" ל16-2015 לשנה טופס אישור והסכמה

‫תמונת‬
‫פספורט‬
‫טופס אישור והסכמה לשנה"ל ‪201516‬‬
‫בבקשה למלא את הטופס במלואו‪ .‬טופס אשר לא ימולא במלואו לא יטופל‪.‬‬
‫פרטי המועמד‪/‬ת‪:‬‬
‫תחו ‪___________________:‬‬
‫התמחות‪/‬כלי נגינה‪______________ :‬‬
‫ש משפחה )עברית(‬
‫ש פרטי )עברית(‬
‫ש משפחה )לועזית(‬
‫ש פרטי )לועזית(‬
‫כתובת ההורי )אליה ישלח הדואר מטעמנו( ‪:‬‬
‫‬
‫ישוב‬
‫מ ס'‬
‫רחוב‬
‫כתובת הנוכחית )א אינ! גר‪/‬ה אצל ההורי(‪:‬‬
‫טלפו‬
‫מיקוד‬
‫‬
‫מ ס'‬
‫רחוב‬
‫ישוב‬
‫כתובת דואר אלקטרוני‪:‬‬
‫)בבקשה לכתוב בכתב יד ברור(‬
‫מיקוד‬
‫טלפו‬
‫@‬
‫‬
‫‪/‬‬
‫תארי! לידה‬
‫שנה‬
‫‪/‬‬
‫חודש‬
‫זכר‪/‬נקבה *‬
‫טלפו נייד‪:‬‬
‫יו‬
‫מספר תעודת זהות‪:‬‬
‫לקר! התרבות אמריקהישראל )להל!‪" :‬הקר!"( הזכות והרשות להקליט ולצל את מבחני הקר! בתחומי בה‬
‫הקר! מקיימת בחינות באותה שנה"ל או חלק מה בכל צורת מדיה ולעשות כל שימוש חוקי בלתי מוגבל בזמ! לרבות‬
‫הזכות להעניק רישיו! משנה לשימוש לרבות שידור המבחני בכל אמצעי התקשורת )רדיו‪ ,‬טלוויזיה ואינטרנט(‬
‫באר( ובחו"ל‪ .‬כמו כ! לקר! התרבות אמריקהישראל הזכות הבלעדית להפי( את כל החומר האמור בכל צורה שהיא‪,‬‬
‫מסחרית ושאינה מסחרית‪ ,‬לרבות אינטרנט‪ ,‬תקליטורי‪ ,‬קלטות והקלטות וכ! כל צורת מדיה אחרת‪ .‬כמו כ!‪ ,‬לקר!‬
‫הרשות והזכות הבלעדית לפרס יצירות בתחו האומנות החזותית אשר הוצגו במהל הבחינות בפלטפורמות‬
‫השונות‪ ,‬לרבות אתר האינטרנט‪ ,‬פייסבוק‪ ,‬אירועי חשיפה‪ ,‬גיוס תורמי‪ ,‬אירועי בחו"ל רבות הצגת היצירות‬
‫בתחו האומנות החזותית באתרי תורמי באר( ובחו"ל‪ ,‬תו ציו! שמו המלא של היוצר‪ ,‬ש היצירה ושנת היצירה‪.‬‬
‫למע! הסר ספק‪ ,‬ה! יצירות מקוריות וה! העתקי וזאת על פי שיקול דעתה הבלעדי של הקר!‪ .‬כל זאת ללא כל‬
‫תשלו או תמודה מכל מי! וסוג שהוא למשתתפי במבחני וליוצרי‪ ,‬ומבלי לפגוע בזכויות היוצרי של מלחיני‬
‫והמו"לי‪.‬‬
‫הגשת טופס אישור והסכמה לשנה"ל ‪ 201516‬לקר! התרבות אמריקהישראל חתו בידי המועמד מהווה‬
‫הסכמה ללא סייג לאמור בטופס מידע זה ולהתחייבותו של המועמד לפעול על פיו‪.‬‬
‫חתימה‬
‫תארי‬
‫נבקש לשלוח למשרדי הקר! את הטופס המקורי‪ .‬טופס לא מקורי לא יטופל‪.‬‬