה _________________________________________________________ : ג 0שם החוזה/הזמנה _______________________________________________________________________ : ד 0היקף החוזה -בדולר ארה"ב ,______________ :במטבע ההזמנה _____________ :שם מטבע ההזמנה _________ : ה 0הצדדים החתומים בחוזה ( כפי שנרשם בחוזה /הזמנה) שם00000000000000000000000000000000000000000000000000000000 : תפקיד00000000000000000000000000000000000 : צד א' (יצואן): צד ב' (לקוח זר) :שם00000000000000000000000000000000000000000000000000000000 : תפקיד00000000000000000000000000000000000 : יש למלא רק אם באחד או יותר מהסעיפים 7-4בעמוד הראשון ,קוד המדינה הינו 1003 ו .מדינת יעד היצוא הראשוני ______________________________: משתמש סופי אחרון קוד המכס למדינה _________:קיימים גורמי ביניים נוספים המפורטים במכתב המלווה הרשמי גורם ביניים0 כן לא שם ______________________________________________ :עיר _____________ :מיקוד______ : דוא"ל_________________ :כתובת ____________________________________________ : טלפון ______________________ :פקס _________________ : סוג לקוח: ממשל חברת סחר מתווך תעשיה אחר0 ______________________: פרטי שימוש ביניים 0___________________________________________________ : ז 0פרטי משתמש סופי אחרון (במידה ואינו מופיע בסעיף ו'): משתמש סופי אחרון לא ידועה זהות המשתמש הסופי שם________________________________________________ :מדינה/יעד______________ : עיר ________________ : מיקוד ______ :כתובת _____________________________________________ : טלפון___________________ : סוג לקוח: ממשל, חברת סחר, פקס __________________ : תעשיה, אחר________________________: פרטי שימוש סופי____________________________________________________________________ : רח' קפלן , 32הקריה ,תל-אביב 4672636ת.ד 7902 טל972-3947699 . אתר: www.exportctrl.mod.gov.il מדינת ישראל ,משרד הביטחון ,אגף הפיקוח על היצוא הביטחוני (אפ"י) בקשה לרישיון יצוא ביטחוני (טובין ,ידע ושירותים) לפי חוק הפיקוח על יצוא ביטחוני ,התשס"ז – ( 7002להלן – החוק) ותקנות הפיקוח על יצוא ביטחוני (רישיונות) ,התשס"ח ( 7002 -להלן – תקנות הגשת בקשות) טופס מספר 1003 : מס' יצואן: תאריך עדכון : סיווג המסמך :בלמ"ס 17/05/2015 שם יצואן: עמוד 6מתוך 2 סימוכין בקשה: תאריך בקשה: 07תאימות בין הבקשה לרישיון יצוא ביטחוני לבין רישיון השיווק הביטחוני הקיים בידי המבקש רישיון שיווק ביטחוני בתוקף עד 0__________ :הנני הח"מ מצהיר ומתחייב כי לא חל כל שינוי בנתונים ובהצהרות שנמסרו על ידי המבקש בבקשה לרישיון השיווק ,אשר בהסתמך עליהם ניתן רישיון השיווק האמור 0הנני מתחייב לפעול בעת ביצוע פעולות יצוא ביטחוני מכוח רישיון היצוא הביטחוני ,היה ויינתן ,גם בהתאם למגבלות ולתנאים ככל שפורטו ברישיון השיווק הביטחוני כאמור 0ידוע לי שאין ברישיון יצוא ביטחוני ,היה ויינתן לי בעקבות בקשתי זו ,בכדי לגרוע ממגבלות ותנאים שנקבעו ברישיון השיווק הביטחוני ,אלא אם נאמר במפורש אחרת ברישיון היצוא הביטחוני0 פעולות השיווק בוצעו על סמך תקנת פטור מרישיון שיווק ,עפ"י תקנה מספר 3פסקה מס' (__) לתקנות הפיקוח על יצוא ביטחוני (פטור מרישיון שיווק ביטחוני) ,התשס"ח07002- 01מקור הציוד ,הידע או השירות הביטחוני -הנני הח"מ ,מצהיר בזאת ,כי בבקשה זו לרישיון יצוא ביטחוני כלול: ציוד ,ידע או שירות ביטחוני שמקורו מעודפי צה"ל ושנרכש באמצעות סיב"ט/חט' מכירות בתאריך________ : עסקה/מכרז מספר( __________ :ליצוא עודפי צה"ל ,יש לצרף טופס – 7004בקשה לאישור שיווק עודפי צה"ל)0 המבקש הינו הבעלים של המוצר/ידע/שירות ביטחוני ומחזיק בו כדין ציוד מתוצרת יצרן אחר בישראל (יש לצרף טופס - 7001בקשה לקבלת רישיון שיווק ביטחוני – מייצגים/סוכנים/מתווכים) ידע בבעלות /בעלות חלקית של משרד הביטחון ציוד ממקור אחר ,ציין________________________________ : 04יצוא ביטחוני של מוצרים (ציוד ,ידע או שירות) שמקורם במדינה זרה או שפותחו בסיוע מדינה זרה הנני הח"מ מצהיר בזאת ,כי בפריטים נשוא בקשה זו לרישיון יצוא ביטחוני: נכללים מוצרים/פריטים מפוקחים (ציוד ,ידע או שירות) שמקורם במדינה זרה ,כמפורט____________________________ : חייבים ברישיון ליצוא המשך מטעם שלטונות המדינה הזרה 0שם המדינה/ות,________________________________ : והנני מצהיר כי בידי כל הרישיונות הנדרשים מטעם שלטונות המדינה/ות הזרה/ות לביצוע יצוא המשך בהתאם לפרטים בבקשה זו0 אינם חייבים ברישיון ליצוא המשך מטעם שלטונות המדינה הזרה0 נכללים מוצרים/פריטים מפוקחים (ציוד ,ידע או שירות) שפותחו בסיוע כספי או בשת"פ עם מדינה זרה ושנדרש לגבי יצואם אישור ממשלת מדינה זרה ,כמפורט,___________________________________________________________________ : והנני מצהיר כי בידי כל הרישיונות הנדרשים מטעם שלטונות המדינה/ות הזרה/ות לביצוע יצוא המשך בהתאם לפרטים בבקשה זו0 לא נכללים מוצרים/פריטים מפוקחים (ציוד ,ידע או שירות) שמקורם במדינה זרה או שפותחו בסיוע כספי או בשת"פ עם מדינה זרה ושנדרש לגבי יצואם אישור ממשלת מדינה זרה0 05הצהרת שימוש/משתמש סופי ()End use/End user בבקשה זו לרישיון יצוא ביטחוני : מצורפת הצהרת שימוש/משתמש סופי חתומה ע"י המשתמש הסופי או ע"י ממשלת המשתמש הסופי לפי הנוסח המאושר ע"י אפ"י0 הנני מצהיר בזאת כי בבקשה זו לרישיון יצוא ביטחוני לא נדרשת הצהרת שימוש/משתמש 06הצהרה בעניין ציוד טילים ()MTCR בבקשה זו לרישיון יצוא ביטחוני : מקטגוריה 7 המערכת כוללת פריטי MTCRמקטגוריה 3 ממשלת המשתמש הסופי בהתאם לנוסח המופיע באתר אפ"י0 הנני מצהיר בזאת כי בבקשה זו לרישיון יצוא ביטחוני לא נדרשת הצהרת MTCR ומצורפת הצהרת MTCRחתומה ע"י המשתמש הסופי או ע"י רח' קפלן , 32הקריה ,תל-אביב 4672636ת.ד 7902 טל972-3947699 . אתר: www.exportctrl.mod.gov.il מדינת ישראל ,משרד הביטחון ,אגף הפיקוח על היצוא הביטחוני (אפ"י) בקשה לרישיון יצוא ביטחוני (טובין ,ידע ושירותים) לפי חוק הפיקוח על יצוא ביטחוני ,התשס"ז – ( 7002להלן – החוק) ותקנות הפיקוח על יצוא ביטחוני (רישיונות) ,התשס"ח ( 7002 -להלן – תקנות הגשת בקשות) תאריך עדכון : טופס מספר 1003 : מס' יצואן: סיווג המסמך :בלמ"ס 17/05/2015 שם יצואן: עמוד 7מתוך 2 סימוכין בקשה: תאריך בקשה: .7הצהרת המבקש -אני החתום מטה ,מצהיר ומתחייב בזאת כדלקמן: א 0הנני מוסמך לחתום בשם מבקש הבקשה לרישיון יצוא ביטחוני0 ב 0הנני מצהיר כי מכלול הפרטים שמולאו בטופס זה והמסמכים שצורפו אליו ,נכונים ומלאים 0ידוע לי כי מסירת פרטים שאינם נכונים או החסרת פרטים או אי מתן דיווח בכתב על שינוי שחל בפרטים שנמסרו ,עלולים להביא לסירוב לבקשת המבקש לקבלת רישיון יצוא ביטחוני ו/או להסרת או להשעיית הרישום במרשם היצוא הביטחוני ו/או לביטול רישיון כלשהו אם יינתן בעתיד ו/או לשנות תנאיו או לאי טיפול בבקשה0 ג 0הנני מצהיר שפעולות היצוא על סמך רישיון היצוא ככל שיינתן ,יבוצעו אך ורק ע"י אדם שנרשם תחת המבקש במרשם היצוא הביטחוני0 ד 0ידוע לי כי החלטת הרשות המוסמכת בבקשה לקבלת רישיון יצוא ביטחוני ניתנת גם בהסתמך על הפרטים ,המסמכים וההצהרות הנמסרים בבקשה זו והמהווים חלק בלתי נפרד מתנאי הרישיון אם וככל שיינתן . ה 0הנני מתחייב בזאת לקיים את ההוראות והתנאים ,ככל שייקבעו ברישיון היצוא הביטחוני ,אם יינתן0 ו 0הנני מתחייב בזאת כי הפעילות בגין רישיון זה ככל שיינתן ,תתבצע בכפוף לכללי הסיווג הביטחוני ולהוראות הביטחון של הגוף הביטחוני המוסמך במשרד הביטחון (מלמ"ב)0 ז 0הנני מצהיר כי ידועות לי הוראות החוק ,לרבות ההוראות בעניין סמכות הרשות המוסמכת לסרב לתת רישיון ,לבטלו ,להתלותו או להגבילו בכל עת, ההוראות בעניין הסרת רישום במרשם היצוא הביטחוני ,וכן ההוראות לעניין עונשין ,קנס אזרחי ועיצום כספי 0הנני מצהיר כי ידועות לי החובות החלות על הרשום במרשם היצוא הביטחוני ועל המבקש והמקבל רישיונות לפי החוק0 ח 0מבלי לגרוע מכלליות האמור בסעיף ו' לעיל ,הנני מצהיר כי ידוע לי בפרט כי הרשות המוסמכת רשאית לסרב לתת רישיון ,להתנותו בתנאים ,לבטלו ,להתלותו או להגבילו בכל עת ,והמבקש לא יהיה זכאי לכל פיצוי בגין החלטה של הרשות המוסמכת כאמור0 ט 0הנני מצהיר ומתחייב בזאת שנשוא בקשתי זו לא יוצא על ידי בשום דרך או צורה כלשהיא טרם קבלת הרישיון המבוקש מאושר על ידכם0 י 0הנני מתחייב לה ציג לרשויות המכס את רישיון היצוא הביטחוני שיינתן לי ,אם יינתן ,למטרות פיקוח ואכיפה0 יא 0הנני מצהיר כי באחריותי לדאוג לקיומם של רישיונות יבוא תקפים או של רישיונות תקפים אחרים מטעמם של ממשלות זרות ככל שיידרשו ,בהתאם לדיני מדינת היעד או מדינות אחרות שדרך שטחן הריבוני יתבצע משלוח הציוד נשוא בקשה זאת לרישיון יצוא0 יב 0הנני מצהיר כי ככל שבמוצר/ים הכלולים בבקשה זאת לרישיון יצוא ,נעשה שימוש במנגנוני/אמצעי הצפנה ,הנני מחזיק בידי רישיון תקף לעיסוק בהצפנה0 יג 0המבקש ,או הפועל מטעמו ,מצהיר ומתחייב שלא היה ולא יהיה מעורב במתן שוחד לעובד ציבור זר לפי סעיף 713א לחוק העונשין ,התשל"ז 03122- שם מגיש הבקשה המוסמך 00000000000000000000000000000000 :מספר אישיות באפ"י 0000000000000000000 :תפקיד 00000000000000000000000000000000000000000000 : ת0ז 000000000000 :טלפונים לברורים 0000000000000000000000000000000000000:טלפון נייד 0000000000000000000000000000 :פקס : כתובת למשלוח דואר : 000000000000000000000 דוא"ל : 00000000000000000000000000000000000000 0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 0 חתימה וחותמת: תאריך 00000000000000000000 : 00000000000000000000000000000000000 .8אישור ממונה פיקוח על היצוא הביטחוני אצל היצואן אני הח"מ מצהיר בזאת כי בדקתי את טופס הבקשה על כל פרטיה והנני מאשר את תוכנה ,הצהרותיה ואת כל הצרופות אליה0 שם ממונה הפיקוח על היצוא הביטחוני 00000000000000000000000000000000 :מספר אישיות באפ"י 0000000000000000000 :דוא"ל 00000000000000000000000000000 : טלפונים לברורים 0000000000000000000000000000000000000000 :טלפון נייד 0000000000000000000000000000 : תאריך 00000000000000000000 : 01 חתימה וחותמת: 00000000000000000000000000000000000 יש לצרף לבקשה לרישיון יצוא ביטחוני: מכתב נלווה רשמי של מבקש הרישיון המסביר את מהות הבקשה ,מסמכים מקוריים ,או צילום מסמכים מאושרים למקור חתומים ע"י עו"ד ישראלי או נוטריון ישראלי או קונסול ישראל במדינת יעד היצוא0 030 את הבקשה יש להגיש ב 5 -עותקים בחתימה מקורית (לפחות על סט אחד של הטפסים). רח' קפלן , 32הקריה ,תל-אביב 4672636ת.ד 7902 טל972-3947699 . אתר: www.exportctrl.mod.gov.il
© Copyright 2024