Klinična pot za operacijo krčnih žil
Nalepka pacienta KLINIČNA POT OPERACIJA KRČNIH ŽIL Ime in priimek pacienta: Zdravnik v ambulanti: Zdravnik operater: Datum in ura sprejema: Diagnoze: Cilji: • Optimalna priprava pacienta na operativni poseg • Optimalna obravnava pacienta v predoperativnem, operativnem in pooperativnem obdobju ter priprava pacienta na odpust in povrnitev v domače okolje • Čimprejšnja samooskrba pacienta s čim manjšim številom odklonov • Zadovoljen pacient in svojci SOP KP 19 verzija 3 Datum: 5. 4. 2013 | 1 RAZGOVOR S PACIENTOM PRED OPERACIJO Datum/ura razgovora: Ali je pacient že obiskal osebnega zdravnika in opravil preiskave, ki jih potrebuje za izvedbo posega manj kot en mesec pred posegom? NE DA Ali ima pacient katero od kroničnih bolezni? NE DA, katero: Ali pacient potrebuje pregled pri anesteziologu? NE DA, datum pregleda: Opozorila pacientu da: s seboj prinese vso dokumentacijo o morebitnih drugih obolenjih. DA NE zjutraj pred odhodom v bolnišnico vzame svojo redno terapijo in prinese zdravila s seboj (zdravilo zaužije z malo vode). DA NE Redna terapija: se mora v primeru rednega jemanja zdravila proti strjevanju krvi posvetovati o morebitni zamenjavi antikoagulantne terapije v obliki tablet z injekcijami vsaj 5 do 7 dni pred operacijo. DA NE se mora v primeru rednega prejemanja Aspirina posvetovati z osebnim zdravnikom, če ga lahko preneha jemati 10 dni pred operacijo oziroma pričeti z nadomestno terapijo. DA NE v primeru, če je sladkorni bolnik in prejema redno terapijo, da je na dan operacije ne vzame! DA NE se obrije celotna operirana okončina od prstov do popka ( navodila) DA NE nas opozori o eventuelnih spremembah na predelu kože, kjer bo potekal operativni rez. DA NE SOP KP 19 verzija 3 Datum: 5. 4. 2013 | 2 Preverimo: seznanjenost pacienta s potekom operativnega posega DA NE seznanjenost pacienta z vsebino obrazca v zvezi z anestezijo in operacijo DA NE ali je pacient podpisal obrazce, če jih še ni, ga opozorimo, da jih podpiše in jih prinese s seboj v bolnišnico. DA NE ali je pacient podpisal obrazce, če jih še ni, ga opozorimo, da jih podpiše in jih prinese s seboj v bolnišnico DA NE če se je pacient dogovoril s svojcem, kdo bo prišel z njim oziroma ga bo odpeljal domov DA NE Opozorimo pacienta: • da v primeru pojava novo nastalega obolenja (prehlad, povišana telesna temperatura) obvesti osebje v bolnišnici na telef.številko : 5868315 ali 5868304 • da na dan sprejema pride zjutraj na dnevni oddelek (v pritličju upravne stavbe) oziroma v specialistično ambulanto ob sprejemni pisarni • da pride tešč, da se zjutraj stušira in OBRIJE in da s seboj prinese vso potrebno dokumentacijo, haljo in copate Podpis medicinske sestre: SOP KP 19 verzija 3 Datum: 5. 4. 2013 | 3 SPREJEM PACIENTA Datum in ura sprejema: Priloženi so naslednji izvidi v dokumentaciji: • izvid pregleda v specialistični ambulanti • dvojni barvni dopler ven • laboratorijski izvidi dodatna naročila: • EKG • pojasnilo o anesteziji OBR ZN 71 • obrazec za privolitev/zavrnitev v zdr. oskrbo po pojasnilu OBR 48 • drugo... PREMEDIKACIJA NE NE NE NE DA DA DA NE NE NE NE DA DA DA DA NE NE NE DA DA DA DA, Dormicum 7,5 mg tbl ob Pacient je TEŠČ 6 ur pred operacijo: Koža na operirani okončini je obrita in ni vidnih poškodb: Ali pacient navaja alergije? Nalepka za alergijo Podpis sprejemne MS: Podpis zdravnika: SOP KP 19 verzija 3 Datum: 5. 4. 2013 | 4 PREDOPERATIVNO OBDOBJE Življenjske aktivnosti Dihanje Prehranjevanje in pitje Osebna higiena Odvajanje in izločanje seča Varnost pacienta Izogibanje nevarnostim v okolju Gibanje bolnika Spanje in počitek Komunikacija NEGOVALNA ANAMNEZA težave pri dihanju NE tuširanje doma DA odstranitev nakita odstranitev ortodontskih pripomočkov samostojen drugo dobro spi uspavala NE DA NE DA DA, kaj drugo za RZP št. točk: odstranitev osebnega sp. perila spremstvo v OP blok NE DA, kaj pomirjujoč pogovor z pacientom očala Klinične meritve ob sprejemu britje doma ocena ogroženosti: za padec št. točk: identifikacijska zapestnica: NE DA Protetični pripomočki Žilni pristop NE dieta PO op pacient je TEŠČ DA Odvajanje: redno, spontano odvajala NE Izločanje: drugo brez težav pacient izprazni mehur pred odhodom v OP blok Osebna lastnina Seznanjenost pacienta/ zloženke DA posebnosti naročilo hrane za po OP kartica ZZV Socialna anamneza NE NE telefon DA, kje kontaktne leče zobna proteza zg sp Kdo mu bo nudil nego in oskrbo po odpustu pacientove pravice: pripravo na OP: NE NE i.v. kanila NE Ura FR srca DA DA RR slušni ap. Ogroženost za padec in RZP: informacije za paciente: TC° SOP KP 19 DA bergle Tel.št. svojcev: lokacija leva roka: DA NE NE NE DA DA velikost: TT verzija 3 TV Podpis MS/ZT Datum: 5. 4. 2013 | 5 Podpis MS/ZT Pacient je seznanjen: pomirjajoč pogovor s pacientom s klinično potjo Komunikacija s prostori na oddelku s pravicami in dolžnostmi z načini lajšanja bolečine po operaciji Klinične meritve Osebna higiena in stanje kože ter sluznic, oblačenje Ura FR Žilni pristop TT TV Podpis anesteziologa DA Ocena izvidov: i.v. kanila - ura: lokacija: velikost: aplikacija infuzijske tekočine: Terapija TC° Koža,sluznica je intaktna Koža,sluznica je poškodovana: preoblačenje v bolniško osebno perilo NE Pregled anesteziologa RR premedikacija: NE DA dieta Prehranjevanje in pitje naročilo hrane za pooperativno obdobje pacient je tešč odstranitev nakita Izogibanje nevarnostim odstranitev ortodontskih pripomočkov spremstvo pacienta v operacijsko sobo povijanje nog z elastičnim povojem preko kolena Izločanje izpraznitev mehurja pred odhodom v operacijsko sobo SOP KP 19 verzija 3 Datum: 5. 4. 2013 | 6 Datum/ura: MEDOPERATIVNO OBDOBJE Čas prihoda v operacijsko sobo: Operacijska soba A B C ORT Lokacija op. posega levo desno obojestransko Ocena kože na mestu elektrode po OP: Priprava operativnega polja: Mokro odstranjevanje dlak: NE, opravil doma DA, lokacija: Namestitev nevtralne elektrode: leva nadlaket desna nadlaket levo stegno desno stegno drugo: Razkuževanje operacijskega polja z: incizijska folija NE DA Kontrola sterilnosti: Ocena stanja kože na operativnem polju: intaktna poškodovana okužba drugo Thermalog: Sledenje: Način fiksacije pacienta: desna roka leva roka desna noga leva noga trup Oskrba operativne rane: zloženci in polprepustni obliž elastični povoj drugo: Podpis I.op.MS: Podpis II.op.MS/ZT: MS v anesteziji prisotna: NE Posebna opažanja MS v anesteziji: DA Prehodnost žilne poti: DA NE SOP KP 19 verzija 3 Datum: 5. 4. 2013 | 7 MERITEV VITALNIH FUNKCIJ MED OP. POSEGOM (če ni priložen anestezijski list; poseg v lokalni anesteziji) Ura 10 min 20 min 30 min Krvni tlak Pulz Sat O2 Frekvenca dihanja Slabost Bolečina Aplicirana zdravila Podpis MS v anesteziji: Vrsta anestezije: splošna lokalna kombinirana regionalna Anestezijski list priložen: DA NE Anesteziološki zapleti: Sedacija: DA NE Podpis anesteziologa/kirurga: Količina lokalnega anestetika (ml): Xylocain 1%: Xylocain 2%: mešanica za tumescentno anestezijo: OPERACIJA: Posebnosti: NE DA Operacijski zapleti: ODPUST PACIENTA IZ OPERACIJSKE SOBE URA: Posebnosti pri predaji pacienta iz op. sobe: NE DA Podpis zdravnika/MS: SOP KP 19 verzija 3 Datum: 5. 4. 2013 | 8 POOPERATIVNO OBDOBJE 0 Predpis in aplikacija terapije Ura zdravnik Zdravilo datum: /MS Ura in podpis MS Ura zapisa in podpis zdravnika Zdravnikova ocena stanja pacienta in navodila Ura in podpis MS monitoring vitalnih funkcij popustiti povoj: NE DA, kdaj vstajanje in gibanje po op.: pacient vstane klinične meritve po operaciji: odpust pacienta danes 3x NE 5x DA, kdaj takoj malica po OP Klinične meritve po operaciji: MERITVE/ (h) iz OP ura iz OP ura iz OP ura iz OP ura iz OP ura RR Pulz SPO2 in dihanje *Stopnja bolečine Apliciran analgetik NE DA NE DA NE DA NE DA NE DA Prekrvavljenost prstov na nogi dobra NE DA NE DA NE DA NE DA NE DA Izločanje urina NE DA NE DA NE DA NE DA NE DA Izgled OP rane / premočila preveza NE DA NE DA NE DA NE DA NE DA *Stopnja bolečine po analgetiku Podpis MS/ZT SOP KP 19 verzija 3 Datum: 5. 4. 2013 | 9 *Stopnja bolečine: ne boli, blaga, zmerna, huda Zdravnikova ocena stanja pacienta in navodila NE preveza v dimljah brez posebnosti oteklina na stopalu NE Ura in podpis MS DA DA preveri elastične povoje/posebnosti prekrvavitev na prstih normalna Ura zapisa in podpis zdravnika DA NE DA NE odpustnica recepti Analgin 500mg tbl Lekadol 500mg tbl Dodatna naročila/navodila: SOP KP 19 verzija 3 Datum: 5. 4. 2013 | 10 POOPERATIVNO OBDOBJE Datum/ura: 0 Dopoldan Popoldan Ura in podpis Ura in podpis MS MS Opazovanje pacienta izgled kože in sluznic: Žilni pristop in zdravila opazovanje infuzije in vbodnega mesta odstranitev i.v. kanile Prehranjevanje pacient jedel Varnost pacienta spremljanje pacienta pri vstajanju Ocena pacientove samooskrbe samostojen delna pomoč popolna pomoč Ura /podpis MS/ZT Poročilo-vrednotenje ZN ob odpustu: SOP KP 19 verzija 3 Datum: 5. 4. 2013 | 11 ZAPISI IN ODKLONI Ura in datum Podpis člana tima Šifra Zapis odklonov VA1 padec RR: padec RR pod 90/50 mmHg po op. poseguk VA2 preveza na rani: prekrvavitev preveze na rani VA3 padec frekvenc pulza pod 50 VA4 padec pacienta:v obravnavi je prišlo do padca pacienta VA5 v obravnavi pacienta je prišlo do neljubega dogodka ( opeklina, bulozni edem, napačno nameščena zapestnica…..) Razgovor s pacientom po operaciji in odpustu domov Poročilo medicinske sestre z bolniškega oddelka koordinatorju zdravstvene skrbi: odklonov ni bilo odkloni Telefonska številka pacienta: ________________ Podpis MS/ZT: Datum operacije:____________ Datum odpusta:____________________ Datum razgovora s pacientom:_____________ Razgovor vodila:_________________________ Ali je bolečina po odpustu še prisotna? DA NE Koliko časa je bila bolečina še prisotna? ________________ Ste si morali pri lajšanju bolečine pomagati z zdravili? DA NE Ste bili uspešni? DA NE Kakšna je preveza na vaši nogi?_______________________________________________ Kakšna je okolica ran?_______________________________________________________ 7 -10 dan po operaciji se boste morali oglasiti pri svojem osebnem zdravniku, da vam bo odstranil šive iz rane. Ali ste že dobili odpustno pismo? DA NE ČE NE: Odpustna lista bo prišla po pošti. V njej bo zapisan tudi datum in ura kontrolnega pregleda v naši specialistični ambulanti. Ob odpustu iz naše bolnišnice ste prejeli tudi ustna in pisna navodila. DA NE Pomembna je hoja večkrat dnevno (praviloma vsako uro preko dneva za 10-15 min) in elastična nogavica kompresijske stopnje 2 ali elastični povoj V primeru, da boste imeli težave ali vam karkoli v procesu zdravljenja in rehabilitacije ne bo jasno, lahko pokličete na telefonsko številko__________________. Vaše pripombe oziroma vaša vprašanja: SOP KP 19 verzija 3 Datum: 5. 4. 2013 | 12
© Copyright 2024