P R I J A V N I C A ZA EDUKACIJSKO DELAVNICO Podpisani(a) se prijavljam za udeležbo na rehabilitacijskem programu: Ime in priimek * _______________________________________ EMŠO:_________________ Datum rojstva * ____________________________ Kraj rojstva: Naslov * ____________________________ Telefon * ____________________________ E-pošta ____________________________ Številka obrazca vozniškega dovoljenja: _____________________ _________________ Sklep sodišča (naslov) * ________________________________ Številka sklepa * ____________ Izbris štirih kazenskih točk (ustrezno obkrožite) * 1 da ne Ponovna pridobitev vozniškega dovoljenja (ustrezno obkrožite) * 1 da ne Odložitev izvršitve prenehanja veljavnosti vozniškega dovoljenja (ustrezno obkrožite) * 2 da ne Opombe/pripombe ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Datum: ___ . ___ . ________ Podpis: _______________________________ * obvezen podatek 1 V primeru, da želite izbrisati štiri kazenske točke oziroma ponovno pridobivate vozniško dovoljenje posredujte pooblaščeni organizaciji izpolnjeno prijavnico in kopijo zdravniškega spričevala. 2 V kolikor ste vložili predlog za odložitev izvršitve prenehanja veljavnosti vozniškega dovoljenja ob izpolnjeni prijavnici predložite kopijo sklepa sodišča. Obr. Prijavnica za edukacijsko delavnico DMD ZD Ravne na Koroškem