‫יש למלא את הפרטים בטופס המצ"ב להעבירו אלינו לפקס מס' ‪700-7333830‬‬ ‫נא לוודא קבלת הפקס בטל' מס'‪73-7333300 :‬‬ ‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬‫לכבוד‬ ‫כלל חברה לביטוח בע"מ‬ ‫תאריך יציאה מישראל‬ ‫הנדון‪ :‬בקשה לעריכת ביטוח כללית בריאות בחו"ל‬ ‫אני מבקש לבטח אותי ואת בני משפחתי אשר פרטיהם רשומים להלן בביטוח נוסעים לחו"ל תמורת הפרמיה ובהתאם להצהרות‬ ‫שלהלן ולתנאי הפוליסה כדי לכסות את הסיכונים הנקובים בתנאי הפוליסה כפי שפורטו להלן במשך התקופה הרשומה מטה ‪.‬‬ ‫שם המבוטח‬ ‫בעברית‬ ‫מס'‪.‬ת‪.‬זיהוי‬ ‫שנת לידה‬ ‫בלועזית‬ ‫כתובת‬ ‫פקס‬ ‫טלפון‬ ‫כתובת דוא"ל‬ ‫תחילת ביטוח‪:‬‬ ‫יעד נסיעה ‪ -‬מיקום‬ ‫סיום הביטוח‪:‬‬ ‫לא כולל מטען‬ ‫הצהרת המבוטח‬ ‫ביודעי שהצעה זו מהווה את היסוד לביטוח‪ ,‬הריני מצהיר שלמיטב ידיעותי אין כעת שום סיבה שהמבוטח יאושפז או ייבדק או יקבל‬ ‫טיפול רפואי כלשהוא אחר בחו"ל‪ .‬אני משחרר את בתי החולים והרופאים בישראל ובחו"ל מחובת השמירה על הסודיות הרפואית‬ ‫ואני מיפה את כוחם להעמיד לרשות כלל חברה לביטוח בע"מ ו‪/‬או שירותי בריאות כללית את כל הפרטים ואני מתחייב לגרום לכך‬ ‫שיפוי‪ -‬כח כזה יינתן על ידי כל האנשים הנקובים ברשימה‪ .‬יפוי כח זה יהא יפה גם אחרי מותי ויחייב גם את יורשי ו‪/‬או מנהלי‬ ‫עזבוני‪.‬‬ ‫ידוע לי שלצורך עריכת ביטוח זה אין החברה מסתמכת על תיקי הרפואי בשירותי בריאות כללית ועצם רכישת הפוליסה אינו‬ ‫מקנה לי כיסוי בקשר למחלות קיימות מעבר לאמור בפוליסה‪ .‬כמו כן ידוע לי שהכיסויים בפוליסה כפופים לתנאי החריגים‬ ‫המודגשים בכחול בפוליסה‪.‬‬ ‫ידוע לי כי שירותי בריאות כללית אינה משמשת כסוכן ביטוח או כנציג המבטח לכל דבר וענין וכי הפוליסה נערכה באמצעותה אך ורק‬ ‫כשירות שהיא מקנה לחבריה‪ ,‬ואין היא צד לחוזה הביטוח‪ .‬אני מצהיר בזה שקראתי את תנאי הפוליסה ואני מסכים לתכנם במלואם‪.‬‬ ‫ידוע לי ואני מסכים לכך שתקפה של פוליסה זו מותנה בנכונותן של ההצהרות המופיעות בה‪.‬‬ ‫הרי ני מצהיר בזה כי תחילת הביטוח בפוליסה זו או פוליסה כללית חו"ל שפוליסה זו מאריכה אותה הינה לתקופה מיום צאת המבוטחים‬ ‫את הארץ (אלא אם ביקשתי‪ ,‬ואושר במפורש‪ ,‬למטרה זאת‪ ,‬אחרת ע"י החברה) וכי הצהרתי זאת הינה תנאי מוקדם לאישור הביטוח ע"י‬ ‫החברה‪.‬‬ ‫הריני מסכים בזה כי שירותי ‪ FEMI‬ניתנים כשרותי עזר בלבד ולא יחייבו את כלל חברה לביטוח בע"מ מבחינת טיבם והקפם ואינם‬ ‫מהווים חלק מהתחייבויותיה על פי פוליסה זו‪.‬‬ ‫הובא לידיעתי ומוסכם עלי שפרטי חוזה הביטוח שיוצא על פי הצעה זו ע"י חברת הביטוח יוחזקו במאגר מידע ממוחשב שבו נוהגת‬ ‫החברה ל רכז נתונים בדבר חוזי ביטוח שכרתה עם מבוטחים‪ .‬פרטים בדבר חוזה הביטוח כאמור עשויים להמסר למאגרי מידע של כלל‬ ‫עסקי הביטוח למטרות עיבוד נתונים ומידע סטטיסטי‪.‬‬ ‫חתימת המבוטח‪/‬בא כוחו‬ ‫בתמורה נא לחייב כרטיס אשראי‪ :‬ויזה ‪ /‬ישראכרט ‪ /‬דיינרס‪ /‬אמריקן אקספרס‬ ‫ס‪.‬ב‬ ‫שם בעל הכרטיס _____________ ת‪.‬ז‬ ‫תוקף הכרטיס‬ ‫תאריך חתימה‬ ‫(התואם ליום השליחה)‬ ‫טלפון‪_________________ :‬‬ ‫פלאפון‪_________________ :‬‬ ‫מס' כרטיס‬ ‫חתימת בעל כרטיס האשראי‬ ‫חשוב לציין ת‪.‬ז ‪ +‬ס‪.‬ביקורת של בעל הכרטיס‬ ‫הצהרה על מצב בריאות‬ ‫ביטוח "כללית בריאות חו"ל"‬ ‫היות וברצוני לבטח את עצמי במשך תקופת נסיעתי לחו"ל בפוליסה המורחבת לכלול החמרה למחלה קיימת ובכפוף‬ ‫לתנאי הפוליסה ‪ ,‬הריני מפרט להלן את מצבי תוך מתן תשובות לכל השאלות שנשאלתי‪.‬‬ ‫ברור לי כי על טופס זה להגיע לחברת כלל ביטוח שבועיים לפני מועד נסיעתי ועל פיו תקבע כשירותי להתקבל לביטוח‪.‬‬ ‫פקס –‪700-7333830‬‬ ‫‪,‬‬ ‫טלפון לבירורים –‪03-6388377‬‬ ‫הצהרה על מצב בריאותי‬ ‫א – פרטים אישיים של המבוטח ‪:‬‬ ‫בלועזית‪ ____________:‬שם פרטי‪_________:‬בלועזית‪:‬‬ ‫שם משפחה‪:‬‬ ‫כתובת פרטית‪ _______________________________________:‬טלפון‪___________:‬‬ ‫כתובת דוא"ל‪____________________________________________ :‬‬ ‫תאריך לידה‪_______________:‬ת‪.‬ז‪ _______________:‬מס' דרכון‪______________:‬‬ ‫מקצוע‪ _______________:‬מקום עבודה‪ __________ :‬טלפון‪__________________:‬‬ ‫חבר בקופת חולים‪ ____________________:‬סניף‪_______________:‬‬ ‫ב – פרטים על הנסיעה ‪:‬‬ ‫יעדים (שמות ארצות) ‪___________________________________________________:‬‬ ‫תאריך יציאה‪ _________________:‬תאריך חזרה‪_________________:‬‬ ‫מטרת הנסיעה (עסקים ‪ ,‬טיול מאורגן ‪ ,‬טיול פרטי ‪ ,‬ביקור קרובים ‪ ,‬נופש ‪ ,‬הבראה ‪ ,‬אחר)‪:‬‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫נוסעים המתלווים אליך(פירוט שמות ותיאור קרבה)‪:‬‬ ‫____________________________________________________________________‬ ‫ג‪ -‬האם רכשת בעבר פוליסה נסיעות לחו"ל הכוללת הרחבה למחלות קיימות ו‪/‬או מצב בריאותי‬ ‫קיים ‪ :‬כן ‪ /‬לא ‪ ,‬באם כן פרט היכן בוטחת והאם היו תביעות ?________________________‬ ‫____________________________________________________________________‬ ‫ד – האם את‪/‬ה סובל‪/‬ת מבעיות המפורטות מטה‪( :‬פרוט למטה)‪.‬‬ ‫על השאלות הבאות יש לסמן את התשובה "כן" או "לא" בגוף השאלון‪.‬אם התשובה חיובית ("כן") – יש לציין את מספר השאלה‬ ‫במקום המיועד לתשובות על ממצאים חיוביים ולפרט תאריכים ‪ ,‬סוג מחלה ‪ ,‬סיבוכים ‪ ,‬טיפולים ‪ ,‬תרופות ‪ ,‬המצב הנוכחי ‪ ,‬סיומי‬ ‫מחלה וכו' (אין לרשום הערות בין השאלות)‪.‬‬ ‫א‪ .‬האם אושפזת אי פעם בבי"ח או מוסד? (איזה ‪ ,‬מתי ‪ ,‬סיבה ‪ ,‬טיפולים)‬ ‫האם עשו לך פעם ניתוח או ייעצו לך לעשות ניתוח? פרט ‪.‬‬ ‫ב‪.‬‬ ‫האם נבדקת בשנתיים האחרונות ע"י רופא כלשהו ? (פרט סיבה ‪ ,‬תוצאות ‪ ,‬וטיפולים‪.).‬‬ ‫ג‪.‬‬ ‫האם נפצעת פעם ? האם יש לך נכות כלשהי ?‬ ‫ד‪.‬‬ ‫האם עברת בדיקות רפואיות כמו א‪.‬ק‪.‬ג‪ .‬צילומי רנטגן שונים (חזה ‪ ,‬דרכי עיכול ‪ ,‬כליות ‪ ,‬עצמות וכו') ‪ ,‬בדיקות‬ ‫מיפוי ‪ ,‬צינתור ‪ ,‬טומוגרפיה ממוחשבת ‪ C.T‬בדיקות דם‪.‬‬ ‫ה‪ .‬האם אתה חולה כעת במחלה כלשהי או שידוע לך שיש לך הפרעה בריאותית כלשהי והאם קיבלת טיפול או‬ ‫תרופות‪.‬‬ ‫ו‪.‬‬ ‫האם בבדיקת תרומת דם נאמר לך שהינך נושא נגיף ‪.HEPATITIS‬‬ ‫ז‪.‬‬ ‫האם אתה חש את עצמך בריא בהחלט ובעל כושר מלא לעבודה‪.‬‬ ‫ח‪.‬‬ ‫פרטים על שימוש בסמים או אלכוהול ‪ -‬בהווה ‪ ,‬בעבר וכמויות ליום ‪:‬‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫האם אי פעם היו לך המחלות או סימני המחלות המפורטות להלן ?‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫מחלות מערכת העצבים והמוח או הפרעות נפשיות ‪ ,‬שתוקים ‪ ,‬סחרחורות ‪ ,‬התעלפויות ‪ ,‬אפילפסיה ‪,‬‬ ‫כאבי ראש כרוניים ‪ ,‬הפרעות תנועה או תחושה ‪ ,‬ניסיונות התאבדות‪.‬‬ ‫מחלות דרכי נשימה והריאות כמו אסטמה ‪ ,‬שחפת ‪ ,‬דלקות ריאה כרוניות ‪ ,‬גניחת דם ‪ ,‬שיעול ממושך‪.‬‬ ‫מחלות לב וכלי הדם מסוג כלשהו ‪ :‬התקף לב ‪ ,‬אוטם טרמבוזה ‪ ,‬אנגינה פקטוריס ‪ ,‬כאבים או לחץ‬ ‫בחזה ‪ ,‬קוצר נשימה ‪ ,‬אי ספיקת לב ‪ ,‬מחנק ‪ ,‬הפרעות קצב הלב ‪ ,‬דפיקות לב ‪ ,‬לחץ דם גבוה ‪ ,‬הפרעות‬ ‫במחזור הדם ברגליים עם כאבים או בצקות ‪ ,‬ורידים מורחבים‪.‬‬ ‫מחלות דרכי עיכול ‪ ,‬אולקוס (כיב קיבה או תריסריון) ‪ ,‬צרבת ‪ ,‬הפרעות בליעה ‪ ,‬מחלות מעיים ‪ ,‬דימום‬ ‫בדרכי העיכול ‪ ,‬מחלות כבד וכיס מרה ‪ ,‬צהבת ‪ ,‬הקאה חוזרת‪.‬‬ ‫מחלות כליות ודרכי השתן ‪ ,‬דלקות ואבנים בדרכי השתן ‪ ,‬מחלות הערמונית (פרוסטטה) דם או חלבון‬ ‫בשתן‪.‬‬ ‫מחלות חילוף חומרים ‪ ,‬סכרת ‪,‬מחלת בלוטות ‪ ,‬הגדלת בלוטות ‪ ,‬מחלת בלוטת המגן ‪ ,‬שומנים גבוהים‬ ‫בדם ‪ ,‬מחלת השיגרון(פודגרה) ‪ ,‬מחלות חום ממושכות ‪ ,‬מחלת דם וקרישה ‪ ,‬המופיליה ‪ ,‬אנמיה ‪,‬‬ ‫אלרגיות‪.‬‬ ‫פצע שאינו מתרפא ‪ ,‬שינויים בגודל ובצורה של נקודות חן או יבלות ‪ ,‬גידול שפיר או סרטני‪.‬‬ ‫מחלות פרקים ועצמות ‪ ,‬דלקת פרקים ‪ ,‬רומטיזם ‪ ,‬ארטריטיס ‪ ,‬כאבי גב וצוואר ‪ ,‬לומבגו ‪ ,‬אישיאס‪.‬‬ ‫סרטן (מחלה ממארת)‪ .‬מחלה ניוונית וכרונית‪.‬‬ ‫מחלות עיניים ‪ ,‬אוזניים וגרון ‪ ,‬הפרעות ראייה ‪ ,‬ליקויי שמיעה‪ ,‬סינוסיטיס‬ ‫מחלות נשים ‪ :‬הפרעות במחזור הווסת ‪ ,‬דימומים ‪ ,‬מחלות שדיים ‪ ,‬כולל גושים בשדיים ‪ ,‬רחם ‪ ,‬שחלות‪,‬‬ ‫בדיקות לגילוי סרטני ‪( ,‬כגון ממוגרפיה ‪ ,‬גרידת אבחון ועוד) ‪ ,‬האם את לוקחת גלולות נגד הריון ‪,‬האם‬ ‫את כעת בהריון ‪ ,‬באיזה חודש?‬ ‫הפרעות בריאותיות אחרות שלא פורטו לעיל‬ ‫פירוט ממצאים חיוביים‬ ‫ה ‪ – .8‬מחלות ‪ ,‬ניתוחים ‪ ,‬אשפוזים ‪ ,‬פציעות וחבלות ‪:‬‬ ‫‪HOSPITALIZATIONS , OPERATIONS , INJURIES‬‬ ‫בית חולים‬ ‫משך אישפוז‬ ‫תאריך‬ ‫מס'‬ ‫‪.8‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫(פירוט ע"י הרופא או המבוטח‪).‬‬ ‫פרטים‬ ‫‪ .2‬בעיות רפואיות פעילות – ‪ ACTIVE MEDICAL PROBLEMS‬לא \ כן‬ ‫(פירוט ע"י הרופא או המבוטח‪).‬‬ ‫פרטים‬ ‫מועד התחלה‬ ‫מס' בעיה‬ ‫‪ .3‬בדיקות רפואיות קודמות (א‪.‬ק‪.‬ג ‪ ,‬רנטגן ‪,‬אולטרא סאונד ‪ ,‬בדיקות דם או שתן מיוחדות ‪ , CT ,‬בדיקת מאמץ‬ ‫ארגומטריה ‪ ,‬מיפוי לב ‪ ,‬אקו –לב ‪ ,‬בדיקות חודרניות ‪ ,‬צינטור)‪.‬‬ ‫לא \ כן באם נעשו ‪ ,‬יש להמציא תוצאות של מבחן מאמץ אחרון ‪ ,‬מיפוי לב ‪ ,‬אקו לב ‪ ,‬צינטור ‪ ,‬בלון – ‪CT , P.T.C.A.‬‬ ‫________________________________________________________________‪.‬‬ ‫‪ .4‬נבדקתי ו \ או טופלתי אצל רופא פרטי \ מכון פרטי (פירוט) כן \ לא‪.‬‬ ‫_______________________________________________________________‪.‬‬ ‫ו‪.‬‬ ‫תרופות ‪ MEDICAMENTS‬לא ‪ /‬כן‬ ‫שם התרופה‬ ‫מנה‬ ‫תכיפות‬ ‫חתימת המועמד לביטוח‪:‬‬ ‫הצהרת המבוטח המהווה תנאי מוקדם לקיום הביטוח‪:‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫לא ידועה לי כל סיבה וצורך באשפוז ‪ ,‬בדיקה רפואית או טיפול שלי ושל הנלווים אלי‬ ‫בעת שהותנו בחו"ל‪.‬‬ ‫אין אני או אחד מהנלווים אלי נוסע בניגוד לייעוץ רפואי או לשם קבלת טיפול רפואי‪.‬‬ ‫הפרטים שבהצעתי זו הינם אמת וכן ידוע לי שהצעתי\הצהרתי מהווה בסיס להוצאת‬ ‫הפוליסה‪.‬‬ ‫אני החתום מטה משחרר בזה כל רופא וכל מוסד רפואי ועובדיו מחובת הסודיות‬ ‫הרפואית ‪ ,‬ומבקש בזה למסור לכלל בריאות חברה לביטוח בע"מ ולבא כוחה כל מסמך‬ ‫אשר יידרש על ידם אודות מחלתי ‪ ,‬מצבי הרפואי ‪ ,‬הטיפול שניתן לי ‪ ,‬תוצאותיו ו\או כל‬ ‫מידע אחר הנוגע למצבי הרפואי‪.‬‬ ‫חתימת המועמד לביטוח‪/‬בא כוחו_________________‪.‬‬ ‫תאריך חתימה (התואם ליום השליחה)____________‪.‬‬