15Ͳ03Ͳ2014
Fear avoidance adfærd
KOGNITIV TILGANG I MANAGEMENT
AF DEN KRONISKE SMERTEPATIENT
Kognitiv tilgang:
Graded activity
Inge Ris,
[email protected]
PT, MR, DipMT, PhD.-stud.
Specialist i Muskuloskeletal Fysioterapi,
Graded exposure
INGE RIS 2014
3
FEAR AVOIDANCE
• ”Nye” tanker: fokus på smerteadfærd, ikke på
smerter.
Hvorfor???
Smerteadfærd som reaktion på skadestimulus:
• Reagerer med tilbagetrækning,
• Undgår stimulus
• Søger behandling
INGERIS2014
2
1
15Ͳ03Ͳ2014
FEAR AVOIDANCE
Læring af adfærd - Operant konditionering:
•
SMERTEADFÆRD BASERET PÅ LÆRING
• Svækkende faktorer: mindsker
sandsynligheden for at fortsætte adfærd
konsekvenser af bestemt adfærd
Ex. straf: risiko for at miste arbejde, mindre socialt
Betinges af belønning og straf (forstærkende,
svækkende faktorer)
Ex. ophør af smerter: læring ny adfærd ”fade ud”
• Kontekst afhængig
SMERTEADFÆRD BASERET PÅ LÆRING
FEAR AVOIDANCE BEHAVIOR (FAB)
• Forstærkende faktorer: øger sandsynlighed
for indlæring af adfærd
Ex. positiv: opmærksomhed, omsorg
Ex. negativ: passiv adfærd formindsker smerter
• Kontekst afhængig
• Fear of pain leads to avoidance of activities:
physical, social, and professional
that patients associate with the occurrence or
exacerbation of pain, even after they may have
physically recovered (IASP)
INGE RIS 2014
8
2
15Ͳ03Ͳ2014
FEAR AVOIDANCE BEHAVIOR (FAB)
Angst for smerter, medfører undgåelse af bevægelser
The fear of pain may be more
disabling than the pain itself.
Baseret på egne eller andres eller observerede
erfaringer, viden, oplevelser, (fejl)information, tanker
INGE RIS 2014
9
11
‘Let fear, then, be a kind of pain or
disturbance resulting from the
imagination of impending danger,
either destructive or painful‘
FEAR AVOIDANCE BEHAVIOR (FAB)
• Fear avoidance behavior - en barriere for at
blive rask:
Aristoteles
(384 f.Kr. - 322 f.Kr.)
Forventning af smerter: medfører
formindsket brug af de involverede
områder; øger smerter og sårbarhed
INGE RIS 2014
INGE RIS 2014
10
INGE RIS 2014
12
3
15Ͳ03Ͳ2014
FEAR AVOIDANCE BELIEF (FAB):
LINTON OG VLAEYEN
ANGST OG SMERTER
Angst og bekymring medfører:
• Fysisk: øget muskeltonus
• Angst er en normal reaktion ved skade
• Adfærd: flugt eller undgåelses adfærd
• Udløser fight or flight reaktion
• Kognitiv: katastrofe tanker
• Angst er:
¾ Fortolkning af stimulus som skadelig
Angst for:
¾ Øget sympatikus aktivitet
• smerter,
¾ Defensiv adfærd
• arbejdsrelaterede belastninger,
• nye skader,
• bevægelser
INGE RIS 2014
13
INGE RIS 2014
15
UDVIKLING AF FAB
ANGST, BEKYMRING
Patienter som har
• Fremadrettet
• Haft tidligere rygsmerter
• Forebyggelses adfærd, inklusiv undgåelse
• Højere smerteintensitet
• Høj opmærksomhed på mulige nye trusler, mindsker
opmærksomhed på neutrale stimuli
• Tendens til katastrofisering
• Deres opmærksomhed på smerter/ manglende evner at
rette opmærksomhed mod andet
• Undgåelse adfærd af mulige smertefulde fysiske
aktiviteter
• Nedsat funktionsevne i hverdags aktiviteter
• Inaktivitets problemer: atrofi og dårlig form
INGE RIS 2014
14
INGE RIS 2014
16
4
15Ͳ03Ͳ2014
FEAR AVOIDANCE MODEL
UDVIKLING AF FAB
Skade
Depression
Passivitet
Nedsat funktion
• Faktorer som har indflydelse er:
Undgåelse
Flugt
Rehabiliteret
Smerte-erfaring
¾Stresspåvirkninger
Konfrontation
¾Tidligere smertehistorie
Angst for smerter
Bekymringer
¾Uhensigtsmæssige kopingsstrategier
Trusler
Overopmærksom
På vagt
Katastrofetanker
Ingen angst
Negative følelser
Truende informationer
17
INGE RIS 2014
Tidligere livserfaringer
”succeser”
Personlighed
”tænker det
værste”
Coopers
INGE RIS 2014
Angst
for
smerter
Psyko
sociale
faktorer
ressourcer,
netværk,
uddannelse
KONSEKVENSER
Smertecoping
strategier
• Psykiske og fysiske reaktioner
”ansvar hos andre”
• Nedsat fysisk aktivet: inaktivitets problemer med
muskel/ led gener, humørpåvirkninger
• Social isolering: humør ændringer, frustrationer,
depressiv (giver øget smerter)
Personlige
smerteerfaringer
• Fokus på mulige provokationer, svært at fokusere
væk fra smerterelateret information
”gode/dårlige forløb”
• Fokus på smerter og angst for smerter medfører
depression, nedsat fysisk funktion, øget brug af
sundheds væsenet
Avoiders
• Øget risiko for nye smerter episoder
18
INGE RIS 2014
20
5
15Ͳ03Ͳ2014
COCHRANE
FAB
2009, KARJALAINEN MM.
• The objective of this systematic review was to determine the
effectiveness of multidisciplinary rehabilitation for fibromyalgia
and widespread musculoskeletal pain among working age adults
Du skal forklare begrebet Fear Avoidance til
en patient: hvad betyder det for patienten,
prognosen?
• 1808 abstracts, and references of 65 reviews, only seven relevant
studies (1050 patients) that met inclusion criteria.
• None of these were considered, methodologically, a high quality
randomized controlled trial. The three included RCTs on widespread
musculoskeletal pain showed that based on limited evidence, overall,
no evidence of efficacy was observed.
However, behavioral treatment and stress management appear to
be important components. Education combined with physical
training showed some positive effects in long term follow up.
21
INGE RIS 2014
INGE RIS, 2014
23
GRADED ACTIVITY
Fear avoidance adfærd
• Gradvis træning af funktionelle aktiviteter,
uanset smerter,
Graded activity
• Progrediering er tidsstyret
• Anvendes opdeling i kvoter, pacing, selv
forstærkende (operant conditioning)
Graded exposure
INGE RIS 2014
22
INGE RIS, 2014
24
6
15Ͳ03Ͳ2014
PACING?
PACING
• Gradvis øget træning med det mål at
aktivitetsniveauet øges
• Find en aktivitet, som er let (og sjov)
• Lave afgrænset opgaver, kvoter, for at udføre
en større aktivitet.
• Træk 20 % fra
• Find det antal minutter det kan gøres uden
forværring
• Ændrer oplevelserne/ aktiviteter fra negative
til positive
INGE RIS, 2014
25
• Progrediering: 20 %, hver 2. uge
• Ved øget smerter: nedsat aktiviteten med 50%
27
INGE RIS, 2014
PACING
I NAKKEPROJEKTET
aktivitetsniveau
• Pacing: træning 3 x om ugen af større dele af
bevægeapparatet:
+ 20 %
+ 20 %
Basis niveau
2 uger
• gang, løb/jogge, cykling, trappegang,
stavgang, svømning mm.
- 20 %
+ 20 %
+ 20 %
Pacingforløb
tid
• Patienten vælger selv aktiviteten
INGE RIS, 2014
26
INGE RIS, 2014
28
7
15Ͳ03Ͳ2014
PLANLÆGNING TRÆNING
GRADED EXPOSURE
• Fra adfærds terapi
Pacing i træning
• Patient valgt aktivitet: gå,
cykle, svømme, stavgang
• For at mindske patologisk angst, utryghed og
fobier
• Borg skala mell. 9 – 14
• Baseret på at ændre konditionering:
• Hver 2. uge: øger med
20% hvis Borg < 14
• Identificering af tanker, følelser og fysiske
reaktioner på angstprovokerenede stimulus
• Op til 30 min.
• Ændre det til en positiv/neutral oplevelse
• Over 30 min: øger
intensitet, i intervaller
f.eks. 10 min Borg over
15
INGE RIS, 2014
29
GRADED EXPOSURE
EKSPONERING IN VIVO
Gradvis exponering for angstprovokerende stimulus mod et
mål: non-fobisk oplevelse af bevægelsen.
Fear avoidance adfærd
1. Afklaring forståelse, tanker, reaktioner på den frygtede
bevægelser – undervisning af negative effekt af
forsigtig adfærd
Graded activity
2. Målsætning af bevægelser/ aktiviteterne som skaber
angst
Graded exposure
3. Afklaring af mest frygtede bevægelser med billeder
eller lign.
4. Gradvis eksponering for frygtede bevægelser, start med
de letteste, gentagne gange og gradvis øgning
INGE RIS 2014
30
INGE RIS, 2014
32
8
15Ͳ03Ͳ2014
1. ANGST MODELLEN - AFKLARING
• Hvad vil du gøre, hvis du ikke havde smerter?
Konsekvenser:
eller
Kroniske
smerter
Adfærd:
2. MÅLSÆTNING
• Hvad skal der til for at livet er bedre?
Hvis patienten: ”Smertefri”
Fysioterapeuten: anerkende, efterlyser yderligere mål
Følelser:
Tanker:
1. ANGST MODELLEN - AFKLARING
2. MÅLSÆTNING
Konsekvenser:
Svag, depressiv, økonomi
Adfærd:
Sygemeldt, hvile, undgå
løft, 3 behandlere
Følelser:
Anspændt, værdiløs,
bekymret, ked af det.
Kroniske
smerter
Tanker:
Min diskus er beskadiget
Jeg ender i en kørestol
INGE RIS 2014
36
9
15Ͳ03Ͳ2014
3. BEHANDLING GRADED EXPOSURE
FORMÅL GRADED EXPOSURE
”Exposure” til én af de angst
provokerende bevægelser
• Find en vigtig/meningsfyld aktivitet
• Gradvis øgning af tillid til kroppen
• Afklar patientens katastrofetanker
• Konfrontation af angst og
bekymringer på en overskuelig måde
• Patienten udfør med mindst mulig
belastning
• Gentagne gange, indtil katastrofetanken er neutraliseret
•
næste trin!
39
INGE RIS, 2014
3. BEHANDLING GRADED EXPOSURE SMERTEADFÆRD
• Grimasser, stønner, ”brace” , mm. er ikke
tillad
• Påpeger de negative effekter af
smerteadfærd:
”du har ikke brug for dem!”
GRADED ACTIVITY
GRADED EXPOSURE
+
+
Ærob træning
Mål i sigte
Overskuelig træningsmodel
Erstatning for tidligere
træningsforløb
Funktionel træning
_
Ingen ”hensyn” til
patientens proces
Kontrolleret af patienten
Overskueligt ved høj FAB
Ingen ”tilbagefald”
_
Tidskrævende
Tillid fra patient til fysiot.
10
15Ͳ03Ͳ2014
OPSUMMERING
• Reference:
• Fear avoidance: som en del af undersøgelse
skal patienten vurderes i forhold til fear
avoidance (spørgeskema?)
Vlaeyen JS, Morley SJ, Linton SJ, Boersma K, de
Jong J: Pain-related fear . Exposure based
treatment of chronic pain.
IASP press 2012
• Kognitiv tilgang i management kroniske
smertepatient:
• graded activity ved lav fear avoidance
Webside billeder for afklaring af de bevægelser der
skaber angst:
• graded exposure ved høj fear avoidance
http://www.psychology.unimaas.nl/phoda-sev
TAK FOR OPMÆRKSOMHEDEN
INGE RIS 2014
42
11