Triglav, Zdravstvena zavarovalnica, d.d. Pristaniška ulica 10 6000 Koper-Capodistria T: F: E: S: 05 66 22 000 05 66 22 002 [email protected] www.zdravstvena.net ZAHTEVEK ZA POVRAČILO STROŠKOV/IZPLAČILO ZAVAROVALNINE OPERACIJE IZ NASLOVA ZAVAROVANJA OPERACIJ 1) PODATKI O ZAVAROVALCU: PRIIMEK IN IME:__________________________________________________________________DATUM ROJSTVA:___________________ NASLOV:__________________________________________________________________________________________________________ TELEFON:_________________________E-MAIL:___________________________________________DAVČNA ŠT.:__________________ 2) PODATKI O ZAVAROVANCU: (polje označite z  v primeru, če je zavarovanec hkrati tudi zavarovalec): ZAVAROVALEC (izpolnite v primeru, če zavarovanec ni hkrati tudi zavarovalec): PRIIMEK IN IME:__________________________________________________________________DATUM ROJSTVA:___________________ NASLOV:__________________________________________________________________________________________________________ TELEFON:_________________________E-MAIL:___________________________________________DAVČNA ŠT.:____________________ 3) POVRNITEV STROŠKOV PLAČILA OPERACIJE Za povrnitev stroškov prilagam račune izvajalcev št.: _______________________________z dne________________________, naziv izvajalca___________________________________________ _______________________________z dne________________________, naziv izvajalca___________________________________________ _______________________________z dne________________________, naziv izvajalca___________________________________________ v skupnem znesku:___________________________ EUR 4) NAKAZILO POVRNITVE STROŠKOV OPERACIJE Prosim, da mi znesek za povrnitev stroškov nakažete na (označite ustrezno) ZAVAROVANEC: transakcijski račun št.:______________________________________pri banki_______________________________________________ poštna nakaznica na naslov (Kraj, ulica, poštna številka):_______________________________________________________________ IZVAJALEC: transakcijski račun št.:______________________________________pri banki_______________________________________________ poštna nakaznica na naslov (Kraj, ulica, poštna številka):_______________________________________________________________ Izjavljam, da so vsi priloženi računi in dokumentacija v zvezi z izplačilom zavarovalnine ter navedeni podatki resnični in popolni. Pooblaščam zavarovalnico, da lahko preveri upravičenost tega zahtevka pri izvajalcih zdravstvenih storitev. 5) NAKAZILO IZPLAČILA ZAVAROVALNINE Prosim, da mi znesek za izplačilo zavarovalnine nakažete na (označite ustrezno) ZAVAROVANEC: transakcijski račun št.:______________________________________pri banki_______________________________________________ poštna nakaznica na naslov (Kraj, ulica, poštna številka):_______________________________________________________________ _____________________________ ____________________________ ____________________________ _____________________________ ____________________________ ____________________________ Prijavil (ime in priimek) Podpis _____________________________ Kraj in datum Prejel(a) na Zastopstvu Podpis ____________________________ Kraj in datum Prejel(a) na Centrali Podpis ____________________________ Kraj in datum Uradna zabeležka (izpolni zavarovalnica) z dne:____________________________________________________________________________ Triglav, Zdravstvena zavarovalnica, d.d., Pristaniška ulica 10, 6000 Koper-Capodistria, matična št.: 5848091000, ID za DDV: SI50250957, Okrožno sodišče v Kopru, reg. vl. 1/06376/00, osnovni kapital: 25.822.143,60 EUR ZAUPNO 352.107.025.02