‫קו הבריאות ‪ -‬חברה לניהול קופות גמל בע"מ‬ ‫בקשה למשיכת כספים ע"י מוטב או מי מטעמו‬ ‫אופן הגשת בקשת המשיכה‬ ‫‪ .1‬במשרדי הקופה ‪ /‬בסניפי הדואר ‪ /‬בסניפי בנק הפועלים‬ ‫לכל בקשה חובה לצרף‪ .1 -‬תעודת פטירה מקורית או נאמנה למקור ע"י עורך דין‬ ‫‪ .2‬צילום ת‪.‬ז‪ .‬של המוטב והמחאה [צ'ק ] מקורית מבוטלת או מסמך בנקאי מקורי‬ ‫המכיל מספר חשבון (כולל חתימת פקיד וחותמת מקורית)‪.‬‬ ‫‪ ‬יש לוודא קיום מוטבים ובאם אין יש לצרף צו ירושה או צוואה וצו קיום צוואה‪.‬‬ ‫‪ ‬אי הגעת כל המסמכים לעיל תעכב את הטיפול בבקשה‬ ‫א‪ .‬פרטי המשיכה‬ ‫שם המנוח\ה _______________ ת‪.‬ז‪ _______________.‬מס' חשבון בקו הבריאות ________________‬ ‫שם המוטב ____________ ת‪.‬ז‪ ______________ .‬טלפון ______________ כתובת _______________‬ ‫מספר חשבון בנק ______________ מספר סניף _________ שם הבנק _____________ מספר הבנק ____‬ ‫ב‪ .‬סוג המשיכה – יש לסמן ב‪ X‬את סוג המשיכה‪ -‬ולהקיף בעיגול האם מדובר במשיכה מלאה‪/‬חלקית במקרה הצורך‬ ‫‪ Ο‬משיכה מלאה‪/‬חלקית [חלקית‪________ :‬ש"ח] של כספי תגמולים ע"י מוטב‬ ‫‪ Ο‬משיכה של כספי פיצויים ע"י מוטב – יש לצרף אישור ממס הכנסה למשיכת כספים אלו (מס' תיק ניכויים‬ ‫‪.)935332437‬‬ ‫ג‪ .‬במקרה של מיופה כוח או אפוטרופוס למוטב יש למלא סעיף זה‬ ‫שם מלא של מבצע המשיכה ______________ ת‪.‬ז‪ ______________.‬טלפון _______________‬ ‫כתובת ________________‬ ‫‪‬‬ ‫יש לצרף את ייפוי הכוח‪/‬אישור למינוי אפוטרופוס בצירוף ת‪.‬ז‪ .‬של מיופה הכוח\אפוטרופוס‬ ‫ד‪ .‬הצהרת מבצע המשיכה‬ ‫הנני מצהיר\ה כי הפרטים שנמסרו לעיל הינם נכונים ומדויקים‪ ,‬וכי הובאו לידיעתי כל הסייגים וההגבלות החלים‬ ‫על חשבוני הנדון בעקבות בקשתי והצהרתי הנ"ל‪.‬‬ ‫במקרה שהסכום שישולם לי כמבוקש לעיל יעלה על הסכומים המגיעים לי על פי ספרי הקופה הנני מתחייב\ת‬ ‫להחזיר לקופה כל סכום עודף שישולם לי מיד עם דרישתה הראשונה של הקופה ובתוספת כל הסכומים שהיו‬ ‫מצטברים על הסכום העודף לו היה נותר בקופה‪ ,‬מיום תשלומו לידי ועד ליום ההשבה בפועל לידי הקופה‪.‬‬ ‫ידוע לי כי כספי המשיכה הינם לפני ניכוי כל מס אם יהא על הקופה לנכותו במקור על פי כל דין‬ ‫___‬ ‫למילוי על ידי הקופה‪ -‬מחלקת עמיתים‬ ‫תאריך_______ חתימה___________‬ ‫שם מאשר‪/‬מקבל הבקשה‪ ____________ :‬תאריך‪ ______________ :‬חתימה‪_________ :‬‬ ‫הערות‪________________________________ _________________________________________ :‬‬ ‫_______________________________________________________________‬ ‫בית האחות‪ ,‬רח' ויצמן ‪ 14‬תל אביב ‪,64239‬טל' ‪ 03-6090305‬פקס‪03-6956639 :‬‬ ‫___‬