‫שם סוכן‬ ‫מספר סוכן‬ ‫מספר פוליסה‬ ‫מסמך השוואה‪-‬פוליסות לביטוח בריאות‬ ‫סעיף ‪ (2) 4‬בחוזר המפקח על הביטוח ‪2004/10‬‬ ‫הינך שוקל רכישת פוליסת בריאות חדשה תוך אפשרות ביטול פוליסת ביטוח הבריאות שברשותך‪ .‬לידיעתך‪,‬שינוי‬ ‫כזה‪ ,‬עשוי לדרוש ייעוץ מקצועי‪,‬שכן ייתכן‪,‬כי ביצועו לא ישרת את מיטב האינטרנס שלך‪.‬אולם‪,‬ייתכן כי שינוי כזה‬ ‫ייטיב עימך‪,‬לאור האמור‪,‬דורש המפקח על הביטוח להציג בפניך מסמך השוואה בו יוצגו עיקרי היתרונות‬ ‫והחסרונות של העיסקה הכוללת לגביך‪.‬‬ ‫המידע המפורט במסמך זה התקבל מ‪/‬או מבוסס על )יש לסמן ‪ X‬במקום המתאים(‪:‬‬ ‫המבטח הקיים‪.‬‬ ‫הערכות )במקרה שהמבטח הקיים לא סיפק מידע מלא‪,‬או בכלל ‪,‬או לא סיפקו בזמן שנקבע לשם כך בהוראות המפקח‬ ‫על הביטוח(‪.‬‬ ‫א‪ .‬פרטי המבוטח‬ ‫מספר זהות‬ ‫שם פרטי‬ ‫תאריך לידה‬ ‫שם משפחה‬ ‫מין‬ ‫ז‬ ‫כתובת מגורים )רחוב(‬ ‫מספר בית‬ ‫יישוב‬ ‫מיקוד‬ ‫ש‪ .‬שלמה חברה לביטוח בע"מ‬ ‫רח' היצירה ‪ ,22‬ת‪.‬ד ‪ 4099‬קרית אריה‪ ,‬פתח תקווה מיקוד ‪49516‬‬ ‫‪www.shlomo-bit.co.il‬‬ ‫טל' ‪ 036070555‬פקס‪036070550 :‬‬ ‫טלפון‬ ‫נ‬ ‫ב‪ .‬ההחלפה תתבטא בעיקר ב‪:‬‬ ‫סעיף‬ ‫הכיסויים ‪/‬הגדרת מקרה הביטוח שבפוליסה‬ ‫פוליסה שבתוקף‬ ‫פוליסה חדשה‬ ‫סכום הביטוח‬ ‫החרגה בגין מצב רפואי קודם ושינויים במצב‬ ‫בריאות המבוטח‬ ‫עברה‬ ‫תקופת אכשרה‬ ‫משך תקופת הביטוח‬ ‫סך הכל גובה הפרמיה‬ ‫אחר‪:‬‬ ‫לא עברה‬ ‫עברה‬ ‫ג‪ .‬לאחר שבדקתי את מסמך ההשוואה ‪,‬להלן היתרונות‪ ,‬החסרונות ופרטים נוספים בקשר להחלפה‪:‬‬ ‫‪.1‬יתרונות הפוליסה החדשה‬ ‫‪ .2‬חסרונות הפוליסה החדשה‬ ‫‪ .3‬היתרונות של המשך פוליסת הביטוח שבתוקף‬ ‫ללא שינוי הם‪:‬‬ ‫‪ .4‬קיימים‪/‬לא קיימים שינויים במצב בריאות‬ ‫המבוטח אשר עלולים להשפיע על תנאי הקבלה‬ ‫לביטוח באופן הבא‪:‬‬ ‫ש‪ .‬שלמה חברה לביטוח בע"מ‬ ‫רח' היצירה ‪ ,22‬ת‪.‬ד ‪ 4099‬קרית אריה‪ ,‬פתח תקווה מיקוד ‪49516‬‬ ‫‪www.shlomo-bit.co.il‬‬ ‫טל' ‪ 036070555‬פקס‪036070550 :‬‬ ‫לא עברה‬ ‫‪ .5‬הסיבות העיקריות להמלצה על החלפת‬ ‫פוליסת הביטוח שבתוקף הן‪:‬‬ ‫‪ .6‬הסיבות העיקריות להמלצה על החלפת‬ ‫הנספחים )ריידרים( לפוליסה שבתוקף הן‪:‬‬ ‫ד‪ .‬הצהרת הסוכן‬ ‫אני סוכן הביטוח החתום מטה‪ ,‬מילאתי מסמך השוואה זה באופן אישי והנני מאשר שהוא נכון למיטב ידיעתי ושיקול דעתי‬ ‫המקצועי‪ .‬וזאת לאחר שבדקתי את ההשלכות של מצב רפואי קודם או תקופת אכשרה‪.‬‬ ‫אני ממליץ על החלפה מהסיבות הבאות‪:‬‬ ‫אני ממליץ שלא לבצע את ההחלפה מהסיבות הבאות‪:‬‬ ‫תאריך‬ ‫שם הסוכן וסוכנות הביטוח‬ ‫מספר סוכן‪/‬רישיון‬ ‫חתימת הסוכן‪/‬סוכנות‬ ‫__________‬ ‫___________________‬ ‫__________________‬ ‫_____________________‬ ‫ש‪ .‬שלמה חברה לביטוח בע"מ‬ ‫רח' היצירה ‪ ,22‬ת‪.‬ד ‪ 4099‬קרית אריה‪ ,‬פתח תקווה מיקוד ‪49516‬‬ ‫‪www.shlomo-bit.co.il‬‬ ‫טל' ‪ 036070555‬פקס‪036070550 :‬‬ ‫ה‪ .‬למבוטח‬ ‫עיין היטב במסמך ההשוואה‪ ,‬הכולל את תמצית ההשוואה האמורה‪.‬‬ ‫זכותך‪ ,‬תוך ‪ 60‬ימים מקבלת פוליסת ביטוח הבריאות החדשה ובתאי שלא קרה מקרה ביטוח‪ ,‬לבטלה‪ ,‬והנך זכאי להחזיר‬ ‫לקדמותן את כל פוליסות ביטוח הבריאות המקוריות שביטלת‪ ,‬סילקת או שינית במסגרת עסקת ההחלפה וזאת רטרואקטיבית‬ ‫ממועד ביטולן‪.‬‬ ‫חשוב‪ :‬אין לראות בזכות זו החזרה לקדמות או שיחזור פוליסת ביטוח הבריאות שלך לאותו מצב כאילו לא הוחלפה מעולם‪.‬‬ ‫עלולות להיות תוצאות להחזרה או לשחזור פוליסת ביטוח הבריאות שלך‪ .‬כללים אלה עלולים לחייב תשלום הן של פרמיה והן‬ ‫של ריבית‪ .‬מכל מקום‪ ,‬לא תהיה חייב במילוי הצהרת בריאות לזכאות הביטוח‪ ,‬ולא יחולו עליך תקופות אכשרה ו‪/‬או המתנה‬ ‫חדשות‪.‬‬ ‫הנני מאשר בזאת שקראתי את "מסמך ההשוואה" דלעיל והנני מבקש לבצע את השינויים הבאים בפוליסות המפורטות להלן‪:‬‬ ‫הערות‬ ‫מועד שינוי‬ ‫סוג שינוי‬ ‫מס‪ ,‬פוליסה‬ ‫שם מבוטח‬ ‫מספר זהות‬ ‫טלפון‬ ‫תאריך‬ ‫חתימה‬ ‫________________‬ ‫______________‬ ‫______________‬ ‫____________‬ ‫___________‬ ‫ש‪ .‬שלמה חברה לביטוח בע"מ‬ ‫רח' היצירה ‪ ,22‬ת‪.‬ד ‪ 4099‬קרית אריה‪ ,‬פתח תקווה מיקוד ‪49516‬‬ ‫‪www.shlomo-bit.co.il‬‬ ‫טל' ‪ 036070555‬פקס‪036070550 :‬‬