‫הרשמה לכינוס ‪ICI 5695‬‬
‫נא למלא את הפרטים ולשלוח באמצעות דואר או פקס ל‪:‬‬
‫דן כנסים ותערוכות בע"מ ת‪.‬ד‪ ,5914 .‬מדינת היהודים ‪ ,06‬הרצליה ‪5070045‬‬
‫טלפקס‪ | 60-4707795 :‬דוא"ל‪[email protected] :‬‬
‫הרשמה מקוונת עדיפה‪www.icimeeting.com :‬‬
‫פרטי המשתתף‪/‬ת‬
‫תואר‪:‬‬
‫ד"ר‬
‫פרופ'‬
‫מר‬
‫גב'‬
‫שם משפחה‪ ___________________________________ :‬שם פרטי‪____________________________________________:‬‬
‫שם משפחה באנגלית‪ _____________________________ :‬שם פרטי באנגלית‪_____________________________________:‬‬
‫מקום עבודה באנגלית‪________________________________________________________________________________ :‬‬
‫תחום התמחות רפואית‪/‬מקצועית‪ ____________________________:‬תפקיד‪______________________________________ :‬‬
‫כתובת למשלוח דואר‪ :‬רחוב‪ __________________________________________________ :‬מספר ‪___________________ :‬‬
‫ישוב ‪ /‬עיר‪ _________________________________________ ______ :‬מיקוד‪___________________________________ :‬‬
‫טל‪ .‬בבית‪ ___________________ :‬טל‪ .‬בעבודה ___________________ טל‪ .‬נייד‪__________________________________ :‬‬
‫דואר אלקטרוני (חובה)‪__________________________________________@___________________________________ :‬‬
‫דמי הרשמה (כוללים מע"מ)‪:‬‬
‫עד ‪ 57/96/5695‬עד ‪ 91/99/5695‬עד ‪ 99/95/5695‬וביום הכינוס‬
‫משתתף רגיל‬
‫השתתפות מלאה (‪)51-51/5//54‬‬
‫‪51/5/‬‬
‫‪51/5/‬‬
‫השתתפות יומית‪:‬‬
‫אחים‪/‬ות*‬
‫טכנאי‬
‫מתמחה‬
‫השתתפות מלאה (‪)51-51/5//54‬‬
‫‪51/5/‬‬
‫‪51/5/‬‬
‫השתתפות יומית‪:‬‬
‫סטודנט **‬
‫השתתפות מלאה (‪)51-51/5//54‬‬
‫‪51/5/‬‬
‫‪51/5/‬‬
‫השתתפות יומית‪:‬‬
‫‪54/5//54 - ***ACADEMY OF INNOVATION‬‬
‫‪ 965‬ש"ח‬
‫‪ 605‬ש"ח‬
‫‪ 1045‬ש"ח‬
‫‪ 785‬ש"ח‬
‫‪ 1280‬ש"ח‬
‫‪ 940‬ש"ח‬
‫‪ 765‬ש"ח‬
‫‪ 304‬ש"ח‬
‫‪ 785‬ש"ח‬
‫‪ 485‬ש"ח‬
‫‪ 905‬ש"ח‬
‫‪ 580‬ש"ח‬
‫‪ 400‬ש"ח‬
‫‪ 180‬ש"ח‬
‫א‪ 885‬ש"ח‬
‫ב‪ 0404‬ש"ח‬
‫‪ 480‬ש"ח‬
‫‪ 285‬ש"ח‬
‫א‪ 990‬ש"ח‬
‫ב‪ 0095‬ש"ח‬
‫השתתפות בערב גאלה (‪)51.5/.54‬‬
‫‪ 580‬ש"ח‬
‫‪ 360‬ש"ח‬
‫א‪ 1125‬ש"ח‬
‫ב‪ 0354‬ש"ח‬
‫‪ 220‬ש"ח‬
‫דמי הרישום דמי הרישום כוללים‪:‬כניסה חופשית להרצאות המדעיות‪ ,‬חומר כנס מודפס‪ ,‬ארוחות צהרים‪ ,‬הפסקות קפה וקבלת פנים (בתאריך ‪.)54.5/.54‬‬
‫אישור הרשמה יישלח בדוא"ל לאחר התשלום‪ .‬לא יישלח אישור למי שלא ימלא כתובת דוא"ל‪.‬‬
‫מושבי לווין‪:5695 -‬‬
‫יום שני‪ 94 ,‬בדצמבר‪ ,‬מושבי צהריים‬
‫‪LS1- Making the Best even Better! -Sponsored by - Medtronic‬‬
‫‪LS2- MicroNetTM Technologies: Updates on the MGuardTM and CGuardTM Embolic Protection Systems -Sponsored by - InspireMD‬‬
‫‪LS3- First Experience with the 3rd Generation Titanium-Nitride-Oxide bioactive stent Titan Optimax-Sponsored by - HEXACATH‬‬
‫יום שלישי‪ 16 ,‬בדצמבר‪ ,‬מושבי צהריים‬
‫‪LS4- Medtronic CoreValve EvolutR: Confidence. Delivered -Sponsored by - Medtronic‬‬
‫‪LS5- Innovation is great; But How does it Help Me? Real-life Examples of managing your Most Complex Cases -Sponsored by - Biotronik‬‬
‫‪LS6- Meet the Investors‬‬
‫‪The satellite symposia will be available only for physicians who participate in the conference.‬‬
‫‪The Satellite Lunch will be held parallel to the general lunch. Participants of the Satellite will enjoy their lunch in the Symposium hall .‬‬
‫‪Due to limited seats, early registration for the Lunch Symposium is highly recommended.‬‬
‫* מתמחים בקרדיולוגיה מתבקשים להציג תעודה מתאימה או מכתב חתום ע"י מנהל המחלקה בצירוף טופס הרישום‬
‫** סטודנטים מתבקשים לשלוח צילום תעודת סטודנט יחד עם טופס הרישום‬
‫***א השתתפות מוזלת ב ‪ ACADEMY OF INNOVATION‬בתאריך ‪ 54‬בדצמבר‪ /154 ,‬מותנית בהרשמה לכל ימי הכנס‪.‬‬
‫***ב מחיר להשתתפות ב ‪ ACADEMY OF INNOVATION‬בלבד‪ ,‬בתאריך ‪ 54‬בדצמבר‪./154 ,‬‬
‫הרישום לתאריך ה‪ 54 -‬בדצמבר במקום על בסיס מקום פנוי בלבד‪.‬‬
‫סה"כ דמי הרשמה‪₪ __________________:‬‬
‫דמי ביטול‪ :‬ביטול רישום חייב להעשות בכתב ל‪( Paragon Group‬דן כנסים); עד ‪ 41‬ימים לפני הכינוס‪ -‬החזר מלא מלבד ‪ ₪ /11‬דמי טיפול; בין ‪ 41‬ימים ל‪01-‬‬
‫יום לפני הכינוס‪ -‬החזר של ‪ 11%‬מדמי הרישום; החל מ‪ 01-‬יום לפני הכינוס‪ -‬אין החזר‬
‫)‪Paragon Group (Dan Knassim Ltd.‬‬
‫‪60 Medinat Hayehudim st., Hertzliya 4676652, Israel‬‬
‫‪Tel/Fax: +972-3-5767739‬‬
‫‪Website: www.icimeeting.com E-Mail: [email protected]‬‬
‫לינה לכינוס ‪ICI 5695‬‬
‫מחירי לינה (כולל מע"מ)‪:‬‬
‫הזמנה מראש מומלצת ביותר‬
‫תאריך כניסה‪______________ :‬‬
‫תאריך יציאה‪______________ :‬‬
‫מספר לילות‪_______________ :‬‬
‫מלון‬
‫מלון אינטרקונטיננטל תל‪-‬אביב‬
‫חדר ‪Classic‬‬
‫מלון הכנס‬
‫חדר יחיד‬
‫חדר זוגי‬
‫‪₪ 5//1‬‬
‫‪₪ 5011‬‬
‫מלון אינטרקונטיננטל תל‪-‬אביב‬
‫חדר ‪( Executive‬המחיר כולל כניסה‬
‫לטרקלין ה‪)Executive-‬‬
‫מלון הכנס‬
‫מלון דן פנורמה תל‪-‬אביב‬
‫חדר ‪Deluxe‬‬
‫צמוד למלון הכנס‬
‫מלון רויאל ביץ' תל‪-‬אביב‬
‫חדר ‪Standard‬‬
‫מרחק ‪ 96‬דקות הליכה ממלון הכנס‬
‫‪₪ 5411‬‬
‫‪₪ 5411‬‬
‫‪₪ 511‬‬
‫‪₪ 011‬‬
‫‪₪ 5/11‬‬
‫‪₪ 5041‬‬
‫המחירים בטבלה הינם ללילה אחד‪ ,‬כולל ארוחת בוקר ומיסים‬
‫סה"כ עלות לינה‪₪ _______________ :‬‬
‫תשלום‪ :‬כל בקשה ללינה תהיה מלווה בתשלום פקדון בסך דמי לינה ‪ 11%‬מכלל הלינה‪ .‬נדרש תשלום מלא על הזמנת המלון טרם הגעתך לכנס‪.‬‬
‫עם שליחת המידע הנ"ל‪ ,‬הינך מאשר‪/‬ת לחברת דן כ‪ .‬כנסים ותערוכות ‪ 5000‬בע"מ לחייב את כרטיס האשראי שנמסר ‪ 4-1‬שבועות לפני תאריך ההזמנה‪.‬‬
‫לינה לפני ואחרי הכנס‪ :‬אם הנך מעוניין להזמין לינה בתאריכים שהינם לפני או אחרי תאריכי הכנס‪ ,‬אנא ציין זאת בשורת ההערות‪ .‬אישור לתאריכים‬
‫אלה יישלח אליך בנפרד בכפוף לזמינות המלון‪ .‬לתשומת ליבך‪ ,‬מחירי החדרים בתאריכים לפני ואחרי הכנס עלולים להיות שונים ממחירי החדרים‬
‫בתאריכי הכנס‪.‬‬
‫דמי ביטול‪:‬‬
‫‪ ‬עד ‪ 01‬יום לפני תאריך ההזמנה ‪ -‬החזר מלא פחות ‪ ₪ /11‬דמי טיפול‬
‫‪ ‬עד ‪ 41‬יום לפני תאריך ההזמנה ‪ -‬החזר מלא פחות לילה אחד של פקדון‬
‫‪ ‬בין ‪ 41‬יום ל‪ 51-‬יום לפני תאריך ההזמנה ‪ -‬החזר מלא פחות ‪ /‬לילות של פקדון‬
‫‪ ‬החל מ‪ 54-‬יום לפני תאריך ההזמנה ‪ -‬ללא החזר‬
‫ביטולים או שינויים חייבים להתבצע בכתב ולהישלח אל חברת דן כ‪ .‬כנסים ותערוכות ‪ 5000‬בע"מ‪ .‬ניתן לשלוח לפקס‪ 10-161665/ :‬או לדוא"ל‪:‬‬
‫‪ . [email protected]‬במקרה של אי הגעה‪ ,‬הזמנות ישוחררו אוטומטית ותשלום מלא ייגבה ללא החזר‪ .‬במקרה של הגעה‬
‫מאוחרת או עזיבה מאוחרת מאשר בתאריכים המצוינים בטופס ההזמנה‪ ,‬סך כל עלות הלינה ייגבה ללא אפשרות להחזר כספי‪.‬‬
‫הערות‪_____________________________________________________________________________________ :‬‬
‫אופן התשלום‬
‫נא לחייב אותי בכרטיס האשראי ‪:‬‬
‫דיינרס‬
‫ישראכרט‬
‫ויזה‬
‫אמריקן אקספרס‬
‫בסך‪₪ _______________________ :‬‬
‫מס' הכרטיס ______________________________________________ תוקף הכרטיס ___________________‬
‫מספר ה‪( CVV2-‬שלוש‪ /‬ארבע הספרות בגב הכרטיס)‪-‬חובה למלא‪__________________:‬‬
‫שם בעל הכרטיס ___________________________________ מספר ת‪.‬ז‪______________________________:.‬‬
‫תשלום בהעברה בנקאית‪ :‬שם החברה ובעל החשבון‪ :‬דן כנסים פרגון פרטי בנק‪ :‬בנק מזרחי רמת גן‪ ,‬ישראל‪.‬‬
‫סניף‪ :‬המגדל ‪ 466‬כתובת‪ :‬רח' ז'בוטינסקי ‪ 6‬רמת גן ‪ 1/1/1‬מס' חשבון‪555101 :‬‬
‫רצ"ב המחאה ע"ס ____________ ‪ ₪‬לפקודת‪ :‬דן כ‪ .‬כנסים ותערוכות ‪ 9111‬בע"מ‬
‫רצ"ב התחייבות בכתב מהמעסיק ע"ס _______________ ש"ח‬
‫קיימת אפשרות להירשם באמצעות גופים ומוסדות כנגד חשבונית‪ ,‬באמצעות התחייבות בכתב‪ .‬במידה והתשלום לא יגיע לפני הכינוס‪ ,‬התשלום‬
‫יגבה במקום מהמשתתף‪.‬‬
‫שם ___________________‬
‫חתימה ____________________‬
‫)‪Paragon Group (Dan Knassim Ltd.‬‬
‫‪60 Medinat Hayehudim st., Hertzliya 4676652, Israel‬‬
‫‪Tel/Fax: +972-3-5767739‬‬
‫‪Website: www.icimeeting.com E-Mail: [email protected]‬‬