1. No category

Interno glasilo združenja za boj proti raku debelega črevesa in danke
Junij, 2012 • št. 3 • letnik II
Smernice v onkologiji
Temelj sodobne
obravnave raka
Osebne zgodbe
Zmaga
nad rakom
v četrtem stadiju!
Prof. dr. Branko Zakotnik, nacionalni koordinator DPOR:
USTAVIMO EPIDEMIJO RAKA!
Biomarkerji in gen KRAS
Foto: Diana Anđelić
Drage bralke in bralci!
V roke ste vzeli novo številko Koloskopa,
v katerem smo vam znova pripravili zanimivo branje s področja raka debelega
črevesa in danke. Slovenija je ena od
maloštevilnih držav v Evropski uniji, ki
je pripravila in tudi že potrdila Državni
program za obvladovanje raka. To je dokument, ki je izjemno pomemben, predvsem zato, ker zelo jasno določa usmeritve in obravnavo raka
na vseh področjih. Eden napomembnejših ciljev, ki ga s tem
programom želimo doseči, je znižanje umrljivosti zaradi raka,
boljše rezultate zdravljenja in daljša preživetja s poudarkom
na višji kakovosti življenja z rakom. Državni program za obvladovanje raka je vsekakor izreden dosežek, a je kljub temu
le mrtva črka na papirju, če izhodišč in določil, ki so v njem,
ne bomo začeli uresničevati. Da bi se stvari začele konkretno
premikati in odvijati, je bil pred slabim letom imenovan nacionalni koordinator za državni program za obvladovanje raka.
To funkcijo je prevzel prof. dr. Branko Zakotnik z Onkološkega
inštituta v Ljubljani. Z njim smo se pogovarjali o trenutnem
stanju na področju raka v Sloveniji.
Vsekakor tudi ne prezrite intervjuja z doc. dr. Janjo Ocvirk, ki je
podrobneje pojasnila pomen smernic v sodobnem zdravljenju
raka. Prav lansko leto so strokovnjaki izdali nove, posodobljene
smernice za obravnavo raka debelega črevesa in danke.
Naslednja številka Koloskopa bo izšla konec septembra. Želimo
vam prijetne počitnice, ki naj bodo predvsem polne zdravja.
V zgodnji jeseni pa se dobimo tudi na našem prvem izletu, na
katerega vas vabimo. Več si preberite na zadnji strani glasila.
Urednica: Maja Južnič Sotlar
Uredniški odbor: Ivka Glas, Marta Satler,
Sandi Sever
Urednik fotografije: Grega Žunič
Oblikovanje: Nina Dekleva.
Izdaja: EuropaColon Slovenija, združenje za
boj proti raku debelega črevesa in danke,
Povšetova 37, 1000 Ljubljana
Tisk: Partner Graf d.o.o.
Naklada: 3.000
e-naslov: [email protected]
www.europacolon.si
Tisk sta omogočila farmacevtsko
podjetje Merck Serono in Ministrstvo za zdravje.
Maja Južnič Sotlar
P R I S T O P N A
I Z J A V A
Ime:
E-naslov:
Priimek:
Sem: (prosimo, obkrožite) a) bolnik/ica
Naslov:
c) zdravstveni delavec d) drugo
Datum rojstva:
Kraj in datum:
Telefonska številka:
Podpis:
b) svojec
Pošlijte na: europacolon slovenija, združenje za boj proti raku debelega črevesa in danke, Povšetova 37, 1000 Ljubljana. Več info: 041 574 560,
[email protected], www.europacolon.si.
2
E
C
I
V
NO
Četrta letna skupščina
14. marca smo imeli na
Onkološkem inštitutu četrto letno
skupščino združenja, na kateri
smo predstavili delo združenja v
preteklem letu.
Ne prezrite:
Predavanje
v Velikem Gabru
Konec novembra smo v
Velikem v Velikem Gabru
na Dolenjskem pripravili
predavanje o raku debelega črevesa in danke za
tamkajšnje prebivalce.
Predavala je doc. dr. Janja
Ocvirk, ki je na koncu tudi
odgovarjala na številna
vprašanja iz publike.
Skupaj zmoremo več
Sku
p a j z m o re m o v e č
V združenju smo ob finančni pomoči podjetja Merck d.o.o. izdali zelo uporaben
koledarček za bolnike Skupaj zmoremo
več, v katerega si bolniki lahko vpisujejo
vse pomembne datume, ki so povezani
z zdravljenjem. Na koncu koledarčka so
dodane tudi uporabne telefonske številke
(na Onkološkem inštitutu, UKC Ljubljana,
Svit …) ter koristne internetne povezave.
Koledarček je brezplačno na voljo pri pultu
prostovoljk na Onkološkem inštitutu.
PREDAVANJA
PIŠITE NAM!
Če želite, da bi tudi v vašem kraju organizirali predavanje za širšo javnost o raku
debelega črevesa, prepoznavi bolezni, zdravljenju, presejalnem programu SVIT, o zdravi
prehrani in prehranjevanju med boleznijo in
drugih vidikih obravnave tega raka, nas lahko pokličete na 031 313 258 . Dogovorili se
bomo o organizaciji predavanj.
Če bi bili pripravljeni deliti svoje osebne izkušnje, ki ste jih pridobili v času bolezni in zdravljenja ali ste spremljali v tem boju
svojca, prijatelja, sodelavca …, vas vabimo, da nam pošljete
zgodbo. Napišite jo na papir ali na računalnik in nam jo pošljite
na uredništvo glasila Koloskop, Poljanska 6, 1000 Ljubljana ali
po elektronski pošti na naslov: [email protected].
3
Pogovor s prof. dr. Brankom Zakotnikom, nacionalnim
koordinatorjem Državnega programa za obvladovanje raka
CILJ: USTAVITI EPIDEMIJO RAKA!
Pred tremi leti se je Slovenija pridružila številčno skromno zastopani skupini evropskih držav, ki že imajo Državni program za obvladovanje raka (DPOR). V njem so zajeta vsa glavna
priporočila za celostno obravnavo raka, kar si je naša država tudi zadala za uradni cilj v času
svojega predsedovanja Evropski uniji. Rak je na pohodu in dobiva razsežnosti epidemije.
Projekcije niso prav nič rožnate in čez dvajset let naj bi se število na novo obolelih ljudi za
rakom skorajda podvojilo.
Piše: Maja Južnič Sotlar
Z DPOR želi država s pomočjo stroke nezadržno naraščanje raka in s tem povezanih težav vsaj delno zamejiti in obvladati. O DPOR in nekaterih najaktualnejših
težavah na področju obravnave raka pri nas smo se pogovarjali s prof. dr. Brankom Zakotnikom, nacionalnim koordinatorjem DPOR in zdravnikom onkologom
z Onkološkega inštituta Ljubljana.
Foto: Diana Anđelić
Kaj pričakujete od DPOR?
Eden najpomembnejših ciljev je, da znižamo umrljivost za 20 odstotkov. Moje
mnenje je, da brez državnih programov tega cilja ne bomo mogli doseči. Dejstvo
je, da incidenca večine rakov raste zato bo potrebno v kar največji meri upoštevati ukrepe preprečevanja nastanka raka in vplivati na druge vidike obravnave
raka, denimo na zgodnje odkrivanje, boljšo diagnostiko in zdravljenje, celostno
obravnavo bolnikov …
prof. dr. Branko Zakotnik nacionalni
koordinator Državnega programa za
obvladovanje raka
Upada samo incidenca pljučnega raka pri moških in rak na želodcu, vse ostale oblike naraščajo. Kje so glavni razlogi?
Na osnovi podatkov, s katerimi razpolagamo, lahko izpostavimo dve stvari.
Prvič, življenjska doba se je močno podaljšala, s tem pa tudi možnost, da dobimo raka. Mehanizmi, ki v telesu nadzirajo uničenje rakastih celic, s starostjo
namreč slabijo. Drug pomemben razlog pa izhaja iz okolja. Veliko je znanih
kancerogenih dejavnikov, med katerimi je zelo pomemben kajenje. Z uvedbo
protikadilskega zakona se je kajenje med moškimi začelo opazno zmanjševati,
nasprotno pa se je povečalo število zlasti mlajših žensk, ki kadijo. Povsod v
Evropi incidenca raka pljuč med moškimi upada, pri ženskah pa je ravno obratno
in ker se rak razvija več let, lahko pričakujemo, da se bo stanje le še slabšalo,
seveda v škodo žensk. Incidenca raka želodca pa najverjetneje upada zaradi
drugačnega načina shranjevanja hrane ter zdravljenja infektivnih vzrokov (bakterije Helicobacter pylori). Odkar deluje program ZORA, upada tudi incidenca raka
materničnega vratu. Podobno pričakujemo za rak debelega črevesa in danke z
delovanjem programa SVIT, kjer se odstranjujejo predrakave spremembe.
Prej ste omenili pomen zgodnjega odkrivanja raka. Pri tem zelo pomembno
vlogo igrajo vsekakor presejalni programi. Kako ocenjujete uspešnost izvajanja in poteka presejalnih programov, ZORE, DORE in SVITA?
Zelo smo zadovoljni z rezultati presejalnega programa ZORA (rak na maternič-
4
nem vratu, op.a.), skrbijo pa opozorila, da bomo težko vzdrževali
doseženi nivo in odstotek pregledanih žensk, saj je ginekologov
očitno premalo in je v nekaterih regijah problematična dostopnost do njih. Narediti moramo vse, da uspešnost programa ZORA
ohranimo na sedanjem nivoju, saj smo po kazalnikih uspešnosti v
evropskem merilu zelo visoko. Zelo smo veseli, da se odzivnost v
programu SVIT (rak debelega črevesa in danke, op.a.) nenehno zvišuje in je trenutno že zelo blizu želenih 70 odstotkov. Zal odzivnost
ni enakomerno razporejena ne po spolu ne po regijah, a glede na
to, da program teče šele tretje leto, je zelo uspešen. Smo med prvimi državami, kjer ta program poteka po celi državi. Za primerjavo
naj navedem Nizozemsko, kjer bodo takšen program na nacionalnem nivoju uvedle leta 2013, ki je ena najbogatejših in razvitejših
evropskih držav. . Najmanj zadovoljni smo s programom DORA (rak
dojk, op.a.), predvsem zato, ker program teče samo v osrednji Sloveniji in je torej še vedno na določen način pilotski. To ni pravično
do žensk iz drugih regij, saj je financiran iz javnih sredstev, zato je
potrebno čim prej urediti, da se razširi na vso Slovenijo.
Katere so največje dobrobiti presejalnih programov, ob predpogoju, da se ljudje nanje odzivajo v zadostnem odstotku,
seveda?
Zagotovo je največja vrednost presejalnih programov odkrivanje
bolezni v zgodnjih stadijih in takrat, ko je človek na videz še zdrav
in brez težav. Zgodnje odkrivanje pomeni tudi manj zahtevno zdravljenje, daljša preživetja, višjo kakovost življenja in tudi cenejšo
zdravstveno oskrbo.
V primeru raka debelega črevesa in danke pa bi na dolgi rok
pomenilo tudi zniževanje incidence.
Tudi. Zdaj imamo približno 1400 novih primerov raka debelega
črevesa in danke. Dejstvo je, da se ta oblika raka razvija počasi in
iz polipov, ki so predrakave spremembe. Če se nekdo redno udeležuje oziroma odziva na vabila v SVIT, se te spremembe pravočasno
zazna, odstrani in se rak niti razviti ne more. V tem primeru se bo
seveda dolgoročno gledano tudi incidenca raka debelega črevesa
in danke znižala. Seveda pa bi rad ob tem poudaril še nekaj. Res
je, da večinoma rak raste in se razvija počasi in skozi obdobje
nekaj let in ga lahko z rednimi presejanjem pravočasno ugotovimo
in ustavimo. Ni pa vedno tako in v nekaterih primerih, zlasti ko
je rak biološko izredno agresiven, je njegova rast hitra in lahko
zraste med enim in drugim pregledom. Raki niso povsem enaki
in se med seboj razlikujejo. To je zelo pomembno vedeti in nihče
ne more napovedati, kako se bo pri katerem bolniku vedel, kako
hitro bo rasel in kako se bo odzival na zdravljenje. Zato je tudi tako
zelo pomembno, da se odzivamo na vabila v presejalne programe,
pomembno je, da smo pod stalnim nadzorom in da je rak, če se
začne razvijati, čim prej odkrit in se zdravljenje začne čim prej.
Vsekakor je izid v tem primeru boljši. To bo veljalo vedno, tudi v
primeru, da nekoč iznajdemo super čudežno zdravilo, s katerim
bomo zdravili raka, krivulja ozdravitev in preživetij pri bolnikih,
pri katerih bomo rak odkrili v zgodnjih stadijih, ne bo nikoli enaka
krivulji bolnikov, ki jih bomo diagnosticirali v napredovalih stadijih,
vsem čudežnim zdravilom navkljub. Ker pa je do čudežnega zdravila še očitno dolga doba in smo zdaj v čakalnici zanj, vmes moramo
narediti največ in najbolje, kar znamo in zmoremo. Ne smemo
samo preprosto čakati na to zdravilo. In zgodnje odkrivanje zagotovo sodi med te ukrepe.
Veliko se govori o tako imenovanih »referenčnih centrih«, v
katerih bi se zdravili onkološki bolniki. Kako daleč je ta ideja
zdaj?
To problematiko smo reševali z mrežo onkološke dejavnosti. Dejstvo je, da so danes bolniki zdravljeni dokaj razpršeno, zlasti to
velja za kirurško zdravljenje. Po mednarodnih študijah naj bi bili
posegi v posamezni bolnišnici varni tam, kjer opravijo na leto najmanj 50 posegov za posameznega raka. A v tako majhni državi,
kot je Slovenija, je tudi ta arbitrarna meja lahko zelo visoka. Kljub
temu pa ne moremo in ne smemo dopustiti, da bi zelo zahtevne
operacije delali v vseh bolnišnicah, zlasti ne, če jih opravijo samo
nekaj na leto. Zato želimo izoblikovati nekaj centrov, v katerih bi
opravljali onkološke posege in skoncentrirali zdravljenje za posege
pri redkih vrstah rakov. Tudi društva bolnikov se zelo zavzemajo,
da se izoblikuje mreža tovrstnih centrov, ki mora biti transparentna
in javno objavljena, tako da lahko vsak bolnik v vsakem hipu vidi,
kje se določeni posegi opravljajo in se lahko tudi svobodno odloči,
kje želi biti zdravljen.
DPOR vključuje tudi paliativno oskrbo. To je pri nas še vedno
razmeroma slabo razvito in pokrito področje.
To drži. Sprejet je bil Državni program za paliativno oskrbo, ki je
potekal na ravni pilotnega projekta in se je že zaključil, združeval
pa je tri regije. Kot koordinator za DPOR sem se zelo zavzemal, da
se prav za področje paliativne oskrbe imenuje nacionalnega koordinatorja, saj je nenazadnje tako določeno tudi v DPOR. Če želimo
vse pobude iz DPOR izvesti tudi v praksi, je to namreč nujno, sicer
bodo vsi dobri sklepi in nameni ostali le črka na papirju. Sedaj je
bil koordinator tudi imenovan in upam, da se bodo aktivnosti v tej
smeri kmalu premaknile.
Poseben problem je tudi celostna rehabilitacija bolnikov.
Drži. Sistema celostne rehabilitacije danes pravzaprav nimamo. O
tem se zelo veliko pogovarjamo in v okviru DPOR smo ustanovili
delovno skupino, ki je zadolžena, da vzpostavi model celostne
rehabilitacije, predlog je, da bi začeli pri bolnicah z rakom dojk.
Celostna rehabilitacija bi morala biti načrtovana že ob začetku
zdravljenja, vključevala pa bi vse vidike in področja: psihoonkološko, socialno, fizioterapevtsko podporo, pomoč pri vključevanju v
družbo in delovno okolje … Celostna rehabilitacija mora zajemati
resnično vsa področja in je za onkološkega bolnika izredno velikega pomena. Pri celostni obravnavi in rehabilitaciji pa imajo zelo
veliko in pomembno vlogo tudi društva bolnikov.
Dostopnost do zdravljenja je načeloma enaka za vse zavarovance. Pa je tudi v praksi tako? Je za bolnike enako dobro
poskrbljeno, ne glede na to, kje vstopijo v sistem zdravljenja,
če zbolijo za rakom?
Če se zopet vrnem k presejalnemu programu DORA, potem moram
odgovoriti, da ni, saj ženske izven ljubljanske regije nimajo enake
možnosti za mamografski pregled in je torej prepuščen njihovi
lastni iznajdljivosti in kraju, kjer živijo, znanju, ozaveščenosti. A to
velja za zgodnje odkrivanje, ko še ni izraženih težav. Ko težave že
so, pa je v marsičem odvisno tako od bolnika kot od njegovega
družinskega zdravnika. Nimamo podatkov o tem, kako hitro je
bolnik z rakom šel na pregled k osebnemu zdravniku, ko je začutil
težave, poleg tega je tudi veliko odvisno, na katere preiskave je
ta zdravnik svojega bolnika poslal, kolikšne so bile čakalne dobe.
Resnično bi potrebovali dober posnetek stanja s terena, ki pa ga
žal nimamo in ga je tudi težko narediti. Takšen posnetek stanja
želimo v okviru DPOR izvesti v naslednjem letu. Začetek zdravljenja
pa je zelo pomemben, saj je uspešnost zdravljenja v veliki meri
odvisna prav od čim prejšnje diagnoze in hitrega ter ustreznega
začetka zdravljenja.
5
Biomarkerji in gen KRAS
Vse večji POMEN MOLEKULARNE
DIAGNOSTIKE v zdravljenju
Standardno sistemsko zdravljenje metastatskega raka debelega črevesa in danke vključuje
zdravljenje s citostatiki in tarčnimi zdravili. Uspešnost nekaterih tarčnih zdravil je pri tej
vrsti raka izrazito odvisna od morebitne prisotnosti mutacije v genu KRAS. To naj bi imelo
približno 40 odstotkih bolnikov z napredovalim rakom debelega črevesa in danke in ti bolniki se na zdravljenje z biološkimi zdravili, ki zavirajo prenos signalov preko receptorjev za
epidermalni rastni dejavnik (EGFR), ne odzivajo.
Foto: Diana Anđelić
Piše: Tina Kralj
6
Znan. svet. dr. Srdjan Novaković,
univ. dipl. biol., vodja oddelka za molekularno diagnostiko
Onkološkega inštituta Ljubljana:
»Molekularna diagnostika ima
čedalje večji pomen pri zdravljenju številnih vrst rakavih bolezni,
tudi raka debelega črevesa in danke. Z raziskovanjem bioloških
značilnosti tumorjev bolnikom omogočimo njim prilagojeno,
torej praviloma učinkovitejše zdravljenje tudi napredovalih oblik
rakavih bolezni.«
Delovanje velike večine tarčnih zdravil je odvisno
od genetskega ustroja posameznega bolnika. Če
za delovanje zdravila ni prave tarče, bolnik od
takega zdravljenja nima koristi. Celo nasprotno
– zanj je lahko škodljivo zaradi vrste neželenih
učinkov. Eden ključnih pomenov molekularne diagnostike je tako iskanje morebitnih sprememb/
mutacij v tistih genih, ki odločajo o tem, ali se bo
bolnik odzval na zdravljenje z določenim zdravilom ali ne. »Določanje molekularnih značilnosti
posameznih tumorjev oziroma t. i. tumorskih
označevalcev danes predstavlja pomemben podatek ne le pri postavljanju diagnoze, ampak tudi
o pričakovani uspešnosti terapije,« razlaga znan.
svet. dr. Srdjan Novaković, univ. dipl. biol., vodja
oddelka za molekularno diagnostiko Onkološkega
inštituta Ljubljana (OI) in pomočnik strokovnega
direktorja OI za raziskovanje in izobraževanje.
Divji KRAS je stikalo
Pri bolnikih z napredovalim rakom debelega
črevesa in danke je prvi tovrstni označevalec
gen KRAS. Kaj je vloga tega gena oziroma –
natančneje – njegovega proteina? Dr. Novaković:
»Protein KRAS deluje kot stikalo. Odgovoren je
za prenos signalov od membranskih receptorjev
na celici, med njimi receptorja za epidermalni
rastni dejavnik, do celičnega jedra. Nemutiran
gen KRAS kodira protein, ki se sproži (aktivira) le
takrat, ko se na zunanji del receptorjev za
epidermalni rastni dejavnik vežejo rastni
dejavniki. Aktiven KRAS odda informacijo
za podvojevanje celice naslednjemu
proteinu v signalni verigi. Pa končanem
posredovanju se protein KRAS vrne v svojo
neaktivno obliko in čaka na naslednji signal, torej ob ponovni vezavi rastnih dejavnikov na receptor. Tak gen (in posledično
protein) KRAS je nemutiran (nespremenjen), imenujemo ga divji tip gena (iz ang.
wild-type gene).«
genom KRAS neučinkovita. Ti bolniki
potrebujejo drugačno zdravljenje, z zdravili, ki delujejo na druge tarče. Na primer takimi, ki preprečujejo vezavo vaskularnega
rastnega dejavnika na njegov receptor,«
pojasnjuje sogovornik.
Koga testirati?
»Mutacijo gena KRAS iščemo pri vseh
bolnikih z metastatskim rakom debelega
črevesa in danke. Takih je ob prvi diagnozi
približno ena tretjina. Ker se metastaze
Odločitev za vrsto sistemskega zdravljenja metastatskega
raka na debelem črevesju in danke internist onkolog
sprejme na podlagi stanja označevalca KRAS. Bolniki z
mutiranim genom KRAS potrebujejo drugačno zdravljenje
kot tisti z nespremenjenim – divjim tipom KRAS.
Mutiran KRAS – po svoje
Pri več kot tretjini (pravzaprav skoraj polovici) bolnikov z rakom debelega črevesa
in danke zaradi mutacij v genu KRAS
nastane spremenjen protein, katerega
delovanje ni več odvisno od zunanjega
dela receptorja, saj je ves čas v aktivnem
stanju in ves čas daje signal za podvojevanje celice. Spremenjen protein KRAS
tako z nenehnim posredovanjem signalov
za rast in delitev celice omogoča hitrejšo
rast tumorja. Kako je mogoče pomagati
bolnikom z opisano mutacijo? »Zdravila,
ki delujejo kot zaviralci prenosa signalov
preko receptorjev za epidermalni rastni
dejavnik, so pri bolnikih z mutiranim
pojavijo tudi pozneje v poteku bolezni, lahko rečemo, da je testiranje nujno pri najmanj polovici bolnikov z rakom debelega
črevesa in danke. Če v tumorju odkrijemo
mutacijo gena KRAS, testiranje končamo in
kolegom internistom onkologom posredujemo izvid, na podlagi katerega se odločijo
za ustrezno zdravljenje. Pri bolnikih z
nespremenjenim genom KRAS (divji tip)
testiramo tudi gen BRAF. Njegov produkt
je namreč drugi v vrsti – takoj za produktom gena KRAS – na poti od receptorja
do celičnega jedra in prav tako – če je
mutiran – pomembno vpliva na uspešnost
tarčnega zdravljenja. Pri 3–10 odstotkih
bolnikov s sicer nespremenjenim genom
KRAS odkrijemo mutiran gen BRAF, kar
pomeni, da se skupaj že tako rekoč polovica bolnikov ne odzove na zdravljenje z
biološkimi zdravili, ki delujejo kot zaviralci
prenosa signalov preko receptorjev za
epidermalni rastni dejavnik. Tem bolnikom
lahko ponudimo drugo zdravljenje, tako,
ki bo prilagojeno spremembam v njihovih
genih.«
Zakaj le napredovali rak?
Dr. Srdjan Novaković je prav letos
razširjenemu strokovnemu kolegiju za
onkologijo, ki oblikuje in za uporabo v
klinični medicini svetuje nove metode
zdravljenja rakavih bolezni, predlagal, da
bi začeli iskati mutacije genov KRAS, BRAF
in t. i. mikrosatelitsko nestabilnost pri
vseh bolnikih s primarnimi tumorji debelega črevesa in danke: »Tako bi podatek,
katero vrsto zdravljenja predpisati, imeli
na voljo takoj po morebitnem odkritju
metastaz in ne bi bilo potrebnih dodatnih preiskav. Hitro odkrivanje tovrstnih
genskih posebnosti pa bi nam omogočilo
tudi veliko bolj učinkovito iskanje rakov,
značilnih za bolnike z Lynchevim sindromom. Gre za dedno obliko raka, ki jo
težje odkrivamo le na podlagi družinske
anamneze, in bi tovrstne bolnike občutno
hitreje opredelili na podlagi bioloških
značilnosti primarnega tumorja.« Prednost
tovrstnega odkrivanja bi bila predvsem
v opredelitvi ogroženosti sorodnikov
bolnikov, ki bi jih tako lahko veliko prej
začeli preventivno spremljati in bi raka,
če bi se ta pojavil, odkrili v zgodnjih, še
nerazširjenih in bolje ozdravljivih stadijih.
Novo iz založniške dejavnosti
Pomembni tumorski označevalci pri bolnikih z rakom
debelega črevesa in danke
Vse osnovne informacije o tumorskih označevalcih oziroma biomarkerjih so
zbrane v knjižici Pomembni tumorski označevalci pri bolnikih z rakom debelega
črevesa in danke, ki je nastala v avtorstvu doc. dr. Janje Ocvirk. V njej na poljuden in vsakomer razumljiv način razlaga, kaj so tumorski označevalci, zakaj so
pomembni, kako jih določajo, ob tem pa posebno pozornost namenja tudi tumorskim označevalcem, ki jih najpogosteje uporabljajo pri raku debelega črevesa
in danke, genu KRAS in zakaj je testiranje mutacij v tem genu pomembno za
zdravljenje. Knjižica je brezplačno na voljo pri pultu prostovoljk na Onkološkem
inštitutu Ljubljana.
7
Smernice v onkologiji
Temelj sodobne
obravnave raka
Lansko leto so izšle nove in posodobljene smernice za obravnavo raka debelega
črevesa in danke. O tem, zakaj so smernice v sodobni onkologiji in zdravljenju
raka pomembne, kaj določajo in zakaj predstavljajo pomemben temelj in oporo
zdravnikom pri delu, smo se pogovarjali z doc. dr. Janjo Ocvirk, specialistko internistko onkologinjo z Onkološkega inštituta Ljubljana.
Foto: Diana Anđelić
Piše: Maja Južnič Sotlar
Kaj pomeni beseda smernice v klinični onkologiji?
Smernice so priporočila o tem, kako
naj bi bili bolniki zdravljeni za vsako
vrsto raka posebej. V njih so opredeljeni diagnostični postopki in preiskave,
kirurški postopki in vrste operacij, vse
8
oblike dodatnega zdravljenja (kemoterapija, zdravljenje s tarčnimi zdravili
in obsevanje), sheme zdravil in obsevanja … V svetu obstaja več različnih
smernic. Zelo znane so tiste, ki jih je
objavila American Society of Clinical
Oncology (ASCO), v Evropi pa sledimo
smernicam, ki jih pripravlja European
Society of Medical Oncology (ESMO).
Ker pa se evropske države med seboj
zelo razlikujejo tako v načinu financiranja kot v zmožnostih financiranja,
so evropske smernice kot najmanjša
priporočila in se tudi imenujejo »Minimal ESMO recommendations«. V njih
so priporočila za minimalni standard
onkološkega zdravljenja, ki naj bi ga
bil bolnik deležen. V Sloveniji smo
oblikovali in izdali svoje nacionalne
smernice, ki so v skladu z ameriškimi
in evropskimi priporočili in temeljijo
na podatkih iz literature, kar imenujemo »Evidence-based Medicine« in jih
osvežujemo vsaki dve leti.
Kdo jih oblikuje?
Oblikuje jih skupina strokovnjakov, ki
se ukvarjajo z obravnavo raka debelega črevesa in danke, torej zdravniki
s področja diagnostike, kirurgije, radioterapije in internistične onkologije.
Ko ta skupina doseže konsenz, gredo
smernice skozi RSK za onkologijo, ki
jih pregleda, doda morebitne pripombe, potrdi in jih nato preda Ministrstvu
za zdravje. Ko so smernice potrjene,
so objavljene na spletnih straneh Onkološkega inštituta, na voljo pa so tudi
v tiskani obliki in na vpogled široki
javnosti..
Na kakšen način se strokovnjaki
znotraj tima uskladite in dosežete
skupen jezik in potreben konsenz?
Kako se dogovorite za klinično pot?
Smernice in klinična pot sta dve različni stvari. Smernice oblikujemo na
osnovi rezultatov in izsledkov iz kliničnih raziskav, ki jih moramo seveda
kritično ovrednotiti. Obstajajo jasna
merila o tem, kaj je statistično pomembno in koliko določena raziskava
doprinese. Najpomembnejše so analize več raziskav hkrati ali pa randomizirane klinične raziskave, v katere
je bilo vključenih večje število ljudi.
Tovrstne raziskave so uvrščene v tako
imenovani nivo 1 oziroma nivo A, vse
ostale pa nosijo manjši dokaz o učinkovitosti. Vprašali ste tudi za klinično
pot. Te se razlikujejo med posameznimi bolnišnicami. Opredeljujejo pot in
časovni okvir, v katerem bolnik opravi
vse potrebne diagnostične preiskave
in dobi potrjeno diagnozo ter vstopi v
proces zdravljenja. Onkologi zelo dobro vemo, kdaj je idealen čas za to, da
vpeljemo v zdravljenje kemoterapijo
in radioterapijo in se teh zapovedi
skušamo tudi držati in jih zagotavljati.
Časovni razmiki niso še povsem dobro
definirani, kar skušamo opredeliti prav
s kliničnimi potmi. Pri raku debelega
črevesa in danke se zaenkrat opiramo samo na smernice in priporočila,
vseobsegajoče slovenske klinične poti
pa še nimamo. To smo oblikovali za
zdravljenje in obravnavo melanoma.
Smernice in klinična pot se verjetno
povezujejo?
Zagotovo, razlika je le v tem, da bi naj
bila klinična pot zavezujoča za vse, ki
zagotavljajo zdravljenje, zato so nujno potrebni tudi jasni časovni okvirji,
medtem ko so smernice samo priporočila za zdravljenje.
Ali si v sodobni onkološki praksi
zdravniki sploh še lahko predstavljate delo brez smernic?
Na to je težko odgovoriti, vendar
osebno menim, da ne in si tudi težko
predstavljam, da bi delala drugače,
kot narekujejo smernice.
Lani so bile smernice prenovljene.
Katere so bile bistvene novosti in
dopolnila, glede na predhodno sistemsko zdravljenje?
V novih smernicah so bistvene spremembe na področju obravnave metastatskega raka debelega črevesja in
danke. V novih smernicah smo vključili določanje biomarkerja K-ras, pa tudi
Braf. Na podlagi izsledkov kliničnih raziskav vemo, da ima približno 60 odstotkov bolnikov K-ras gen nemutiran,
40 odstotkov pa mutiran. Bolnikom,
ki so nosilci nemutiranega gena K-ras,
predpisujemo zdravljenje z zaviralci
poti, ki delujejo preko epidermalnega rastnega dejavnika in njegovega
receptorja. Mutacija na genu K-ras
pomeni, da se v jedro rakaste celice
proži stalen signal za njeno delitev in
z zaviranjem signala ne moremo ustaviti. Če na genu mutacija ni prisotna,
pa so zdravila lahko zelo učinkovita.
Odločitev za sistemsko zdravljenje
metastatskega raka na debelem črevesju sprejmemo na osnovi biomarkerja K-ras.
Kako pa zdravite bolnike, ki imajo
izraženo mutacijo gena?
Tudi za te bolnike imamo na voljo
tarčna zdravila, ki jih kombiniramo s
citostatiki. V zdravljenju uporabljamo
sicer tri tarčna zdravila (bevacizumab,
cetuksimab in panitumomab). Prvo
zdravilo spada v skupino zaviralcev
žilnega rastnega dejavnika in je neodvisen od biomarkerja K-ras. To pomeni, da z njim lahko zdravimo tudi bolnike z mutiranim genom K-ras. Drugi
dve tarčni zdravili spadata v skupino
zaviralcev EGFR poti. Pričakujemo pa
izsledke kliničnih raziskav o tem, da
se mutacije med seboj razlikujejo in
verjetno vse niso odporne na zdravljenje z zaviralci EGFR. Za dokončno potrditev te teze bo potrebnih še nekaj
kliničnih raziskav.
Kmalu se bo omenjeni trojki tarčnih
zdravil pridružilo še četrto …
Na tržišče prihaja novo tarčno zdravilo, ki deluje na žilni rastni dejavnik,
vendar na malo drugačen način kot
bevacizumab. Zdravilo je v postopku
registracije in ga bomo imeli kmalu
na voljo. Poleg tega pa je v kliničnem
razvoju tudi še kar nekaj novih tarč,
ki bi bile lahko uporabne v kombinaciji z obstoječimi zdravili. S področja
zaviranja žilnega rastnega dejavnika
oziroma angiogeneze je v razvoju nekaj zdravil, ki so v tretji faz kliničnih
raziskav, prihajajo pa tudi zdravila, ki
bi morda lahko dala dobre rezultate v
kombinaciji s cetuksimabom. V prihodnosti lahko pričakujemo zelo dobre rezultate v kombinaciji z novimi zdravili.
9
Novosti v kirurgiji debelega črevesa
Operirati vedno le po
načelih onkološke kirurgije
Zdravljenje raka debelega črevesa in danke je vedno multidisciplinarno, odvisno
pa je od številnih dejavnikov, pri čemer so ključnega pomena kakovostna kirurgija, diagnostika, obsevanje in sistemsko zdravljenje s kemoterapijo in tarčnimi
zdravili. V onkologiji je bil v zadnjem desetletju zabeležen skokovit napredek
in razvoj tako v diagnostiki kot v zdravljenju, kar je vse pomembno vplivalo na
boljše rezultate zdravljenja tako z vidika podaljšanega preživetja kot z vidika
večje kakovosti bolnikovega življenja.
Piše: Maja Južnič Sotlar
Celostna obravnava raka širokega črevesa in danke je
medsebojno močno soodvisna; samo ustrezna in dobra
diagnostika je lahko temelj za nadaljnjo strokovno odločitev za zdravljenje. Kot pravi dr. Ibrahim Edhemović,
specialist kirurg z Onkološkega inštituta Ljubljana, je
kirurško zdravljenje raka debelega črevesa in danke ključni del v procesu zdravljenja. Če je potrebno, bolnika pred
operacijo obsevajo, po operaciji pa (če je potrebno) sledi
sistemsko zdravljenje s kemoterapijo in tarčnimi zdravili.
Če kirurg operira po načelih onkološke kirurgije, kar pomeni, da odstrani celoten tumor v zdrav rob skupaj s pripadajočimi bezgavkami, s tem postavi odločilno izhodišče za
nadaljnje zdravljenje. Prav zato je v onkologiji vedno bolj v
ospredju vprašanje in pomen kakovosti in kirurške tehnike.
Kot pravi sogovornik, so številne analize rezultatov zdravljenja po različnih državah pokazale, da se kakovost zdravljenja po posameznih državah zelo razlikuje. To se zlasti
pozna pri kirurškem zdravljenju raka danke. V zadnjih letih
se je namreč izkazalo, da so rezultati zdravljenja še kako
odvisni od tega, kako je bila izvedena operacija. Odkar je
namreč profesor Heald iz Velike Britanije vpeljal tehniko
TME (totalna mezorektalna ekscizija), se je odstotek lokalnih ponovitev znižal z nekdanjih 50 odstotkov na okoli pet
10
do šest odstotkov v dobrih centrih.
Profesor Heald je na podlagi spoznanja, da se rak danke širi v anatomskih plasteh, sklepal, da bo s tem, ko bo oboleli
del danke odstranil v enem kosu, ki predvsem ne sme biti
poškodovan, v njem pa morajo biti poleg tumorja tudi vse
pripadajoče bezgavke, dosegel najbolj optimalne rezultate.
To razmišljanje se je v vsej svoji izjemnosti pokazalo tudi v
praksi.
Ker se je ta pristop izkazal za izjemno uspešnega, ga je nemški kirurg profesor Werner Hochenberger prenesel tudi na
debelo črevo. S temeljitim študijem anatomskih plasti je
namreč ugotovil, da povsem enaki pristop, ki velja za danko, velja tudi za preostalo debelo črevo. Vse anatomske
plasti, ki omejujejo mezorektum, njihova pravilna odstranitev pa je ključna za kakovostno kirurško zdravljenje, se
nadaljujejo tudi izven medenice vzdolž celotnega debelega
črevesa, zato je povzel enake kirurške pristope, ki sicer
veljajo v kirurgiji danke. To pomeni, da v delu debelega
črevesa, v katerem je tumor, kirurg odstrani v zdrav rob
del črevesa skupaj s pripadajočimi bezgavkami, ob tem pa
je najpomembnejše, da tkivo odstrani v celoti, nepoškodovano in brez razsoja bolezni. Kaj pomeni odstraniti tkivo v
celoti? Dr. Edhemović pojasnjuje: »Ovojnica, ki v danki ovija mezorektum, se nadaljuje v debelo črevo, anatomsko
sicer drugače, a te iste ovojnice so in jih kirurg mora
odstraniti skupaj z mezokolonom. Tako mezorektum kot
mezokolon pripadata prebavni cevi. To je tkivo, ki je vpeto
na debelo črevo, v njem pa so krvne žile in limfni obtok.
Zaradi anatomskih danosti mezorektum danko objema, v
preostalem delu črevesa pa široko črevo visi s mezokolona. Ključno v novem pristopu h kirurgiji debelega črevesa
oziroma kolona, v tako imenovani tehniki CME (kompletna
mezokolična ekscizija), je, da mora kirurg v celoti odstraniti
del črevesa s tumorjem v zdravi rob, ob tem pa še ves pripadajoči del mezokolona, ki vsebuje pripadajoče bezgavke,
do samega začetka krvnih žil. Postopek se imenuje CME ali
kompletna mezokolična ekscizija. Najbolj navdušujejo rezultati, ki jih dosega, saj so najboljši na svetu.«
Za bolnika ni razlike
Operativni poseg, v katerem kirurg operira po metodi CME,
za bolnika ni nič drugačen, kar se tiče travme in pooperacijske rehabilitacije. Kot pojasnjuje sogovornik, je zaradi
poškodb določenih živčnih vej peristaltika lahko nekaj časa
upočasnjena, vendar je to prehodna težava, ki mine v razmeroma kratkem času.
Foto: Grega Žunič
Žile je potrebno prerezati čim višje
Debelo črevo je zelo ožiljeno in vsak njegov segment
napaja svoj sistem arterij in ven. Pri odstranjevanju dela
črevesa, v katerem je tumor, je poleg črevesa potrebno
odstraniti tudi pripadajoči del mezenterija, v katerem so
žile (arterije in vene), ki ožiljujejo segment debelega črevesa s tumorjem, ter pripadajoče bezgavke. Kot razlaga sogovornik, je pri novi kirurški tehniki bistveno, da kirurg žile
ligira oziroma - poljudno povedano - prekine in odstrani iz
krvotoka čim bliže prvi večji žili, iz katere se odcepi, torej
na najbolj oddaljeni možni točki. S tem se doseže največje
število odstranjenih bezgavk, kajti največji delež bezgavk
se nahaja prav ob žilah. Prav ta korak pa je za kirurga
tudi najzahtevnejši, pojasnjuje dr. Edhemović. Prekinitev
žile tik ob razcepišču z večjo žilo, iz katere izhaja, je lahko
pri določenih žilah zelo delikatno in celo nevarno, zlasti v
primeru, če kirurg poškoduje denimo arterijo in/ali veno
mezenterico superior. Omenjeni arterija in vena s krvjo
oskrbujeta celotno tanko črevo in če sta ti žili poškodovani,
lahko pride do hudih in celo življenjsko nevarnih zapletov.
11
Osebne zmage: Stajka Skrbinšek
Premagala
je raka
v četrtem
stadiju!
»Bolezen mi ni prinesla le slabih stvari. V tem času
sem se lahko posvetila svojim otrokom, za kar je
prej vedno primanjkovalo časa. Danes svojo družino pričakam s kosilom, skrbim za svoje rože, znova
utegnem prebrati kakšno knjigo za dušo, lahko se
ukvarjam sama s seboj. Ko sem izvedela, da imam
napredovalega raka na črevesju, sem zaključila s
svojim prejšnjim življenjem,« svojo zgodbo začenja
Stajka Skrbinšek. Raka so ji odkrili poleti 2009. Mož
in brat se z razlago, da tako »z metastazami požrtih« jeter ni več mogoče operirati, nista sprijaznila.
In imela sta prav!
Piše: Tina Kralj
»Težave so se začele že pri 48 letih. Zdelo
se je, da je nastopila mena: utrujenost,
oblivali so me nekakšni vročinski vali, nenadoma zvišan krvni tlak, ki je zahteval
zdravljenje … Izbrana splošna zdravnica
mi je predpisala nadomestno hormonsko
zdravljenje. Vprašala sem jo o smiselnosti
kolonoskopije, pa je na podlagi družinske
anamneze ocenila, da ta pregled pri meni
pred 50. letom starosti ni potreben.«
Stajka Skrbinšek se je po več mesecih
težav posvetovala še z ginekologinjo, ki ji
12
je – njena mama je namreč prebolela raka
na dojki – svetovala, naj opravi kontrolo
tumorskih označevalcev (markerjev).
Neusmiljen rezultat
»Seveda vedno nekaj odlašamo in tudi te
preiskave nisem takoj opravila. Po poletnem dopustu sem zaradi težav z mehurjem
želela izključiti kakšno vnetje. Ker sem bila
že v laboratoriju, sem si (samoplačniško)
dala pregledati še tumorske označevalce.
Eden je bistveno odstopal, zgornja me-
ja zanj je namreč 3,4, moj rezultat je bil
580. Naslednji dan sem šla na ultrazvočni
pregled trebušne votline. Pričakovala sem
raka na jajčnikih. Zelo zaskrbljen zdravnik mi
je pojasnil, da ga tam ni, da pa vidi veliko
zasevkov v jetrih, največji je meril že osem
centimetrov. Sklepal je, da je primarni rak
nekje na debelem črevesu.«
Kaj pa maturantski ples?
»V tistem trenutku me je spreletelo, da bom
morda živela le še kakšnega pol leta. Prevzela so me čustva, spomnim se, da sem
si rekla »No, zdaj pa niti hčerinega maturantskega plesa ne bom dočakala.« Mlajša
hči je namreč v prihajajočem šolskem letu
končevala gimnazijo. Ne vem, kako sem
se odpeljala domov. Poklicala sem moža
in oba sva dolgo skupaj jokala na kavču.«
Skorajšnja maturantka je bila v tistih dneh
v tujini na počitnicah in gospa Stajka se je
»Če zdravnik zna priznati, da
nečesa ne zna ali ne zmore, in
bolnika usmeri k nekomu, ki ima na
tem področju veliko več izkušenj,
je to dobro. In – po drugi strani –
le kaj naj rečem o zdravnikih, ki
zaradi lastnega ega ne priznajo, da
česa ne znajo. In bolnike, namesto
da bi jih poslali k nekomu, ki zna,
brez pravih informacij pustijo
same sebi?«
odločila, da ji bo novico prihranila do vrnitve
domov. »A vse kaže, da sva res povezani na
poseben način. Nekako je čutila, da je nekaj narobe. Tudi ko sem ji po vrnitvi domov
želela povedati, kaj se dogaja, me je kar
vprašala »Kje ga imaš?« Povedala mi je, da
me je v sanjah videla brez las.«
Najprej kemoterapija
Kolonoskopijo – tudi to je opravila
samoplačniško, saj ni želela čakati niti dneva več, kot bi bilo potrebno – so ji opravili
na ljubljanski gastroenterološki kliniki. Diagnoza: metastaziran rak debelega črevesa
v zadnjem stadiju. »Zdravnik mi je pošteno
povedal, da je stanje zelo resno, in me
najprej poslal na kemoterapijo. Sprva je
učinkovala, po pol leta in sedmih ciklih
pa je bila velikost metastaz enaka kot na
začetku.« Poslali so jo na operacijo v ljubljanski UKC.
Misija nemogoče ali le vprašanje znanja
in izkušenj?
»Ko sem se zbudila, sem ugotovila, da so
mi operirali le primarni tumor na debelem
črevesu. Mož je poiskal in dočakal kirurga,
ki me je operiral, in ta mu je odvrnil, da
jeter ni bilo mogoče operirati in naj nadaljujem kemoterapijo.« Stajkin soprog se s
tako razlago ni bil pripravljen sprijazniti in
je začel iskati še druga strokovna mnenja.
»Tako sva prišla do Nele Sršen, ugledne
hrvaške kirurginje, ki sodeluje
v timu za transplantacijo jeter
v Univerzitetni bolnišnici Padova. Tam vsako leto opravijo
približno 90 transplantacij
jeter. V nasprotju s konzilijem
v ljubljanskem UKC je ocenila,
da me lahko operira.« In jo je.
Prvič konec marca leta 2010,
drugič maja v istem letu. Za
vsako operacijo je odštela
8.000 evrov. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije je
namreč po »izrazito dolgem
premisleku« (trajal je štiri
mesece namesto določenih
največ osem dni) njeno vlogo
za odobritev zdravljenja v tujini zavrnil.
Ni še konec
Po drugi operaciji so naši
sogovornici predpisali še šest
kemoterapij. Le mesec po zadnjem ciklu se ji je v jetrih pojavila nova metastaza. V Italiji
so ji opravili radiofrekvenčno
ablacijo … po mesecu dni se
je pojavila nova metastaza.
»Takrat sem se odpravila k
dr. Janji Ocvirk na OI po drugo
mnenje. Predlagala mi je operacijo. Odločila sem se za poseg
pri dr. Stojanu Potrču v Mariboru. Že pred operacijo mi je
s svojo vnemo povrnil vero v
slovensko zdravstvo!«
Operiral ji je dve metastazi
na jetrih. Zadnjo oktobra lani.
Po petih ciklusih kemoterapije zdaj nadaljuje vzdrževalno
zdravljenje z biološkimi zdravili. Stajka Skrbinšek: »Vsak
ponedeljek pridem na OI, kjer
mi jih dajo v žilo. Res imajo
nekaj stranskih učinkov, a še
sem tu.«
»Mož se ni sprijaznil s ponujeno paliativno kemoterapijo in danes, po
sedmih operacijah, sem še vedno
tu. Zadnji pregled ni pokazal novih
metastaz in razmišljam, česa naj se
lotim v prihodnosti. Hči me spodbuja, naj napišem knjigo.«
Smrti se ni bala
Naša sogovornica je bila pred boleznijo
vodja financ in računovodstva. Dan po
ultrazvočnem pregledu in ugotovitvi, da
ima raka, je napisala vse odstopne izjave in
se – prepričana, da kmalu odhaja za zmeraj – poslovila od sodelavcev. »Danes tako
zahtevnega ritma ne bi več zmogla. Vse
življenje sem le delala in študirala, hčeri
sem na kratko videvala zjutraj in zvečer.
Zdaj je vse drugače. In komaj čakam na
vnučke!« Kaj pa »vmes«, ji
tak način življenja ustreza
glede na popoln preobrat
v primerjavi s prejšnjim?
»Seveda se sprašujem, kaj
bom počela. Hči me nagovarja, da bi napisala poljudno
knjigo o davkih. Morda jo
bom pa res ..« Jo je še kaj
strah? »Smrti se v resnici
nikoli nisem bala. Saj ves čas
računaš na to, da si minljiv.
Tudi zato sem pred prvo operacijo napisala oporoko. Me
je pa naprej vlekla neizmerna
želja še biti z otroki. Mislim,
da imamo ženske prav s
tega vidika veliko prednost –
družina nam daje moč in se
borimo kot nore.«
Stajka Skrbinšek (leta 2009 rak debelega črevesa
v zadnjem stadiju, letos brez tudi brez metastaz v
jetrih): »Ko so mi postavili diagnozo, nisem vedela,
da imamo v Ljubljani tri centre za zdravljenje raka
debelega črevesa in danke. Nisem vedela, da imam
na voljo več možnosti in da bi se lahko odločila, ali
izbrati Bolnico Petra Držaja, Onkološki inštitut ali ostati
na Gastroenterološki interni kliniki na Japljevi. Nisem
vedela, da delujejo vsak zase, popolnoma nepovezano.
Mislim, da bi bilo za bolnike veliko bolj koristno, če bi
nas zdravili vse v enem centru.«
Pustiti si pomagati
Stajki Skrbinšek je ves čas bolezni stala ob strani celotna
družina. Starejša hči, bodoča
psihologinja, se je z njo pogovarjala ure in ure. Brat ji je
želel darovati jetra, mož je
prevzel vse njene domače
obveznosti. »Pravzaprav se
je v celoti prilagodil moji
bolezni. Prepričana sem, da
sta bili minuli dve leti in pol
v resnici bolj stresni zanj kot
zame. Vedno mi je govoril,
da bom živela sto let. Zdravo
sem jedla, nisem pila alkohola, vsako jutro sem delala
tibetanske vaje.« In vendar
je zbolela. Kaj pa maturantski
ples? »Seveda sem šla! In to
le deset dni po moji prvi operaciji. Mislila sem, da bom
ostala le nekaj minut, pa sem
kar tri ure. Imela sem centimeter dolge lase in mladim
sem se zdela zelo pogumna.«
13
Razstava Razkrita telesa
Pogled v skrivnosti našega telesa
Zagotovo ste se že velikokrat vprašali, kaj se skriva v našem
telesu in kako so videti naši notranji organi. To so vprašanja, ki
vznemirjajo človeka že od nekdaj. Del odgovorov nanje ponuja
razstava Razkrita telesa (Bodies revealed), ki je v vseh pogledih
posebna. Seli se po vsem svetu, do zdaj si jo je ogledalo čez
trideset milijonov ljudi, trenutno pa se je ustavila v Ljubljani na
Gospodarskem razstavišču, kjer si jo boste lahko ogledali še do
16. septembra.
Piše: Maja Južnič Sotlar
Foto: Grega Žunič
Gre za pravo učno uro anatomije, ki nas z
veliko mero občutka za izobraževanje vodi
po devetih ločenih sistemih človeškega
organizma: okostju, mišičevju, živčevju, dihalnem sistemu, sečilih, prebavilih, rodilih,
ožilju in endokrinem sistemu. Med več kot
180 eksponati oziroma primerki, kot so
se jih po premisleku odločili poimenovati,
so na ogled zdravi organi, njihova lega v
telesu in razmerje do drugih organov in
organskih sistemov, zelo zanimivo pa si je
v živo ogledati tudi nekatere posledice, ki
jih zapustijo bolezni. Zelo pogosto lahko
slišimo o infarktu ali možganski kapi, cirozi
ali pljučnem raku, denimo, na razstavi pa si
lahko ogledamo, kako so bolezensko spremenjeni organi videti v primerjavi z zdravimi. Prav tako si boste lahko ogledali, kako
je videti zamenjan kolk in koleno ter mesta
kirurških rezov nekaterih najpogostejših
operativnih posegov.
Vsa razstavljena telesa so obdelana s tako
imenovanim postopkom polimerizacije oziroma polimernega ohranjanja. Z uporabo
silikonske gume, ki preprečuje razkrajanje, lahko dosežejo trajno ohranjenost
človeškega tkiva. Vsa telesa, ki so jih uporabili za razstavo, so prostovoljna zapuščina
ljudi, ki so umrli naravne smrti in so se po
pravni poti odločili po smrti podariti svoje
telo v znanstvene namene.
Človeška prebavila.
Hrana skoznje potuje od 16 ur do
več dni. V želodcu,
denimo, se hrana
zadrži približno dve
uri in pol. Želodec, v
katerem so tri plasti
mišic z močnimi
želodčnimi sokovi, ki prebavljeno
hrano spreminjajo
v želodčno kašo in
uničujejo bakterije,
se zelo razlikuje po
velikosti in obliki
glede na prehranske
navade vsakega
posameznika.
Na sliki lahko vidimo trebušno votlino
s prsnim košem.
14
Pnevmokokne okužbe pri starejših
ZAŠČITIMO SE PRED NJIMI!
Pnevmokokna bolezen – vnetje srednejga ušesa,
pljučnica, sepsa in meningitis je skupina bolezni,
ki jo povzroča bakterija Streptococcus pneumoniae
oziroma pnevmokok. Bakterije so lahko normalno
prisotne v nosno-žrelnem predelu. Po nekaterih
ocenah je od okoli 5 pa celo do 70 odstotkov ljudi
nosilcev teh bakterij.
Piše: Maja Južnič Sotlar
Prenašalci (nosilci) lahko zbolijo sami, vendar ni nujno, vsekakor
pa lahko prenesejo okužbo na druge. Starejši ljudje so še toliko
bolj ogroženi, saj pri njih obstaja veliko možnosti, da pridejo v stik
s pnevmokokom, navadno pa z leti tudi po malem peša imunski –
obrambni sistem. Tudi če sami niso nosilci bakterije, se lahko okužijo
v stiku z vrstniki (zlasti je za to veliko možnosti tam, kjer je veliko
starostnikov na enem mestu, denimo v domovih za ostarele), drugi
možen in pogost vir okužbe pa so majhni otroci. Zakaj nekateri ljudje
bakterije samo prenašajo, nekateri pa zaradi njih tudi zbolijo, pa še ni
povsem jasno, znano je le, da pogosteje zbolevajo majhni otroci (do
5 let starosti), kronični bolniki in starejši ljudje (nad 65 let). Pnevmokoki pri starejših povzročajo predvsem okužbe dihal, med
katerimi je zelo pogosta in tudi nevarna pljučnica, medtem ko pri
majhnih otrocih najpogosteje povzročajo vnetja srednjega ušesa.
Po nekaterih ocenah prav pnevmokoki zakrivijo okoli 40 odstotkov
vseh pljučnic, za katerimi človek zboli v domačem okolju, ter polovico tistih, za katerimi zbolimo v bolnišnici. Iz pljučnice se lahko
razvije bakteriemija (okužba krvi; sepsa), do česar pride, ko se bakterije iz pljuč najdejo še v krvi. Bakteriemija spada med invazivne
pnevmokokne okužbe, ki se lahko končajo tudi s smrtjo. Nevaren je
tudi pnevmokokni meningitis, ki ga tudi uvrščamo med invazivne
pnevmokokne okužbe. Pnevmokoki povzročajo do 20 odstotkov vseh
bakterijskih meningitisov.
Zbolimo lahko večkrat
Znanih je več kot 90 različnih serotipov pnevmokokov, od katerih jih
deset najpogostejših povzroča do 70 odstotkov invazivnih pnevmokoknih okužb po svetu. Ravno zaradi velikega števila različnih serotipov
lahko človek zboli večkrat in se okužbe pri njem ponavljajo, čeprav
obstaja nekaj dokazov o navzkrižni zaščiti med določenimi serotipi.
Zaradi vsega naštetega je za starejše ljudi pomembno, da se pred
pnevmokoknimi okužbami zaščitijo. Najbolj optimalna zaščita pred
pnevmokoknimi okužbami je cepljenje, ki ga stroka priporoča za vse
ljudi, starejše od 65 let in kronične bolnike.
Cepljenje skozi vse leto
Stroka cepljenje priporoča skozi celo leto, četudi so okužbe pogostejše v jesenskem in spomladanskem času. Za cepljenje proti pnevmokoknim okužbam sta trenutno na voljo dve vrsti cepiv, polisaharidno
in novejše konjugirano.
Pnevmokok je bakterija, ki ima ovojnico, ki vsebuje polisaharidne
oziroma sladkorne molekule, ki se razlikujejo glede na posamezen
serotip. In prav te molekule so imunogene, kar pomeni, da so sposobne izzvati odziv imunskega sistema in nastanek obrambnih proti-
teles. Prvo cepivo, ki so ga naredili že v osemdesetih letih, vsebuje
te polisaharide. To pomeni, da je cepivo »mrtvo« (ne vsebuje bakterij
pač pa samo njihove delce) in zato ne more povzročiti okužbe. To
polisaharidno cepivo ščiti proti 23 različnim serotipom. Cepivo je
varno in učinkovito, saj je zaščita po cepljenju okrog 70 odstotna. Ker
se je izkazalo, da zaščita po cepljenju s tem cepivom predvsem pri
majhnih otrocih ni bila zadostna, so začeli razvijati še drugo cepivo.
Rezultat tega je bilo konjugirano cepivo (tri različna; prvotno proti 7,
potem pa proti 10 in 13 serotipov), ki pri majhnih otrocih sproži visok
imunski odziv in ustrezno zaščito. Lansko jesen je v Evropi to cepivo,
ki ščiti proti 13 najpogostejšim serotipom pnevmokoka, dobilo dovoljenje tudi za cepljenje odraslih, starih 50 let in več. To je prvo konjugirano cepivo, namenjeno preprečevanju invazivnih pnevmokoknih
okužb tudi za odrasle.
Tudi za kronične bolnike
Stroka priporoča cepljenje vsem, ki jih pnevmokokne okužbe še posebej ogrožajo, kot so starejši od 65 let, poleg teh pa še posebej če
gre za kronične bolnike z boleznimi pljuč, srca, ledvic, z nekaterimi
boleznimi krvi in krvnih organov, za sladkorne bolnike ali pa za osebe
z imunsko pomanjkljivostjo. Prav tako se priporoča za bolnike z rakom, ki so zdravljeni s kemoterapijo ali radioterapijo (glej okvirček), medtem ko je za osebe brez vranice in za osebe po presaditvi
kostnega mozga ali notranjih organov določena shema za izvedbo
nekaterih cepljenj in sicer na podlagi dodelanih doktrinarnih načel.
Blagi neželeni učinki
Cepiva, tako polisaharidno kot konjugirana, so mrtva a učinkovita in
varna, saj imajo zelo malo neželenih učinkov. Reakcije po cepljenju
so praviloma le lokalne z rdečino na mestu cepljenja, blago povišano
telesno temperaturo in blago utrujenostjo. Vsi ti učinki so prehodni
in minejo v nekaj dneh. V vseh letih, kar cepljenje pri nas že poteka,
niso zabeležili resnih neželenih učinkov.
Na leto se v Sloveniji proti pnevmokoknim okužbam cepi približno tri
tisoč ljudi, kar je odločno premalo. Cilj stroke je, da bi bil odstotek cepljenih višji. S tem bi ne le povečali zaščito starostnikov in ogroženih
skupin ljudi pred pnevmokoknimi okužbami, pač pa bi se z znižanjem
stopnje obolevnosti zaradi teh okužb znižala tudi uporaba antibiotikov ter posredno težave zaradi odpornosti bakterij na antibiotike, kar
v zadnjih letih postaja vse večji problem. Ne nazadnje bi se zmanjšala hospitalizacija zaradi pnevmokokne bolezni in s tem tudi bistveno
znižalo stroške zaradi zdravljenja.
Kot pravi doc. dr. Marko Vudrag, strokovni direktor Zavoda
za zdravstveno varstvo Nova Gorica, je cepljenje proti pnevmokoknim okužbam za bolnike z rakom debelega črevesa
in danke priporočljivo, vendar ne v času, ko so med aktivnim zdravljenjem bodisi s kemoterapijo bodisi z radioterapijo. V tem času so možni neugodni učinki na imunski sistem,
zato sočasno cepljenje ni priporočljivo. Izvede naj se ga
pred začetkom ali po zaključku kemoterapije/radioterapije,
optimalni čas za preventivno cepljenje pa naj določi lečeči
onkolog.
15
!
T
E
L
Z
I
A
N
O
GREM
Dragi prijatelji!
V EuropaColon smo združeni že peto leto, povezani zaradi povsem posebnih življenjskih okoliščin,
v katerih smo se znašli zaradi bolezni, bodisi ker
smo zanjo zboleli sami bodisi se z njo soočajo in
spopadajo naši svojci. Smo skupaj v združenju, a
raztreseni po vsej Sloveniji in v različnih obdobjih
zdravljenja ali mirovanja bolezni se med seboj
slabo ali sploh ne poznamo. Zato je vsekakor čas,
da to spremenimo in se začnemo spoznavati tudi
osebno, da se iz številk, ki predstavljajo, koliko
nas je, počasi začnejo luščiti obrazi in imena, da
si stisnemo roke, poveselimo in kaj spodbudnega
povemo. Zato vas vabimo, da se nam pridružite na
prvem izletu, ki ga bomo pripravili v soboto,
16
15. septembra 2012 v Rogaško Slatino.
Na celodnevni izlet se bomo odpravili iz Ljubljane,
vmes pa pobrali še potnike v Celju. Po potrebi in
glede na prijave pa bomo organizirali prevoz še iz
drugih mest.
Podroben program dejavnosti z natančno uro odhoda vam bomo poslali kasneje. Zaradi lažje organizacije izleta vas vljudno prosimo, da se čim prej
prijavite. Izleta se lahko udeležijo tudi vaši bližnji in
prijatelji.
Okvirna cena izleta je 20 € na osebo.
Prijave zbiramo na [email protected] ali
na 051 687 117 (Maja).