‫הכינוס השנתי של איגוד רופאי אף אוזן גרון ‪ /‬מנתחי ראש וצוואר בישראל‬ ‫ימים רביעי‪-‬שישי‪ 25 -28 ,‬בפברואר ‪ ,2015 ,‬אילת‬ ‫טופס רישום‬ ‫(ראה במצורף טופס נוסף להסדרת הלינה)‬ ‫ניתן להירשם מראש עד תאריך ‪ 17‬בפברואר ‪ 2015‬באמצעות טל'‪/‬פקס‪ ,03-5767712 :‬או דוא"ל‪[email protected] :‬‬ ‫מזכירות הכינוס‪ :‬חברת דן כ‪ .‬כנסים ותערוכות ‪ 1999‬בע"מ‪ ,‬ת‪.‬ד ‪ 4195‬מדינת היהודים ‪ ,60‬הרצליה‪www.entisrael.com ,‬‬ ‫פרטי המשתתף‪:‬‬ ‫□ פרופ'‬ ‫□ דר'‬ ‫□ גב'‬ ‫□‬ ‫‪________________________________________Surname _____________________________________ First Name:‬‬ ‫מקום עבודה‪/‬שם חברה‪ ______________________________________________ :‬טל‪ .‬בעבודה‪______________________ :‬‬ ‫טל‪ .‬נייד‪ __________________ :‬רחוב‪ __________________________ :‬מס'_____ עיר‪ ____________ :‬מיקוד‪_______ :‬‬ ‫דואר אלקטרוני (חובה‪ -‬אישורים ישלחו בדוא"ל בלבד)‪_______________________________________________ :‬‬ ‫דמי רישום לכינוס‬ ‫חבר איגוד*‬ ‫אחות (מחוג אחיות של א‪.‬א‪.‬ג)‬ ‫קלינאיות תקשורת‬ ‫גימלאי חבר איגוד*‬ ‫מתמחה חבר איגוד*‬ ‫שאינו חבר איגוד‬ ‫למשלמים מ ‪11/02/2015‬‬ ‫‪ 550‬ש"ח‬ ‫‪ 550‬ש"ח‬ ‫‪ 550‬ש"ח‬ ‫‪ 350‬ש"ח‬ ‫‪ 250‬ש"ח‬ ‫‪ 900‬ש"ח‬ ‫למשלמים עד ‪10/2/2015‬‬ ‫‪ 420‬ש"ח‬ ‫‪ 420‬ש"ח‬ ‫‪ 420‬ש"ח‬ ‫‪ 240‬ש"ח‬ ‫‪ 150‬ש"ח‬ ‫‪ 800‬ש"ח‬ ‫* חבר איגוד ששילם את דמי החבר כולל שנת ‪2015‬‬ ‫דמי הרישום למשתתף כוללים‪ :‬תג‪ ,‬תיק‪ ,‬השתתפות בהרצאות ואירועים חברתיים‪ ,‬יום חמישי‪ -‬ארוחת צהרים קלה באיזור התערוכה‪,‬‬ ‫יום שישי ‪ -‬ארוחת צהרים במסעדת מלון הכינוס‪ ,‬קבלת פנים ביום רביעי ‪25/2‬‬ ‫ארוחת צהריים ביום שבת ‪ 28/2‬יש להזמין באמצעות הטופס‪.‬‬ ‫ארוחות נוספות לנלווים במלון דן אילת ( שישי ‪ ,‬שבת בלבד)‬ ‫מחיר ארוחת צהריים‬ ‫קלה לאדם‬ ‫מבוגר‬ ‫ילד‬ ‫יום שישי ‪27/2/2015‬‬ ‫(לרופא כלול ברישום)‬ ‫‪ 120‬ש"ח‬ ‫‪ 95‬ש"ח‬ ‫ארוחת צהריים יום שבת ‪28/2/2015‬‬ ‫מבוגר‬ ‫‪ 130‬ש"ח‬ ‫ילד‬ ‫‪ 100‬ש"ח‬ ‫סה"כ לתשלום ארוחות נוספות‬ ‫אופן התשלום‪:‬‬ ‫□ נא לחייב אותי בכרטיס האשראי‪ □ :‬תשלום אחד □ תשלומים בקרדיט בלבד!‬ ‫□ ויזה □ דיינרס □ אמריקן אקספרס □ ישראכרד בסך של‪ ___________________ :‬ש"ח‪.‬‬ ‫מס' הכרטיס‪ _______________________ :‬תוקף הכרטיס‪ ____/____/____ :‬חובה מס' ה ‪( CVV2‬המס' בגב הכרטיס)‪__ __ __ :‬‬ ‫שם בעל הכרטיס‪ _________________________ :‬מס' ת‪.‬ז‪_________________________ :‬‬ ‫חשבונית מס‪/‬קבלה ע"ש הנרשם תשלח בדוא"ל לאחר התשלום ‪.‬אם ברצונך שהחשבונית תהיה על שם אחר‪ ,‬אנא ציין‪_______________:‬‬ ‫טפסים ללא תשלום לא יטופלו‪.‬‬ ‫מדיניות ביטול דמי רישום‪( :‬ביטול יתקבל בכתב בלבד)‬ ‫במקרה של ביטול השתתפות בכינוס‪ ,‬דמי הרישום יוחזרו לפי התנאים הבאים‪ :‬עד ה ‪ 1/2/2015‬החזר תשלום במלואו פחות ‪ 50‬ש"ח דמי‬ ‫טיפול‪ .‬לאחר מועד זה ללא החזר‪.‬‬ ‫הנני מעוניין להירשם לקורסים המתקיימים ביום ד' ‪ 25/2/2015‬עפ"י הדף המצורף‪.‬‬ ‫תאריך _______________________‬ ‫חתימה ________________________________‬ ‫‪1‬‬ ‫הכינוס השנתי של איגוד רופאי אף אוזן גרון ‪ /‬מנתחי ראש וצוואר בישראל‬ ‫ימים רביעי‪-‬שישי‪ 25 -28 ,‬בפברואר ‪ ,2015 ,‬אילת‬ ‫טופס רישום לקורסים המקצועיים‬ ‫הזמנה עד לתאריך ‪ 5‬בינואר ‪( 2015‬על בסיס מקום פנוי בלבד)‬ ‫באמצעות טל'‪/‬פקס‪ ,03-5767712 :‬או דוא"ל‪[email protected] :‬‬ ‫מזכירות הכינוס‪ :‬חברת דן כ‪ .‬כנסים ותערוכות ‪ 1999‬בע"מ‪ ,‬ת‪.‬ד ‪ 4195‬מדינת היהודים ‪ ,60‬הרצליה‪www.entisrael.com ,‬‬ ‫פרטי המשתתף‪:‬‬ ‫□ פרופ'‬ ‫□ דר'‬ ‫□ גב'‬ ‫□ מר'‬ ‫_________________________________________‪First Name: ____________________________________ Surname‬‬ ‫יש לשלוח את הטופס בליווי טפסי הרישום והלינה‬ ‫הרישום לקורסים ולסדנא הינו על בסיס הרשמה מוקדמת בלבד! (על בסיס "כל הקודם זוכה")‬ ‫מספר המקומות מצומצם!‬ ‫יום רביעי‪25/2/2015 ,‬‬ ‫שעה‬ ‫קורסים – ניתן להירשם לקורס אחד בכל חתך זמן‬ ‫‪14:00-14:45‬‬ ‫‪C4‬‬ ‫‪C3‬‬ ‫‪C2‬‬ ‫‪C1‬‬ ‫‪15:00-15:45‬‬ ‫‪C8‬‬ ‫‪C7‬‬ ‫‪C6‬‬ ‫‪C5‬‬ ‫‪16:00-16:45‬‬ ‫‪C12‬‬ ‫‪C11‬‬ ‫‪C10‬‬ ‫‪C9‬‬ ‫‪17:00-17:45‬‬ ‫‪C16‬‬ ‫‪C15‬‬ ‫‪C14‬‬ ‫‪C13‬‬ ‫הודעה על שיבוץ לקורס תישלח לנרשמים‪.‬‬ ‫רשימת הקורסים מצורפת בהמשך‬ ‫תכנית מדעית מפורסמת באתר האיגוד בכתובת‪www.entisrael.com :‬‬ ‫‪2‬‬ ‫הכינוס השנתי של איגוד רופאי אף אוזן גרון ‪ /‬מנתחי ראש וצוואר בישראל‬ ‫ימים רביעי‪-‬שישי‪ 25 -28 ,‬בפברואר ‪ ,2015 ,‬אילת‬ ‫הזמנת טיסות ‪ -‬ישירות דרך חברת ארקיע‬ ‫הזמנות יבוצעו ישירות במרכז ההזמנות של ארקיע בטלפון מס'‪.*5758 :‬‬ ‫בפנייתך יש להזדהות כמשתתף כנס א‪.‬א‪.‬ג דרך דן כנסים‪ .‬התשלום ישירות לארקיע ייעשה במעמד ההזמנה‪.‬‬ ‫מס' המקומות בכל טיסה מוגבל!‬ ‫תאריך‬ ‫מ‪-‬‬ ‫אל ‪-‬‬ ‫שעה‬ ‫מחיר למבוגר‬ ‫(גיל ‪ 12‬ומעלה)‬ ‫מחיר לילד‬ ‫(גילאים ‪2-‬‬ ‫‪)12‬‬ ‫מחיר תינוק‬ ‫(עד גיל‬ ‫שנתיים)‪:‬‬ ‫‪₪ 254‬‬ ‫‪₪ 206‬‬ ‫‪₪ 346‬‬ ‫‪₪ 206‬‬ ‫‪₪ 195‬‬ ‫‪₪ 249‬‬ ‫‪₪ 39‬‬ ‫‪₪ 39‬‬ ‫‪₪ 42‬‬ ‫‪₪ 292‬‬ ‫‪₪ 254‬‬ ‫‪₪ 379‬‬ ‫‪₪ 206‬‬ ‫‪₪ 195‬‬ ‫‪₪ 249‬‬ ‫‪₪ 39‬‬ ‫‪₪ 39‬‬ ‫‪₪ 46‬‬ ‫‪₪ 206‬‬ ‫‪206‬‬ ‫‪₪ 39‬‬ ‫‪₪ 39‬‬ ‫‪₪ 206‬‬ ‫‪₪ 195‬‬ ‫‪₪ 249‬‬ ‫‪₪ 39‬‬ ‫‪₪ 39‬‬ ‫‪₪ 46‬‬ ‫שדה דב‬ ‫יום ד'‬ ‫‪ 25.02.15‬נתב"ג‬ ‫חיפה‬ ‫אילת‬ ‫אילת‬ ‫אילת‬ ‫שדה דב‬ ‫יום‬ ‫נתב"ג‬ ‫חמישי‬ ‫‪ 26.02.15‬חיפה‬ ‫אילת‬ ‫אילת‬ ‫אילת‬ ‫אילת‬ ‫יום ו'‬ ‫‪ 27.02.15‬שדה דב‬ ‫שדה דב‬ ‫אילת‬ ‫‪₪ 254‬‬ ‫‪254‬‬ ‫יום שבת אילת‬ ‫‪ 28.02.15‬אילת‬ ‫אילת‬ ‫שדה דב‬ ‫נתב"ג‬ ‫חיפה‬ ‫‪₪ 292‬‬ ‫‪₪ 254‬‬ ‫‪₪ 379‬‬ ‫המחירים תקפים על‬ ‫כל הטיסות בהתאם‬ ‫ללוח הטיסות של‬ ‫חברת ארקיע ‪.‬‬ ‫מקומות ע"ב מקום‬ ‫פנוי ‪.‬‬ ‫*ניתן להזמין במרכז ההזמנות של ארקיע טיסות בשעות אחרות (אשר לא מופיעות ברשימה לעיל) עם התעריפים‬ ‫המיוחדים לכינוס‪.‬‬ ‫תנאי ביטול ‪ /‬שינוי יועברו דרך חברת ארקיע עם ההזמנה‪.‬‬ ‫חברת ארקיע עשויה להודיע על שינויים בזמני ההמראה והנחיתה – הודעה תועבר בנפרד‪.‬‬ ‫דן כנסים – פארגון איננה אחראית על כל שינוי ‪ /‬ביטול שחברת ארקיע מבצעת‪.‬‬ ‫התייצבות לטיסה‪ :‬לפחות שעה לפני שעת ההמראה משדה דב ושעה וחצי מנתב"ג‪ .‬יש להצטייד בתעודת זהות‪/‬דרכון‪.‬‬ ‫‪3‬‬ ‫הכינוס השנתי של איגוד רופאי אף אוזן גרון ‪ /‬מנתחי ראש וצוואר בישראל‬ ‫ימים רביעי‪-‬שישי‪ 25 -28 ,‬בפברואר ‪ ,2015 ,‬אילת‬ ‫טופס לינה מלון דן אילת‬ ‫הזמנת הלינה תתאפשר על בסיס מקום פנוי בלבד ובהתאם לאישור מזכירות הכנס‬ ‫באמצעות טל'‪/‬פקס‪ ,03-5767712 :‬או דוא"ל‪[email protected] :‬‬ ‫מזכירות הכינוס‪ :‬חברת דן כ‪ .‬כנסים ותערוכות ‪ 1999‬בע"מ‪ ,‬ת‪.‬ד ‪ 4195‬מדינת היהודים ‪ ,60‬הרצליה‪www.entisrael.com ,‬‬ ‫□ פרופ' □ דר' □ גב' □‬ ‫‪________________________________________Surname _____________________________________ First Name:‬‬ ‫מקום עבודה‪/‬שם חברה‪ ______________________________________________ :‬טל‪ .‬בעבודה‪______________________ :‬‬ ‫טל‪ .‬נייד‪ __________________ :‬רחוב‪ ______ ____________________ :‬מס'_____ עיר‪ ____________ :‬מיקוד‪_______ :‬‬ ‫דואר אלקטרוני (חובה‪ -‬אישורים ישלחו בדוא"ל בלבד)‪_______________________________________________ :‬‬ ‫אבקש להזמין לינה במלון דן אילת– (‪ 5‬כוכבים) כדלהלן‪ :‬כל המחירים מבוססים על חצי פנסיון (ארוחת בוקר וערב)‬ ‫שעת כניסה לחדר‪ :‬החל מהשעה ‪ ,15:00‬שעת עזיבת החדר‪ :‬ביום ו' עד השעה ‪ ,12:00‬בשבת עד השעה ‪ .16:00‬המבקשים לעזוב במוצ"ש‬ ‫מתבקשים לפנות למזכירות הכנס‪ ,‬כפוף לאישור מהמלון ויתכן וכרוך בתשלום נוסף‬ ‫מקסימום תפוסה בחדר רגיל‪ :‬זוג ‪ +‬ילד או שלושה מבוגרים‪ .‬ילד‪ :‬גילאי ‪.12 – 2‬‬ ‫ניתן להזמין חדרי דלקס‪-‬בתוספת תשלום של ‪ ₪ 185‬ללילה ‪ -‬מס' החדרים מצומצם‪ ,‬ההזמנה הינה על בסיס מקום פנוי בלבד‪ ,‬נא לפנות‬ ‫למחלקת הרישום‪ .‬בקשות לחדרי משפחה יש ליצור קשר עם מחלקת הרישום‬ ‫תעריפים להזמנה עד לתאריך ‪( 25/1/2015‬ניתן להזמין חבילה אחת למשתתף)‬ ‫סוג החדר במלון דן אילת‬ ‫מחיר מסובסד לחברי איגוד*‬ ‫מחיר ללילה למזמיני‬ ‫חבילה ‪25-28/2/2015‬‬ ‫מינימום ‪ 2‬לילות‬ ‫חדר ליחיד‬ ‫‪₪ 3,080‬‬ ‫‪₪ 1,315‬‬ ‫חדר לזוג‬ ‫‪₪ 3,455‬‬ ‫‪₪ 1,460‬‬ ‫שלושה מבוגרים‬ ‫‪₪ 4,610‬‬ ‫‪₪ 1,900‬‬ ‫זוג ‪ +‬ילד בחדר ההורים‬ ‫‪₪ 4,430‬‬ ‫‪₪ 1,825‬‬ ‫זוג ‪ 2 +‬ילדים בשני חדרים‬ ‫‪₪ 6,740‬‬ ‫‪₪ 2700‬‬ ‫זוג ‪ 3 +‬ילדים בשני חדרים‬ ‫‪₪ 7,310‬‬ ‫מתאריך‬ ‫עד תאריך‬ ‫סה"כ לילות‬ ‫לתשלום‬ ‫‪₪ 2,920‬‬ ‫* חבר איגוד ששילם את דמי החבר כולל שנת ‪2015‬‬ ‫תעריפים להזמנה החל מ‪ - 26/1/2015 -‬על בסיס מקום פנוי בלבד (ניתן להזמין חבילה אחת למשתתף)‬ ‫סוג החדר במלון דן אילת‬ ‫חדר ליחיד‬ ‫מחיר מסובסד לחברי איגוד*‬ ‫מחיר ללילה למזמיני‬ ‫חבילה ‪25-28/2/2015‬‬ ‫מינימום ‪ 2‬לילות‬ ‫‪₪ 3,295‬‬ ‫‪₪ 1,400‬‬ ‫חדר לזוג‬ ‫‪₪ 3,695‬‬ ‫‪₪ 1,565‬‬ ‫שלושה מבוגרים‬ ‫‪₪ 4,932‬‬ ‫‪₪ 2,035‬‬ ‫זוג ‪ +‬ילד בחדר ההורים‬ ‫‪₪ 4,740‬‬ ‫‪₪ 1,950‬‬ ‫זוג ‪ 2 +‬ילדים בשני חדרים‬ ‫‪₪ 7,210‬‬ ‫‪₪ 2,890‬‬ ‫זוג ‪ 3 +‬ילדים בשני חדרים‬ ‫‪₪ 7,820‬‬ ‫מתאריך‬ ‫עד תאריך‬ ‫סה"כ לילות‬ ‫לתשלום‬ ‫‪₪ 3,125‬‬ ‫* חבר איגוד ששילם את דמי החבר כולל שנת ‪2015‬‬ ‫* הנחה נוספת של ‪ 250‬ש"ח תינתן למתמחים חברי איגוד הלנים ‪ 3‬לילות בדן אילת‬ ‫אופן התשלום‪ □ :‬נא לחייב אותי בכרטיס האשראי‪ □ :‬תשלום אחד □ תשלומים בקרדיט בלבד!‬ ‫□ ויזה □ דיינרס □ אמריקן אקספרס □ ישראכרד בסך של‪ ___________________ :‬ש"ח‪.‬‬ ‫מס' הכרטיס‪ ______________________________________________ :‬תוקף הכרטיס‪____/____/____ :‬‬ ‫מס' ה ‪( CVV2‬המס' בגב הכרטיס)‪___ ___ ___ :‬‬ ‫שם בעל הכרטיס‪ _________________________ :‬מס' ת‪.‬ז‪_________________________ :‬‬ ‫חשבונית מס‪/‬קבלה ע"ש הנרשם תשלח בדוא"ל‪ ,‬לאחר התשלום‪ .‬אם ברצונך שהח שבונית תהיה על שם אחר‪ ,‬אנא ציין‪______________ :‬‬ ‫□ רצ"ב עד ‪ 2‬המחאות בסך כולל ___________ש"ח לפקודת דן כ‪ .‬כנסים ותערוכות ‪ 1999‬בע"מ (הגעת ההמחאות עד ל‪.)4/2/15 -‬‬ ‫על השיק הראשון להיות מזומן‪ ,‬שיק שני עד לתאריך ‪20.2.2015‬‬ ‫טפסים ללא תשלום לא יטופלו‪ .‬לא ניתן לבצע הזמנת לינה ללא תשלום מראש – הזמנת הלינה תאושר רק לאחר קבלת התשלום‬ ‫ביטול לינה בכל אחד ממלונות הכנס‪( :‬ביטול יתקבל בכתב בלבד) עד לתאריך ‪ 25/1/2015‬ביטול הזמנה לא יחויב בתשלום‪ .‬לאחר תאריך‬ ‫זה לא ינתן החזר‪.‬‬ ‫תאריך _______________________‬ ‫חתימה ________________________________‬ ‫‪4‬‬ ‫הכינוס השנתי של איגוד רופאי אף אוזן גרון ‪ /‬מנתחי ראש וצוואר בישראל‬ ‫ימים רביעי‪-‬שישי‪ 25 -28 ,‬בפברואר ‪ ,2015 ,‬אילת‬ ‫טופס לינה מלון ספורט‪ ,‬אילת ( פנסיון מלא)‬ ‫מספר החדרים מוגבל והרישום הינו על בסיס קדימות‬ ‫הזמנת הלינה תתאפשר על בסיס מקום פנוי בלבד ובהתאם לאישור מזכירות הכנס‬ ‫באמצעות טל'‪/‬פקס‪ ,03-5767712 :‬או דוא"ל‪[email protected] :‬‬ ‫מזכירות הכינוס‪ :‬חברת דן כ‪ .‬כנסים ותערוכות ‪ 1999‬בע"מ‪ ,‬ת‪.‬ד ‪ 4195‬מדינת היהודים ‪ ,60‬הרצליה‪www.entisrael.com ,‬‬ ‫פרטי המשתתף‪:‬‬ ‫□ פרופ' □ דר' □ גב' □‬ ‫‪________________________________________Surname _____________________________________ First Name:‬‬ ‫מקום עבודה‪/‬שם חברה‪ ______________________________________________ :‬טל‪ .‬בעבודה‪______________________ :‬‬ ‫טל‪ .‬נייד‪ __________________ :‬רחוב‪ ______ ____________________ :‬מס'_____ עיר‪ ____________ :‬מיקוד‪_______ :‬‬ ‫דואר אלקטרוני (חובה‪ -‬אישורים ישלחו בדוא"ל בלבד)‪_______________________________________________ :‬‬ ‫אבקש להזמין לינה במלון ספורט על בסיס פנסיון מלא כדלהלן‪:‬‬ ‫שעת כניסה לחדר‪ :‬החל מהשעה ‪ ,15:00‬עזיבת החדר‪ :‬עד לשעה ‪ ,12:00 :‬בסופ"ש‪ :‬עד השעה ‪ .14:00‬המבקשים לעזוב במוצ"ש מתבקשים‬ ‫לפנות למזכירות הכנס כפוף לאישור מהמלון ויתכן וכרוך בתשלום נוסף‪ .‬החדרים במלון ספורט מתאימים לעד זוג‪ +‬ילד (בחדר רגיל לא‬ ‫ניתן להלין ‪ 3‬מבוגרים או זוג עם ילד ותינוק)‪ .‬לזוג עם ‪ 2‬ילדים ניתן להזמין חדרי דלקס (ילדים עד גיל ‪ 9‬בלבד)‬ ‫המחירים הינם ללילה ומבוססים על פנסיון מלא ‪ .‬ילד‪.2-12 :‬‬ ‫סוג החדר‪-‬‬ ‫מחיר לינה ל‪ 3 -‬לילות‬ ‫מחיר לינה בש"ח‬ ‫(מסובסד) במלון ספורט‬ ‫ללילה‪ :‬למזמיני‬ ‫‪25-28/2/2015‬‬ ‫מינימום ‪ 2‬לילות במלון‬ ‫מתאריך‬ ‫עד תאריך‬ ‫סה"כ לתשלום‬ ‫ספורט – מבוסס על ימים‬ ‫רביעי עד שבת ‪25-‬‬ ‫‪28/2/2015‬‬ ‫חדר ליחיד‬ ‫‪₪ 1,980‬‬ ‫‪₪ 860‬‬ ‫חדר לזוג‬ ‫‪₪ 2,220‬‬ ‫‪₪ 950‬‬ ‫‪ 3‬מבוגרים בחדר דלקס‬ ‫‪₪ 3,510‬‬ ‫חדר לזוג ‪ +‬ילד‬ ‫‪₪ 2,850‬‬ ‫‪₪ 1,190‬‬ ‫זוג‪ 2+‬ילדים שני חדרים‬ ‫‪₪ 4,290‬‬ ‫‪₪ 1,665‬‬ ‫תוספת לתינוק ‪ -‬ללילה‬ ‫‪ 40‬ש"ח‬ ‫‪₪ 1,330‬‬ ‫‪ 40‬ש"ח‬ ‫אופן התשלום‪ □ :‬נא לחייב אותי בכרטיס האשראי‪ □ :‬תשלום אחד □ תשלומים בקרדיט בלבד!‬ ‫□ ויזה □ דיינרס □ אמריקן אקספרס □ ישראכרד‬ ‫בסך של‪ ___________________ :‬ש"ח‪.‬‬ ‫מס' הכרטיס‪ ______________________________________________ :‬תוקף הכרטיס‪____/____/____ :‬‬ ‫מס' ה ‪( CVV2‬המס' בגב הכרטיס)‪___ ___ ___ :‬‬ ‫שם בעל הכרטיס‪ _________________________ :‬מס' ת‪.‬ז‪_________________________ :‬‬ ‫חשבונית מס‪/‬קבלה ע"ש הנרשם תשלח בדוא"ל‪ ,‬לאחר התשלום‪ .‬אם ברצונך שהח שבונית תהיה על שם אחר‪ ,‬אנא ציין‪______________ :‬‬ ‫□ רצ"ב עד ‪ 2‬המחאות בסך כולל ___________ש"ח לפקודת דן כ‪ .‬כנסים ותערוכות ‪ 1999‬בע"מ (הגעת ההמחאות עד ל‪.)4/2/15 -‬‬ ‫על השיק הראשון להיות מזומן‪ ,‬שיק שני עד לתאריך ‪20.2.2015‬‬ ‫טפסים ללא תשלום לא יטופלו‪ .‬לא ניתן לבצע הזמנת לינה ללא תשלום מראש – הזמנת הלינה תאושר רק לאחר קבלת התשלום‬ ‫ביטול לינה בכל אחד ממלונות הכנס‪( :‬ביטול יתקבל בכתב בלבד) עד לתאריך ‪ 25/1/2015‬ביטול הזמנה לא יחויב בתשלום‪ .‬לאחר תאריך‬ ‫זה לא ינתן החזר‪.‬‬ ‫תאריך __________________‬ ‫חתימה ________________________________‬ ‫‪5‬‬ ‫הכינוס השנתי של איגוד רופאי אף אוזן גרון ‪ /‬מנתחי ראש וצוואר בישראל‬ ‫ימים רביעי‪-‬שישי‪ 25 -28 ,‬בפברואר ‪ ,2015 ,‬אילת‬ ‫טופס לינה מלון רויאל גארדן‪ ,‬אילת (חצי פנסיון)‬ ‫מספר החדרים מוגבל והרישום הינו על בסיס קדימות‬ ‫הזמנת הלינה תתאפשר על בסיס מקום פנוי בלבד ובהתאם לאישור מזכירות הכנס‬ ‫באמצעות טל'‪/‬פקס‪ ,03-5767712 :‬או דוא"ל‪[email protected] :‬‬ ‫מזכירות הכינוס‪ :‬חברת דן כ‪ .‬כנסים ותערוכות ‪ 1999‬בע"מ‪ ,‬ת‪.‬ד ‪ 4195‬מדינת היהודים ‪ ,60‬הרצליה‪www.entisrael.com ,‬‬ ‫פרטי המשתתף‪:‬‬ ‫□ פרופ' □ דר' □ גב' □‬ ‫‪________________________________________Surname _____________________________________ First Name:‬‬ ‫מקום עבודה‪/‬שם חברה‪ ______________________________________________ :‬טל‪ .‬בעבודה‪______________________ :‬‬ ‫טל‪ .‬נייד‪ __________________ :‬רחוב‪ ______ ____________________ :‬מס'_____ עיר‪ ____________ :‬מיקוד‪_______ :‬‬ ‫דואר אלקטרוני (חובה‪ -‬אישורים ישלחו בדוא"ל בלבד)‪_______________________________________________ :‬‬ ‫אבקש להזמין לינה במלון רויאל גארדן על בסיס חצי פנסיון כדלהלן‪:‬‬ ‫שעת כניסה לחדר‪ :‬עד לשעה ‪ ,16:00‬עזיבת החדר‪ :‬עד לשעה ‪ ,11:00 :‬בסופ"ש‪ :‬עד השעה ‪ .14:00‬המבקשים לעזוב במוצ"ש מתבקשים‬ ‫לפנות למזכירות הכנס כפוף לאישור מהמלון ויתכן וכרוך בתשלום נוסף‪.‬‬ ‫המחירים הינם ללילה ומבוססים על חצי פנסיון (ארוחת בוקר וערב)‪ .‬ילד‪.2-12 :‬‬ ‫סוג החדר‪-‬‬ ‫מחיר לינה ל‪ 3 -‬לילות‬ ‫מחיר לינה בש"ח ללילה‪:‬‬ ‫(מסובסד) במלון‬ ‫למזמיני מינימום ‪ 2‬לילות‬ ‫רויאל גרדן‬ ‫במלון רויאל גרדן – מבוסס‬ ‫‪25-28/2/2015‬‬ ‫על ימים רביעי עד שבת ‪25-‬‬ ‫מתאריך‬ ‫עד תאריך‬ ‫סה"כ לתשלום‬ ‫‪28/2/2015‬‬ ‫חדר ליחיד ‪/‬זוג בסויטת סופיריור‬ ‫‪₪ 2,400‬‬ ‫‪₪ 1,010‬‬ ‫זוג‪ 2+‬ילדים בסויטת סופיריור‬ ‫‪₪ 3,750‬‬ ‫‪₪ 1,520‬‬ ‫‪ 3‬מבוגרים בחדר ( ילד מעל גיל‬ ‫‪₪ 3,480‬‬ ‫‪)12‬‬ ‫חדר לזוג ‪ +‬ילד בסויטת סופיריור‬ ‫‪₪ 3,075‬‬ ‫תוספת לתינוק ‪ -‬ללילה‬ ‫‪ 35‬ש"ח‬ ‫‪₪ 1,415‬‬ ‫‪₪ 1,265‬‬ ‫‪ 35‬ש"ח‬ ‫אופן התשלום‪ □ :‬נא לחייב אותי בכרטיס האשראי‪ □ :‬תשלום אחד □ תשלומים בקרדיט בלבד!‬ ‫□ ויזה □ דיינרס □ אמריקן אקספרס □ ישראכרד‬ ‫בסך של‪ ___________________ :‬ש"ח‪.‬‬ ‫מס' הכרטיס‪ ______________________________________________ :‬תוקף הכרטיס‪____/____/____ :‬‬ ‫מס' ה ‪( CVV2‬המס' בגב הכרטיס)‪___ ___ ___ :‬‬ ‫שם בעל הכרטיס‪ _________________________ :‬מס' ת‪.‬ז‪_________________________ :‬‬ ‫חשבונית מס‪/‬קבלה ע"ש הנרשם תשלח בדוא"ל‪ ,‬לאחר התשלום‪ .‬אם ברצונך שהח שבונית תהיה על שם אחר‪ ,‬אנא ציין‪______________ :‬‬ ‫□ רצ"ב עד ‪ 2‬המחאות בסך כולל ___________ש"ח לפקודת דן כ‪ .‬כנסים ותערוכות ‪ 1999‬בע"מ (הגעת ההמחאות עד ל‪.)4/2/15 -‬‬ ‫על השיק הראשון להיות מזומן‪ ,‬שיק שני עד לתאריך ‪20.2.2015‬‬ ‫טפסים ללא תשלום לא יטופלו‪ .‬לא ניתן לבצע הזמנת לינה ללא תשלום מראש – הזמנת הלינה תאושר רק לאחר קבלת התשלום‬ ‫ביטול לינה בכל אחד ממלונות הכנס‪( :‬ביטול יתקבל בכתב בלבד) עד לתאריך ‪ 25/1/2015‬ביטול הזמנה לא יחויב בתשלום‪ .‬לאחר תאריך‬ ‫זה לא ינתן החזר‪.‬‬ ‫תאריך __________________‬ ‫חתימה ________________________________‬ ‫‪6‬‬