Onkologi - Dansk Lunge Cancer Gruppe
CPR: Onkologi 1. Henvisningsdato 2. Øget ventetid 3. ECOG Performance-status ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Navn: Henvisende afdeling ________________________________________________ Ja ■ Nej ■ Årsag: ______________________________ Patientens ønske ■ Sociale forhold ■ Anden behandling eller sygdom ■ 0: Fuldt aktiv, ingen indskrænkninger. 1: Begrænset i fysisk krævende aktiviteter, men oppegående og kan klare ambulatoriebesøg, let husarbejde og kontorarbejde. 2: Oppegående og kan klare sig selv, men er ude af stand til at udføre noget som helst arbejde. Oppe og aktiv > 50% af dagtiden. 3: I stand til at udføre den nødvendigste selvpleje, behov for hvile i seng eller stil > 50% af dagtiden. 4: Behov for døgndækkende pleje, kan intet klare. 5: Død. 6: Ikke oplyst. 4. Patologidiagnose 5. Diagnotiske indgreb Anføres automatisk i programmet Har afdelingen udført diagnostiske indgreb før endelig stillingtagen til behandling? Nej ■ Ja ■ Uoplyst ■ (Hvis ja – udfyld venligst formularen “Supplerende Udredning”) Hvis nej – anfør TNM klassifikation: AZCD10 T0 AZCD11 Ta AZCD12 Tis AZCD13a T1a AZCD13b T1b AZCD14a T2a AZCD14b T2b AZCD15 T3 AZCD16 T4 AZCD19 Tx OUH Varenr. 162697 N-klassifikation ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Formnr. 12.037 AZCD30 N0 AZCD31 N1 AZCD32 N2 AZCD33 N3 AZCD39 Nx M-klassifikation ■ ■ ■ ■ ■ AZCD40 AZCD41a AZCD41b AZCD49 ■ M1a ■ M1b ■ Mx ■ M0 Svanemærket tryksag 541-513 T-klassifikation Dec. 11 1 DLCR 06.12.11 Ad 4: Ad 3: Ad 2: Ad 1.: Har afdelingen udført diagnostiske indgreb før stillingtagen til behandling. Der vælges mellem “ja” og “nej”. Svares der ja, skal formularen “Supplerende udredning” udfyldes efterfølgende. Svares der nej, skal der vælges TNM stadie på henvisningstidspunktet. Udfyldes automatisk af programmet efter indtastning. ECOG performance-status. Der sættes kryds ved relevant status på listen. Øget ventetid. Har der været årsager, som har gjort, at patienten har haft længere ventetid end “normalt”, patienten har ønsket at vente, patientens sociale forhold har gjort det nødvendigt at vente eller patientens sygdom eller anden behandling har været årsag til ventetiden. Dato for modtagelse af ekstern henvisning eller den dato, hvor det besluttes at tilbyde en pt. i kontrolfase ny behandling og navnet på den henvisende afd.. Skemaet kan udfyldes flere gange. Ad 5: 6. 7. Behandling Er sygdomsstadiet ændret forud for behandlingen Ja Ja ■ Nej ■ Uoplyst ■ Hvis ja, sygdomsstadie på behandlingstidspunkt ■ Nej ■ (Registrer kun 1. line behandling i dette skema. Brug “Nyt skema” til øvrige behandlinger) Intenderet kurativ ■ Behandlingstype Ved intenderet kurativ behandling Hvis ja, sygdomsstadie på behandlingstidspunkt: T-klassifikation AZCD10 T0 AZCD11 Ta AZCD12 Tis AZCD13a T1a AZCD13b T1b AZCD14a T2a AZCD14b T2b AZCD15 T3 AZCD16 T4 AZCD19 Tx N-klassifikation ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ AZCD30 N0 AZCD31 N1 AZCD32 N2 AZCD33 N3 AZCD39 Nx ■ ■ ■ ■ ■ Palliativ ■ Neoadjuverende behandling M-klassifikation AZCD40 AZCD41a AZCD41b AZCD49 ■Startdato ■ Antal fraktioner:__________ Stråleterapi ■ M1a ■ M1b ■ Mx ■ M0 Total dosis i GY:__________ Anden Adjuverende behandling ■ ■Startdato ■ Antal fraktioner:__________ Stråleterapi Total dosis i GY:__________ Anden Intenderet kurativ behandling ■ ■Startdato ■ Antal fraktioner:__________ Stråleterapi Total dosis i GY:__________ Anden Ved palliativ behandling ■ ■Startdato ■ Antal fraktioner:__________ Stråleterapi Total dosis i GY:__________ Anden ■ Hvis stråleterapi valgt anfør indikation / target: Hjernemetastaser Vena cava. sup. syndr. PCI Anden Hvis nej ■ Medullært tværsnit ■ ■Knogle ■ ■ Primær tumor ■ ■ Dato for beslutningen og information af patienten Svanemærket tryksag 541-513 Årsag(er) til at patienten ikke fik onkologisk behandling (gerne mere end én): ■Uoplyst ■ Henvist til anden afd ■ Afslår behandling ■ Performance status ■ Anden sygdom OUH Varenr. 162697 Formnr. 12.037 Dec. 11 2 DLCR 06.12.11 Ad 6: Ad 7: Er sygdomsstadiet ændret forud for behandlingen, der vælges “ja”, “nej” eller “uoplyst”. Hvis der svares ja udfyldes TNM-status på behandlingstidspunktet. T-klassifikation Tx Maligne celler, ingen tumor. T0 Ingen Tumor, ingen maligne celler. Ta Tumor uden invasion. Tis Carcinoma in situ. T1a vælges ved tumorer ≤ 2 cm, omgivet af lunge eller pleura viscerale, ikke i hovedbronkus. T1b vælges ved tumorer ≤ 3 cm, omgivet af lunge eller pleura viscerale, ikke i hovedbronkus. T2a vælges ved tumorer > 3 cm og ≤ 5 cm, i hovedbronkus mere end 2 cm fra carina, i pleura viscerale, partiel atelektase. T2b vælges ved tumorer > 5 cm og ≤ 7 cm, i hovedbronkus mere end 2 cm fra carina, i pleura viscerale, partiel atelektase. T3 vælges, når tumor invaderer brystvæggen, diagfragma, mediastinum pleura, pericardie, mindre end 2 cm fra carina uden at involvere carina, total atelektase, metastase i samme lap og ved tumorer > 7 cm. T4 vælges, når tumor involverer mediastinum, hjerte, store kar, trachea, esophagus, columna, carina, eller ved tumorer i samme lunge N-klassifikation N0 Ingen malignitetssuspekte glandler N1 Peribronchiale eller hilære glandler N2 Mediastinale ipsilaterale og subcarinale glandler N3 Kontralaterale glandler, scalene eller supraclavikulære glandler Nx Uoplyst M-klassifikation M0 Ingen suspekte fjernmetastaser M1a vælges ved metastase i modsidige lunge M1b vælges ved malign pleural effusion carcinose eller fjernmetastaser Mx Uoplyst Kun 1. line behandling i dette skema ellers supplerende onkologi. Neoadjuverende beh.: dvs. beh. før kirugi. (Udfyldes også selv om pt. evt. ikke blev opereret). Adjuverende beh.: dvs. beh. efter kirurgi. Hvis den adjuverende beh. strækker sig > 12 mdr. og pt. også har fået neoadjuverende beh. og/eller en kort initial adjuverende beh. (som fx. 4 serier kemoterapi) udfyldes skemaet, når den kort varige fase af beh. er overstået). Intenderet kurativ (dvs. med det overordnede mål at helbrede sygdommen). Palliativ beh.: (lindrende) Hvis nej til behandling: Anfør dato og årsag. Ved strålebehandling anføres indikation/target. Der vælges mellem de anførte muligheder. Spørgsmål kan rettes på telefon: 65 41 15 65 eller på E-mail: [email protected] Dansk Lunge Cancer Register Thoraxkirurgisk Afdeling T Odense Universitetshospital 5000 Odense C
© Copyright 2024