1. No category

Nalepka pacienta
KLINIČNA POT
ZA SPREJEM PACIENTA V URGENTNO AMBULANTO
Ime in priimek pacienta:
Prihod pacienta v urgentno ambulanto (datum in ura):
Zdravnik v urgentni ambulanti:
Medicinska sestra v urgentni ambulanti:
recommen
p
ma
l
lo
d
ci
Di
SOP KP 18
DC
Best
Hospitals
worldwide
2014
by
Off
ici
lly
ed
a
Cilji:
• Celovita priprava pacienta na obravnavo.
• kakovostna in varna obravnava pacienta med sprejemom, obravnavo in po
njej ter priprava na odpsut in domačo oskrbo.
• Zadovoljen pacient in svojci.
tic Cou
n
verzija 3
Datum: 10. 4. 2014
|
1
PRIHOD PACIENTA Z REŠEVALNIM VOZILOM
PREDAJA PACIENTA
Datum in ura:
Spremstvo zdravnika:
 DA
 NE
Kratka ocena stanja pacienta/opis problema zaradi katerega prihaja v bolnišnico:__________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Zadnje izmerjene vrednosti vitalnih znakov:_________________________________________________
Ura
RR
Pulz
SaO2
TT
Krvni slad.
Fr. dihanja
Zenice
L:
Kartica KZZ:  DA  NE
Dodatna dokumentacija:
Dihanje:
 mirno  otežkočeno
 zastoj dihanja
Podpis
MS/ZT
D:
 DA  NE
 kontrolirano ventiliran
Pacient je na kisiku:_______%
Način:___________
Pacient ima ob prihodu uvedeno i.v. kanilo:
 DA  NE
lokacija uvajanja: _______________vrsta kanile: __________________
lokacija uvajanja: _______________vrsta kanile: __________________
Medikamentozna terapija s terena: _________________________________________________
Pacient je koloniziran z mnogotero odpornimi bakterijami:
 NE  DA ___________________
Zadnja hospitalizacija: ______________________________  NI PODATKA
Znane alergije:
 NE  DA _____________________  NI PODATKA
Stanje zavesti:
 zavesten
 somnolenten
 nezavesten
Ocena pokretnosti:
 orientiran
 pokreten
 neorientiran
 delno pokreten
 motorično nemiren
 nepokreten
Izgled kože:  topla in suha
 bleda
 znojna
Okončine so:  hladne  tople
Imobilizacija:  NE  DA __________________________
Sposobnost besednega sporazumevanja:
 možna
 enosmerna
 delno možna
 s pomočjo pisane besede
 ni možna
Pacient je ob sprejemu:
 negovan  higiensko neurejen
Priporočilo za nadaljnjo oskrbo:______________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Podpis MS/ZT:_________________
Podpis reševalca:____________________________
SOP KP 18
verzija 3
Datum: 10. 4. 2014
|
2
NEGOVALNA ANAMNEZA
Kartica KZZ:  DA  NE
Dodatna dokumentacija:  DA
 NE
Pacient je koloniziran z mnogotero odpornimi bakterijami:  NE  DA _____________________
Zadnja hospitalizacija:________________________________________________________________
Znane alergije:  NE  DA __________________________________________________________
Prihod pacienta v bolnišnico:
 sam
 peš
 leže
 s svojci
 sede
 drugo___________________
Stanje zavesti:
 zavesten
 somnolenten
 nezavesten
Ocena pokretnosti:
 orientiran
 pokreten
 neorientiran
 delno pokreten
 motorično nemiren
 nepokreten
Sposobnost besednega sporazumevanja:
 možno
 enosmerno
 delno možno
 s pomočjo pisane besede
 ni možno
Pacient je ob sprejemu:
 negovan  higiensko neurejen
Izgled kože:  topla in suha
 bleda
 znojna
Okončine so:  hladne
 tople
MERITVE VITALNIH FUNKCIJ OB PRIHODU V URGENTNO AMBULANTO
Dihanje:
 mirno  otežkočeno
 zastoj dihanja
Pacient je na kisiku:________________%Način:_____________________
Ura
RR
Pulz
SaO2
TT
Krvni slad.
Fr. dihanja
Zenice
L:
Podpis
MS/ZT
D:
Posebnosti: ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
AKTIVNOSTI IZVEDENE V URGENTNI AMBULANTI
Higienska ureditev pacienta:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Pacient ima rano:
Pacient ima RZP:
 NE
 NE
 DA
 DA
Lokacija: __________________________________
Lokacija: __________________________________
 preveza akutne rane ______________________________________________
 preveza kronične rane ___________________  Vzet bris: ______________
Podpis MS/ZT:_________________
SOP KP 18
verzija 3
Datum: 10. 4. 2014
|
3
DIAGNOSTIČNO TERAPEVTSKI POSTOPKI
 EKG
 stalen nadzor vitalnih funkcij
 določanje glukoze v krvi: ____________________________________________________________
 laboratorijske preiskave: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
 Odvzem krvi za določanje krvne skupine in Rh faktorja:
 kri odnešena na oddelek  kri odnešena na transfuziološki oddelek
 test na ploščici
 naročeno:___________KE ___________SZP
Pregled blata na okultno kri:
 negativen
 pozitiven
RTG preiskave:
 pljuča
 abdomen
 drugo:____________________________
Druge preiskave:  CT_________
 UZ__________
 Dopler: _____________________
 gastroskopija
 kolonoskopija
Drugo: ____________________________________________________________________________
Intubacija:
 NE  DA
Diagnostično terapevtski posegi
Št.tubusa:__________ Globina:___________
Čas
Lokacija
Vrsta/ Št.
Podpis MS/ZT
1.vzpostavitev venske poti
2.vzpostavitev venske poti
3.uvedba CVK
4.uvedba gastrične sonde
5.aplikacija kisika
način
SaO2
6.uvedba urinskega katetra
Št. katetra
retenca
Spremstvo pacienta na diagnostične preiskave:  1 oseba
 2 osebi
 več oseb _________
Podpis zdravnika, ki je naročil preiskave: __________________________
Čas
Terapija/infuzije
Količina
Način aplikacije
SOP KP 18
verzija 3
Čas
Podpis MS/ZT
Datum: 10. 4. 2014
|
4
Vitalne funkcije:
Ura
P
RR
SaO2
Podpis
MS/ZT
TT
Ura
RR
P
TT
Podpis
MS/ZT
Zenice
Podpis
MS/ZT
SaO2
PREMESTITEV / ODPUST
Meritve vitalnih funkcij ob odhodu iz urgentne ambulante:
Dihanje:
 mirno
 otežkočeno
 zastoj dihanja
Ura
RR
Pulz
SaO2
TT
Krvni slad.
Fr. dihanja
L:
D:
Sprejem na oddelek/enoto: ______________________ Ura sprejema na oddelek: ________________
Podpis MS/ZT na oddelku: _______________
Pacienta na oddelek spremljajo svojci:
 DA
 NE
Obleka pacienta:
 v garderobi
 vzeli svojci ob sprejemu  s pacientom na oddelek
KZZ:  v sprejemni pisarni
 pri pacientu
 vzeli svojci
Premestitev v drugo ustanovo: _________________________ Ura premestitve: _________________
Prevoz:
 reševalno vozilo
 helikopter
Reševalci obveščeni ob: ______________________ Prihod reševalcev ob: _______________________
Priložena dokumentacija:
 napotnica  nalog za prevoz  KZZ
 izvidi
 KP
ODPUST DOMOV
Izvide dobil:  DA
 NE
Čas vročitve izvidov:______________________
Pacient šel domov:  sam  s svojci
 z reševalnim vozilom
Reševalci obveščeni ob:____________________ Prihod reševalcev ob:___________________
Priporočilo za nadaljnjo oskrbo: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
REANIMACIJSKI ZAPISNIK PRILOŽEN:
 DA
 NE
Dokumentacija s terena priložena:  DA
 NE
Priloge: ____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Jesenice, dne____________________
Podpis MS/ZT: _______________________
SOP KP 18
verzija 3
Datum: 10. 4. 2014
|
5