Triglav, Zdravstvena zavarovalnica, d.d.
Pristaniška ulica 10
6000 Koper-Capodistria
T:
F:
E:
S:
05 66 22 000
05 66 22 002
[email protected]
www.zdravstvena.net
ZAHTEVEK ZA POVRAČILO STROŠKOV
ZDRAVSTVENIH STORITEV ALI PLAČANEGA ZDRAVILA IZ NASLOVA
ZAVAROVANJA SPECIALISTIČNO AMBULANTNEGA ZDRAVLJENJA
1) PODATKI O ZAVAROVALCU:
PRIIMEK IN IME:__________________________________________________________________DATUM ROJSTVA:___________________
NASLOV:__________________________________________________________________________________________________________
TELEFON:_________________________E-MAIL:___________________________________________DAVČNA ŠT.:____________________
2) PODATKI O ZAVAROVANCU:
(polje označite z  v primeru, če je zavarovanec hkrati tudi zavarovalec):
ZAVAROVALEC
(izpolnite v primeru, če zavarovanec ni hkrati tudi zavarovalec):
PRIIMEK IN IME:__________________________________________________________________DATUM ROJSTVA:___________________
NASLOV:__________________________________________________________________________________________________________
TELEFON:_________________________E-MAIL:___________________________________________DAVČNA ŠT.:____________________
3) POVRNITEV STROŠKOV PLAČILA ZDRAVSTVENIH STORITEV (SA_BASIC, SA_DIAG, SA_DB, SA_AR)
Za povrnitev stroškov prilagam račune izvajalcev št.:
_______________________________z dne________________________, naziv izvajalca___________________________________________
_______________________________z dne________________________, naziv izvajalca___________________________________________
_______________________________z dne________________________, naziv izvajalca___________________________________________
v skupnem znesku:___________________________ EUR.
4) POVRNITEV STROŠKOV PRI PLAČILU ZDRAVILA
Za povrnitev stroškov prilagam račune lekarn št.:
_______________________________z dne________________________, naziv lekarne___________________________________________
_______________________________z dne________________________, naziv lekarne___________________________________________
_______________________________z dne________________________, naziv lekarne___________________________________________
v skupnem znesku:___________________________ EUR.
5) NAKAZILO POVRNITVE STROŠKOV ZDRAVSTVENIH STORITEV
Prosim, da mi znesek za povrnitev stroškov nakažete na (označite ustrezno)
transakcijski račun št.:______________________________________pri banki_______________________________________________
poštna nakaznica na naslov (Kraj, ulica, poštna številka):________________________________________________________________
Izjavljam, da so vsi priloženi računi in dokumentacija v zvezi z izplačilom zavarovalnine ter navedeni podatki resnični in popolni.
Pooblaščam zavarovalnico, da lahko preveri upravičenost tega zahtevka pri izvajalcih zdravstvenih storitev.
_____________________________
____________________________
____________________________
_____________________________
____________________________
____________________________
Prijavil (ime in priimek)
Podpis
_____________________________
Kraj in datum
Prejel(a) na Zastopstvu
Podpis
____________________________
Kraj in datum
Prejel(a) na Centrali
Podpis
____________________________
Kraj in datum
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Uradna zabeležka (izpolni zavarovalnica) z dne:____________________________________________________________________________
Triglav, Zdravstvena zavarovalnica, d.d., Pristaniška ulica 10, 6000 Koper-Capodistria,
matična št.: 5848091000, ID za DDV: SI50250957,
Okrožno sodišče v Kopru, reg. vl. 1/06376/00, osnovni kapital: 25.822.143,60 EUR.
ZAUPNO
352.107.021.02