Psykotraumatologi Behandling af PTSD og følger af traumer ”Kognitiv Terapi – Stress og Traumer” Thomas Iversen, aut. psykolog Personalepsykolog, ekstern lektor www.thomas-iversen.dk F 43 Reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktioner F43 årsager Karakteriseres ved symptomatologi, forløb og en af følgende to årsagsfaktorer: • Exceptionel traumatisk begivenhed som medfører en akut belastningsreaktion (vedrørende F 43.0 og F 43.1) • En betydende livsændring som medfører længerevarende belastning, der resulterer i en affektreaktion (vedrørende F 43.2) • Kendt og erkendt årsag. www.thomas--iversen.dk www.thomas (forkortet efter ICDICD-10) F 43.1 PTSD (1/3) Posttraumatisk stressreaktion Forsinket eller protraheret reaktion på traumatisk situation af en exceptionel truende eller katastrofal karakter. (forkortet efter ICDICD-10) www.thomas--iversen.dk www.thomas F 43.1 PTSD (2/3) Posttraumatisk stressreaktion A. Tidligere udsættelse for exceptionel svær belastning B. … • • Tilbagevendende genoplevelse af traumet i ´flashbacks flashbacks´´, påtrængende erindringer eller mareridt eller Stærkt ubehag ved udsættelse for omstændigheder, der minder om traumet C. Undgåelse af alt der minder om traumet (forkortet efter ICDICD-10) www.thomas--iversen.dk www.thomas F 43.1 PTSD (3/3) Posttraumatisk stressreaktion D. … • Delvis, eventuel fuld amnesi for den traumatiske oplevelse eller • Vedvarende symptomer på psykisk overfølsomhed eller alarmberedskab Med mindst to af følgende: IndInd- eller gennemsovningsbesvær Irritabilitet eller vredesudbrud Koncentrationsbesvær Hypervigilitet Tilbøjelighed til sammenfaren E. Optræder inden for 6 måneder efter den traumatiske oplevelse (forkortet efter ICDICD-10) www.thomas--iversen.dk www.thomas PTSD – kort fortalt Angstsymptomer Depressive symptomer Kognitive symptomer Somatiske symptomer Genoplevelse (flash backs, mareridt, ufrivillige erindringer) Undgåelsesadfærd www.thomas--iversen.dk www.thomas Uofficielle diagnoser D.E.S.N.O.S. (1/2) Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified Følger af: Interpersonelle krænkelser Gentagne traumatiseringer Langvarige voldsomme belastninger www.thomas--iversen.dk www.thomas Uofficielle diagnoser D.E.S.N.O.S. (2/2) Væsentlige ændringer indenfor følgende 6 områder: Regulering af affekter og impulser Opmærksomhed eller bevidsthed Opfattelse af sig selv (selvperception, f.eks. utilstrækkelighed, skyld og ansvarsfølelse, skam) Relationer til andre Somatisering Oplevelse af mening med livet (van der Kolk & andre) www.thomas--iversen.dk www.thomas Funktionelle lidelser (Bodily Distress Disorder Disorder)) – – – – – – – – – – Kronisk træthedssyndrom Fibromyalgi Whiplashsyndrom (piskesmældssyndrom) Colon irritabile Kronisk benign smertesygdom Syndrom X (smerter i brystet) Bækkenløsning Elektrisk hypersensitivitetssyndrom Ultralyds Ultralyds-- hypersensitivitetssyndrom Multiple kemisk hypersensitivitetssyndrom www.thomas--iversen.dk www.thomas Kritisk hændelse Betinget emotionel reaktion Arv/ Miljø Akut belastningsreaktion Personlighed PTSD Varig personlighedsændring Psykotraumatologi - Behandling af PTSD og andre følger af traumer PTSD: Den centrale følelse er angst Traumer kan indebære andre centrale følelser: Vrede Skyld Overlevelses--skyld Overlevelses Skam Sorg www.thomas--iversen.dk www.thomas Psykotraumatologi - Behandling af PTSD og andre følger af traumer Forskellige udløsende faktorer: Legemsbeskadigelse eller trussel herom Trussel om død Tab af kærlighed og nære relationer eller trussel herom Tab af værdier eller trussel herom Tab af værdighed eller trussel herom Uvished og usikkerhed om egen og andres skæbne (terror og tortur) Både når de kritiske hændelser rammer personen selv og når den rammer en nærtstående www.thomas--iversen.dk www.thomas Belastningsreaktion Indlært angstreaktion Betinget emotionel reaktion Stimulus--generalisering Stimulus www.thomas--iversen.dk www.thomas Thomas Iversen Kognitiv terapi - stress og traumer Hans Reitzels Forlag 2007 www.thomas--iversen.dk www.thomas Behandling af PTSD og andre følger af traumer Nu følger nogle konkrete behandlingsteknikker… 2 grundformer for eksponering Gradvis eksponering Forlænget eksponering www.thomas--iversen.dk www.thomas Eksponering Eksponering i forhold til angstsymptomer (intero (intero)) tilbagevendende erindringer undgåelsesadfærd www.thomas--iversen.dk www.thomas SUD scale (Subjective Units of Distress) 100 50 0 www.thomas--iversen.dk www.thomas Skala med to poler + 100 0 - 100 Rart, behageligt, dejligt Neutralt Ubehageligt, væmmeligt, smertefuldt www.thomas--iversen.dk www.thomas Gradvis eksponering • • • • • • • • • • Kortlægning af angstudløsende stimuli Opstilling af angsthierarki SUD scale (skala fra 0 0--10 eller 0 0--100) Afspænding og oplevelse af ingen eller kun ringe angst Forventningsbearbejdning Den gradvise eksponering Vurdering på SUD scale To trin tilbage Opdeling i etaper Hjemmearbejde www.thomas--iversen.dk www.thomas Forlænget eksponering (bør kun anvendes hvis 1212-15 sessioner af 90 minutters varighed er til rådighed) (Metode til individuel behandling) • Grundig instruktion i metoden (Bl.a. forklares patienten, at meget ubehagelige symptomer/ fornemmelser kan forventes og at det er vigtigt at holde ud, indtil en væsentlig symptomreduktion kan mærkes) • • • • Lokalisering af mest angstprovokerende situationer SUD scale Afspænding og oplevelse af ingen eller kun ringe angst Forventningsbearbejdning (”I (”I don’t promise you a rosegarden”) • • • Eksponering indtil reaktionen aftager (gentagelse igen og igen, 3030-45 minutter) Vurdering på SUD scale Gentagne fornyede eksponeringer www.thomas--iversen.dk www.thomas Hvornår det ene og hvornår det andet? Forlænget eksponering: Altid i klinikken Start med det mest angstprovokerende Velegnet til ufrivillig genoplevelse Gradvis eksponering: Velegnet til hjemmearbejde ”Start med 40” (ubehagelig, men ikke uudholdelig, ”på kanten mellem det gule og det røde felt”) Velegnet til undgåelsesadfærd www.thomas--iversen.dk www.thomas Variationer af eksponeringsmetoderne • Gennemskrivning forud for eksponering • Gennemskrivning som selvstændig metode • Gennemskrivning (1., 2. og 3. akt) • Indtaling/aflytning med kassettebånd • Visualisering • Cognitive Processing Therapy • Tidsbegrænset eksponering www.thomas--iversen.dk www.thomas Indlært undgåelsesadfærd – operant betingning • Lokalisering af den/de/det, der undgås • Klienten instrueres i ikke at udføre • • • • undgåelsesadfærd og i at tolerere ubehag/ angst SUD scale Eksponering SUD scale Eksponering www.thomas--iversen.dk www.thomas Skriftlig fremstilling ved PTSD • Gennemskrivning af hele episoden • • • • (1., 2., 3. akt) Fokusering på overblik Fokusering på dybe følelser og tanker Metodestart først efter ca. 2 uger Aftalt ”dosis” (f.eks. 5 dage af 20 minutters varighed) www.thomas--iversen.dk www.thomas PTSD-behandling vha. PTSDgenfortælling • Udpegning af en situation • Selvmonitorering af angst (SUD scale / 10 punktspunkts-skala) • Træning i angstreducerende teknikker • afslapning • vejrtrækning • afledning • Selvmonitoreringsværdi • Genfortælling • Indsættelse i større sammenhæng (1., 2., 3. akt) • Optagelse på bånd • Hjemmearbejde www.thomas--iversen.dk www.thomas Visualisering • Fremkaldelse af et billede • Forstærkning af indtryk med detaljer • Distance med “mellemting” (Gibson) • Zoom ind og ud (kontrol) • Overblik (dukkehus) • Interaktion med billedet • Kreative ændringer, indkapsling, latterliggørelse etc. (øvelser) www.thomas--iversen.dk www.thomas Behandling af flash backs med visualisering En kreativ anvendelse af den gradvise eksponeringseksponeringsmetode. Kan også benyttes til den forlængede eksponeringseksponeringsmetode Kunsten er at finde et niveau med en passende og gerne noget ubehagelig mængde fysiologiske og emotionelle reaktioner www.thomas--iversen.dk www.thomas Fantasiscenarier • Overblik • Dukkehus • Tænkt video (Øvelser) www.thomas--iversen.dk www.thomas Kognitiv omstrukturering Sammenhæng mellem • • • • • Situation Tanker Følelser Fysiologi Adfærd (svarende til diamanten) www.thomas--iversen.dk www.thomas Kognitiv adfærdsterapi Tanker Fysiologi Følelser Adfærd www.thomas--iversen.dk www.thomas Positiv liste (1/3) • Fysisk aktivitet (pulsen skal op hver dag) • Strabadserende gåtur i naturen. • Idræt, svømning, fitness, dans, løb m.v. • Egne eksempler • Fysisk nydelse • • • • Liggende lytning til stille og rolig musik. Massage, langt fodbad eller karbad Afspændingsøvelser (f.eks. efter instruktionsbånd). Egne eksempler www.thomas--iversen.dk www.thomas Positiv liste (2/3) • Intellektuelle aktiviteter • Læsning af bøger, tidsskrifter og aviser • Biblioteksbesøg • Besøg på udstillinger og museer (historiske, tekniske, naturhistoriske m.v.) • Egne eksempler • Sociale aktiviteter • Besøg hos naboen, café café--tur med gammel bekendt. • Invitation af gæster, deltagelse i fester. • Egne eksempler www.thomas--iversen.dk www.thomas Positiv liste (3/3) • Familiemæssige aktiviteter • Besøg hos og invitation af familie. • Kernefamilieaktiviteter som spil og hjemlig hygge eller udflugter og ferier. • Kæresteture og tæt samvær med partner. • Egne eksempler www.thomas--iversen.dk www.thomas Ugeskema Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Morgen ForFormiddag EfterEftermiddag Aften www.thomas--iversen.dk www.thomas Fredag Lørdag Ugeskema Mandag Tirsdag Onsdag Morgen 7:00 Bad, morgenmad 7:30 Victor i skole. Gå tur, godt 1 time 7:00 Bad, morgenmad 7:30 Victor i i skole. Gå tur, godt 1 time 9:00 Biblioteket, læsesal og bog med hjem 7:00 Bad, morgenmad 7:30 Victor i skole. Gå tur, godt 1 time 9:00 Læse avis ForFormiddag 10:00 Læse avis 11:00 Indkøb for bedstemor 11:00 Fodbad og høre P1 11:00 Frisør 13:00 Frokost EfterEftermiddag 12:00 Frokost med bedstemor 14:00 Victor hjem fra skole, fodbold 14:45 Kaffe m veninde i klubhuset 12:00 Frokost samt huslige aktiviteter 14:00 Victor hjem fra skole 14:30 Victor hjem til kammerat 14:00 Victor hjem fra skole 14:30 Victor til badminton 15:30 Kaffe m veninde Aften 15:30 Køre hjem 17:00 Forberede aftensmad 19:00 Fri aften 16:30 Hente Victor 17: Forberede aftensmad 18:30 Biograf m veninde 17:00 Forberede aftensmad 21:00 Ost og rødvin m manden Ugeskema Mandag Tirsdag Onsdag Morgen 7:00 Bad, morgenmad 8:00 Cykle hjemmefra 7:00 Bad, morgenmad 8:00 Cykle hjemmefra 7:00 Bad, morgenmad 8:00 Cykle hjemmefra ForFormiddag Efter-Efter middag 8:30--16 Arbejde 8:30 8:30 8:30--16 Arbejde 8:30 8:30--16 Arbejde 16:00 Cykle hjem 17:00 Løbe 5km, bad 18:00 Aftensmad 19:00 Til italiensk for begyndere 16:00 Cykle hjem, 5km omvej 17:00 Indkøb skjorte 18:00 I bad 19:00 På italiensk restaurant med medkursist 16:00 Cykle hjem 17:00 Indkøb 18:00 Lave mad 18:30 Ordne vasketøj 19:00 Fitness center Aften ”Fake it and you will make it” Klienterne må påbegynde forskelligartede aktiviteter, uden forudgående lystfølelse på forventet ”efterbevilling”. www.thomas--iversen.dk www.thomas ”Op på hesten igen” (”eller op på en anden hest…”) Undgåelse af • konsolidering af uhensigtsmæssig adfærd (f.eks. at få tiden til at gå som sygemeldt) • udvikling af uhensigtsmæssig undgåelsesadfærd • tristhed • at komme ud af sociale sammenhænge www.thomas--iversen.dk www.thomas Behandling af flash backs med psykoedukation (almindeligvis førstevalg) Normalisering ved undervisning i at flash backs • er almindelige efter kritiske hændelser • ikke er et udtryk for begyndende sindslidelse • oftest vil forekomme i situationer der ligner den kritiske hændelse • sjældnere vil forekomme i situationer der kun delvist eller ikke ligner den kritiske hændelse • må forventes i en tid, men gradvist vil aftage • ikke er farlige, men ubehagelige www.thomas--iversen.dk www.thomas Plan B (og nødplan) Bevidstgørelse om alternative handlemuligheder (Velegnet til små grupper) www.thomas--iversen.dk www.thomas Accept (1/3) Accept – et alternativ til undgåelse Aktiv og bevidst accept af forhold i personens liv og historie i stedet for uhensigtsmæssige forsøg på at ændre og undgå disse F.eks. skal angstpatienter lære at leve med en vis mængde angst, og smertesmerte-patienter skal lære at leve med en vis mængde smerter. (Velegnet til grupper) www.thomas--iversen.dk www.thomas Accept (2/3) Ikke rette blikket indad mod angst, smerter, fortid og handicap, Men rette blikket udad mod mål, arbejde, liv og leg Søren Kierkegaard sagde engang noget i retning af, at man skal ”vælge sig selv” www.thomas--iversen.dk www.thomas Accept (3/3) Accept vs. tilgivelse Accept vs. ”total helbredelse” www.thomas--iversen.dk www.thomas Opgiv håbet og gå bort i frihed …accept af de givne vilkår www.thomas--iversen.dk www.thomas Kognitiv deautomatisering Modvirke at (negative) tanker udløser uønsket adfærd, uønskede følelser og uønskede tanker - Visualiseringsteknikker - Buddhistisk inspirerede meditationsteknikker - Psykoedukation www.thomas--iversen.dk www.thomas Spirituality Skabe og genskabe mening, samt klargøre mål og værdier Velegnet til temaer som skam, skyld, accept og tilgivelse Kristen version Fælles religiøs version Humanistisk version Tager udgangspunkt i begreber som: hjælpsomhed, kammeratskab, tillid, håb, sikkerhed og tolerance www.thomas--iversen.dk www.thomas www.thomas--iversen.dk www.thomas Mening med behandlingen Det er vigtigt, at patienten kan se et mål og en mening med behandlingen. - Forældreevne - ”Familieevne” - Arbejdsevne - Samvær med andre www.thomas--iversen.dk www.thomas Mindfulness Opmærksomhedstræning • krop • sanseindtryk • tanker www.thomas--iversen.dk www.thomas Omsorg for somatiske og sociale forhold • Søvn og døgnrytme • Mad og drikke • Alkohol Alkohol-- og stofmisbrug, samt øget tobaksforbrug • Somatiske forhold i det hele taget • Sociale og økonomiske forhold www.thomas--iversen.dk www.thomas Thomas Iversen Kognitiv terapi - stress og traumer Hans Reitzels Forlag 2007 www.thomas--iversen.dk www.thomas Den akutte patient Munksgaard 2010 Kap 22: Psykisk førstehjælp Thomas Iversen og Anders Korsgaard Christensen