‫מדינת ישראל‪ ,‬משרד הביטחון‪ ,‬אגף הפיקוח על היצוא הביטחוני (אפ"י)‬
‫בקשה לרישיון יצוא ביטחוני (טובין‪ ,‬ידע‪ ,‬ושירותים)‬
‫לפי חוק הפיקוח על יצוא ביטחוני‪ ,‬התשס"ז – ‪( 2007‬להלן – החוק) ותקנות הפיקוח על יצוא ביטחוני (רישיונות)‪ ,‬התשס"ח ‪( 2008-‬להלן – תקנות הגשת בקשות)‬
‫טופס מספר ‪3.01 :‬‬
‫תאריך עדכון‬
‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪7‬‬
‫סיווג המסמך ‪ :‬בלמ"ס‬
‫‪17/05/2015‬‬
‫מס' יצואן באפ"י‪:‬‬
‫‪ ..1‬פרטי היצואן ‪:‬‬
‫מס' יצואן במכס ‪________________ :‬‬
‫‪ .‬יח' משנה‪/‬מפעל‪:‬‬
‫שם היצואן ‪:‬‬
‫_________________________________ עיר‪ _______________ :‬מיקוד‪ _______ :‬ת‪.‬ד ‪__________ :‬‬
‫כתובת‪:‬‬
‫טלפון ‪ _______________ :‬טלפון נייד ‪ _____________:‬פקס ‪ _______________ :‬דוא"ל ‪_________________________ :‬‬
‫שם חותם הבקשה‪ ________________ :‬טלפון ‪ _________ :‬טלפון נייד ‪ __________:‬דוא"ל ‪____________________ :‬‬
‫‪ .2‬מדינת יעד היצוא ‪ ________________:‬קוד המכס למדינה‪_____ :‬‬
‫מדינה‪/‬יעד‬
‫‪ .3‬פרטי משתמש ביניים ‪ :‬שם ‪_____________________________ :‬‬
‫מדינה‪/‬יעד‪ _____________ :‬עיר ‪ _____________ :‬מיקוד‪______ :‬‬
‫כתובת ‪____________________________________________ :‬‬
‫טלפון‪ ______________________ :‬פקס ‪__________________ :‬‬
‫במקרה של פטור מרישיון שיווק יש לצרף אישור ביטחוני‬
‫סוג לקוח‪ :‬ממשל מתווך חברת סחר תעשיה אחר‪_______:‬‬
‫_________________‬
‫פרטי שימוש ביניים ‪:‬‬
‫אין גורם ביניים‬
‫‪ .6‬סוג היצוא (ציין את הקוד המתאים)‬
‫מתנות‬
‫תיקונים באחריות‬
‫‪ 1‬יצוא ללא‬‫‪ .4‬פרטי משתמש סופי אחרון‪:‬‬
‫הדגמות שאינן חוזרות לארץ‬
‫תמורה‬
‫שם‪________________________________________________ :‬‬
‫החזרת ציוד ללקוח‪/‬ליצרן‬
‫מדינה‪/‬יעד‪ ______________ :‬עיר ‪ ______________ :‬מיקוד‪______ :‬‬
‫תערוכות‬
‫מתן שירותים‬
‫‪ 3‬יצוא זמני‬‫כתובת ‪_____________________________________________ :‬‬
‫הדגמות‬
‫ניסויים‪/‬בדיקות‬
‫החוזר‬
‫_____________________________________________‬
‫משלוח ציוד ליצרן‬
‫לישראל‬
‫טלפון‪ _______________________ :‬פקס ‪__________________ :‬‬
‫אחר‪................... :‬‬
‫השבחה‬
‫תוכנות‬
‫טובין‬
‫‪6‬‬
‫‬‫סוג לקוח‪ :‬ממשל‪ ,‬חברת סחר‪ ,‬תעשיה‪ ,‬תערוכה‪ ,‬אחר‪_____:‬‬
‫יצוא סופי‬
‫תיקונים בתמורה‬
‫ידע‬
‫פרטיי שימוש סופי אחרון‪_______________________________ :‬‬
‫(לא חוזר)‬
‫אחר‪:‬‬
‫לא ידועה זהות המשתמש הסופי האחרון‬
‫‪ .7‬מוצרים ליצוא‬
‫קוד מוצר‬
‫סה"כ ערך ב‪$-‬‬
‫כמות‬
‫‪ MTCR‬יח'‬
‫פרט מכס‬
‫תאור המוצר (הציוד‪ ,‬הידע או השירות‬
‫מס'‬
‫סד' כפי שרשום באפ"י הביטחוני) בהתאמה לרשום באפ"י‬
‫(ארה"ב בלבד)‬
‫(לשימוש עתידי) כן לא מידה‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪ -MTCR‬אם סומן "כן"‪ ,‬יש להגיש הצהרה במתכונת הניסוח המצורף בעמוד האחרון‬
‫המשך בדף תוספת פריטים‬
‫סה"כ ערך היצוא ב‪ $ -‬ארה"ב בלבד ( כולל הפריטים בדף תוספת פריטים) ‪>----------‬‬
‫לא‬
‫כן‬
‫‪ .5‬לתערוכות וכנסים‬
‫מס' שם התערוכה ‪ /‬כנס ‪ /‬לקוח‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫(ציין את כל היעדים)‪:‬‬
‫‪..............................................................................................................‬‬
‫‪..............................................................................................................‬‬
‫אני החתום מטה‪ ,‬מצהיר בזאת‪ ,‬כי הפרטים המפורטים בבקשתי לרישיון יצוא ביטחוני על כל חלקיה‪ ,‬הצהרותיה וצרופותיה‪ ,‬הינם נכונים‪ ,‬מדויקים ומלאים‪.‬‬
‫ידוע לי כי ההחלטה בדבר מתן רישיון היצוא תינתן גם על סמך הפרטים‪ ,‬ההצהרות והצרופות הנמסרים בבקשתי זו ומהווים חלק בלתי נפרד מהרישיון ומתנאיו‪.‬‬
‫הצהרת המבקש‪ :‬הנני מצהיר כי מילאתי ואמלא אחר כל התנאים שנקבעו ברישיון השיווק למוצר ולמדינה נשוא בקשה זו (אלא אם פעולות השיווק נעשו תחת פטור כדין)‬
‫ומתחייב בזאת לקיים את כל התנאים אשר יקבעו ברישיון היצוא‪ ,‬אשר תנאי רישיון השיווק מהווים חלק בלתי נפרד ממנו‪.‬‬
‫המבקש‪ ,‬או הפועל מטעמו‪ ,‬לא היה ולא יהיה מעורב במתן שוחד לעובד ציבור זר לפי סעיף ‪291‬א לחוק העונשין‪ ,‬התשל"ז ‪.1977-‬‬
‫_________‬
‫מס' הבקשה‬
‫_________‬
‫תאריך‬
‫___________________‬
‫שם מורשה החתימה‬
‫רישיון יצוא ביטחוני מספר‪:‬‬
‫__________________‬
‫תפקיד‬
‫____________‬
‫מס' ת‪ .‬זהות‬
‫_______________‬
‫חתימה‬
‫___________‬
‫חותמת המבקש‬
‫__________________‬
‫בתוקף סמכותי לפי חוק הפיקוח על יצוא ביטחוני‪ ,‬התשס"ז – ‪ ,2007‬ניתן בזה רישיון יצוא כמפורט בפרטי הבקשה לרישיון יצוא‪ ,‬ובכפיפות לתנאים הבאים‪:‬‬
‫‪ .1‬הרישיון הוא ליצוא ביטחוני בהתאם לפרטים ולהצהרות שבבקשה לרישיון יצוא ביטחוני זה בלבד‪ ,‬ובהתאם לתנאי רישיונות השיווק‬
‫שניתנו למוצר ולמדינה נשוא בקשה זו (אלא אם פעולות השיווק נעשו תחת פטור כדין)‪ ,‬המהווים חלק בלתי נפרד מרישיון יצוא זה‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫הרישיון מוגבל לכמויות ולסה"כ ערך כמפורט בבקשה לרישיון זה‪.‬‬
‫אם מסומן ‪ ,X‬רישיון יצוא זה מחייב אישור קבלת הטובין משלטונות המכס בארץ יעד היצוא ‪ ,‬תוך ‪ 45‬ימים ממועד היצוא בפועל‪.‬‬
‫דרישת פקוח למכס ‪:‬‬
‫שינויים ותוספות‪:‬‬
‫שינוי ערך הרישיון‪ ,‬הגדלה ב‪$ __________ -‬‬
‫__________ ‪$‬‬
‫סה"כ ערך לאחר הגדלה ‪:‬‬
‫_________‬
‫תאריך‬
‫________________‬
‫_____________‬
‫שם‬
‫חתימה‬
‫רח' קפלן ‪ , 23‬הקריה‪ ,‬תל‪-‬אביב ‪ 6473424‬ת‪.‬ד ‪7093‬‬
‫תוקף הרישיון ‪ :‬מ‪-‬‬
‫_________‬
‫תאריך‬
‫טל‪073-2067400 .‬‬
‫דובי לביא ‪ -‬ר' האגף‬
‫עד ‪-‬‬
‫_____________‬
‫חתימה‬
‫שם‬
‫אתר‪www.exportctrl.mod.gov.il :‬‬
‫מדינת ישראל‪ ,‬משרד הביטחון‪ ,‬אגף הפיקוח על היצוא הביטחוני (אפ"י)‬
‫בקשה לרישיון יצוא ביטחוני (טובין‪ ,‬ידע‪ ,‬ושירותים)‬
‫לפי חוק הפיקוח על יצוא ביטחוני‪ ,‬התשס"ז – ‪( 2007‬להלן – החוק) ותקנות הפיקוח על יצוא ביטחוני (רישיונות)‪ ,‬התשס"ח ‪( 2008-‬להלן – תקנות הגשת בקשות)‬
‫טופס מספר ‪3.01 :‬‬
‫תאריך עדכון ‪:‬‬
‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪7‬‬
‫סיווג המסמך ‪ :‬בלמ"ס‬
‫‪17/05/2015‬‬
‫‪ .1‬פרטי היצואן‪:‬‬
‫‪ .‬יח' משנה‪/‬מפעל‪:‬‬
‫שם היצואן ‪:‬‬
‫_________________________________ עיר‪_______________ :‬‬
‫כתובת‪:‬‬
‫טלפון ‪ _______________ :‬טלפון נייד ‪ _____________:‬פקס ‪_____________ :‬‬
‫שם חותם הבקשה‪________________ :‬טלפון ‪ _________ :‬טלפון נייד ‪__________:‬‬
‫מס' יצואן באפ"י‪:‬‬
‫מס' יצואן במכס ‪______________ :‬‬
‫מיקוד‪ _______ :‬ת‪.‬ד ‪_________ :‬‬
‫דוא"ל ‪_________________________ :‬‬
‫דוא"ל ‪___________________ :‬‬
‫‪ .2‬מדינת יעד היצוא‪ ________________ :‬קוד המכס למדינה‪______ :‬‬
‫מדינה‪/‬יעד‬
‫‪ .3‬פרטי משתמש ביניים ‪ :‬שם ‪_____________________________ :‬‬
‫מדינה‪/‬יעד‪ _____________ :‬עיר ‪ _____________ :‬מיקוד‪______ :‬‬
‫כתובת ‪____________________________________________ :‬‬
‫טלפון‪ ______________________ :‬פקס ‪__________________ :‬‬
‫במקרה של פטור מרישיון שיווק יש לצרף אישור ביטחוני‬
‫סוג לקוח‪ :‬ממשל מתווך חברת סחר תעשיה אחר‪_______:‬‬
‫_________________‬
‫פרטי שימוש ביניים ‪:‬‬
‫אין גורם ביניים‬
‫‪ .6‬סוג היצוא (ציין את הקוד המתאים)‬
‫מתנות‬
‫תיקונים באחריות‬
‫‪ 1‬יצוא ללא‬‫‪ .4‬פרטי משתמש סופי אחרון‪:‬‬
‫הדגמות שאינן חוזרות לארץ‬
‫תמורה‬
‫שם‪________________________________________________ :‬‬
‫החזרת ציוד ללקוח‪/‬ליצרן‬
‫מדינה‪/‬יעד‪ ______________ :‬עיר ‪ ______________ :‬מיקוד‪______ :‬‬
‫תערוכות‬
‫מתן שירותים‬
‫‪ 3‬יצוא זמני‬‫כתובת ‪_____________________________________________ :‬‬
‫הדגמות‬
‫ניסויים‪/‬בדיקות‬
‫החוזר‬
‫_____________________________________________‬
‫משלוח ציוד ליצרן‬
‫לישראל‬
‫טלפון‪ _______________________ :‬פקס ‪__________________ :‬‬
‫אחר‪................... :‬‬
‫תוכנות השבחה‬
‫טובין‬
‫‪6‬‬
‫‬‫סוג לקוח‪ :‬ממשל‪ ,‬חברת סחר‪ ,‬תעשיה‪ ,‬תערוכה‪ ,‬אחר‪______:‬‬
‫יצוא סופי‬
‫בתמורה‬
‫תיקונים‬
‫ידע‬
‫‬
‫פרטיי שימוש סופי אחרון‪______________________________ :‬‬
‫(לא חוזר)‬
‫אחר‪:‬‬
‫לא ידועה זהות המשתמש הסופי האחרון‬
‫‪ .7‬מוצרים ליצוא‬
‫קוד מוצר‬
‫סה"כ ערך ב‪$-‬‬
‫כמות‬
‫‪ MTCR‬יח'‬
‫פרט מכס‬
‫תאור המוצר (הציוד‪ ,‬הידע או השירות‬
‫מס'‬
‫סד' כפי שרשום באפ"י הביטחוני) בהתאמה לרשום באפ"י‬
‫(ארה"ב בלבד)‬
‫(לשימוש עתידי) כן לא מידה‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫המשך בדף תוספת פריטים ‪ -MTCR‬אם סומן "כן"‪ ,‬יש להגיש הצהרה במתכונת הניסוח המצורף בעמוד האחרון‬
‫סה"כ ערך היצוא ב‪ $ -‬ארה"ב בלבד ( כולל הפריטים בדף תוספת פריטים) ‪>----------‬‬
‫לא‬
‫כן‬
‫‪ .5‬לתערוכות וכנסים‬
‫מס' שם התערוכה ‪ /‬כנס ‪ /‬לקוח‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫(ציין את כל היעדים)‪:‬‬
‫‪..............................................................................................................‬‬
‫‪..............................................................................................................‬‬
‫אני החתום מטה‪ ,‬מצהיר בזאת‪ ,‬כי הפרטים המפורטים בבקשתי לרישיון יצוא ביטחוני על כל חלקיה‪ ,‬הצהרותיה וצרופותיה‪ ,‬הינם נכונים‪ ,‬מדויקים ומלאים‪.‬‬
‫הצהרת המבקש‪ :‬ידוע לי כי ההחלטה בדבר מתן רישיון היצוא תינתן גם על סמך הפרטים‪ ,‬ההצהרות והצרופות הנמסרים בבקשתי זו ומהווים חלק בלתי נפרד מהרישיון ומתנאיו‪.‬‬
‫הנני מצהיר כי מילאתי ואמלא אחר כל התנאים שנקבעו ברישיון השיווק למוצר ולמדינה נשוא בקשה זו (אלא אם פעולות השיווק נעשו תחת פטור כדין)‬
‫ומתחייב בזאת לקיים את כל התנאים אשר יקבעו ברישיון היצוא‪ ,‬אשר תנאי רישיון השיווק מהווים חלק בלתי נפרד ממנו‪.‬‬
‫המבקש‪ ,‬או הפועל מטעמו‪ ,‬לא היה ולא יהיה מעורב במתן שוחד לעובד ציבור זר לפי סעיף ‪291‬א לחוק העונשין‪ ,‬התשל"ז ‪.1977-‬‬
‫_________‬
‫מס' הבקשה‬
‫_________‬
‫תאריך‬
‫___________________‬
‫שם מורשה החתימה‬
‫רישיון יצוא ביטחוני מספר‪:‬‬
‫__________________‬
‫תפקיד‬
‫____________‬
‫מס' ת‪ .‬זהות‬
‫___________‬
‫חותמת המבקש‬
‫_______________‬
‫חתימה‬
‫__________________‬
‫בתוקף סמכותי לפי חוק הפיקוח על יצוא ביטחוני‪ ,‬התשס"ז – ‪ ,2007‬ניתן בזה רישיון יצוא כמפורט בפרטי הבקשה לרישיון יצוא‪ ,‬ובכפיפות לתנאים הבאים‪:‬‬
‫‪ .1‬הרישיון הוא ליצוא ביטחוני בהתאם לפרטים ולהצהרות שבבקשה לרישיון יצוא ביטחוני זה בלבד‪ ,‬ובהתאם לתנאי רישיונות השיווק‬
‫שניתנו למוצר ולמדינה נשוא בקשה זו (אלא אם פעולות השיווק נעשו תחת פטור כדין)‪ ,‬המהווים חלק בלתי נפרד מרישיון יצוא זה‪.‬‬
‫‪ .2‬הרישיון מוגבל לכמויות ולסה"כ ערך כמפורט בבקשה לרישיון זה‪.‬‬
‫אם מסומן ‪ ,X‬רישיון יצוא זה מחייב אישור קבלת הטובין משלטונות המכס בארץ יעד היצוא ‪ ,‬תוך ‪ 45‬ימים ממועד היצוא בפועל‪.‬‬
‫‪ .3‬דרישת פקוח למכס ‪:‬‬
‫שינוי ערך הרישיון ‪:‬‬
‫פנימי לשימוש המשרד‬
‫מלמ"ב ‪.....................................‬‬
‫הגדלה ב‪$ _______ -‬‬
‫סיב"ט ‪ .....................................‬סה"כ לאחר הגדלה‪$ _______ :‬‬
‫אבט"מ‬
‫‪................................... ..‬‬
‫משה"ח ‪______ ....................................‬‬
‫אישור היחידה ‪ ..............................‬תאריך‬
‫תוקף הרישיון ‪ :‬מ ‪-‬‬
‫עד ‪-‬‬
‫________ _______ _______‬
‫שם‬
‫רח' קפלן ‪ , 23‬הקריה‪ ,‬תל‪-‬אביב ‪ 6473424‬ת‪.‬ד ‪7093‬‬
‫חתימה‬
‫תאריך‬
‫דובי לביא ‪ -‬ר' האגף‬
‫שם‬
‫___________‬
‫חתימה‬
‫טל‪ 073-2067400 .‬אתר‪www.exportctrl.mod.gov.il :‬‬
‫מדינת ישראל‪ ,‬משרד הביטחון‪ ,‬אגף הפיקוח על היצוא הביטחוני (אפ"י)‬
‫בקשה לרישיון יצוא ביטחוני (טובין‪ ,‬ידע‪ ,‬ושירותים)‬
‫לפי חוק הפיקוח על יצוא ביטחוני‪ ,‬התשס"ז – ‪( 2007‬להלן – החוק) ותקנות הפיקוח על יצוא ביטחוני (רישיונות)‪ ,‬התשס"ח ‪( 2008-‬להלן – תקנות הגשת בקשות)‬
‫טופס מספר ‪3.01 :‬‬
‫מס' יצואן ‪-‬‬
‫תאריך עדכון ‪:‬‬
‫‪17/05/2015‬‬
‫סיווג המסמך ‪ :‬בלמ"ס‬
‫שם יצואן ‪-‬‬
‫עמוד ‪ 3‬מתוך ‪7‬‬
‫מס' בקשה ‪-‬‬
‫תאריך בקשה ‪-‬‬
‫דף המשך לבקשת רישיון יצוא ביטחוני ‪ -‬תוספת פריטים‬
‫קוד מוצר‬
‫תאור המוצר (הציוד‪ ,‬הידע או השירות‬
‫מס'‬
‫סד' כפי שרשום באפ"י הביטחוני) בהתאמה לרשום באפ"י‬
‫פרט מכס‬
‫(לשימוש עתידי)‬
‫‪ MTCR‬יח'‬
‫כן לא מידה‬
‫כמות‬
‫סה"כ ערך‬
‫(ארה"ב בלבד)‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫רח' קפלן ‪ , 23‬הקריה‪ ,‬תל‪-‬אביב ‪ 6473424‬ת‪.‬ד ‪7093‬‬
‫טל‪073-2067400 .‬‬
‫ב‪$-‬‬
‫אתר‪www.exportctrl.mod.gov.il :‬‬
‫מדינת ישראל‪ ,‬משרד הביטחון‪ ,‬אגף הפיקוח על היצוא הביטחוני (אפ"י)‬
‫בקשה לרישיון יצוא ביטחוני (טובין‪ ,‬ידע‪ ,‬ושירותים)‬
‫לפי חוק הפיקוח על יצוא ביטחוני‪ ,‬התשס"ז – ‪( 2007‬להלן – החוק) ותקנות הפיקוח על יצוא ביטחוני (רישיונות)‪ ,‬התשס"ח ‪( 2008-‬להלן – תקנות הגשת בקשות)‬
‫טופס מספר ‪3.01 :‬‬
‫מס' יצואן ‪-‬‬
‫תאריך עדכון ‪:‬‬
‫‪17/05/2015‬‬
‫סיווג המסמך ‪ :‬בלמ"ס‬
‫שם יצואן ‪-‬‬
‫עמוד ‪ 4‬מתוך ‪7‬‬
‫מס' בקשה ‪-‬‬
‫תאריך בקשה ‪-‬‬
‫דף המשך לבקשת רישיון יצוא ביטחוני ‪ -‬תוספת פריטים‬
‫קוד מוצר‬
‫מס'‬
‫תאור המוצר (הציוד‪ ,‬הידע או השירות‬
‫סד' כפי שרשום באפ"י הביטחוני) בהתאמה לרשום באפ"י‬
‫פרט מכס‬
‫(לשימוש עתידי)‬
‫‪ MTCR‬יח'‬
‫כן לא מידה‬
‫כמות‬
‫סה"כ ערך‬
‫(ארה"ב בלבד)‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫‪xxxxxxxx‬‬
‫רח' קפלן ‪ , 23‬הקריה‪ ,‬תל‪-‬אביב ‪ 6473424‬ת‪.‬ד ‪7093‬‬
‫טל‪073-2067400 .‬‬
‫ב‪$-‬‬
‫אתר‪www.exportctrl.mod.gov.il :‬‬
‫מדינת ישראל‪ ,‬משרד הביטחון‪ ,‬אגף הפיקוח על היצוא הביטחוני (אפ"י)‬
‫בקשה לרישיון יצוא ביטחוני (טובין‪ ,‬ידע ושירותים)‬
‫לפי חוק הפיקוח על יצוא ביטחוני‪ ,‬התשס"ז – ‪( 7002‬להלן – החוק) ותקנות הפיקוח על יצוא ביטחוני (רישיונות)‪ ,‬התשס"ח ‪( 7002 -‬להלן – תקנות הגשת בקשות)‬
‫תאריך עדכון ‪:‬‬
‫טופס מספר ‪1003 :‬‬
‫מס' יצואן‪:‬‬
‫סיווג המסמך ‪ :‬בלמ"ס‬
‫‪17/05/2015‬‬
‫שם יצואן‪:‬‬
‫עמוד ‪ 5‬מתוך ‪2‬‬
‫סימוכין בקשה‪:‬‬
‫תאריך בקשה‪:‬‬
‫נספח הצהרות לבקשת רישיון יצוא‬
‫‪ .1‬סוג הבקשה‬
‫(להדגמות‪ ,‬השאלות‪ ,‬תערוכות‪ ,‬ניסויים‪ ,‬מתנות והחזרת ציוד ליצרן – אין צורך למלא סעיף זה)‬
‫בקשת המשך לרישיון יצוא שניתן בעבר לעסקת מכירה (כולל תיקונים‪ ,‬תחזוקה וכו' ו‪/‬או רישיון יצוא שפג תוקפו‪ ,‬והיצוא‬
‫טרם מומש במלואו)‪ 0‬מס' רישיון יצוא קודם‪ _______________ :‬פג תוקפו בתאריך‪_______________ :‬‬
‫בקשה נוספת במסגרת חוזה‪/‬הזמנה קיים‪/‬ת‪ 0‬ציין מס' רישיון יצוא קודם שפרטי ההזמנה‪/‬חוזה הנ"ל דווחו לאפ"י‪0‬‬
‫מס' רישיון יצוא קודם‪____________ :‬אושר בתאריך‪ _______________ :‬מס' חוזה ישן‪________________ :‬‬
‫כמות שנוצלה‪ ________:‬סכום שנוצל_____‬
‫לא נחתם חוזה‪/‬הזמנה‬
‫בקשה חדשה לחוזה‪ /‬הזמנה חדש‪/‬ה ‪ -‬הנני הח"מ‪ ,‬מצהיר בזאת על נתוני החוזה ‪ /‬הזמנה כדלקמן‪:‬‬
‫א‪ 0‬מספר חוזה ‪ /‬הזמנת לקוח ‪__________________________________________________________ :‬‬
‫ב‪ 0‬תאריך חתימת חוזה‪/‬הזמנה ‪_________________________________________________________ :‬‬
‫ג‪ 0‬שם החוזה‪/‬הזמנה ‪_______________________________________________________________________ :‬‬
‫ד‪ 0‬היקף החוזה ‪ -‬בדולר ארה"ב ‪ ,______________ :‬במטבע ההזמנה ‪ _____________ :‬שם מטבע ההזמנה ‪_________ :‬‬
‫ה‪ 0‬הצדדים החתומים בחוזה ( כפי שנרשם בחוזה ‪ /‬הזמנה)‬
‫שם‪00000000000000000000000000000000000000000000000000000000 :‬‬
‫תפקיד‪00000000000000000000000000000000000 :‬‬
‫צד א' (יצואן)‪:‬‬
‫צד ב' (לקוח זר)‪ :‬שם‪00000000000000000000000000000000000000000000000000000000 :‬‬
‫תפקיד‪00000000000000000000000000000000000 :‬‬
‫יש למלא רק אם באחד או יותר מהסעיפים ‪ 7-4‬בעמוד הראשון‪ ,‬קוד המדינה הינו ‪1003‬‬
‫ו‪ .‬מדינת יעד היצוא הראשוני ‪______________________________:‬‬
‫משתמש סופי אחרון‬
‫קוד המכס למדינה‪ _________:‬קיימים גורמי ביניים נוספים המפורטים במכתב המלווה הרשמי‬
‫גורם ביניים‪0‬‬
‫כן‬
‫לא‬
‫שם ‪ ______________________________________________ :‬עיר ‪ _____________ :‬מיקוד‪______ :‬‬
‫דוא"ל‪_________________ :‬כתובת ‪____________________________________________ :‬‬
‫טלפון‪ ______________________ :‬פקס ‪_________________ :‬‬
‫סוג לקוח‪:‬‬
‫ממשל‬
‫חברת סחר‬
‫מתווך‬
‫תעשיה‬
‫אחר‪0 ______________________:‬‬
‫פרטי שימוש ביניים ‪0___________________________________________________ :‬‬
‫ז‪ 0‬פרטי משתמש סופי אחרון (במידה ואינו מופיע בסעיף ו')‪:‬‬
‫משתמש סופי אחרון‬
‫לא ידועה זהות המשתמש הסופי‬
‫שם‪________________________________________________ :‬מדינה‪/‬יעד‪______________ :‬‬
‫עיר ‪________________ :‬‬
‫מיקוד‪ ______ :‬כתובת ‪_____________________________________________ :‬‬
‫טלפון‪___________________ :‬‬
‫סוג לקוח‪:‬‬
‫ממשל‪,‬‬
‫חברת סחר‪,‬‬
‫פקס ‪__________________ :‬‬
‫תעשיה‪,‬‬
‫אחר‪________________________:‬‬
‫פרטי שימוש סופי‪____________________________________________________________________ :‬‬
‫רח' קפלן ‪ , 32‬הקריה‪ ,‬תל‪-‬אביב ‪ 4672636‬ת‪.‬ד ‪7902‬‬
‫טל‪972-3947699 .‬‬
‫אתר‪:‬‬
‫‪www.exportctrl.mod.gov.il‬‬
‫מדינת ישראל‪ ,‬משרד הביטחון‪ ,‬אגף הפיקוח על היצוא הביטחוני (אפ"י)‬
‫בקשה לרישיון יצוא ביטחוני (טובין‪ ,‬ידע ושירותים)‬
‫לפי חוק הפיקוח על יצוא ביטחוני‪ ,‬התשס"ז – ‪( 7002‬להלן – החוק) ותקנות הפיקוח על יצוא ביטחוני (רישיונות)‪ ,‬התשס"ח ‪( 7002 -‬להלן – תקנות הגשת בקשות)‬
‫טופס מספר ‪1003 :‬‬
‫מס' יצואן‪:‬‬
‫תאריך עדכון ‪:‬‬
‫סיווג המסמך ‪ :‬בלמ"ס‬
‫‪17/05/2015‬‬
‫שם יצואן‪:‬‬
‫עמוד ‪ 6‬מתוך ‪2‬‬
‫סימוכין בקשה‪:‬‬
‫תאריך בקשה‪:‬‬
‫‪ 07‬תאימות בין הבקשה לרישיון יצוא ביטחוני לבין רישיון השיווק הביטחוני הקיים‬
‫בידי המבקש רישיון שיווק ביטחוני בתוקף עד‪ 0__________ :‬הנני הח"מ מצהיר ומתחייב כי לא חל כל שינוי בנתונים ובהצהרות‬
‫שנמסרו על ידי המבקש בבקשה לרישיון השיווק‪ ,‬אשר בהסתמך עליהם ניתן רישיון השיווק האמור‪ 0‬הנני מתחייב לפעול בעת ביצוע‬
‫פעולות יצוא ביטחוני מכוח רישיון היצוא הביטחוני‪ ,‬היה ויינתן‪ ,‬גם בהתאם למגבלות ולתנאים ככל שפורטו ברישיון השיווק הביטחוני‬
‫כאמור‪ 0‬ידוע לי שאין ברישיון יצוא ביטחוני‪ ,‬היה ויינתן לי בעקבות בקשתי זו‪ ,‬בכדי לגרוע ממגבלות ותנאים שנקבעו ברישיון השיווק‬
‫הביטחוני‪ ,‬אלא אם נאמר במפורש אחרת ברישיון היצוא הביטחוני‪0‬‬
‫פעולות השיווק בוצעו על סמך תקנת פטור מרישיון שיווק‪ ,‬עפ"י תקנה מספר ‪ 3‬פסקה מס' (__) לתקנות הפיקוח על יצוא ביטחוני‬
‫(פטור מרישיון שיווק ביטחוני)‪ ,‬התשס"ח‪07002-‬‬
‫‪ 01‬מקור הציוד‪ ,‬הידע או השירות הביטחוני ‪ -‬הנני הח"מ‪ ,‬מצהיר בזאת‪ ,‬כי בבקשה זו לרישיון יצוא ביטחוני כלול‪:‬‬
‫ציוד‪ ,‬ידע או שירות ביטחוני שמקורו מעודפי צה"ל ושנרכש באמצעות סיב"ט‪/‬חט' מכירות בתאריך‪________ :‬‬
‫עסקה‪/‬מכרז מספר‪( __________ :‬ליצוא עודפי צה"ל‪ ,‬יש לצרף טופס ‪ – 7004‬בקשה לאישור שיווק עודפי צה"ל)‪0‬‬
‫המבקש הינו הבעלים של המוצר‪/‬ידע‪/‬שירות ביטחוני ומחזיק בו כדין‬
‫ציוד מתוצרת יצרן אחר בישראל (יש לצרף טופס ‪ - 7001‬בקשה לקבלת רישיון שיווק ביטחוני – מייצגים‪/‬סוכנים‪/‬מתווכים)‬
‫ידע בבעלות ‪ /‬בעלות חלקית של משרד הביטחון‬
‫ציוד ממקור אחר‪ ,‬ציין‪________________________________ :‬‬
‫‪ 04‬יצוא ביטחוני של מוצרים (ציוד‪ ,‬ידע או שירות) שמקורם במדינה זרה או שפותחו בסיוע מדינה זרה‬
‫הנני הח"מ מצהיר בזאת‪ ,‬כי בפריטים נשוא בקשה זו לרישיון יצוא ביטחוני‪:‬‬
‫נכללים מוצרים‪/‬פריטים מפוקחים (ציוד‪ ,‬ידע או שירות) שמקורם במדינה זרה‪ ,‬כמפורט‪____________________________ :‬‬
‫חייבים ברישיון ליצוא המשך מטעם שלטונות המדינה הזרה‪ 0‬שם המדינה‪/‬ות‪,________________________________ :‬‬
‫והנני מצהיר כי בידי כל הרישיונות הנדרשים מטעם שלטונות המדינה‪/‬ות הזרה‪/‬ות לביצוע יצוא המשך בהתאם לפרטים‬
‫בבקשה זו‪0‬‬
‫אינם חייבים ברישיון ליצוא המשך מטעם שלטונות המדינה הזרה‪0‬‬
‫נכללים מוצרים‪/‬פריטים מפוקחים (ציוד‪ ,‬ידע או שירות) שפותחו בסיוע כספי או בשת"פ עם מדינה זרה ושנדרש לגבי יצואם אישור‬
‫ממשלת מדינה זרה‪ ,‬כמפורט‪,___________________________________________________________________ :‬‬
‫והנני מצהיר כי בידי כל הרישיונות הנדרשים מטעם שלטונות המדינה‪/‬ות הזרה‪/‬ות לביצוע יצוא המשך בהתאם לפרטים בבקשה זו‪0‬‬
‫לא נכללים מוצרים‪/‬פריטים מפוקחים (ציוד‪ ,‬ידע או שירות) שמקורם במדינה זרה או שפותחו בסיוע כספי או בשת"פ עם מדינה‬
‫זרה ושנדרש לגבי יצואם אישור ממשלת מדינה זרה‪0‬‬
‫‪ 05‬הצהרת שימוש‪/‬משתמש סופי (‪)End use/End user‬‬
‫בבקשה זו לרישיון יצוא ביטחוני ‪:‬‬
‫מצורפת הצהרת שימוש‪/‬משתמש סופי חתומה ע"י המשתמש הסופי או ע"י ממשלת המשתמש הסופי לפי הנוסח המאושר ע"י אפ"י‪0‬‬
‫הנני מצהיר בזאת כי בבקשה זו לרישיון יצוא ביטחוני לא נדרשת הצהרת שימוש‪/‬משתמש‬
‫‪ 06‬הצהרה בעניין ציוד טילים (‪)MTCR‬‬
‫בבקשה זו לרישיון יצוא ביטחוני ‪:‬‬
‫מקטגוריה ‪7‬‬
‫המערכת כוללת פריטי ‪ MTCR‬מקטגוריה ‪3‬‬
‫ממשלת המשתמש הסופי בהתאם לנוסח המופיע באתר אפ"י‪0‬‬
‫הנני מצהיר בזאת כי בבקשה זו לרישיון יצוא ביטחוני לא נדרשת הצהרת ‪MTCR‬‬
‫ומצורפת הצהרת ‪ MTCR‬חתומה ע"י המשתמש הסופי או ע"י‬
‫רח' קפלן ‪ , 32‬הקריה‪ ,‬תל‪-‬אביב ‪ 4672636‬ת‪.‬ד ‪7902‬‬
‫טל‪972-3947699 .‬‬
‫אתר‪:‬‬
‫‪www.exportctrl.mod.gov.il‬‬
‫מדינת ישראל‪ ,‬משרד הביטחון‪ ,‬אגף הפיקוח על היצוא הביטחוני (אפ"י)‬
‫בקשה לרישיון יצוא ביטחוני (טובין‪ ,‬ידע ושירותים)‬
‫לפי חוק הפיקוח על יצוא ביטחוני‪ ,‬התשס"ז – ‪( 7002‬להלן – החוק) ותקנות הפיקוח על יצוא ביטחוני (רישיונות)‪ ,‬התשס"ח ‪( 7002 -‬להלן – תקנות הגשת בקשות)‬
‫תאריך עדכון ‪:‬‬
‫טופס מספר ‪1003 :‬‬
‫מס' יצואן‪:‬‬
‫סיווג המסמך ‪ :‬בלמ"ס‬
‫‪17/05/2015‬‬
‫שם יצואן‪:‬‬
‫עמוד ‪ 7‬מתוך ‪2‬‬
‫סימוכין בקשה‪:‬‬
‫תאריך בקשה‪:‬‬
‫‪ .7‬הצהרת המבקש ‪ -‬אני החתום מטה‪ ,‬מצהיר ומתחייב בזאת כדלקמן‪:‬‬
‫א‪ 0‬הנני מוסמך לחתום בשם מבקש הבקשה לרישיון יצוא ביטחוני‪0‬‬
‫ב‪ 0‬הנני מצהיר כי מכלול הפרטים שמולאו בטופס זה והמסמכים שצורפו אליו‪ ,‬נכונים ומלאים‪ 0‬ידוע לי כי מסירת פרטים שאינם נכונים או החסרת פרטים או אי‬
‫מתן דיווח בכתב על שינוי שחל בפרטים שנמסרו‪ ,‬עלולים להביא לסירוב לבקשת המבקש לקבלת רישיון יצוא ביטחוני ו‪/‬או להסרת או להשעיית הרישום במרשם‬
‫היצוא הביטחוני ו‪/‬או לביטול רישיון כלשהו אם יינתן בעתיד ו‪/‬או לשנות תנאיו או לאי טיפול בבקשה‪0‬‬
‫ג‪ 0‬הנני מצהיר שפעולות היצוא על סמך רישיון היצוא ככל שיינתן‪ ,‬יבוצעו אך ורק ע"י אדם שנרשם תחת המבקש במרשם היצוא הביטחוני‪0‬‬
‫ד‪ 0‬ידוע לי כי החלטת הרשות המוסמכת בבקשה לקבלת רישיון יצוא ביטחוני ניתנת גם בהסתמך על הפרטים‪ ,‬המסמכים וההצהרות הנמסרים בבקשה זו והמהווים‬
‫חלק בלתי נפרד מתנאי הרישיון אם וככל שיינתן ‪.‬‬
‫ה ‪ 0‬הנני מתחייב בזאת לקיים את ההוראות והתנאים‪ ,‬ככל שייקבעו ברישיון היצוא הביטחוני‪ ,‬אם יינתן‪0‬‬
‫ו‪ 0‬הנני מתחייב בזאת כי הפעילות בגין רישיון זה ככל שיינתן‪ ,‬תתבצע בכפוף לכללי הסיווג הביטחוני ולהוראות הביטחון של הגוף הביטחוני המוסמך במשרד הביטחון‬
‫(מלמ"ב)‪0‬‬
‫ז‪ 0‬הנני מצהיר כי ידועות לי הוראות החוק‪ ,‬לרבות ההוראות בעניין סמכות הרשות המוסמכת לסרב לתת רישיון‪ ,‬לבטלו‪ ,‬להתלותו או להגבילו בכל עת‪,‬‬
‫ההוראות בעניין הסרת רישום במרשם היצוא הביטחוני‪ ,‬וכן ההוראות לעניין עונשין‪ ,‬קנס אזרחי ועיצום כספי‪ 0‬הנני מצהיר כי ידועות לי החובות החלות על‬
‫הרשום במרשם היצוא הביטחוני ועל המבקש והמקבל רישיונות לפי החוק‪0‬‬
‫ח‪ 0‬מבלי לגרוע מכלליות האמור בסעיף ו' לעיל‪ ,‬הנני מצהיר כי ידוע לי בפרט כי הרשות המוסמכת רשאית לסרב לתת רישיון‪ ,‬להתנותו בתנאים‪ ,‬לבטלו‪ ,‬להתלותו‬
‫או להגבילו בכל עת‪ ,‬והמבקש לא יהיה זכאי לכל פיצוי בגין החלטה של הרשות המוסמכת כאמור‪0‬‬
‫ט ‪ 0‬הנני מצהיר ומתחייב בזאת שנשוא בקשתי זו לא יוצא על ידי בשום דרך או צורה כלשהיא טרם קבלת הרישיון המבוקש מאושר על ידכם‪0‬‬
‫י‪ 0‬הנני מתחייב לה ציג לרשויות המכס את רישיון היצוא הביטחוני שיינתן לי‪ ,‬אם יינתן‪ ,‬למטרות פיקוח ואכיפה‪0‬‬
‫יא‪ 0‬הנני מצהיר כי באחריותי לדאוג לקיומם של רישיונות יבוא תקפים או של רישיונות תקפים אחרים מטעמם של ממשלות זרות ככל שיידרשו‪ ,‬בהתאם לדיני מדינת‬
‫היעד או מדינות אחרות שדרך שטחן הריבוני יתבצע משלוח הציוד נשוא בקשה זאת לרישיון יצוא‪0‬‬
‫יב‪ 0‬הנני מצהיר כי ככל שבמוצר‪/‬ים הכלולים בבקשה זאת לרישיון יצוא‪ ,‬נעשה שימוש במנגנוני‪/‬אמצעי הצפנה‪ ,‬הנני מחזיק בידי רישיון תקף לעיסוק בהצפנה‪0‬‬
‫יג‪ 0‬המבקש‪ ,‬או הפועל מטעמו‪ ,‬מצהיר ומתחייב שלא היה ולא יהיה מעורב במתן שוחד לעובד ציבור זר לפי סעיף ‪713‬א לחוק העונשין‪ ,‬התשל"ז ‪03122-‬‬
‫שם מגיש הבקשה המוסמך ‪ 00000000000000000000000000000000 :‬מספר אישיות באפ"י‪ 0000000000000000000 :‬תפקיד ‪00000000000000000000000000000000000000000000 :‬‬
‫ת‪0‬ז‪ 000000000000 :‬טלפונים לברורים ‪ 0000000000000000000000000000000000000:‬טלפון נייד‪ 0000000000000000000000000000 :‬פקס ‪:‬‬
‫כתובת למשלוח דואר ‪:‬‬
‫‪000000000000000000000‬‬
‫דוא"ל ‪:‬‬
‫‪00000000000000000000000000000000000000‬‬
‫‪0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 0‬‬
‫חתימה וחותמת‪:‬‬
‫תאריך ‪00000000000000000000 :‬‬
‫‪00000000000000000000000000000000000‬‬
‫‪ .8‬אישור ממונה פיקוח על היצוא הביטחוני אצל היצואן‬
‫אני הח"מ מצהיר בזאת כי בדקתי את טופס הבקשה על כל פרטיה והנני מאשר את תוכנה‪ ,‬הצהרותיה ואת כל הצרופות אליה‪0‬‬
‫שם ממונה הפיקוח על היצוא הביטחוני ‪ 00000000000000000000000000000000 :‬מספר אישיות באפ"י‪ 0000000000000000000 :‬דוא"ל ‪00000000000000000000000000000 :‬‬
‫טלפונים לברורים ‪ 0000000000000000000000000000000000000000 :‬טלפון‬
‫נייד ‪0000000000000000000000000000 :‬‬
‫תאריך ‪00000000000000000000 :‬‬
‫‪01‬‬
‫חתימה וחותמת‪:‬‬
‫‪00000000000000000000000000000000000‬‬
‫יש לצרף לבקשה לרישיון יצוא ביטחוני‪:‬‬
‫מכתב נלווה רשמי של מבקש הרישיון המסביר את מהות הבקשה‪ ,‬מסמכים מקוריים‪ ,‬או צילום מסמכים מאושרים למקור‬
‫חתומים ע"י עו"ד ישראלי או נוטריון ישראלי או קונסול ישראל במדינת יעד היצוא‪0‬‬
‫‪030‬‬
‫את הבקשה יש להגיש ב‪ 5 -‬עותקים בחתימה מקורית (לפחות על סט אחד של הטפסים)‪.‬‬
‫רח' קפלן ‪ , 32‬הקריה‪ ,‬תל‪-‬אביב ‪ 4672636‬ת‪.‬ד ‪7902‬‬
‫טל‪972-3947699 .‬‬
‫אתר‪:‬‬
‫‪www.exportctrl.mod.gov.il‬‬