‫בקשת הצטרפות עמית‬ ‫צפי‬ ‫שם סוכן‬ ‫הצטרפות‬ ‫בלבד‬ ‫מס סוכן‬ ‫הצטרפות והעברה‬ ‫הפקדות לקופה‪:‬‬ ‫מסלול הקופה‪/‬קרן‪ ,‬מס' אישור מס הכנסה (מס' קופה פנימי)‪:‬‬ ‫השתלמות‬ ‫תגמולים‬ ‫אחוז‬ ‫מסלולים אקטיביים‬ ‫‪)414( 1204‬‬ ‫‪)321( 1200‬‬ ‫כללי‬ ‫‪)487( 0770‬‬ ‫כללי ב' ‪ 40%‬מניות‬ ‫‪)451( 1203‬‬ ‫‪)357( 1199‬‬ ‫אג"ח ועוד‬ ‫‪)438( 1202‬‬ ‫‪)345( 1198‬‬ ‫אג"ח ללא מניות‬ ‫‪)426( 1205‬‬ ‫‪)333( 1201‬‬ ‫מניות‬ ‫חובה לצרף צילום תעודת זהות‬ ‫שם משפחה‬ ‫מס' זהות‬ ‫כן‬ ‫שם פרטי‬ ‫כתובת‬ ‫מס' טלפון נייד‬ ‫פקס מעסיק‬ ‫טלפון מעסיק‬ ‫תגמולים ופיצויים‬ ‫השתלמות‬ ‫השתלמות‬ ‫תגמולים‬ ‫‪)873( 2255‬‬ ‫‪)929( 2264‬‬ ‫‪)885( 2256‬‬ ‫‪)930( 2265‬‬ ‫‪)369( 1442‬‬ ‫‪)463( 1443‬‬ ‫‪)394( 1543‬‬ ‫‪)475( 1544‬‬ ‫‪)519( 2262‬‬ ‫‪)581( 2270‬‬ ‫‪)556( 2263‬‬ ‫‪)593( 2271‬‬ ‫תאריך לידה‬ ‫מין‬ ‫זכר‬ ‫מיקוד‬ ‫ישוב‬ ‫פקס‬ ‫‪ .2‬פרטי המעסיק (לעמית פעיל עם הפקדות שוטפות בלבד)‬ ‫שם המעסיק‬ ‫ח‪.‬פ‪/.‬עוסק מורשה‬ ‫עצמאי (‬ ‫סעיף ‪)47‬‬ ‫שיתופי‬ ‫קידוד קרן ההשתלמות‪513789842-00000000001202-9999-000 :‬‬ ‫מס' בית‬ ‫מס' טלפון‬ ‫לא‬ ‫שכיר‬ ‫סוג הקופה‪:‬‬ ‫אחוז‬ ‫מסלולים פסיביים‪/‬מחקי‪-‬מדד‬ ‫מחקה מדד ת"א ‪25‬‬ ‫מחקה מדד ‪S&P500‬‬ ‫אג"ח ממשלתי‬ ‫מניות חו"ל‬ ‫מחקה מורכב ‪ 10%‬מניות‬ ‫מחקה מורכב ‪ 25%‬מניות‬ ‫קידוד קופת תגמולים‪513789842-00000000001198-9999-000 :‬‬ ‫‪ .1‬פרטי העמית‬ ‫מסלול מוביל‬ ‫מעמד‬ ‫חשבון‬ ‫נקבה‬ ‫דואר אלקטרוני‬ ‫מס' מעסיק (למילוי הקופה)‬ ‫כתובת המעסיק‬ ‫איש קשר‬ ‫חתימת המעסיק*‬ ‫דואר אלקטרוני מעסיק‬ ‫‪X‬‬ ‫*אם המעסיק לא יחתום על טופס ההצטרפות‪ ,‬יופרשו כספי הפיצויים למסלול ברירת המחדל בקופה כפי שהוגדר בתקנון הקופה‪.‬‬ ‫‪ .3‬מינוי מוטבים הנני נותן‪/‬ת לכם בזה הוראות לשלם לאחר מותי את הסכומים שיעמדו לזכותי בקופה וכן את הסכומים המגיעים אחרי מותי על יסוד פוליסת הביטוח לפיה ביטחה‬ ‫הקופה את חיי (אם הייתי מבוטח‪/‬ת) למעט כספי פיצויים‪ ,‬אשר ישולמו לשאירים עפ"י הוראות חוק פיצויי פיטורים התשכ"ג – ‪ ,1963‬לנהנים כמפורט להלן‪ ,‬ובכפוף לתקנון הקופה‪:‬‬ ‫אם לא מולאו פרטי המוטבים‪ ,‬ישולמו הכספים המגיעים לי ליורשי עפ"י דין או עפ"י צו קיום צוואה‪ ,‬בהתאם לתקנון הקופה (מינוי מוטבים יתקבל במסמך מקורי בלבד)‪.‬‬ ‫הסכומים שישולמו למוטבים יהיו בחלקים המצוינים בטופס זה ובהיעדר ציון החלקים – בחלקים שווים ביניהם‪.‬‬ ‫מס'‬ ‫שם פרטי ‪ +‬משפחה‬ ‫תאריך‬ ‫לידה‬ ‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫כתובת מלאה‬ ‫קירבה‬ ‫מין‬ ‫‪1‬‬ ‫זכר‬ ‫נקבה‬ ‫‪2‬‬ ‫זכר‬ ‫נקבה‬ ‫‪3‬‬ ‫זכר‬ ‫נקבה‬ ‫החלק ב‪%-‬‬ ‫לשאר המוטבים בחלקים שווים‬ ‫*אם אחד המוטבים ילך לעולמו לפניי‪ ,‬יעברו הכספים שאמורים להיות משולמים לו לאחר פטירתי כלהלן (סמן ‪X‬במשבצת המתאימה)‪:‬‬ ‫למוטבי משנה שמונו למוטב בטופס מינוי נפרד‬ ‫ליורשי החוקיים‬ ‫ליורשיו החוקיים של המוטב שנפטר‬ ‫לשאר המוטבים בהתאם לחלקם בטבלה‬ ‫ידוע לי כי זכותי לחזור בי מהודעה זו וכי מינוי או שינוי במוטבים יתבצע במסמך מקורי שיישלח בדואר רשום או במסירה אישית לנציג הקופה בצרוף העתק תעודת זהות‪.‬‬ ‫‪ .4‬הצהרות העמית הנני מצהיר‪/‬ה בזה שידוע לי כי חברותי בקופה תזכה אותי בכל הזכויות המוקנות לעמיתים בהתאם לתקנון הקופה כפי שיהיו בתוקף מעת לעת (להלן‪" :‬התקנון")‪ ,‬וכי‬ ‫אהיה כפוף‪/‬ה לכל התנאים‪ ,‬ההוראות וההתחייבויות המוטלות על העמיתים לפי ההסדר התחיקתי‪ ,‬ולפי החלטות מוסדותיה המוסכמים של הקופה אשר התקבלו בהתאם לתקנות ההתאגדות של‬ ‫אי‪.‬בי‪.‬אי גמל בע"מ (להלן‪" :‬החברה המנהלת") ו‪/‬או להסדר התחיקתי‪ ,‬כפי שיהיה מעת לעת‪ .‬אם בעתיד יתברר כי בטעות זוכה חשבוני (להלן‪" :‬החשבון") בסכומי כסף שלא הגיעו לי‪ ,‬זכאית‬ ‫הקופה לחייב את החשבון בגין סכומים אלו בצירוף רווחי הקופה‪ ,‬שהצטברו על סכומים אלו‪ ,‬עד ליום תיקון הטעות על ידי הקופה‪.‬‬ ‫● בקרן השתלמות‪ -‬הנני מצהיר כי לא קיימת הפרשה ליותר מקרן אחת עבורי בבנקים השונים או תשלומים באותה קרן מעל השיעור המותר‪ ● .‬עמית עצמאי בקרן השתלמות‪ -‬הנני מצהיר כי‬ ‫הפקדותיי כעמית עצמאי לקרן השתלמות תהיינה רק כנגד "הכנסה קובעת" (הכנסה חייבת מעסק או ממשלח יד) וביום בו אחדל מלהיות עצמאי אודיע לקרן על כך ואחדל מהפקדות כאמור‪.‬‬ ‫● עמית עצמאי בקרן השתלמות ‪ -‬א‪ .‬תושב אמריקאי‪:‬‬ ‫כן ‪/‬‬ ‫לא‬ ‫ב‪ .‬אזרח אמריקאי‪:‬‬ ‫כן ‪/‬‬ ‫לא‬ ‫ג‪ .‬ארץ לידה‪:‬‬ ‫מסירת פרטים‪ ,‬מאגרי מידע‪ ,‬דיוור ישיר ושירותי דיוור ישיר‪ :‬הריני להודיעכם כי פרטי האישיים הם כרשום לעיל ועל כל שינוי אודיעכם בכתב‪ .‬אני מאשר כי הנתונים והפרטים אודותי (בין‬ ‫שנמסר ו על ידי ובין ממקורות אחרים)‪ ,‬יוחזקו כולם או חלקם במאגרי מידע ממוכנים או אחרים בקופה או אצל גופים העוסקים בצד הטכני הכרוך בפעילות הקופה‪ ,‬בעיבוד הנתונים ו‪/‬או גופים‬ ‫העוסקים בניהול עסקים עבור הקופה ו‪/‬או המשווק הפנסיוני המנוי לעיל ו‪/‬או באחת או יותר מהחברות באי‪.‬בי‪.‬אי בית השקעות‪ .‬כמו כן‪ ,‬הנני מאשר כי הפרטים הנאגרים אודותיי ישמשו לצרכי‬ ‫ניהול כספי העמית‪ ,‬ניהול עסקי הקופה לרבות לצורכי דיוור ישיר לצורך שיווק שירותים ומוצרים פיננסיים שונים‪ .‬כמו כן‪ ,‬הריני מסכים‪/‬ה בזאת‪ ,‬כי אי‪.‬בי‪.‬אי בית השקעות וחברות בנות שלו‬ ‫("אי‪.‬בי‪.‬אי בית השקעות ") יעבירו לי מעת לעת לפי שיקול דעתם‪ ,‬דברי פרסומת הנוגעים לפעילות אי‪.‬בי‪.‬אי בית השקעות‪ ,‬לרבות מידע בנוגע למוצרים קיימים ו‪/‬או חדשים ושירותים המוצעים‬ ‫ושיוצעו מעת לעת על ידי אי‪.‬בי‪.‬אי בית השקעות‪ ,‬וזאת באמצעים שונים‪ ,‬ובכללם דואר אלקטרוני‪ ,‬פקסימיליה‪ ,‬מערכת חיוג אוטומטית והודעות מסר קצר (דוגמת ‪.)SMS‬ידוע לי‪/‬נו כי אוכל‪/‬נוכל‬ ‫להודיע לאי‪.‬בי‪.‬אי בית השקעות בכל עת‪ ,‬על רצוני‪/‬נו להפסיק את קבלת דברי הפרסומת‪ ,‬וזאת באמצעות דואר (מחלקת טלמיטינג‪ ,‬אי‪.‬בי‪.‬אי בית השקעות‪,‬אחד העם ‪ 9‬ת"א)‪,‬פקס (‪)03-5193407‬‬ ‫או דוא"ל (‪ )[email protected]‬או כפי שיפורט בדבר הפרסומת שיישלח אלי‪.‬‬ ‫אינני מעוניין‪/‬ת לקבל דוחות רבעוניים עדכונים ודיוור‬ ‫● הנני מאשר קבלת הדוחות הרבעוניים‪ ,‬עדכונים ודיוור שוטף‪ ,‬דיוור ישיר ומסמכים שיווקיים באמצעות כתובת הדואר האלקטרוני שלעיל‪.‬‬ ‫שוטף‪ ,‬דיוור ישיר ומסמכים שיווקיים באמצעות כתובת הדואר האלקטרוני שלעיל ואינני מאשר שימוש בפרטים הנאגרים לצורכי שיווק השירותים כאמור לעיל‪.‬‬ ‫דמי ניהול‪ :‬ידוע לי ואני מסכים כי החברה המנהלת תהיה רשאית לגבות מהקופה מידי חודש דמי ניהול כמפורט בתקנון‪ ,‬וכי שיעור דמי הניהול אותם החברה המנהלת תגבה ממסלול ההשקעה‬ ‫מההפקדות‪ .‬חלק יחסי של דמי הניהול (‪ )1/12‬ישולם אחת לחודש‪ ,‬במועד שיקבע על ידי החברה המנהלת‪ .‬כמו כן ידוע לי‬ ‫מהצבירה השנתית ו‪% -‬‬ ‫אליו הצטרפתי הינו ‪%‬‬ ‫ואני מסכים כי החברה המנהלת תהא רשאית לשנות את שיעור דמי הניהול‪ ,‬בכפוף להודעה בכתב בת חודשיים מראש ובהתאם להוראות דין‪ .‬ידוע לי כי במקרה בו לא צוין שיעור דמי ניהול‪ ,‬דמי‬ ‫הניהול שייגבו ממני בקרנות השתלמות יסתכמו בשיעור חודשי של כ‪ 2%( 0.166%-‬בחישוב שנתי) מהיתרה הצבורה על שמי בקרן ובקופת גמל יסתכמו בשיעור חודשי של כ‪1.05%( 0.0875%-‬‬ ‫בחישוב שנתי) מהיתרה הצבורה על שמי בקופה‪.‬‬ ‫איסור הלבנת הון‪ :‬ידוע לי כי על פי חוק איסור הלבנת הון‪ ,‬התש"ס‪ 2000-‬חובה עלי למסור לקופה את פרטי הזיהוי שלי ושל הקשורים לחשבון‪ ,‬וכי החברה המנהלת תבצע אימות פרטים‪,‬‬ ‫בהתאם לנדרש בצו איסור הלבנת הון החל עליה כחברה מנהלת של קופות גמל‪ .‬מסירת פרטים אחרים תלויה ברצוני ובהסכמתי‪ .‬אני מאשר‪/‬ת כי קיבלתי את הסכמתם של הקשורים לחשבון‬ ‫למסירת פרטיהם‪.‬הנני מצהיר‪/‬ה בזאת כי אני פועל‪/‬ת עבור עצמי וכי אין נהנה בזכויות הגלומות בחשבון זולת בעל החשבון‪ ,‬אני מתחייב‪/‬ת להודיע לקופה אם אפעל עבור אחר‪.‬‬ ‫ידוע לי כי מסירת מידע כוזב‪ ,‬לרבות אי מסירת עדכון של פרט החייב בדיווח‪ ,‬במטרה שלא יהיה דיווח או כדי לגרום לדיווח‬ ‫בלתי נכון לפי סעיף ‪ 7‬לחוק‪ ,‬מהווה עבירה פלילית‪.‬‬ ‫חתימת העמית ‪X‬‬ ‫תאריך‬ ‫‪ .6‬הצהרת הנהלת הקופה אי‪.‬בי‪.‬אי‪ .‬גמל בע"מ מצהירה כי הקופה לא תיתן ולא נתנה כל הטבה למעבידך או לארגון המעבידים או לארגון העובדים או לגוף אחר שמוחזק בידי מי מהם‬ ‫(במישרין או בעקיפין‪ ,‬יהא שיעור האחזקות אשר יהא)‪ ,‬עקב הצטרפותך לקופה‪ .‬לעניין זה‪" ,‬הטבה" משמעה כל הטבה (לרבות החזר הוצאות) הניתנת במישרין או בעקיפין‪ ,‬בכסף או בשווה כסף‪,‬‬ ‫בין אם ניתנה עובר להחלטה להצטרף לקופה ובין במועד אחר‪ ,‬בין אם ניתנה בידי אי‪.‬בי‪.‬אי גמל ובין אם ניתנה בידי אדם או גוף אחר‪.‬‬ ‫אי‪ .‬בי‪ .‬אי‪ .‬גמל בע"מ עוסקת בשיווק פנסיוני (ולא בייעוץ פנסיוני) ולה זיקה למוצרים הפנסיונים המשווקים על ידה‪.‬‬ ‫‪ .7‬למילוי המשווק טופס ההצטרפות מועבר‬ ‫תאריך‬ ‫שם‬ ‫במסגרת הליך יעוץ (יש לצרף מסמך הנמקה)‬ ‫תפקיד‬ ‫ללא הליך יעוץ (סמן ‪ X‬באפשרות המתאימה)‬ ‫חתימת המשווק ‪X‬‬ ‫חתימת הקופה אי‪ .‬בי‪ .‬אי‪ .‬גמל‬ ‫בע"מ‬ ‫מהדורה ‪06.2015‬‬ ‫‪ .5‬אישור העמית בחתימתי על טופס זה‪ ,‬הריני לאשר את נכונות הפרטים‪ ,‬המידע‬ ‫וההצהרות הכלולים בו לעיל והנני מתחייב לעדכן אתכם בכל שינוי הנוגע להם‪.‬‬ ‫חתימת העמית ‪X‬‬