EN MENTALISERINGSORIENTERET OG MULTIMODAL BEHANDLING AF PTSD • Psykoterapeutisk Center Stolpegård • Ambulatorium for stress- og traumerelaterede lidelser • Anne Blom Corlin KENDETEGN VED MÅLGGRUPPEN MED PTSD • Høj grad af komorbide forstyrrelser • Tilknytningstraumer og omsorgssvigt i opvæksten • Overrepræsentation af utrygt tilknyttede pt. • Præget af stærk mistillid og med lille håb for forandring • Ofte ”lukket” for social indflydelse og læring • Svækket mentaliseringskapacitet – går let i kamp, flugt eller stivne reaktioner • ”Simpel” PTSD versus Kompleks PTSD ”Hvor ødelæggende PTSD end kan være, er det imidlertid kun toppen af traumernes isbjerg” * Allen, 2001 & Herman 1992 MENTALISERINGSVANSKELIGHEDER VED PTSD • Intrusionsfænomener (fx flashback) eksempel på psykisk ækvivalensmodus (”90-10 reaktioner”) • Hyperarousal symptomer: Kan ses som et resultat af vanskeligheder ved affektregulering • Undgåelsessymptomerne: Vanskeligheder ved at skelne imellem frygtfølelser og reel fare. PTSD symptomerne kan ses som et kollaps i mentalisering til pre-mentaliserings former MENTALISERINGSVANSKELIGHEDER PTSD – USAMMENHÆNGENDE SELV • PTSD pt. har svært ved at genfinde specifikke autobiografiske erindringer og er tilbøjelige til at fremtrække mere generaliserede autobiografiske erindringer. • Den selvbiografiske hukommelse er ofte fragmenteret og usammenhængende ved PTSD pt. • Skader i selvbiografisk hukommelse implicerer, at PTSD pt. ofte har svært ved at se sig selv som havende et sammenhængende selv. MÅLET MED BEHANDLINGEN: • At hjælpe pt. med at udvikle et mere robust mentaliserende selv • At kunne mentalisere konflikter i de nære relationer og derved udvikle trygge tilknytningsrelationer • At kunne emotionelt engagere sig og mentalisere de traumatiske oplevelser. Dvs. at gå fra den ulidelige smertefulde gennemlevelse af traumet til en tåleligt smertefuld erindring • Skabe et sammenhængende narrativ om de traumatiske oplevelser ORGANISERINGEN AF BEHANDLING AF TRAUMER & PTSD • Den mentaliseringsorienterede og multimodale behandlingsmodel TRAUMEBEHANDLING “Empatiske terapeuter hjælper patienten med at gennemleve traumer i affektivt tålelige doser i konteksten af et sikkert miljø, så de overvældende traumatiske følelser kan mestres (reguleres) og blive integreret i patientens emotionelle liv.” Schore, 2005 p. 6. KOMPONENTER I TRAUMEBEHANDLINGEN • Sikkerhed • At tilegne sig sunde strategier til selvregulering • At tilegne sig strategier, hvor man optimerer social støtte (tilknytningsrelationer) • Bearbejdning af de traumatiske oplevelser (Implementeret gradvis og skånsom eksponering) TRAUMEBEHANDLING “Some persons find any form of exposure to be too anxiety provoking, such that emphasis must be placed on containment, at least in the short run if not also in the long run. Thus, for complex trauma-related problems, the treatment must be individualized in a way that calls for sophisticated clinical judgment" Allen, 2005 SLIDE DER GRAFISK VISER DEN MULTIMODALE MODEL • IND HER KROPSGRUPPE • Body Awareness Therapy (B-BAT) • I kropsgruppen styrkes mentaliseringsevnen ved, at pt. med PTSD: • Øger sin bevidsthed og tolerancen for de kropslige sansninger af emotioner • Lærer at mærke, tolerere, regulere og tolke kropslige sansninger som kropsemotioner • Udvikle større fornemmelse for deres aktivitetsniveau Især velegnet til pt. hvis emotionelle bevidsthedsniveau er præget af implicit mentalisering MINDFULNESS GRUPPE • Træner mindfulness indstilling i bevægelse • I mindfulness gruppen styrkes mentaliseringsevnen ved, at pt. med PTSD.: • Lærer at blive opmærksomme på deres mentale tilstande ”her-og-nu”. • Lærer at betragte sit indre mentale landskab, i stedet for blot at reagere. • Kan udvikle større affekttolerance og derved mindske undgåelsesadfærd overfor emotioner forbundet med traumerne (og mindske acting out) Metode til at tilegne sig sunde strategier til selvregulering GRUPPETERAPIEN DEN PSYKOTERAPEUTISKE GRUPPE • Hvorfor gruppebehandling med PTSD pt.? • Gruppens rammer: • Varighed, længde, antal pt., optag af nye pt. • Høj grad af struktur (faste ritualer/”runder”) • Psykoterapeutiske modaliteter: Psykoedukation, opbyggende terapi, samt traumebearbejdning • Målfokuseret (symptomer, relationer, traumer) • Individuel terapi i gruppe • Inddragelse af gruppens refleksioner: - Hvordan tror du, at det er at være XX? - Hvad kan du genkende? MENTALISERINGSORIENTEREDE INTERVENTIONER & TILTAG • Regulering af spændingsniveauet: • Igennem gruppens struktur • Somatic Experience teknikker (SE), hvor traumebearbejdningen har fokus på ”for lidt” eller ”for meget” emotionel arousal” • Gradvis eksponering ved SE teknikker, hvor pt. støttes i at mentalisere smertefulde affekter (pendulering, T0, titrering) • Fokus på emotioner: • Her udvidet med særligt fokus på kropslige sansninger af emotioner: • ”Hvordan fornemmes det i kroppen, nu når du taler om din far” • ”Din fod vippede op og ned da du sagde det, lagde du mærke til det. Gad vide hvad du følte lige da?”… MENTALISERINGSORIENTEREDE INTERVENTIONER & TILTAG • Den mentaliserende holdning: • Engagement, interesse og varme • Udforskning, nysgerrighed og ikke-vidende holdning • Overvejende fokus på betydningen af traumer for det levede liv i nutiden: DILEMMAER & UDFORDRINGER • De forhold som kan være helende ved at behandle traumatiserede i gruppe kan være de samme forhold som kan medvirker til re-traumatisering: • Får invaliderende feedback • Eksponeres for hurtigt eller for meget af de andres medlemmers terapeutiske arbejde