NMU-2
SPØRGESKEMA OM
DIN SØVNSYGDOM
Vi vil bede dig udfylde dette skema
og indsende det i vedlagte svarkuvert.
Du kan læse mere i det vedlagte brev.
På forhånd tak!
NEUROLOGISK AMBULATORIUM
OM SØVN OG TRÆTHED
SIDE 1
OM DETTE SKEMA: Vi bruger blandt andet dine svar til at vurdere, om du har brug for en konsultation. Men
der kan være andre grunde til at ønske en konsultation, og du har derfor mulighed for at meddele dette her.
Hvad er dit behov i forhold til en konsultation?
Jeg ringer selv, hvis jeg har behov for en konsultation
Jeg vil gerne ringes op (telefonkonsultation)
Jeg vil gerne have en tid i ambulatoriet
Spørgsmål om nattesøvn
Hvordan vil du vurdere din nattesøvn
inden for de sidste 4 uger?
Fremragende
Vældig god
God
Mindre god
Dårlig
Hvor tit har du haft mareridt de sidste 4
uger?
På intet
tidspunkt
Mindre end
en gang om
ugen
Ca. 1-2
gange om
ugen
Ca. 3-5
gange om
ugen
Hver nat eller
næsten hver
nat
Hvor tit har du oplevet levende billeder
eller livagtige lyde ved indsovning eller
opvågning de sidste 4 uger?
På intet
tidspunkt
Mindre end
en gang om
ugen
Ca. 1-2
gange om
ugen
Ca. 3-5
gange om
ugen
Hver nat eller
næsten hver
nat
Hvor tit har du oplevet søvnlammelse ved
indsovning eller opvågning de sidste 4
uger?
På intet
tidspunkt
Mindre end
en gang om
ugen
Ca. 1-2
gange om
ugen
Ca. 3-5
gange om
ugen
Hver nat eller
næsten hver
nat
Hvor mange timers egentlig søvn pr. nat har du fået de sidste 4 uger?
(Dette kan godt være forskelligt fra antallet af timer, du har opholdt dig i sengen)
Skriv svaret her:
Spørgsmål om dagtræthed
I hvilken grad har du været plaget af træthed
gennem de sidste 4 uger?
Slet
ikke
Lidt
Noget
En hel
del
Særdeles meget
Slet
ikke
Lidt
Noget
En hel
del
Særdeles meget
Har du haft brug for at ligge ned og hvile dig i løbet
af dagen de sidste 4 uger?
Nej
Nogen
dage
Flere
dage
Hver
dag
Flere gange
hver dag
Har du haft ufrivillige søvnepisoder i løbet af dagen
de sidste 4 uger?
Nej
Nogen
dage
Flere
dage
Hver
dag
Flere gange
hver dag
Oplever du at være mere søvnig end dine
jævnaldrende?
019-0000000002-0125-01-00000-040913-94
**
NM NMSOVN
OM DAGTRÆTHED
SIDE 2
De næste spørgsmål er udviklet for at vurdere graden af træthed i en række hverdagssituationer.
Spørgsmålene er sammenlignet med andre metoder og fundet anvendelige til praktisk brug.
Spørgsmålene besvares med indsættelse af de tal der svarer til graden af søvnighed, hvor 0 svarer til,
at du aldrig ville døse eller falde i søvn, mens 3 svarer til, at du har stor chance for at falde i søvn.
Vi vil bede dig besvare nedestående spørgsmål:
0=Vil aldrig døse/falde i søvn
1=Lille risiko for at døse/falde i søvn
2=Moderat risiko for at døse/falde i søvn
3=Stor risiko for at døse/falde i søvn
Situation
Risiko for at falde i søvn
Sidde og læse
Vil aldrig døse/falde i søvn
Se TV
Vil aldrig døse/falde i søvn
Sidde inaktiv et
offentlig sted, f.eks.
teater eller møde
Vil aldrig døse/falde i søvn
Som passager i bil i en
time uden pause
Vil aldrig døse/falde i søvn
Ligge ned for at hvile
om eftermiddagen
Vil aldrig døse/falde i søvn
Sidde og tale med
andre
Vil aldrig døse/falde i søvn
Sidde stille efter
frokost (uden
indtagelse af alkohol)
Vil aldrig døse/falde i søvn
I en bil, under stop i
trafikken når du kører
bil
Vil aldrig døse/falde i søvn
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
019-0000000002-0125-02-00000-040913-17
**
Stor risiko for at døse/falde i søvn
Stor risiko for at døse/falde i søvn
Stor risiko for at døse/falde i søvn
Stor risiko for at døse/falde i søvn
Stor risiko for at døse/falde i søvn
Stor risiko for at døse/falde i søvn
Stor risiko for at døse/falde i søvn
Stor risiko for at døse/falde i søvn
NM NMSOVN
OM TAB AF MUSKELSTYRKE
SIDE 3
Har du haft et eller flere tilfælde med muskelsvaghed inden for de sidste 6 måneder?
Nej (gå videre til næste side)
Ja
Har du inden for de sidste 6 måneder oplevet svaghed i musklerne
... når du fortæller eller hører en vittighed?
... når du ler?
... når du bliver vred?
... under fysisk træning (fx sport)?
Overhovedet ikke
Ikke ofte
Ret ofte
Meget ofte
Overhovedet ikke
Ikke ofte
Ret ofte
Meget ofte
Overhovedet ikke
Ikke ofte
Ret ofte
Meget ofte
Overhovedet ikke
Ikke ofte
Ret ofte
Meget ofte
Mens du oplever muskelsvagheden:
Kan du høre?
Bliver din tale utydelig?
Får du sløret syn?
Drømmer du?
Mister du kontrollen over din blære (ukontrolleret vandladning)?
Ja
Nej
Ved ikke
Ja
Nej
Ved ikke
Ja
Nej
Ved ikke
Ja
Nej
Ved ikke
Ja
Nej
Ved ikke
Medfører muskelsvagheden begrænsninger for dig i din dagligdag?
(Sæt ét kryds)
Slet ikke
Lidt
Noget
019-0000000002-0125-03-00000-040913-39
En hel del
**
Særdeles meget
NM NMSOVN
OM DIT HELBRED
SIDE 4
I løbet af de sidste 4 uger - i hvilken grad har du været plaget af:
Hovedpine
Hjertebanken
Svimmelhed
Synsforstyrrelser
Hududslæt
Mundtørhed
Svedtendens
Nervøsitet eller indre uro
En følelse af at du let bliver ærgelig eller irriteret
En følelse af, at du let bliver aggressiv
Kvalme
Opkastning
Ondt i maven
Tynd mave (diarre)
Vandladningsproblemer
Slet ikke
Lidt
Noget
En hel del
Særdeles meget
Slet ikke
Lidt
Noget
En hel del
Særdeles meget
Slet ikke
Lidt
Noget
En hel del
Særdeles meget
Slet ikke
Lidt
Noget
En hel del
Særdeles meget
Slet ikke
Lidt
Noget
En hel del
Særdeles meget
Slet ikke
Lidt
Noget
En hel del
Særdeles meget
Slet ikke
Lidt
Noget
En hel del
Særdeles meget
Slet ikke
Lidt
Noget
En hel del
Særdeles meget
Slet ikke
Lidt
Noget
En hel del
Særdeles meget
Slet ikke
Lidt
Noget
En hel del
Særdeles meget
Slet ikke
Lidt
Noget
En hel del
Særdeles meget
Slet ikke
Lidt
Noget
En hel del
Særdeles meget
Slet ikke
Lidt
Noget
En hel del
Særdeles meget
Slet ikke
Lidt
Noget
En hel del
Særdeles meget
Slet ikke
Lidt
Noget
En hel del
Særdeles meget
Har din appetit ændret sig inden for de sidste 4 uger?
Sæt kun ét
kryds
Den er blevet meget
større
Den er blevet lidt
større
Den er
uændret
019-0000000002-0125-04-00000-040913-61
Den er blevet lidt
mindre
**
Den er blevet meget
mindre
NM NMSOVN
OM DIT HELBRED
SIDE 5
Sæt venligst ved hvert af de 5 udsagn kryds i det felt der kommer tættest på hvordan du har følt dig i
de seneste to uger.
I de sidste 2 uger ...
.. har jeg været glad og i godt
humør
.. har jeg følt mig rolig og
afslappet
.. har jeg følt mig aktiv og
energisk
.. er jeg vågnet frisk og
udhvilet
.. har min dagligdag været
fyldt med ting der interesserer
mig
Hele
tiden
Det meste
af tiden
Lidt mere end
halvdelen af tiden
Lidt mindre end
halvdelen af tiden
Lidt af
tiden
På intet
tidspunkt
Hele
tiden
Det meste
af tiden
Lidt mere end
halvdelen af tiden
Lidt mindre end
halvdelen af tiden
Lidt af
tiden
På intet
tidspunkt
Hele
tiden
Det meste
af tiden
Lidt mere end
halvdelen af tiden
Lidt mindre end
halvdelen af tiden
Lidt af
tiden
På intet
tidspunkt
Hele
tiden
Det meste
af tiden
Lidt mere end
halvdelen af tiden
Lidt mindre end
halvdelen af tiden
Lidt af
tiden
På intet
tidspunkt
Hele
tiden
Det meste
af tiden
Lidt mere end
halvdelen af tiden
Lidt mindre end
halvdelen af tiden
Lidt af
tiden
På intet
tidspunkt
Hvordan synes du dit helbred er alt i alt?
(Sæt kun ét kryds)
Fremragende
Vældig godt
Godt
Mindre godt
Dårligt
Sammenlignet med for ét år siden, hvordan er dit helbred alt i alt nu?
(Sæt kun ét kryds)
Meget bedre nu
end for et år
siden
Noget bedre nu
end for ét år
siden
Nogenlunde det
samme
Noget dårligere nu
end for ét år siden
Meget dårligere nu
end for ét år siden
Spørgsmål om din medicinske behandling
Oplever du, at din medicin giver mange bivirkninger?
Hvor ofte tror du, at du har glemt at tage noget af din medicin?
Har der været ændringer i din medicin siden sidste kontakt med
ambulatoriet (fx ændring af medicin dosis, ændring af
behandling ol.)?
019-0000000002-0125-05-00000-040913-83
Nej
Ja, lidt
Ja, en del
Ja, meget
Dagligt
Ugentligt
Månedligt
Sjældent/aldrig
Ja
Nej
Husker
ikke
**
NM NMSOVN
OM DIT HELBRED
SIDE 6
De næste spørgsmål handler om arbejde.
(Hvis du er studerende regnes dette som arbejde)
Har du inden for de sidste 12 måneder følt
dig belastet af din arbejdssituation?
Hvor meget arbejder du nu sammenlignet
med for 12 mdr siden?
Nej
Ja, lidt
Ja, meget
Jeg er ikke længere på
arbejdsmarkedet
Jeg arbejder
mere
Cirka det
samme
Jeg arbejder
mindre
Jeg er ikke længere på
arbejdsmarkedet
Ja
Delvist
Nej
Hvis du arbejder mindre nu: skyldes det da
din sygdom (træthed, behandling)?
Medfører din sygdom (træthed, behandling) alvorlige begrænsninger for dig? (fx sociale
begrænsninger)
Nej
Ja. Skriv hvordan:
Når du tænker tilbage på det seneste år, hvor mange genstande alkohol har du i gennemsnit
drukket om ugen? (skriv antal genstande)
(skriv 0, hvis du ikke har drukket mindst 1 genstand om ugen)
Øl om ugen:
Glas vin om ugen (1 flaske = 6 glas):
Glas (2 cl) spiritus om ugen:
Anvender du euforiserende stoffer? (f.eks. hash)
(Sæt ét kryds)
Aldrig
Månedligt
Ugentligt
Dagligt
De næste 3 spørgsmål besvares kun af kvinder
Er du gravid?
Planlægger du graviditet inden for de næste 12 måneder?
Bruger du p-piller?
019-0000000002-0125-06-00000-040913-6
**
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
NM NMSOVN
OM DIN HVERDAG
SIDE 7
Har du kørt bil den sidste måned?
Ja
Nej
Hvor meget vejer du? (antal kg uden tøj)
Skriv svaret her:
Hvor høj er du? (antal cm uden fodtøj)
Skriv svaret her:
Har du fået målt dit blodtryk inden for de sidste 6 måneder?
Ja. Skriv evt. blodtrykket her (fx 120/80):
Nej
Husker ikke
Hvem har udfyldt dette spørgeskema?
Jeg har selv udfyldt skemaet
Jeg har fået hjælp til at udfylde skemaet
En anden har udfyldt skemaet på mine vegne (fx ægtefælle, kontaktperson e.l.)
Vil du besvare det næste skema på Internettet? Det kan vi spare porto ved - men det er
frivilligt.
Ja tak (vi sender dig senere et brev der forklarer dig hvordan)
Nej tak
Kan vi ringe til dig?
Nej
Ja - og mit telefonnummer er:
Tak for besvarelsen. Læg skemaet i kuverten og send den til os.
- Vi siger tak !
019-0000000002-0125-07-00000-040913-28
**
NM NMSOVN
HVEM FÅR DETTE SPØRGESKEMA?
Dette spørgeskema sendes til patienter, der er tilknyttet Neurologisk Ambulatorium.
HVAD SKAL OPLYSNINGERNE BRUGES TIL?
Din besvarelse vil give vigtig information om aktiviteten af din sygdom.
Du bliver kontaktet af os, hvis du har et ønske om det. Hvis vi i dine besvarelser kan se,
at der er behov for at kontakte dig, vil vi selvfølgelig også gøre det. Hvis du ikke hører
fra os, vil du modtage et nyt spørgeskema på et senere tidspunkt.
Hvis du oplever en forværring skal du kontakte lægen/ambulatoriet på normal vis.
Venlig hilsen
Personalet på Neurologisk Ambulatorium
*NMU2-NMSOVN-040913*