‫בקשת הצטרפות עמית‬ ‫צפי‬ ‫שם סוכן‬ ‫הצטרפות בלבד‬ ‫מס סוכן‬ ‫הצטרפות והעברה‬ ‫הפקדות לקופה‪:‬‬ ‫מסלולי הקופה‪/‬קרן‪ ,‬מס' אישור מס הכנסה )מס' קופה פנימי(‪:‬‬ ‫מסלולים‬ ‫תגמולים‬ ‫אחוז‬ ‫כללי‬ ‫כללי ב' ‪ 40%‬מניות‬ ‫אג"ח ועוד‬ ‫אג"ח ממשלתי‬ ‫אג"ח ללא מניות‬ ‫מנייתי‬ ‫מניות חו"ל‬ ‫תגמולים ופיצויים‬ ‫מסלולים מחקי‪-‬מדד‬ ‫אחוז‬ ‫‪(451) 1203‬‬ ‫‪(463) 1443‬‬ ‫‪(438) 1202‬‬ ‫‪(426) 1205‬‬ ‫‪(475) 1544‬‬ ‫השתלמות‬ ‫תגמולים‬ ‫מחקה מדד ת"א ‪25‬‬ ‫מחקה מדד ‪S&P500‬‬ ‫מחקה מורכב ‪ 10%‬מניות‬ ‫מחקה מורכב ‪ 25%‬מניות‬ ‫‪(414) 1204‬‬ ‫השתלמות‬ ‫‪(873) 2255‬‬ ‫‪(885) 2256‬‬ ‫‪(519) 2262‬‬ ‫‪(556) 2263‬‬ ‫‪(929) 2264‬‬ ‫‪(930) 2265‬‬ ‫‪(581) 2270‬‬ ‫‪(593) 2271‬‬ ‫קידוד קופת התגמולים‪513789842-00000000001198-9999-000 :‬‬ ‫קידוד קרן ההשתלמות‪513789842-00000000001202-9999-000 :‬‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫תאריך לידה‬ ‫מס' בית‬ ‫כתובת‬ ‫מס' טלפון‬ ‫שכיר‬ ‫‪190‬‬ ‫עצמאי‬ ‫סעיף ‪47‬‬ ‫שיתופי‬ ‫חובה לצרף צילום תעודת זהות‬ ‫‪ .1‬פרטי העמית‬ ‫מס' זהות‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫סוג הקופה‪:‬‬ ‫השתלמות‬ ‫‪(321) 1200‬‬ ‫‪(487) 0770‬‬ ‫‪(357) 1199‬‬ ‫‪(369) 1442‬‬ ‫‪(345) 1198‬‬ ‫‪(333) 1201‬‬ ‫‪(394) 1543‬‬ ‫מסלול מוביל‬ ‫מעמד‬ ‫חשבון‬ ‫מס' טלפון נייד‬ ‫זכר‬ ‫מיקוד‬ ‫ישוב‬ ‫פקס‬ ‫ח‪.‬פ‪/.‬עוסק מורשה‬ ‫טלפון מעסיק‬ ‫פקס מעסיק‬ ‫נקבה‬ ‫דואר אלקטרוני‬ ‫מס' מעסיק )למילוי הקופה(‬ ‫‪ .2‬פרטי המעסיק )לעמית פעיל עם הפקדות שוטפות בלבד(‬ ‫שם המעסיק‬ ‫מין‬ ‫חתימת המעסיק*‬ ‫כתובת המעסיק‬ ‫דואר אלקטרוני מעסיק‬ ‫איש קשר‬ ‫‪X‬‬ ‫‪ .3‬מינוי מוטבים הנני נותן‪/‬ת לכם בזה הוראות לשלם לאחר מותי את הסכומים שיעמדו לזכותי בקופה וכן את הסכומים המגיעים אחרי מותי על יסוד פוליסת הביטוח לפיה ביטחה‬ ‫הקופה את חיי )אם הייתי מבוטח‪/‬ת( למעט כספי פיצויים‪ ,‬אשר ישולמו לשאירים עפ"י הוראות חוק פיצויי פיטורים התשכ"ג – ‪ ,1963‬לנהנים כמפורט להלן‪ ,‬ובכפוף לתקנון הקופה‪:‬‬ ‫אם לא מולאו פרטי המוטבים‪ ,‬ישולמו הכספים המגיעים לי ליורשי עפ"י דין או עפ"י צו קיום צוואה‪ ,‬בהתאם לתקנון הקופה )מינוי מוטבים יתקבל במסמך מקורי בלבד(‪.‬‬ ‫הסכומים שישולמו למוטבים יהיו בחלקים המצוינים בטופס זה ובהיעדר ציון החלקים – בחלקים שווים ביניהם‪.‬‬ ‫החלק ב‪%-‬‬ ‫קירבה‬ ‫מין‬ ‫כתובת מלאה‬ ‫תאריך לידה‬ ‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫שם פרטי ‪ +‬משפחה‬ ‫מס'‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫זכר‬ ‫זכר‬ ‫נקבה‬ ‫נקבה‬ ‫‪3‬‬ ‫זכר‬ ‫זכר‬ ‫נקבה‬ ‫נקבה‬ ‫‪4‬‬ ‫לשאר המוטבים בחלקים שווים‬ ‫*אם אחד המוטבים ילך לעולמו לפניי‪ ,‬יעברו הכספים שאמורים להיות משולמים לו לאחר פטירתי כלהלן )סמן ‪X‬במשבצת המתאימה(‪:‬‬ ‫למוטבי משנה שמונו למוטב בטופס מינוי נפרד‬ ‫ליורשי החוקיים‬ ‫ליורשיו החוקיים של המוטב שנפטר‬ ‫לשאר המוטבים בהתאם לחלקם בטבלה‬ ‫ידוע לי כי זכותי לחזור בי מהודעה זו וכי מינוי או שינוי במוטבים יתבצע במסמך מקורי שיישלח בדואר רשום או במסירה אישית לנציג הקופה בצרוף העתק תעודת זהות‪.‬‬ ‫‪ .4‬הצהרות העמית הנני מצהיר‪/‬ה בזה שידוע לי כי חברותי בקופה תזכה אותי בכל הזכויות המוקנות לעמיתים בהתאם לתקנון הקופה כפי שיהיו בתוקף מעת לעת )להלן‪" :‬התקנון"(‪ ,‬וכי‬ ‫אהיה כפוף‪/‬ה לכל התנאים‪ ,‬ההוראות וההתחייבויות המוטלות על העמיתים לפי ההסדר התחיקתי‪ ,‬ולפי החלטות מוסדותיה המוסכמים של הקופה אשר התקבלו בהתאם לתקנות ההתאגדות של‬ ‫אי‪.‬בי‪.‬אי גמל בע"מ )להלן‪" :‬החברה המנהלת"( ו‪/‬או להסדר התחיקתי‪ ,‬כפי שיהיה מעת לעת‪ .‬אם בעתיד יתברר כי בטעות זוכה חשבוני )להלן‪" :‬החשבון"( בסכומי כסף שלא הגיעו לי‪ ,‬זכאית‬ ‫הקופה לחייב את החשבון בגין סכומים אלו בצירוף רווחי הקופה‪ ,‬שהצטברו על סכומים אלו‪ ,‬עד ליום תיקון הטעות על ידי הקופה‪.‬‬ ‫● בקרן השתלמות‪ -‬הנני מצהיר כי לא קיימת הפרשה ליותר מקרן אחת עבורי בבנקים השונים או תשלומים באותה קרן מעל השיעור המותר‪ ● .‬עמית עצמאי בקרן השתלמות‪ -‬הנני מצהיר כי‬ ‫הפקדותיי כעמית עצמאי לקרן השתלמות תהיינה רק כנגד "הכנסה קובעת" )הכנסה חייבת מעסק או ממשלח יד( וביום בו אחדל מלהיות עצמאי אודיע לקרן על כך ואחדל מהפקדות כאמור‪.‬‬ ‫ג‪ .‬ארץ לידה‪:‬‬ ‫לא‬ ‫כן ‪/‬‬ ‫ב‪ .‬אזרח אמריקאי‪:‬‬ ‫לא‬ ‫כן ‪/‬‬ ‫● עמית עצמאי בקרן השתלמות‪ -‬א‪ .‬תושב אמריקאי‪:‬‬ ‫מסירת פרטים‪ ,‬מאגרי מידע‪ ,‬דיוור ישיר ושירותי דיוור ישיר‪ :‬הריני להודיעכם כי פרטי האישיים הם כרשום לעיל ועל כל שינוי אודיעכם בכתב‪ .‬אני מאשר כי הנתונים והפרטים אודותי )בין‬ ‫שנמסרו על ידי ובין ממקורות אחרים(‪ ,‬יוחזקו כולם או חלקם במאגרי מידע ממוכנים או אחרים בקופה או אצל גופים העוסקים בצד הטכני הכרוך בפעילות הקופה‪ ,‬בעיבוד הנתונים ו‪/‬או גופים‬ ‫העוסקים בניהול עסקים עבור הקופה ו‪/‬או המשווק הפנסיוני המנוי לעיל ו‪/‬או באחת או יותר מהחברות באי‪.‬בי‪.‬אי בית השקעות‪ .‬כמו כן‪ ,‬הנני מאשר כי הפרטים הנאגרים אודותיי ישמשו לצרכי‬ ‫ניהול כספי העמית‪ ,‬ניהול עסקי הקופה לרבות לצורכי דיוור ישיר לצורך שיווק שירותים ומוצרים פיננסיים שונים‪ .‬כמו כן‪ ,‬הריני מסכים‪/‬ה בזאת‪ ,‬כי אי‪.‬בי‪.‬אי בית השקעות וחברות בנות שלו‬ ‫)"אי‪.‬בי‪.‬אי בית השקעות"( יעבירו לי מעת לעת לפי שיקול דעתם‪ ,‬דברי פרסומת הנוגעים לפעילות אי‪.‬בי‪.‬אי בית השקעות‪ ,‬לרבות מידע בנוגע למוצרים קיימים ו‪/‬או חדשים ושירותים המוצעים‬ ‫ושיוצעו מעת לעת על ידי אי‪.‬בי‪.‬אי בית השקעות‪ ,‬וזאת באמצעים שונים‪ ,‬ובכללם דואר אלקטרוני‪ ,‬פקסימיליה‪ ,‬מערכת חיוג אוטומטית והודעות מסר קצר )דוגמת ‪.(SMS‬ידוע לי‪/‬נו כי אוכל‪/‬נוכל‬ ‫להודיע לאי‪.‬בי‪.‬אי בית השקעות בכל עת‪ ,‬על רצוני‪/‬נו להפסיק את קבלת דברי הפרסומת‪ ,‬וזאת באמצעות דואר )מחלקת טלמיטינג‪ ,‬אי‪.‬בי‪.‬אי בית השקעות‪,‬אחד העם ‪ 9‬ת"א(‪,‬פקס )‪(03-5193407‬‬ ‫או דוא"ל )‪ ([email protected]‬או כפי שיפורט בדבר הפרסומת שיישלח אלי‪.‬‬ ‫אינני מעוניין‪/‬ת לקבל דוחות רבעוניים עדכונים ודיוור‬ ‫● הנני מאשר קבלת הדוחות הרבעוניים‪ ,‬עדכונים ודיוור שוטף‪ ,‬דיוור ישיר ומסמכים שיווקיים באמצעות כתובת הדואר האלקטרוני שלעיל‪.‬‬ ‫שוטף‪ ,‬דיוור ישיר ומסמכים שיווקיים באמצעות כתובת הדואר האלקטרוני שלעיל ואינני מאשר שימוש בפרטים הנאגרים לצורכי שיווק השירותים כאמור לעיל‪.‬‬ ‫דמי ניהול‪ :‬ידוע לי ואני מסכים כי החברה המנהלת תהיה רשאית לגבות מהקופה מידי חודש דמי ניהול כמפורט בתקנון‪ ,‬וכי שיעור דמי הניהול אותם החברה המנהלת תגבה ממסלול ההשקעה‬ ‫‪ %‬מההפקדות‪ .‬חלק יחסי של דמי הניהול )‪ (1/12‬ישולם אחת לחודש‪ ,‬במועד שיקבע על ידי החברה המנהלת‪ .‬כמו כן ידוע לי ואני‬ ‫‪ %‬מהצבירה השנתית ו‪-‬‬ ‫אליו הצטרפתי הינו‬ ‫מסכים כי החברה המנהלת תהא רשאית לשנות את שיעור דמי הניהול‪ ,‬בכפוף להודעה בכתב בת חודשיים מראש ובהתאם להוראות דין‪ .‬ידוע לי כי במקרה בו לא צוין שיעור דמי ניהול‪ ,‬דמי‬ ‫הניהול שייגבו ממני בקרנות השתלמות יסתכמו בשיעור חודשי של כ‪ 2%) 0.166%-‬בחישוב שנתי( מהיתרה הצבורה על שמי בקרן ובקופת גמל יסתכמו בשיעור חודשי של כ‪1.05%) 0.0875%-‬‬ ‫בחישוב שנתי( מהיתרה הצבורה על שמי בקופה‪.‬‬ ‫איסור הלבנת הון‪ :‬ידוע לי כי על פי חוק איסור הלבנת הון‪ ,‬התש"ס‪ 2000-‬חובה עלי למסור לקופה את פרטי הזיהוי שלי ושל הקשורים לחשבון‪ ,‬וכי החברה המנהלת תבצע אימות פרטים‪,‬‬ ‫בהתאם לנדרש בצו איסור הלבנת הון החל עליה כחברה מנהלת של קופות גמל‪ .‬מסירת פרטים אחרים תלויה ברצוני ובהסכמתי‪ .‬אני מאשר‪/‬ת כי קיבלתי את הסכמתם של הקשורים לחשבון‬ ‫למסירת פרטיהם‪.‬הנני מצהיר‪/‬ה בזאת כי אני פועל‪/‬ת עבור עצמי וכי אין נהנה בזכויות הגלומות בחשבון זולת בעל החשבון‪ ,‬אני מתחייב‪/‬ת להודיע לקופה אם אפעל עבור אחר‪.‬‬ ‫ידוע לי כי מסירת מידע כוזב‪ ,‬לרבות אי מסירת עדכון של פרט החייב בדיווח‪ ,‬במטרה שלא יהיה דיווח או כדי לגרום לדיווח‬ ‫בלתי נכון לפי סעיף ‪ 7‬לחוק‪ ,‬מהווה עבירה פלילית‪.‬‬ ‫חתימת העמית ‪X‬‬ ‫‪ .5‬אישור העמית בחתימתי על טופס זה‪ ,‬הריני לאשר את נכונות הפרטים‪ ,‬המידע‬ ‫וההצהרות הכלולים בו לעיל והנני מתחייב לעדכן אתכם בכל שינוי הנוגע להם‪.‬‬ ‫חתימת העמית ‪X‬‬ ‫תאריך‬ ‫‪ .6‬הצהרת הנהלת הקופה אי‪.‬בי‪.‬אי‪ .‬גמל בע"מ מצהירה כי הקופה לא תיתן ולא נתנה כל הטבה למעבידך או לארגון המעבידים או לארגון העובדים או לגוף אחר שמוחזק בידי מי מהם‬ ‫)במישרין או בעקיפין‪ ,‬יהא שיעור האחזקות אשר יהא(‪ ,‬עקב הצטרפותך לקופה‪ .‬לעניין זה‪" ,‬הטבה" משמעה כל הטבה )לרבות החזר הוצאות( הניתנת במישרין או בעקיפין‪ ,‬בכסף או בשווה כסף‪,‬‬ ‫בין אם ניתנה עובר להחלטה להצטרף לקופה ובין במועד אחר‪ ,‬בין אם ניתנה בידי אי‪.‬בי‪.‬אי גמל ובין אם ניתנה בידי אדם או גוף אחר‪.‬‬ ‫אי‪ .‬בי‪ .‬אי‪ .‬גמל בע"מ עוסקת בשיווק פנסיוני )ולא בייעוץ פנסיוני( ולה זיקה למוצרים הפנסיונים המשווקים על ידה‪.‬‬ ‫‪ .7‬למילוי המשווק טופס ההצטרפות מועבר‬ ‫תאריך‬ ‫שם‬ ‫במסגרת הליך יעוץ )יש לצרף מסמך הנמקה(‬ ‫תפקיד‬ ‫ללא הליך יעוץ )סמן ‪ X‬באפשרות המתאימה(‬ ‫חתימת המשווק ‪X‬‬ ‫חתימת הקופה אי‪ .‬בי‪ .‬אי‪ .‬גמל בע"מ‬